Patologias da Vulva e Vagina

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Patologias da Vulva e Vagina
Introdução
Vulva e vagina são áreas expostas a uma variedade de
lesões infecciosas, como as vulvovaginites e úlceras
genitais venéreas. Entretanto, o diagnóstico diferencial
das lesões desses órgãos passa por outras condições
benignas e malignas, que devem ser adequadamente
investigadas para que se permita um diagnóstico precoce
e maior sobrevida das pacientes com tais patologias.
Patologias Benignas da Vulva
A vulva corresponde ao clitóris, hímen, grandes e
pequenos lábios, além do meato uretral, óstio vaginal
externo e glândulas vestibulares menores e maiores (de
Bartholin). A propedêutica envolve anamnese completa
e exame com inspeção local e palpação da região, para
identificar tumorações e adenomegalias. O diagnóstico
diferencial é feito conforme o tipo de lesão elementar.
Lesões Maculares
São caracterizadas por lesões não elevadas da vulva que
alteram a pigmentação e podem alterar a textura vulvar.
Líquen plano: doença inflamatória crônica e idiopática
que cursa com prurido vulvar e queimação, podendo ser
assintomática. São máculas brancas que envolvem o
vestíbulo da vagina, tornando-o com mucosa mais
sensível. Tratamento é sintomático com o emprego de
anti-histamínicos e pomada de pasta d’água com mentol.
Líquen escleroso: trata-se de uma doença autoimune que
gera prurido intenso, podendo cursar com mancha
hipocrômica, brilhante e que pode cursar com involução
dos pequenos lábios e clitóris. Seu diagnóstico é
histopatológico e deve ser feito precocemente de modo a
evitar a involução do vestíbulo. É tratada com corticóide
tópico, progesterona a 2,5% e cremes de testosterona
para evitar a regressão das estruturas vestibulares.
Melanose: é um achado comum em mulheres de
meia-idade, correspondendo a lesões planas com bordas
irregulares, hipercrômicas, com 1 a 4 mm. Se dúvida,
realizar biópsia para excluir nevos ou melanoma.
Vitiligo: deficiência da pigmentação por ausência ou
diminuição do número de melanócitos, sendo que em
geral se manifesta em outros sítios corporais.
Lesões Papulares
Pápulas são elevações sólidas, sendo que na vulva, as
principais afecções que cursam com pápulas são o
molusco contagioso e a doença de fox-fordyce.
Molusco contagioso: condição frequente na infância,
sendo causado por um poxvírus, que é considerado uma
infecção de transmissão sexual. Em geral, é autolimitado
mas pode ter sintomas mais exuberantes em pacientes
com HIV, podendo ser lesões pruriginosas que predispõe
a infecções secundárias. São tratadas com curetagem
seguida de aplicação de tintura de iodo e hemostasia.
Doença de Fox-Fordyce: condição que ocorre com
pápulas eruptivas perifoliculares, sendo comum no
menacme e se manifestando com prurido e aumento da
sudorese, piorando à noite. A condição também acomete
outras glândulas sudoríparas como das axilas e aréola.
Placas
Lesões planas e elevadas que são formadas por pápulas
coalescentes, ocorrendo nos eczemas, psoríase e líquen
simples crônico e vulvovaginite recorrente por cândida.
Dermatite de contato: as dermatites de contato são o
principal tipo de eczema, podendo ser irritativas (contato
com agente citotóxico) ou alérgicas (produção de uma
hipersensibilidade tipo IV), sendo classificadas em
aguda, subaguda e crônica. O tratamento envolve
remover o contato com o agente lesivo para que se possa
preservar a integridade da mucosa vulvar.
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Líquen simples crônico: trata-se de uma importante
causa de prurido vulvar crônico, que é caracterizada por
liquenificação secundária a prurido crônico, gerando
espessamento das estruturas vulvares. Não está
relacionado ao câncer de vulva e seu tratamento se dá
com corticoesteróides de alta potência.
Psoríase: condição que afeta até 5% das mulheres com
sintomas vulvares persistentes, sendo uma doença
inflamatória, caracterizada por placas vermelhas,
bem-delimitadas, simétricas e com escama cinza. Possui
períodos de melhora e exacerbação, sendo utilizado
corticosteróides como a betametasona tópica.
Úlceras Não-Infecciosas
As úlceras não-infecciosas são mais comuns que as
venéreas e em geral se iniciam nos adolescentes e
mulheres jovens, sendo essencial investigação de vários
órgãos e sistemas para chegar à conclusão diagnóstica. A
principal representante é a doença de Behçet, mas outras
condições multissistêmicas como doença de Crohn
podem gerar lesões vulvares.
Doença de Behçet: doença multissistêmica idiopática
que se caracteriza por úlceras recorrentes das mucosas
oral, genital e ocular. Seu manejo é sintomático por meio
da administração de corticoesteróides.
Doença de Crohn: trata-se de uma doença autoimune
que pode envolver o trato gastrointestinal, a vulva e o
períneo de adultos e crianças, podendo gerar outras
condições como fístulas no trato genital.
Pústulas e Abscessos
Consistem de lesões de conteúdo líquido purulento que
são secundárias a infecções principalmente bacterianas.
Abscesso de Bartholin: corresponde a uma condição
inflamatória crônica que gera massas confluentes que
ulceram a epiderme, com cavidades drenantes e cicatriz
extensa, podendo exigir excisão cirúrgica.
Hidradenite: consiste na inflamação crônica supurativa
das glândulas sudoríparas apócrinas. Podem ocorrer por
obstrução mecânica dos ductos, diabetes mellitus, uso de
desodorantes íntimos e depilação extensiva. Trata-se
com anti-sépticos e evitando os fatores desencadeantes.
Tumorações Benignas
São condições de aumento do tamanho da vulva que não
possuem a característica maligna, mas que merecem
atenção como um diagnóstico diferencial.
Cistos glandulares: os de Bartholin em geral são
causados por infecções, sendo o tratamento drenagem
ambulatorial em associação a antibioticoterapia. Outros
cistos são semelhantes aos das glândulas de Bartholin,
mas acometem as glândulas de Skene ou outras
glândulas vestibulares, que são de menor tamanho.
Tumores de glândulas sudoríparas: incluem o
hidradenoma papilífero, o siringoma (pruriginoso). O
hidradenoma tende a ser único, enquanto o siringoma
pode ser único ou múltiplo.
Tumores escamosos: incluem o pólipo fibroepitelial
(mais frequente em diabéticas e obesas), ceratose
seborréica e cisto epidérmico.
Tumores mesenquimais: incluem os angioqueratomas, os
hemangiomas, linfangiomas (menos frequentes),
lipomas (ressecar cirurgicamente e distinguir dos
lipossarcomas, que são malignos). Outros casos menos
comuns são os neurofibromas e os Schwannomas.
Tumores cicatriciais: são quelóides, que são alterações
na regulação dos mecanismos de reparo, gerando
cicatrizes que expandem para fora da borda lesional.
Pseudotumores: incluem o granuloma piogênico e as
hérnias inguinais, que podem simular lesões vulvares.
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Câncer da Vulva
Neoplasias intraepiteliais vulvares são lesões com uma
epidemiologia crescente entre as mulheres jovens e que
podem evoluir com o câncer de vulva. Entender o câncer
de vulva e suas lesões precursoras é essencial para
identificá-lo precocemente e propiciar tratamento.
Neoplasias Intraepiteliais Vulvares
As NIVs ou VINs são condições precursoras do câncer
de vulva, e é importante entender suas classificações
para saber a chance de progressão para o câncer vulvar.
HSIL: trata-se da lesão de alto grau relacionada ao HPV,
que consiste na neoplasia mais frequente, relacionada ao
HPV, permanecendo por longos anos nas mulheres, mas
com baixas taxas de progressão para o carcinoma vulvar.
Fatores de risco incluem promiscuidade e tabagismo.
NIV: a VIN não se relaciona ao HPV, afeta mulheres em
faixa etária mais elevada, sendo associada a dermatoses
como líquen escleroso. Tem alto potencial de progressão
para o carcinoma invasor e podem ser tratadas com
imiquimode ou ressecada.
Câncer de Vulva
É a 4° neoplasia genital feminina mais comum e é mais
frequentemente sintomática com queixa de prurido
vulvar crônico, em geral em grandes lábios.
Diagnóstico: os carcinomas podem ser escamosos (mais
de 80%), de Paget, não-escamosos e melanomas.Quando se identifica uma lesão suspeita e se associa o
sintoma do prurido, em especial na paciente mais velha,
deve-se investigar para confirmação histopatológica.
Estadiamento: considera-se I lesão restrito à vulva e
períneo, II se maior que II cm com invasão maior que 1
mm; III se envolve uretra, vagina ou ânus e metastiza
para linfonodos inguinais e IV se invade estes órgãos ou
outros linfonodos. O tratamento é cirúrgico e tende a ser
o mais conservador possível, desde que diagnosticado
precocemente (evitando danos psicossexuais).
Câncer da Vagina
O câncer primário da vagina, assim como o de tuba
uterina, costuma ser raro e corresponder a 1-2% dos
cânceres ginecológicos. Identificam-se como fatores de
risco a infecção pelo HPV, imunossupressão, irradiação
prévia e exposição ao dietilestilbestrol na vida fetal.
Lesões Precursoras
De forma semelhante às Neoplasias Intraepiteliais
Cervicais, há as NIVAs ou Neoplasias Intravaginais, que
são divididas em baixo grau (NIVA 1) ou alto grau
(NIVAs 2 e 3), sendo que nos casos de NIVA 3 não
tratada, 20% pode evoluir com carcinoma invasivo em 3
anos. Pode haver como sinais a sinusorragia e
corrimento vaginal sanguinolento, devendo-se prestar
atenção em especial a pacientes imunossuprimidas
(realizar a virada do espéculo para avaliar a vagina).
Câncer de Vagina
Essa neoplasia é a 5° em frequência entre as neoplasias
genitais, estando relacionada principalmente a queixas
de sinusorragia e corrimento sanguinolento, que não são
tão específicos. Caso não se realize a viragem do
espéculo, dificilmente o examinador poderá notar as
lesões suspeitas, não realizando biópsia dessas.
Diagnóstico: a confirmação é histológica por meio de
biópsia da lesão, que é denunciada como uma área
schiller-positiva. Caso o examinador realize coleta da
citologia tríplice, as alterações são apena sugestivas e
por isso, a confirmação histopatológica deve ser feita. O
tipo mais comum é o carcinoma escamocelular (90%).
Estadiamento: são classificadas em I (limitado a parede
vaginal), II (não envolve a parede pélvica), III (atinge a
parede pélvica) e IV (ultrapassa a pelve verdadeira). O
tratamento quase sempre envolve a radioterapia, sendo
que se pode associar o tratamento cirúrgico.
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