Vulvovaginites e Cervicites

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Vulvovaginites e Cervicites
Introdução
O corrimento vaginal é uma queixa comum, em especial
nas mulheres em idade reprodutiva, sendo que as
vulvovaginites correspondem a importantes causas para
esses corrimentos. Destaca-se que nem todo corrimento
é patológico, pois há o corrimento branco/transparente e
fluido que é fisiológico do trato reprodutivo. Além
disso, outros corrimento ocorrem na vaginite
descamativa, vaginite atrófica e corpo estranho.
Conteúdo Vaginal Fisiológico
O corrimento vaginal normal é composto por transudato
vaginal, células descamadas, leucócitos, microrganismos
e leucócitos, assumindo o aspecto branco/transparente e
fluido que é dinâmico ao longo do ciclo menstrual.
Microbiota vaginal: a biota vaginal fisiológica inclui
Lactobacillus, Streptococcus agalactiae, Gardnerella
vaginalis, Enterococcus, Bacteroides, Mycoplasma
hominis e Ureaplasma sp, e até Candida sp. Essas
bactérias, em especial os lactobacilos, produzem o
peróxido de hidrogênio (microbicida) e ácido lático,
acidificando o pH vaginal (4-4,5). Logo, algumas das
vulvovaginites como candidíase e vaginose surgem da
perda do equilíbrio endógeno entre esses componentes,
podendo inclusive alterar o pH fisiológico da vagina.
Abordagem Clínica
Durante a consulta, é importante que a paciente seja
orientada quanto às causas de corrimento, inclusive o
fisiológico, bem como questionar algumas alterações.
Anamnese: a investigação da queixa de corrimento deve
ter como guia questionar sobre a consistência, cor e as
alterações no odor do corrimento, bem como se é
associado a prurido e irritação local. Além disso, são
úteis na anamnese informações como as práticas sexuais,
data da última menstruação, práticas de higiene vaginal e
medicações sistêmicas e locais em uso corrente.
Exame ginecológico: deve-se examinar a genitália
externa e região anal, realizar o exame especular e se
disponível, o teste do pH vaginal. Também se deve
coletar material para o teste das aminas (positivo se mau
odor após colocar uma gota de KOH 10% sobre a
amostra do corrimento). Se disponível, coletar o material
endocervical para cultura de Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae.
Candidíase Vulvovaginal
Segunda vulvovaginite mais frequente, sendo causada
por espécies de Candida, em especial C. albicans (até
92% dos casos), mas também C. krusei, C. glabrata, C.
parapsilosis e C. tropicalis. Em geral, mais sintomática
que a vaginose bacteriana e por isso é queixa frequente.
Epidemiologia: 75% das mulheres irão apresentar ao
menos um episódio de candidíase, sendo recorrente em
5% dos casos (4 ou mais episódios sintomáticos em um
ano). Fatores de risco para a doença incluem gravidez,
obesidade, diabetes mellitus, uso de corticóides, HIV e
imunodeficiências. Há também o uso de contraceptivos
orais e antibióticos, contato com irritantes na vagina e
hábitos e roupas que aumentem o calor e umidade locais
(calças jeans, umidade após piscina).
Fisiopatologia: as espécies de Candida são comensais no
trato genital de até 20% das mulheres, porém, associada
a fatores de risco, o fungo inicia a se proliferar de forma
acelerada, mantendo a microbiota de lactobacilos e com
isso, gerando inflamação sem alteração do pH vaginal.
Quadro clínico: em geral tem sintomatologia exuberante,
com prurido vulvovaginal intenso, disúria, ardor local,
dispareunia de penetração, corrimento branco grumoso
semelhante a leite coalhado ou queijo cottage e sem odor
característico, podendo haver relato de piora antes da
menstruação (maior acidez). Ao exame físico, pode
haver eritema e edema na vulva, escoriações e fissuras,
além de corrimento branco, espesso, aderido às paredes
da vagina que são hiperemiadas, estando o colo normal.
Diagnóstico: embora idealmente seria necessário o
exame microscópico, geralmente o diagnóstico é clínico
e assertivo, associando o corrimento às queixas da
paciente. À microscopia com KOH a 10% para eliminar
outras células, observam-se pseudohifas, sendo que o pH
vaginal é normal. A cultura está indicada em casos de
candidíase recorrente, buscando espécies não-albicans.
Um diagnóstico diferencial é a vaginose descamativa.
Tratamento: a primeira opção é com miconazol a 2% ou
outros imidazólicos durante a noite por 7 dias ou
nistatina 100.000 UI via vaginal por 14 dias. Na falha
desse, usa-se 150 mg de fluconazol via oral em dose
única ou itraconazol 200 mg (2 comprimidos de 100 mg)
via oral 2x por 1 dia. Nas gestantes, contraindica-se a
terapia oral. Em casos recorrentes ou complicados
(não-albicans e comorbidades), deve-se investigar
doenças sistêmicas e realiza-se o tratamento tópico por
14 dias ou fluconazol oral 150 mg nos dias 1,4 e 7 com
manutenção semanal durante seis meses.
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Vaginose Bacteriana
É a desordem mais frequente do trato genital inferior,
sendo caracterizada por mudanças da flora vaginal com
perda de lactobacilos e proliferação de outras bactérias,
entre elas: G. vaginalis, Mobinculus e Bacteroides.
Epidemiologia: é a vulvovaginite mais comum no
mundo, sendo uma infecção interna e não-sexualmente
transmissível que atinge até 50% das mulheres durante o
menacme. Merece destaque por facilitar a contração de
IST’s incluindo o HIV e poder trazer complicações à
gravidez (corioamnionite, prematuridade e endometrite
pós-cesárea) e maior chance de doença inflamatória
pélvica durante a inserção do DIU ou curetagem.
Fisiopatologia: a redução dos lactobacilos vaginais gera
a redução na produção do peróxido de hidrogênio, o que
favorece a proliferação de anaeróbios com destaque para
G. vaginalis. Uma vez que proliferam, os anaeróbios
podem produzir aminas voláteis, que aumentam o pH
vaginal para acima de 4,5 e tem odor característico.
Quadro clínico: cerca de 50% das pacientes são
assintomáticas e não há inflamação (por isso o termo
vaginose). Quando sintomática, inclui corrimento
vaginal de cor branca perolada ou acinzentada e
homogênea, com odor fétido pelas aminas (putrescina,
cadaverina), e pode haver odor mais evidente após coito
(o sêmen é básico) ou menstruação. Isoladamente, não
causa disúria, dispareunia ou prurido.
Diagnóstico: se microscopia disponível, é feito pela
presença de três dos critérios de Amsel: corrimento
vaginal homogêneo, pH vaginal > 4,5, presença de clue
cells (cocobacilos ligados a células do epitélio vaginal)
no exame a fresco e teste das aminas (Whiff) positivo. O
padrão ouro é a coloração de gram do fluido vaginal,
quantificando os lactobacilos, bacilos curvos e outras
bactérias como Gardnerella (vaginose se >7 pontos).
Tratamento: feito com metronidazol vaginal 100 mg/g
por 5 dias (um aplicador cheio) ou metronidazol 500 mg
(2 comprimidos) 2x ao dia durante 7 dias. A segunda
opção é a clindamicina, 300 mg duas vezes ao dia por 7
dias. Esse mesmo esquema terapêutico é indicado na
gestação. O metronidazol, mesmo por via tópica, resulta
em efeito antabuse se ingerido em conjunto com álcool.
Tricomoníase
Tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível,
sendo a IST não-viral mais comum, que é provocada
pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis, que
infecta vagina, colo uterino e uretra gerando inflamação.
Epidemiologia: entre as vulvovaginites, é a terceira em
prevalência, embora possua importância por se tratar de
uma IST que favorece a contração de outras doenças,
incluindo o HIV por inflamar a mucosa e deixá-la mais
suscetível. Como fator de risco para sua contração, está a
atividade sexual desprotegida.
Fisiopatologia: esse protozoário infecta os sítios com
epitélio escamoso do trato geniturinário, incluindo
vagina, uretra, glândulas parauretrais e colo uterino.
Uma vez no local, o parasito se adere às células do
epitélio local e gera morte celular, bem como uma
intensa reação inflamatória que pode vir acompanhada
de alterações do microbioma vaginal, favorecendo a
vaginose bacteriana. Além disso, a reação inflamatória
crônica pode levar a complicações como infertilidade.
Quadro clínico: assintomática em até 50% das mulheres,
quando sintomática,gera corrimento abundante, amarelo
ou amarelo-esverdeado e bolhoso, acompanhado de
prurido ou irritação vulvar (em geral menos intenso que
a candidíase), dispareunia de penetração e sinusorragia,
podendo apresentar ainda dor pélvica e sintomas como
disúria e polaciúria. Ao exame da vulva, não costumam
se notar alterações, mas o exame especular pode revelar
(30% dos casos) corrimento amarelo bolhoso e de odor
fétido além do colo em framboesa ou morango (2% a
olho nu), caracterizada pela presença de colo uterino
hemorrágico ou de aspecto tigróide no teste de Schiller.
Complicações: pode haver uretrite, cistite, maior chance
de contração do HIV e infertilidade. Em gestantes, por
se associar à vaginose, pode induzir parto prematuro.
Diagnóstico: nesse caso, exame microbiológico à fresco
é essencial, permitindo visualizar o T. vaginalis em
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grande mobilidade. Esse exame é importante já que o
teste das aminas é positivo e o pH vaginal em geral
também é básico (exsudação e vaginose associada).
Caso não seja visualizado pelo exame a fresco, pode ser
necessária a cultura em Diamond ou testes moleculares.
Caso seja observada de modo acidental na
colpocitologia, deve-se repetir o exame após tratada.
Tratamento: nesses casos o tratamento é sistêmico com
metronidazol via oral (2 g em dose única ou 500 mg
12/12 h por 7 dias), sendo necessário também tratamento
de parcerias. O tratamento é o mesmo para gestantes e
em pessoas com HIV, pode haver interação entre o
metronidazol e o ritonavir (aguardar 2 horas entre eles).
Cervicite
A endocervicite ou cervicite mucopurulenta é uma
inflamação que acomete o endocérvice uterino, sendo
causada principalmente por Chlamydia trachomatis
(bacilo gram-positivo intracelular obrigatório) e
Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-negativo). Mais
raramente, é causada por M. hominis, Ureaplasma
urealiticum, T. vaginalis e herpes-simplex.
Epidemiologia: tratam-se de IST’s, de forma que a
transmissão é sexual e sem preservativo, sendo mais
frequentes em adolescentes e mulheres abaixo de 25
anos. A multiplicidade de parceiros sexuais,
antecedentes de IST’s, imunossupressão e baixo nível
socioeconômico são condições predisponentes.
Quadro clínico: em até 80% dos casos, podem ser
assintomáticas, mas se sintomáticas, pode apresentar
corrimento vaginal, metrorragia e sinusorragia,
dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica. Ao
exame físico, destaca-se dor a mobilização do colo
uterino, corrimento mucopurulento do óstio externo
uterino, edema e colo uterino hemorrágico à passagem
da espátula. A presença de hemorragia no colo pode
indicar o uso do ‘’teste do cotonete’’, que consiste no
esfregaço desse material. Sintomas infrequentes incluem
corrimento vaginal, febre, dor pélvica e dispareunia.
Complicações: as principais complicações incluem a
doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e
infertilidade. Na gestante, está relacionada a maior risco
de prematuridade, perdas fetais, febre puerperal e retardo
do crescimento intrauterino. Além disso, no neonato, a
infecção gonocócica pode gerar conjuntivite (oftalmia
neonatal, pode levar à cegueira), que pode complicar
com sepse, artrite, abscessos, pneumonia e meningite. A
infecção por clamídia no RN, além de conjuntivite que
não responde à profilaxia neonatal (feita com nitrato de
prata, povidona ou colírio de azitromicina), pode se
manifestar com pneumonia no neonato.
Diagnóstico: a coloração de gram tem sensibilidade
muito baixa na mulher e não é indicada. Por isso, o teste
diagnóstico padrão-ouro são exames de biologia
molecular que são preconizados especialmente durante a
primeira consulta do pré-natal. Caso a cervicite
gonocócica seja sintomática, pode-se cultivar a secreção
em meio Thayer-Martin por amostras endocervicais.
Tratamento: a infecção por clamídia, é tratada com
azitromicina (2 comprimidos 500 mg) ou clindamicina.
Na infecção gonocócica, se não complicada, é feita com
500 mg intramuscular de ceftriaxona associada a 2
comprimidos de 500 mg de azitromicina; se
disseminada, a ceftriaxona passa a ser 1g intramuscular
ou endovenosa por 7 dias, mantendo a azitromicina. Na
conjuntivite gonocócica do adulto, usa-se 1 g de
ceftriaxona intramuscular e na conjuntivite neonatal,
25-50 mg/kg, além da profilaxia com nitrato de prata.
Outras Vaginites
Outros quadros vulvares incluem vaginoses e vaginites
menos frequentes, mas que podem ser levantadas como
diagnóstico diferencial e necessitar de terapia específica.
Vaginite descamativa: vaginite purulenta crônica e não
relacionada a cervicites e doença inflamatória pélvica.
Não tem agente etiológico definido e pode ocorrer
durante o climatério. Ela se caracteriza por conteúdo
vaginal purulento, pH vaginal alcalino e microscopia
que evidencia descamação com predomínio de células
profundas, rico em polimorfonucleares (diferencial com
a vaginose bacteriana) e sem lactobacilos). O tratamento
é com clindamicina vaginal (2-5%) por 7 dias associada
ou não a estrogênio tópico vaginal diário.
Vaginose citolítica: caracterizada por excesso de
lactobacilos, poucos leucócitos e citólise, podendo se
associar à fase lútea do ciclo menstrual, gestação e
diabetes. Caracterizada por prurido, leucorreia intensa,
disúria e dispareunia. Como o quadro é semelhante à
candidíase, em geral é necessário o achado de pH
vaginal entre 3,5-4,5 e a microscopia. O tratamento é
feito com duchas vaginais com 30 a 60 g de bicarbonato
dissolvidos em 1 l de água duas vezes por semana até
remissão (o objetivo é a alcalinização do pH vaginal).
Vaginite atrófica: é uma condição que compõe parte da
síndrome genitourinária da menopausa, ocorrendo
principalmente na menopausa ou após ooferectomia. Ela
se caracteriza por prurido, ardência local, dispareunia de
penetração, conteúdo amarelo-esverdeado, disúria,
polaciúria, infecção urinária de repetição e incontinência
com o ressecamento dos grandes lábios, hiperemia local
e palidez vaginal. O diagnóstico é clínico e o tratamento
é com uso de cremes e estrógeno tópico.
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