16- Abortamento habitual

Prévia do material em texto

1 
Referência: aula da prof. Rievani Damião 
• Sinonímia: abortamento habitual (AH), de 
repetição ou recorrente. 
• Conceito: interrupção espontânea ou induzida da 
gestação com concepto pesando menos que 500g 
ou com menos de 20 semanas de gestação. 
Incidência 
O abortamento é a complicação mais frequente 
da gestação. 
• 20% das gestações clínicas: significa que tem 
algum sinal clínico, seja a partir de sintomas 
clínicos, seja por USG. 
• 50% das gestações subclínicas: apenas exame 
bioquímico, como o β-HCG. 
• 1 a 4 mulheres terá pelo menos um abortamento. 
Desses abortamentos, 88% acontecem no 
primeiro trimestre de gestação. Na medida que a gestação 
prossegue, menor é a chance de perda do feto. 
Conceito 
O abortamento habitual é a perda espontânea e 
sucessiva de três ou mais conceptos em gestações 
clinicamente reconhecidas, seja por exame ecográfico ou 
histopatológico. 
Nesse conceito, estão excluídos, por exemplo, os 
abortamentos esporádicos. É por isso que o exame 
bioquímico não está incluído como um exame que 
reconhece o abortamento habitual, uma vez que pode ser 
apenas abortamento esporádico. Além disso, também se 
exclui a prenhez ectópica e a gestação molar, que dão β-
HCG positivo, mas não fazem parte do contexto específico 
do abortamento habitual. 
As mulheres, após um aborto, entram em um 
estresse psíquico muito forte. Se, numa próxima gestação, 
ela intercorre novamente com uma perda, a terceira será 
ainda mais drástica. Portanto, na prática, já se considera 
iniciar a investigação a partir da segunda perda. A 
Sociedade Americana de Reprodução Humana tem 
mudado o conceito, em termos de investigação clínica, a 
partir de duas perdas, exatamente para diminuir a sequela 
psíquica na mulher. 
• Incidência do abortamento habitual: 0,5 a 2% dos 
casais em idade fértil. 
 
Etiologia 
Na maioria das vezes (50-55%), não se encontra a 
causa. Quando se encontra uma causa, a mais importante 
é a causa fetal, que seriam as alterações genéticas/ 
cromossômicas. 
• Fatores fetais: genética; consistem nas causas 
mais importantes, tanto no aborto esporádico, 
como no habitual. 
• Fatores maternos: menos comuns. 
o Fatores imunológicos: trombofilias são 
mais importantes. 
o Fatores anatômicos: incompetência 
istmo-cervical. 
o Fatores endócrinos 
o Fatores infecciosos 
• Fatores ambientais e estilo de vida: obesidade, 
tabagismo, drogas, álcool. 
Embora não se encontre uma etiologia na maioria 
dos casos, o prognóstico geralmente é favorável, à medida 
que a paciente continua tentando engravidar. 
1. Fatores genéticos 
• 29 a 60% dos AH são de causas genéticas. 
• 5% dos casais com AH: alterações cromossômicas 
parentais. 
• Translocações recíprocas / robertsonianas 
balanceadas 
• Essas alterações são transmitidas ao gameta de 
forma não balanceada, causando a morte do 
embrião. 
Pode acontecer por inversões cromossômicas, 
mas as causas mais comuns são as translocações 
balanceadas. 
O produto do abortamento de repetição, a partir 
do segundo evento, deve ser encaminhado para estudo 
citogenético do cariótipo. Na prática, o que se faz é 
começar a partir da segunda perda, mesmo que o conceito 
só considere a partir de três. 
Os casais com AH também devem ser 
encaminhados para estudo citogenético e 
aconselhamento genético. A orientação para o casal é 
seguir tentando, pois, a taxa de sucesso é de 75%, a 
despeito ou não do encontro das alterações genéticas. 
 
2 
Uma alternativa terapêutica é fertilização in vitro 
(FIV) com diagnóstico pré-implantação do embrião (PGD), 
e doação de gametas. O pai e a mãe do feto têm uma 
alteração cromossômica não balanceada, e por isso são 
normais, mas transferem a translocação para o embrião. 
Esse embrião não tem prognóstico e vai entrar em óbito. 
Se um deles tem alteração cromossômica 
(geralmente é a mulher que tem), através da FIV, são 
produzidos embriões em laboratório. Tal produção 
permite biópsia desse embrião. A partir dela, estuda o 
cromossomo. Havendo alteração, não transfere o embrião 
para o útero da mulher; se normal, transfere apenas os 
normais. 
Se a mulher não produzir embriões normais, 
orienta-se a doação de óvulo com o sêmen do parceiro, 
caso ele não tenha translocação também. 
2. Fatores anatômicos 
O ducto mulleriano produz o útero e parte da 
vagina da mulher. No embrião, são dois ductos, e eles irão 
se fundir para formar o útero. Portanto, esse órgão 
apresenta duas partes fundidas, sendo que, depois, a 
parte interna fundida será reabsorvida, formando uma 
cavidade. Quando há alguma alteração da reabsorção do 
septo dessa parte interna da fusão do ducto de Müller, vai 
dar origem às malformações mullerianas. Podemos ter 
útero septado, bicorno, didelfo, unicorno etc. Desses, o 
mais importante em relação ao mau prognóstico para o 
abortamento habitual é o útero septado, os demais se 
relacionam com prematuridade extrema. 
• Associado às alterações mullerianas: útero 
septado, bicorno, didelfo, unicorno. 
• Mioma submucoso, pólipos endometriais, 
sinéquias intraútero: todos vão funcionar como 
um corpo estranho, como se fosse um DIU, 
impedindo implantação do embrião. 
• Incompetência cervical: pode ser isolada ou 
associada às alterações mullerianas. 
O útero tem a parte do colo uterino, que é o 
pescoço responsável pela sustentação do útero, como se 
fosse um pilar. Quando esse colo do útero possui alteração 
em sua estrutura anatômica (colágeno, fibras, interstício), 
ele não é capaz de sustentar o peso da gestação. Esse colo, 
à medida que a gestação progride, vai encurtando e 
dilatando, acontecendo progressão da perda, porque o 
conteúdo da gestação começa a desabar, através do colo, 
o que leva à perda inexorável da gestação. Essa 
incompetência pode vir associada às alterações 
mullerianas – ducto bicorno, didelfo, unicorno etc. 
→ História clínica, USG, HSG, histeroscopia e RNM 
• USG 2D/3D 
 
Acima, corte coronal de um útero normal, onde a 
parte branca é a cavidade e a parte externa são os 
contornos uterinos. Tem dois cornos, por onde se 
implantam as tubas uterinas, e abaixo fica o colo. 
O diagnóstico mais importante para as 
malformações uterinas é a USG 3D. Quando se vai 
investigar infertilidade, entra com histerosalpingografia 
associada com USG 3D. 
 
Acima, temos: (a) útero bicorno, (b) útero 
septado, em que o septo impede implantação da 
gestação, pois as cavidades uterinas são reduzidas. Já no 
bicorno, a cavidade é mais ampla, o que permite que o 
embrião se implante, (c) útero arcoado – não tem 
associação com o bicorno, e (d) útero com septo parcial. 
• Histerossalpingografia 
Consiste na radiografia contrastada do útero. Usa 
contraste iodado para estudar apenas a cavidade uterina. 
Estuda o formato da cavidade, as tubas e a sua 
permeabilidade. 
 
3 
 
Na malformação mulleriana, vê-se dois cornos 
bem separados com as tubas em cada um dos seus cornos. 
Na rotina comum, esse exame não é pedido, pede apenas 
se houver suspeita de malformação uterina. Em geral, o 
que se solicita é a USG tridimensional. 
Em paciente com útero septado, quando se retira 
o septo por histeroscopia (metroplastia), o prognóstico de 
gestação se torna bem alto. Já as outras malformações 
uterinas não apresentam relação com aborto habitual, 
mas sim com perdas avançadas – prematuridade extrema. 
• Histeroscopia: queda de 88% para 8,9% na taxa de 
abortamento após metroplastia histeroscópica. 
 
Acima, septo intraútero, que obstrui a cavidade 
uterina. Abaixo, pólipo do útero e a cavidade que fica após 
a sua retirada, respectivamente. 
 
2.1 Incompetência cervical: dos fatores anatômicos, é o 
mais importante encontrado. 
Consiste na inabilidade do colo uterino em 
manter-se fechado e reter o concepto, no segundo 
trimestre da gestação, na ausência de contrações uterinas 
ou sinais e sintomas de trabalho de parto. 
O diagnósticose baseia em uma perda tardia, 
geralmente no começo do segundo trimestre, acima de 12 
semanas, perda sem dores, sem contração uterina, sem 
sinais de trabalho de parto. Nos casos clássicos, o feto é 
vivo e, ainda, empelicado com membranas amnióticas e 
sem histórias prévias de hemorragias. É uma perda 
silenciosa. 
• Incidência varia de 0,1 a 1,8% 
• 20 a 25% dos AH tardios 
• Pode ser estrutural ou funcional 
• Pode ser adquirida: traumas obstétricos, dilatação 
e curetagem uterinas, CAF, histeroscopias 
• Pode ser congênita: doença do colágeno, 
malformação mullerianas (25%). 
As alterações mullerianas vem tanto com 
alterações renais quanto do útero e da vagina. No útero, 
vem a incompetência cervical em torno de 25%. 
Diagnóstico 
• Perda fetal de repetição de segundo trimestre (12 
a 20 semanas) 
• Partos prematuros extremos (21 a 32 semanas): 
se a mulher teve a perda, por exemplo, com 26 
semanas, na próxima gestação, o colo fica mais 
dilatado e ela vai perdendo mais precocemente. 
• Quadro clínico clássico: dilatação cervical indolor 
sem contrações uterinas, com protrusão de bolsa, 
nascendo feto vivo, morfologicamente normal 
que obitua poucas horas após, por imaturidade. 
• Exame ginecológico: dilatação do colo uterino no 
toque vaginal e protrusão das membranas em IG 
< 24 semanas. 
Exames complementares 
• Antes da gestação 
o Passagem da vela de Hegar 8: é uma vela 
de 8 mm. Quando a mulher está fora da 
gestação, o colo uterino deve ser 
fibroelástico. No exame ginecológico, ela 
tem uma perda e, quando volta para 
exame de rotina, o colo uterino fica 
aberto, dando passagem a uma vela de 8 
mm. 
o Histerossalpingografia: dilatação cervical 
acima de 10 mm a nível do orifício 
interno. 
Esses exames não apresentam boa sensibilidade e 
especificidade. Pode estar tudo normal, mas a mulher ter 
incompetência cervical. Na maioria das vezes, só faz 
diagnóstico pela história clínica de perdas. 
• Durante a gestação 
o Acompanhamento ultrassonográfico a 
partir de 16 a 24 semanas a cada 2 
semanas. 
 
4 
Vai mensurando o colo uterino semanalmente. Se 
ele, que deve medir acima de 2,5 cm, for < 2,5 cm e estiver 
reduzindo, indica tratamento. 
Tratamento 
• Cerclagem cervical eletiva: indicada entre 12 e 16 
semanas, antecedentes de uma ou mais perdas no 
segundo trimestre, sem contrações ou 
descolamento de placenta. 
• Cerclagem cervical terapêutica: antecedente 
suspeito, com história de parto prematuro < 34 
semanas e USG com colo inferior a 25 mm antes 
de 24 semanas. 
A cerclagem uterina deve ser bem indicada, 
porque o prognóstico desse procedimento pode piorar o 
intercurso da gestação. Às vezes é melhor indicar 
progesterona, mesmo que o colo seja curto. 
• Cerclagem cervical emergencial: dilatação do colo 
assintomática, com protrusão das membranas 
ovulares até 24 semanas de gestação. Faz quando 
a mulher já chega com protusão de bolsa na 
maternidade; tem grande chance de não dar 
certo. 
• Cerclagem abdominal: indicada entre 11 e 13 
semanas, nos casos de duas falhas anteriores de 
cerclagem cervical ou em caso de amputação do 
colo. 
A cerclagem é um pontinho no colo do útero, se 
não der certo, faz por via abdominal. 
MacDonalds modificada por Pontes 
 
São pontos em bolsa no colo do útero, fugindo dos 
vasos das 3 horas e às 9 horas (imaginando que o colo do 
útero é um relógio). Dá um ponto a 1 cm do orifício interno 
e outro embaixo dele. Faz com fita cardíaca ou prolene 00. 
3. Fatores imunológicos 
As mais importantes são as trombofilias 
adquiridas e hereditárias. As trombofilias são as doenças 
que favorecem a formação de trombos, que podem 
ocorrer na placenta. Isso leva à isquemia de vasos e 
insuficiência placentária importante, com uma baixa de 
oxigênio gravíssima para o feto, que termina morrendo. 
A Síndrome dos Anticorpos Antifosfolípides (SAF) 
é uma das causas mais importantes do AH: 15%. Acredita-
se que os anticorpos causem trombose nos vasos 
placentários, inibam a proliferação dos trofoblastos e 
causem processos inflamatórios locais. 
O diagnóstico envolve a presença de um critério 
clínico e um critério laboratorial. Tendo dois fatores 
clínicos ou dois laboratoriais, o diagnóstico está dado. 
 
Outras trombofilias são as hereditárias, que são 
mais raras, em que a pesquisa é recomendada quando há 
história prévia de trombose ou abortamento do segundo 
trimestre. 
• Fator V de Leiden 
• Mutação da protrombina 
• Hiper-hemocisteína 
• Deficiência de antitrombina, proteína C e proteína 
S 
Tratamento 
• Enoxaparina 40 mg/dia, subcutânea dose única + 
AAS 100 mg/dia. 
Faz isso durante o diagnóstico da gestação até o 
parto. Suspende o AAS com 36 semanas. Se a doença for 
apenas por trombofilia hereditária, usa só enoxaparina. 
4. Fatores endócrinos 
• Insuficiência lútea: diagnóstico mais difícil, mas 
não se fala muito de abortamento habitual 
relacionado com isso. Alguns trabalhos mostram 
bom prognóstico quando faz suplementação de 
progesterona na segunda fase do ciclo e durante 
a gestação até a 12ª semana. 
• Hipotireoidismo 
• DM descompensado: pode já tratar na pesquisa 
do abortamento e antes da próxima gestação, 
assim como o hipotireoidismo. 
 
5 
• Hiperprolactinemia: leva à alteração da 
foliculogênese. 
• SOP: é também uma situação que leva à 
insuficiência lútea, podendo estar envolvida com 
perdas recorrentes. Quando se trata com 
progesterona, a gestação pode ir para adiante. 
Todas essas causas têm sido relacionadas à 
abortamento, porém em alguns estudos recentes não 
apresentaram risco significativo com AH. 
Pacientes com AH devem ser investigadas no 
período progestacional, e caso necessário, o tratamento 
deve ser instituído antes da próxima gestação. 
Insuficiência lútea 
• Diagnóstico: difícil na prática clínica. 
• Suporte da fase lútea com progesterona – efeito 
benéfico 
• Suporte da fase lútea: diminuição da taxa de 
abortamento 
• Tratamento: progesterona natural 200 mg vaginal 
no diagnóstico da gestação até 12 semanas. 
5. Fatores infecciosos 
A pesquisa de toxoplasmose, rubéola, 
citomegalovírus, sífilis e herpes geralmente é 
desnecessária de forma pré-gestacional. Contudo, 
sabemos que essas infecções se associam a abortamentos 
esporádicos, mas não de repetição. 
As infecções ginecológicas, como vaginose 
bacteriana, clamídia, gonorreia e tricomoníase estão 
associadas a perdas tardias por prematuridade. Então, o 
tratamento dessa condição prévia ou durante a gestação 
reduz bastante a taxa de perdas. Sempre investigar em 
mulheres com perda do segundo trimestre e 
prematuridade. 
6. Fatores ambientais 
• Cigarros (10-20/dia) 
• Álcool (duas ou mais doses / semanas) 
• Obesidade (IMC > 30) 
Mulheres devem ser encorajadas a cessarem o 
tabagismo e o consumo de álcool, bem como a reduzir seu 
peso corpóreo antes da nova tentativa de gestação.