Disfunção Sexual Masculina

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Isabela Ruzza – 4º Período Itpac Palmas
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		Disfunção Sexual Masculina
Didaticamente, a função sexual masculina pode ser dividida em: desejo ou libido, ereção, ejaculação e orgasmo. O desejo sexual ou libido está intimamente relacionado com a ação da testosterona. A ereção representa a fase de excitação; a ejaculação e o orgasmo correspondem à fase de resolução. Disfunção erétil é a incapacidade de obtenção ou manutenção de uma ereção peniana adequada para a penetração vaginal. 
· Anatomia da ereção 
É formado por dois corpos cavernosos (as câmeras de pressão responsáveis pela rigidez na ereção), dispostos em torno da uretra, que se iniciam nos ísquios (isoladamente) e terminam sob a glande, e um corpo esponjoso. A partir do bulbo uretral, os corpos cavernosos ficam superior e lateralmente ao corpo esponjoso. São completamente separados entre si na porção oculta do pênis, mas na porção pendular o septo é incompleto, havendo livre passagem do sangue entre eles. Os corpos cavernosos são revestidos por uma túnica rica em tecido conjuntivo, a túnica albugínea (de 1,7 a 3,3 mm de espessura), que é dividida em duas camadas contendo colágeno e fibras elásticas, com a capacidade de distender-se até um determinado ponto, quando se torna indistensível. Internamente, são constituídos por estruturas sinusoidais, revestidas por endotélio e circundadas por músculo liso, que formam uma espécie de esponja. Os sinusoides são sustentados e orientados espacialmente por bandas fibrosas que se originam na albugínea, e se dirigem para o centro dos corpos cavernosos. A irrigação arterial peniana origina-se na artéria ilíaca interna. Essa artéria dá origem a três ramos de cada lado: a artéria bulbar, que irriga o bulbo uretral; a artéria dorsal do pênis, responsável pela irrigação da pele e da glande; e a artéria cavernosa. No centro de cada corpo cavernoso corre, ao longo do eixo peniano, a artéria cavernosa, que se comunica com os sinusoides por meio de pequenas artérias chamadas helicinais. A inervação peniana ocorre por intermédio das fibras nervosas periféricas simpáticas, parassimpáticas, sensoriais e motoras. As parassimpáticas têm ação miorrelaxante e vasodilatadora para propiciar a ereção (níveis de S2 a S4, ocasionalmente S5 da medula espinal). As simpáticas têm ação inotrópica positiva e vasoconstritora, que leva à detumescência (níveis de T9 a L2 da medula espinal). Dessas raízes emergem fibras que se juntam às do plexo hipogástrico inferior e formam o chamado plexo pélvico, que inerva o reto, a bexiga, as vesículas seminais e a próstata. As fibras caudais desse plexo formam os nervos cavernosos, que se localizam ao longo do aspecto posterolateral das vesículas seminais e próstata. A inervação somática é conseguida pelo nervo pudendo, que contém fibras eferentes para os músculos estriados do períneo e aferentes da glande, pele do pênis e do períneo e que formam os nervos dorsais penianos.
· Mecanismo de Ereção 
É um fenômeno neurovascular. Uma vez recebido o estímulo sexual este é transmitido para o pênis, no qual o sistema parassimpático libera, por intermédio do endotélio cavernoso e da inervação local, pelo menos dois neurotransmissores: a prostaglandina E1 e o óxido nítrico. Com a ativação de enzimas específicas, ambos levam à liberação de adenosina monofosfato cíclico (cAMP), ou AMP cíclico, e guanosina monofosfato cíclico (cGMP), ou GMP cíclico, respectivamente, que diminuem a concentração do cálcio intracelular, o que produz o relaxamento das fibras do músculo liso.
O relaxamento do músculo liso dos sinusoides cavernosos (as paredes da esponja) possibilita ao sangue, que vem pelas artérias cavernosas, preencher o corpo cavernoso, distendendo-os. Com a dilatação da túnica albugínea acontece a tumescência peniana: o fluxo sanguíneo arterial aumenta rapidamente e o pênis atinge seu tamanho máximo, sem aumento da pressão intracavernosa (fase isobárica da ereção). Nesse momento, o sangue continua a distender os sinusoides cavernosos até eles pressionarem os plexos venosos contra a albugínea que fica acima deles, bloqueando a drenagem venosa e aumentando a pressão intracavernosa (fase isométrica), que atinge aproximadamente de 90 a 100 mmHg e provoca a ereção. Dessa maneira, a ereção é resultante do relaxamento sinusoidal, do aumento do afluxo arterial e da redução da drenagem venosa. 
Já a contração muscular, que leva à detumescência ou mantém o pênis no estado flácido, é mediada pelo sistema simpático, provavelmente pela liberação das endotelinas ou da norepinefrina. Isso explica a correlação entre a ansiedade e a dificuldade para se obter ou manter a ereção e a grande prevalência das causas psicológicas ou emocionais da DE.
· Fisiopatologia da Disfunção Erétil 
As causas são divididas em psicológicas ou emocionais, orgânicas ou mistas. 
	- DE psicogênica: É a de maior frequência, principalmente nas faixas etárias mais jovens. O maior fator de correlação com essa disfunção foi a depressão.1 Isso é compreensível quando se entende que o sistema adrenérgico é o responsável pela detumescência peniana e pela manutenção do estado flácido. O estilo de vida atual – sedentarismo, fumo, consumo excessivo de álcool e drogas ilícitas, obesidade, falta de sono, que inibe as ereções noturnas, aumento do índice de massa corporal – também está associado à DE.
	- DE neurogênica: Caracteriza-se pelas alterações das raízes sacrais parassimpáticas, das fibras periféricas autonômicas eferentes para o pênis ou das fibras aferentes somáticas do nervo pudendo, que podem causar disfunção erétil total ou parcial, por interferir no relaxamento adequado dos sinusoides penianos. O hipocampo, o núcleo paraventricular e a área pré-óptica medial são considerados os centros principais que regulam as vias e o comportamento sexuais. Lesões nessas áreas, dependendo da gravidade, podem levar à DE. As causas neurológicas mais associadas são: desordens no nível cerebral (esclerose múltipla, epilepsia do lobo temporal, derrame, doença de Parkinson ou Alzheimer), na medula espinal (trauma raquimedular), neuropatia periférica (aferente, sensorial, como afecções do nervo peniano dorsal no caso de diabetes melito ou alcoolismo; ou lesões eferentes, autonômicas, como lesões dos nervos cavernosos após cirurgia pélvica radical).
	- DE diabetogenica: A causa fundamental da DE no homem diabético é a neuropatia autonômica. Os homens diabéticos têm risco de adquirir DE três vezes maior do que os não diabéticos. A incidência é mais alta nos homens acima dos 40 anos. A prevenção da disfunção erétil está diretamente relacionada com o controle eficiente da hiperglicemia.
	- DE endocrinológica: As principais desordens endocrinológicas estão vinculadas ao hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico pela deficiência na secreção de hormônio luteinizante (LH) e de hormônio foliculoestimulante (FSH) e falência testicular, respectivamente, à hiperprolactinemia associada ao hipogonadismo, ocorrendo diminuição da libido, ereções com rigidez incompleta e níveis séricos muito baixos de testosterona livre e total. Os estados de hiper e hipofunção da tireoide podem estar associados às disfunções sexuais. O hipertireoidismo vincula-se à perda do desejo sexual e o hipotireoidismo à disfunção erétil, provavelmente pela baixa secreção de testosterona, alta produção de prolactina e aumento na arteriosclerose. No entanto, a causa dessa alteração não está estabelecida.
	- DE vasculogenica: As causas mais frequentes da DE orgânica são as doenças vasculares, porque elas interferem na irrigação e na drenagem dos vasos penianos. Nesses casos, os pacientes não têm ereções completas e quando as conseguem não as mantêm. As causas mais comuns da disfunção erétil de origem vascular são a arteriosclerose e o traumatismo pélvico, com consequente lesão das artérias pudendas, que também podem ser causa de insuficiência arterial genital, principalmente em jovens. Por outro lado, a inadequação do mecanismo de veno-oclusão peniano pode levar à disfunção erétil, mesmo se houver um afluxo arterialadequado. A insuficiência do mecanismo veno-oclusivo pode ocorrer por: produção insuficiente de neurotransmissores, perda da complacência dos espaços lacunares cavernosos, fístula entre o corpo esponjoso e os cavernosos, perda da rigidez da albugínea, impossibilitando a contrapressão oferecida ao plexo venoso subalbugíneo, e, eventualmente, drenagem venosa excessiva. 
	- DE medicamentosa: Os fármacos hipertensivos (diuréticos, bloqueadores beta-adrenérgicos, bloqueadores de cálcio, inibidores da conversão de angiotensina e bloqueadores dos receptores de angiotensina) reduzem a pressão sanguínea, tornando o fluxo arterial peniano inadequado durante a ereção. Isso explicaria a disfunção erétil associada, ocasionalmente, a diuréticos e vasodilatadores. Os simpaticolíticos de ação central, como clonidina, metildopa e reserpina, produzem diminuição de libido e depressão do sistema nervoso central. Antidepressivos,13 tranquilizantes e hipnóticos (fenotiazinas, benzodiazepínicos, barbituratos e meprobamato) também são considerados como causadores de disfunção erétil e diminuição de libido, talvez por sedação, efeitos anticolinérgicos ou inibição de receptores dopaminérgicos.
· Alterações do eixo peniano 
Muitas vezes, embora a rigidez peniana seja adequada e o mecanismo erétil esteja intacto, há alterações do eixo peniano que impedem a penetração vaginal. Existem três entidades clínicas que se enquadram nessa situação: pênis curvo congênito, ligamento suspensor do pênis incompetente e enduratio penis, ou doença de Peyronie. O pênis curvo congênito é causado por desproporção entre os corpos cavernosos e a uretra, que é menor. Dessa maneira, no momento da ereção a uretra limita a distensão dos corpos cavernosos, de modo que ocorre uma curvatura ventral do pênis que, quando muito acentuada, prejudica a penetração. A doença de Peyronie, descrita em 1743 por La Peyronie (apud Glina e Ankier),1 caracteriza-se pelo aparecimento de placas fibróticas na albugínea, as quais formam área inelástica durante a ereção, o que condiciona a curvatura do pênis para o lado da placa. Em geral, ocorre entre os 40 e 60 anos.
Os pacientes com doença de Peyronie podem ser classificados em três categorias:
- Com placas assintomáticas ou alguma curvatura do pênis que não afeta a relação sexual
- Com placas que agravam a curvatura, fazendo com que haja dor durante a relação ou que ela não seja possível fisicamente
- Com disfunção erétil, caso em que não há bloqueio do fluxo arterial peniano, mas “fuga venosa” na região da placa.
· Diagnóstico
Uma anamnese detalhada é importante para revelar o problema real. Diferentemente de outros pacientes, por vezes a anamnese do homem impotente é bastante difícil. É importante identificar detalhadamente a queixa, pois muitos pacientes confundem diminuição do desejo ou ejaculação rápida com disfunção erétil. Deve-se procurar estabelecer se o homem consegue ereção de boa qualidade em algumas situações, por exemplo: ereção matinal, à masturbação ou com alguma parceira específica. O I Consenso Brasileiro de Disfunção Erétil recomenda que a história médica deve identificar os fatores de risco, como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, tabagismo, etilismo, antecedentes de doença arteriosclerótica coronariana ou vascular periférica, operações ou traumatismos pélvicos. Neuropatias conhecidas, alterações da sensibilidade peniana ou hérnias de disco devem ser pesquisadas. Deve ainda ser obtida uma cuidadosa história das medicações receitadas ao paciente, pois entre elas pode haver uma que cause DE, como a finasterida ou os agentes anti-hipertensivos, e sua simples substituição poderá resolver o problema. 
O teste de ereção farmacoinduzida é efetuado por meio de injeção de medicamento vasoativo (papaverina, prostaglandina E1) no corpo cavernoso. A ocorrência de ereção rígida praticamente afasta problemas arteriais ou do mecanismo de veno-oclusão. O inverso não é verdadeiro, porque muitos pacientes normais não apresentam ereção durante o teste por resposta adrenérgica excessiva (ansiedade). Esse exame quase sempre é completado com uma ultrassonografia Doppler, que mede o diâmetro das artérias cavernosas e a velocidade de pico sistólico.
A avaliação da tumescência peniana noturna (TPN) é a medida das ereções noturnas que ocorrem durante o sono em todos os homens normais, realizada por meio de anéis de mercúrio conectados a um pequeno computador (Rigiscan) que o paciente leva para casa e usa por três noites consecutivas. Todo homem passa cerca de 20% do sono em ereção, a qual ocorre durante a fase dos movimentos rápidos dos olhos, uma das fases profundas do sono.
A seguir, apresentamos como as várias etiologias da DE podem ser avaliadas:
• Fatores psicológicos: anamnese e entrevista psicológica
• Insuficiência arterial: teste de ereção farmacoinduzida sem resposta erétil adequada ou TPN anormal, a ser confirmada por ultrassonografia dúplex e arteriografia, se houver planejamento para restauração arterial
• Distúrbios neurológicos: história de diabetes melito mal compensado, alcoolismo, lesão medular e TPN anormal
• Disfunção cavernoveno-oclusiva: teste de ereção farmacoinduzida sem resposta erétil adequada ou TPN anormal e ultrassonografia dúplex com artérias cavernosas normais
• Insuficiência hormonal: dosagem de testosterona
• Uso de drogas ilícitas ou medicamentos: anamnese
• Doença de Peyronie: anamnese, exame físico e teste de ereção farmacoinduzida.
A avaliação psicológica inicial pode ser feita pelo próprio médico, se ele tiver alguma experiência,1porém o contato com o psicólogo ou o psiquiatra facilita a adesão a uma possível psicoterapia.
Sildenafila
A Sildenafila tem administração oral, geralmente na dose de 50 mg, no mínimo uma hora (Tmáx 60 min) antes da atividade sexual desejada, de preferência em jejum ou após dieta leve e sem ingestão de bebidas alcoólicas (alimentos gordurosos e álcool retardam a absorção); sua ação estende-se por até 6 a 8 h (meia-vida de 4 h). Caso não ocorra estímulo sexual, o medicamento não causa efeito, pois não induz à ereção, apenas a facilita. Seus efeitos colaterais, na maioria, são leves e transitórios, geralmente não causando a descontinuação do tratamento. Os mais frequentes são: rubor facial (10%), cefaleia (16%), distúrbios gastrintestinais (7%), congestão nasal (4%) e distúrbios visuais (3%). As únicas contraindicações da Sildenafila são o uso concomitante com nitratos e na rara doença visual retinite pigmentosa. O emprego conjunto da Sildenafila e dos nitratos (substâncias doadoras de óxido nítrico), inclusive o nitroprussiato de sódio, pode produzir importante vasodilatação e hipotensão grave e talvez fatal em pacientes coronariopatas. Seu uso concomitante a medicamentos anti-hipertensivos (betabloqueadores, alfa bloqueadores, inibidores da enzima conversora, diuréticos e bloqueadores do canal de cálcio) não se acompanhou de efeitos colaterais importantes. A associação da Sildenafila com a doxazosina pode provocar a queda da pressão arterial, sugerindo-se que essas substâncias sejam utilizadas separadas por algumas horas, por exemplo, doxazosina pela manhã e Sildenafila à noite.
COMENTÁRIOS:
· Beta bloqueadores são umas das principais causas de DE, principalmente os não cardio seletivos.