Anamnese psicológica Criança e Adolescente

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ANAMNESE – Criança e Adolescente
Data da Anamnese: ______________________
Dados de Identificação
Nome: _______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ________________________ Idade: _________ Sexo: M ( ) F ( )
Escolaridade: __________________________ Naturalidade: _________________________
Endereço: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pai ou Cuidador: _______________________________________________________________
Data de Nascimento: __________________________ Idade: _____________
Escolaridade: _______________________________ Naturalidade: ____________________
Estado Civil: ________________________________ Profissão: _______________________
Mãe ou Cuidadora: _____________________________________________________________
Data de Nascimento: __________________________ Idade: _____________
Escolaridade: _______________________________ Naturalidade: ____________________
Estado Civil: ________________________________ Profissão: _______________________
Nome da Criança: ______________________________________________________________
Data de Nascimento: _____________________ Idade: __________________ Naturalidade: ____________________________
Escolaridade: _____________________________ Escola: ________________________
Turno: _______________________________
Diagnóstico Clínico: _____________________________________________________________
Outras informações: ____________________________________________________________
Faz uso de medicamentos? Quais? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Passou/passa por algum profissional? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quadro de Saúde Atual
Sofreu algum acidente ou submeteu-se à alguma cirurgia? _____________________________________________________________________________
Apresenta problemas respiratórios? ____________________________________________________________________________
Já teve convulsão? (Sinais e tempo de duração): _____________________________________________________________________________
Alteração visual e/ou auditiva?
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Queixa Principal
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Desde quando há o problema? _____________________________________________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais? _____________________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico? _____________________________________________________________________________
Histórico Pré-Natal
Quantas vezes engravidou: _______________________________________________________
Sofreu algum aborto? ___________________________________________________________
A gravidez foi planejada? ________________________________________________________
Condições físicas durante a gravidez: ______________________________________________
Condições emocionais durante a gravidez: __________________________________________
Teve sono regular durante a gravidez? ______________________________________________
Medicamentos utilizados durante a gestação: ________________________________________
Fez uso de álcool ou outras drogas durante a gestação? ________________________________
Teve alguma doença ou acidente sério durante a gestação? ______________________________________
Tipo de parto: ______________________________________
Desenvolvimento
Foi amamentado no seio? _________ Quanto tempo? ___________________
Quando foi introduzida a mamadeira? ______________________________________
Quando começou a comer sólido? ______________________________________
Fez/faz uso de fralda? ______________________________________
Teve/tem dificuldade para comer? ______________________________________
Teve/tem dificuldade para dormir? ______________________________________
Acorda facilmente? ______________________________________
A criança respondia quando chamada pelo nome? ___________________________________
Faz/mantém contato visual? ______________________________________
Indique a idade aproximada em que a criança: 
Rolou: ___ Sentou: ___ Engatinhou:___ Ficou em pé: ___ Andou: ___ Falou: ___
Enurese: ___ Sonilóquio: ___ Sonambulismo: ___
Pesadelos frequentes: ___ Terror noturno: ___
Desenvolvimento Psicomotor
É lento para realizar alguma tarefa? ______________________________________
Veste-se sozinho? ________ Toma banho sozinho? ________
Pratica esportes? ________ Quais? ____________________________
Rói unhas? ________ Chupa o dedo? ________
Possui alguma estereotipia? _____________________________________________________
Observações: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Escolaridade
A criança gosta de ir à escola? ___________________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada? ___________________________________________ 
Desempenho acadêmico: ___________________________________________________
Já repetiu a serie alguma vez? Por quê? _____________________________________________
Gosta de estudar? _____________________ Tem o hábito de leitura? _________
Faz as lições que os professores passam? _____________________
Os pais estudam com a criança? _____________________
Mudou muitas vezes de escola? Por quê? __________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita? __________________________________________
É inquieto na escola? Em quais momentos? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Linguagem
Descreva a comunicação atual:
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Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? De quem? ______________________________
Como foi? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem curiosidade sexual? ______________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?______________________________
Observações: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos? ______________________________
Faz amigos com facilidade? ______________________________
Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E com os irmãos? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Interesses e atividades preferidas: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Costuma ter festas em seu aniversário? Como se comporta? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Costuma ir a festas quando convidado? Como se comporta? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinale os itens sobre a criança:
( ) Dorme sozinho
( ) Dorme com os pais no mesmo quarto
( ) Divide quarto com irmãos 
( ) Mudou-se de casa recentemente
( ) Muda-se frequentemente
( ) Nunca se mudou 
( ) Muda de casa raramente
Observações: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Características pessoais e afetivo-emocionais
Como é a criança sob o ponto de vista emocional? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra? 
Agressiva ( ) Passiva ( )
Dependente ( ) Independente ( )
Medrosa ( ) Curiosa ( )
Retraída ( ) Desligada ( )
Inquieta ( )
Outros:
Como a criança reage quando contrariada? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Demonstra comportamento agressivo? Quando e com quem? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
É impulsivo? Em que situações? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
É organizado ou desorganizado? ______________________________
Exige muita atenção? Em que situação específica? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sente ciúmes de alguém? Em que situações? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Demonstra ou relata tristeza? Em que situações? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Demonstra irritabilidade? Em que situações? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
É ansioso? Em que situações? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
É teimoso? Em que situações? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apresenta oscilações de humor importantes? Em que situações? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
É independente para realizar tarefas diárias? Tem autonomia? __________________________
Tem hábitos e manias? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Algum distúrbio alimentar? ______________________________________________________
Principais medos: ______________________________________________________________ 
Perdeu membros da família ou amigos? Quem, quando e como aconteceu? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais os tipos de castigo ou punições são oferecidos para a criança? De que forma? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Algum trauma parece ter ocorrido? Qual? Como isso afeta a criança no momento? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividades preferidas da criança: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atividades diárias da criança
Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alguma outra informação relevante?
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