Regeneração tecidual guiada - Clínica IV

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Objetivos
● Além de evitar sequelas estéticas, evitar
sequelas funcionais
● Revitalizar áreas desvitalizadas
● Retornar o contorno facial
● Reabilitar regiões protéticas
● Reinserir o paciente em sociedade
Tipos de reconstrução
Fechamento de fístulas, defeitos e comunicações
Principal acidente que pode acontecer em
uma cirurgia de dentes superiores:
COMUNICAÇÕES BUCO-SINUSAIS
CRÔNICAS.
Toda comunicação buco-sinusal precisa ser
fechada? Precisa ser operada? NÃO!! Por isso
existe o tratamento conservador.
Como medir se a comunicação é menor que
5mm? Faz-se a exodontia de um molar
superior e desconfia que comunicou, faz-se um
teste: coloca-se um espelho embaixo do
alvéolo em que foi feita a exodontia, manda o
paciente tampar o nariz e fazer força
(Manobra de Valsalva). Logo, se o espelho
embaçar, quer dizer que está passando ar
pelo alvéolo, significando que está ocorrendo
comunicação buco-sinusal. E, além disso,
também tem-se o teste visual.
OBSERVAÇÃO: os 5mm é equivalente ao
tanto da raiz. Os outros no quadro são
cuidados que devem ser seguidos para
fechamento sozinho da comunicação
buco-sinusal!!!
Além do tratamento conservador, ainda há o
TRATAMENTO CIRÚRGICO, conhecido como
FISTULECTOMIA!!
FISTULECTOMIA:
O objetivo é que depois que comunicou,
formou um trajeto fistuloso, ou seja, aquele
epitélio da cavidade oral se juntou com o
epitélio da cavidade nasal e criou um
caminho, logo, se “criou esse caminho”, não há
fechamento da comunicação!!
Fundamentos biológicos:
● Remoção do trajeto epitelial - remover
o “caminho” da fístula
● Favorecendo o fechamento - atrasa a
migração e epitélio na tentativa de
reepitelizar a área
OBSERVAÇÃO: locais onde estão epitelizados,
JAMAIS irão fechar!!
Formas de fechamento da comunicação
buco-sinusal:
Retalho rodado palatino: Pedaço de tecido
que você desloca do palato para fechar
comunicações próximas,
Retalho vestibular: Retira da mucosa livre e
puxa ela para cobrir o alvéolo.
Outro retalho que pode ser feito de
reconstrução guiada:
Rotação de Retalho Palatino
No retalho palatino não é utilizado Bola de
Bichart, sendo utilizado um pedaço do tecido
do palato.
Não é utilizado em todas as ocasiões!!
É utilizado em comunicações pequenas.
Insucesso: está relacionado com a escolha
errada da técnica e cuidados
pós-operatórios!!
OBSERVAÇÕES:
● O retalho deve descansar distante
alguns milímetros do bordo da
comunicação;
● Não usar fios reabsorvíveis, pois esse fio
reabsorve em 10 dias. Logo, não
tem-se a certeza de cicatrização da
cirurgia nesse período;
● Manipulação delicada do retalho e
manutenção de adequado aporte
sanguíneo. O cirurgião deve ser firme e
delicado!!
Fechamento de fissura palatina
No fechamento de fístulas palatinas, fístulas
grandes, oriundas de fissura labiopalatina,
deve-se ter um cuidado redobrado, pois
geralmente requer tanto de tecido ósseo,
quanto de tecido mole!! Deve ser fechada ao
longo do tratamento do paciente, pois esses
pacientes com fissura labiopalatina passam
por várias cirurgias ao longo da vida. E essas
cirurgias, na maioria delas, são guiadas pelos
dentes. No momento da erupção dentária,
quando está precisando de osso para o dente
descer, é que dá-se início aos procedimentos!!!
Enxertia óssea:
➔ Enxerto primário durante o primeiro
estágio de dentição;
➔ Enxerto secundário durante o estágio
misto de dentição;
➔ Enxerto terciário após o completo
segundo estágio de erupção;
➔ O uso de enxertos ósseos removidos da
crista ilíaca tem apresentado altos
índices de sucesso e uma baixa
incidência de complicações;
➔ BMP (comercial);
1. Enxerto ósseo primário:
● Popular na década de 50 e 60;
● Usualmente realizado em conjunto com
a ortopedia dos maxilares;
● Caiu em desuso, pois alguns estudos
mostravam que comprometiam o
crescimento ósseo;
● Ainda é realizada em alguns centros;
Benefícios desses enxertos:
- Permite o reposicionamento ortodôntico
dos dentes
- Permite o fechamento de fístulas oro
antrais
- Dá suporte à base alar
- Permite a estabilização da pré-maxila
2. Enxerto ósseo secundário:
● Realizada antes da erupção do canino
permanente
● Entre ⅓ e ⅔ da raiz formada
● Idade de 8 a 10 anos
● Mais comum
● Osso autógeno particulado ou osso
bovino liofilizado
● Não é observado distúrbios no
crescimento
3. Enxerto secundário precoce:
● Realizada antes da erupção do canino
permanente
● Entre ⅓ e ⅔ da raiz formada
● Idade de 5 a 6 anos
4. Enxerto secundário tardio:
● Após a erupção do canino;
● Usualmente entre a adolescência e a
fase adulta;
● Pode ser realizada em conjunto com a
cirurgia ortognática;
TIPO DE OSSO:
1. Xenógeno:
● Osso bovino liofilizado
2. Autógeno:
Osso do próprio paciente ou da crista ilíaca.
Quem retira osso é o ortopedista, para depois
enxertar!! Não é um procedimento de
consultório!!!
● Crista ilíaca:
● Calvária (crânio - menos utilizado),
mandíbula:
● Cortico-medular-ilíaco, costela, tíbia,
mandibular.
TÉCNICA DO PALATO EM CRIANÇAS COM
FISSURAS PALATINAS:
Enxertos com finalidade implantar
Tipos de osso que podem ser colocados no
paciente:
1. Xenógeno:
● Osso bovino liofilizado
● Membranas para guiar o osso
integração
2. Autógeno:
Osso do próprio paciente ou da crista ilíaca.
Quem retira osso é o ortopedista, para depois
enxertar!! Não é um procedimento de
consultório!!!
● Crista ilíaca:
● Calvária (crânio - menos utilizado),
mandíbula:
● Cortico-medular-ilíaco, costela, tíbia,
mandibular.
TÉCNICAS DE COLOCAÇÃO DE OSSO NO
PACIENTE:
Onlay
Aposição de blocos de osso compacto sobre
o leito receptor com fixação a base de mini
parafusos.
Osso particulado
Utilizado osso bovino liofilizado particulado
junto ou na ausência de biomembranas
(técnica de sinus lift)
Ex: utilizado para se fazer levantamento de
seio maxilar ou quando é realizada uma
exodontia e serão colocados implantes, logo,
se preenche o alvéolo.
Sanduíche
Blocos ósseos autógenos aposicionados entre
as corticais.
Enxertos com finalidade implantar ( Técnica de Sinus
Lift)
Levantamento de seio maxilar
➔ Utilizada quando deseja-se aumentar a
altura óssea em reconstruções com
implantes
➔ Maxilas atróficas com extensa
pneumatização
➔ Essa técnica começa pela Técnica de
Caldwell Luc (abertura pela parede
lateral do seio maxilar para acessar
dentro do seio maxilar). Faz uma
incisão intrasulcular, descola o tecido,
vai com a broca diamantada esférica
com movimentos circulares para fazer
uma janela óssea. Não é feita de
forma direta, pois pode perfurar o seio
e a membrana!!
➔ utiliza osso triturado bovino com ou
sem blocos ósseos para preencher o
seio
➔ Utilização de membrana para fechar
➔ Quatro meses após a cirurgia, pode-se
observar osso formado
➔ Contra indicada em paciente com
sinusite
Reconstruções após ressecções
São utilizadas em cirurgias que podem
sequelar o pacientes, como remoções de
tumores, de neoplasias, quando se remove não
só um pedaço de osso para colocar implante,
mas sim, quando tem que se reconstruções
mandíbulas inteiras, às vezes.
RECONSTRUÇÃO OROMANDIBULAR:
Essas cirurgias geralmente são grandes, feitas
em ambiente hospitalar e requer um preparo
maior dos profissionais.
SOMENTE O CIRURGIÃO BUCO-MAXILO
podem fazer e são feitas em hospital!!!
Defeitos mandibulares após cirurgia ablativa:
● Forma
● Função
● Exigem uma abordagem multidisciplinar
Objetivos da reconstrução:
● Reconstruir estruturas grandes que
foram perdidas, para devolver para o
paciente a fonética, o contorno
mandibular.
● Restabelecer a forma do terço inferior
da face
● Restaurar a capacidade do paciente de
comer em público
● Ser inteligível
● Critérios:
Visto que mais à frente pode ser necessário
implantar esse paciente, sendo necessário esses
critérios.
TEMPO PARA RECONSTRUÇÃO:
● Historicamente:
● Atualmente é amplamente aceita a
reconstrução imediata. Ex: no momento
em que eu tiro um tumor, eu removo
osso.
● Sem risco para um diagnóstico tardio.
DEFEITOS ÓSSEOS:
● Ressecções por patologia ou trauma
● Paciente “socialmente mutilado"
● Perda significativa: função e estética.
TRATAMENTO:
●Tratamento por meio de reconstrução
● Manter os contornos faciais
● Estética
● Função
Depois que é feito o planejamento cirúrgico e
a remoção da lesão, é feita a reconstrução
óssea imediata, para manter os contornos
faciais do paciente, a estética e a função.
Para reconstrução de mandíbula existem dois
tipos de enxerto:
ENXERTOS VASCULARIZADOS:
● Melhor técnica devido ao suprimento
sanguíneo
● Não garantem os melhores resultados
● Custos elevados
● Maior tempo cirúrgico
● 2 equipes cirúrgicas
● Maior morbidade
● Maior tempo de internação
ENXERTOS NÃO VASCULARIZADOS:
● Preferível em defeitos menores
● Continuidade mandibular preservada
● Tumores benignos
● Quando utilizados corretamente,
facilitam a colocação de implantes e
consequentemente a reabilitação
protética
● Os pacientes optam por esse tipo de
enxerto por ser mais barato
● Apresenta taxa de sucesso de: 46 a
100% e de complicações: 20 a 35%
● Longevidade desses enxertos:
● Enxertos:
Osso mais utilizado é o de costela!!