Plano terapêutico Singular

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Plano terapêutico Singular. 
Planos de ação individual 
Exemplo: paciente multimorbidades 
Contexto social vulnerabilidade: questões econômicas, familiares, educação. 
Quem age? Feito pela equipe interdisciplinar ou multidisciplinar. 
Equipe de saúde da família: ACS, enfermeiro, médico e tecno em enfermeiro + NASF. 
OBS: referência e contrarreferência é usado para fluxo de especialista. 
Matriciar: em casos comuns há um referenciamento para equipe para que a Esf saiba lidar com casos mais recorrentes. 
Modelo em pirâmide está defasado, portanto, modelo mais adequado de encaminhamento é feito em rede. 
Lista deve ser feita destacando questões biomédicas e socioeconômicos. 
NASF é solicitado em dois casos:
1) Casos comuns: equipes devem estar qualificados para lidar com esses 
NASF apoio matricial. 
2) Grau de complexidade: necessidade de lidar com auxílio de especialista
Passos para um PTS: 
1) Diagnostico situacional, histórico
2) Definir metas: “o que é preciso fazer para resolver os múltiplos problemas listados para o paciente?” Análise de curto prazo e longo prazo 
3) Divisão de responsabilidades 
4) Reavaliação