Direitos Sexuais e Reprodutivos e Planejamento Reprodutivo

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Direitos Sexuais e Reprodutivos e Planejamento Reprodutivo
Os direitos sexuais e reprodutivos são Direitos Humanos já reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais. Os Direitos Humanos são direitos fundamentais de toda pessoa humana, porque sem eles a pessoa não é capaz de se desenvolver e de participar plenamente da vida.
O direito à vida, à alimentação, à saúde, à moradia, à educação, ao afeto, os direitos sexuais e os direitos reprodutivos são considerados Direitos Humanos fundamentais. Respeitá-los é promover a vida em sociedade, sem discriminação de classe social, de cultura, de religião, de raça, de etnia e de orientação sexual. Devemos pensar criticamente acerca da efetivação desses direitos humanos no nosso dia a dia. 
Marcos Políticos Nacionais em Relação ao Direito Sexual e Reprodutivo
Em 1984 surgiu o primeiro Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que apesar de muito limitado ao ciclo gravídico e puerperal, já abordava o direito sexual e reprodutivo.
O art. 226 da Constituição Federal de 1988 traz a responsabilidade do Estado no que se refere ao planejamento familiar.
Em 1996 foi promulgada a Lei 9.263 que regulamenta o planejamento familiar no Brasil.
Em 2004 a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher amplia a visão da Saúde da Mulher para vários tipos de mulheres brasileiras, entendendo que a mulher é um plural. Passa de um contexto de programa local para uma política nacional, que é integral e ampla, sendo válida para todo o estado brasileiro.
Em 2005 é promulgada pelo Ministério da Saúde a Política Nacional dos Direitos Sexuais e Reprodutivos. 
Marcos Políticos Internacionais em Relação ao Direito Sexual e Reprodutivo
Em 1994, no Cairo, ocorreu a Conferência Internacional sobre População em Desenvolvimento, que conferiu um papel primordial à saúde, aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos. Houve a conceituação de fato do que seria esses direitos.
Em 1995 houve a IV Conferência Mundial sobre a Mulher em que se reafirmaram os acordos estabelecidos no Cairo em 1994 e avançou um pouco na definição dos direitos sexuais e reprodutivos como Direitos Humanos.
A ideia de direitos sexuais implica, portanto, a aceitação dos diferentes tipos de expressão sexual, a autonomia para tomar decisões sobre o uso do próprio corpo e a igualdade de gênero.
O HERA (Saúde, Empoderamento, Direitos e Responsabilidades) é um grupo internacional formado por mulheres que atuam no campo da saúde. Compreende à saúde sexual como a habilidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem riscos de IST´s, gestações indesejadas, coerção, violência e discriminação.
Esse reforço conceitual desses grupos e das conferências estabelece e reforçam a responsabilidade social do governo em relação a esses direitos.
Direitos Sexuais e Reprodutivos
Esses direitos foram formalizados no contexto das Conferências das Nações Unidas como concernentes ao planejamento familiar e ao enfrentamento da violência sexual contra as mulheres.
O fato é que há distintos grupos populacionais que têm seus direitos humanos violados em função da sua sexualidade, tais como lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transsexuais, bem como pessoas que exercem a prostituição e pessoas que vivem com HIV/Aids.
A conceituação de Direitos Sexuais é muito ampla, perpassa por diferentes contextos, sentidos e fases de exercício da sexualidade:
- Direito de viver e expressar livremente a sua sexualidade sem violência, discriminação e imposição, com respeito pleno do corpo do parceiro/parceira;
- Direito de escolher o/a parceiro sexual, direito à informação, à educação sexual e reprodutiva.
- Direito de viver plenamente a sexualidade sem medo, vergonha ou culpa de falsas crenças;
- Direito de viver a sua sexualidade independentemente do estado civil, da idade ou condição física;
- Direito de expressar livremente sua orientação sexual (heterossexualidade, homossexualidade, bissexualidade, entre outros);
- Direito de ter relação sexual independente da reprodução, e de escolher se quer ou não ter relação sexual (por isso a mudança de planejamento familiar para planejamento reprodutivo porque a reprodução não necessariamente tem que estar ligada à constituição familiar);
- Direito ao sexo seguro para prevenção da gravidez indesejada, IST´s, HIV/Aids;
- Direito à serviços de saúde que garantam privacidade, sigilo e atendimento de qualidade sem discriminação.
Os Direitos Reprodutivos se balizam em 3 pilares:
- Direito das pessoas de decidirem de forma livre e responsável, se querem ou não ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento de suas vidas;
- Direito à informações, meios, métodos e técnicas para ter ou não filhos;
- Direito de exercer a sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e violência. 
Direitos Sexuais e Reprodutivos na Prática Assistencial da Saúde
Realidade:
- Há um enfoque maior na saúde reprodutiva, com ações mais direcionadas à mulher (com responsabilidade pela reprodução ou não reprodução);
- Poucas iniciativas envolvem o homem nesse contexto de reprodução e não reprodução ou planejamento da reprodução;
- Nas ações de saúde reprodutiva há um predomínio de programas e atividades voltadas ao ciclo gravídico puerperal.
Desafios:
- Tornar os direitos humanos uma realidade, para isso é fundamental termos um conhecimento mais amplo de como as desigualdades sociais e de gênero foram construídas ao longo da história;
- Ampliar as ações para além da reprodução, contemplando a saúde sexual em diferentes fases da vida da mulher – como a saúde da adolescente por exemplo, muitas vezes essa jovem quer exercer a sua sexualidade com segurança e prazer, mas muitas vezes não tem informação e educação sexual para isso, algo que é garantido por lei, mas não é exercido;
- Promover o efetivo envolvimento e corresponsabilidade dos homens – trazer eles para as unidades de saúde para fazer grupos de educação continuada para homens;
- Capacitar profissionais de saúde para a assistência à saúde sexual e não só a reprodutiva, minimizando pré-conceitos, quebra de tabus e estigmas sociais.
Planejamento Reprodutivo
O conceito de planejamento reprodutivo é mais recente e reforça o pressuposto de que as pessoas devam ter assegurado os seus direitos sexuais e reprodutivos independente do desejo de constituir famílias.
É um conjunto de ações em que são oferecidos todos os recursos, tanto para a concepção, quanto para a anticoncepção. Esses recursos devem ser cientificamente aceitos e não colocar em risco a vida e a saúde das pessoas, com garantia da liberdade de escolha.
O planejamento reprodutivo é um direito sexual e reprodutivo e assegura a livre decisão da pessoa sobre ter ou não filhos. Não pode haver imposição sobre o uso de métodos anticoncepcionais ou sobre o número de filhos.
O planejamento reprodutivo só é possível quando há decisão com base em informações seguras e de qualidade sobre a fecundação, o conhecimento sobre o corpo e o acesso aos recursos para levar adiante uma escolha. Uma decisão da pessoa mediante a uma informação segura que o profissional irá passar, mas a decisão é da mulher.
A atenção em planejamento reprodutivo implica não só a oferta de métodos e técnicas para a concepção e a anticoncepção, mas também a oferta de informações e acompanhamento, num contexto de escolha livre e informada.
Essas informações não podem ser passadas de maneira inflexível, não dinâmica, com linguagem não apropriada. Adequar o tipo de informação ao público alvo porque a linguagem e a maneira com que é passada essa informação é o que vai ajudar na livre escolha informada dos métodos. 
Anticoncepção
A atenção em anticoncepção pressupõe a oferta de informações com qualidade, aconselhamento, de acompanhamento clínico e de um leque de métodos e técnicas anticoncepcionais, cientificamente aceitos, que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, para homens, mulheres, adultos e adolescentes, num contexto de escolha livre e informada.
A dupla proteção é a melhor soluçãode acordo com a Organização Mundial de Saúde. A prevenção simultânea das infecções sexualmente transmissíveis (IST) e gravidez foi definida pela OMS como dupla proteção. Consiste no uso combinado da camisinha masculina ou feminina com outro método anticoncepcional, tendo como finalidade promover, ao mesmo tempo, a prevenção da gravidez e a prevenção da infecção pelo HIV/Aids e outras IST 's. 
Diante do fenômeno de feminização, juvenilização e pauperização da epidemia da Aids, o planejamento reprodutivo tem que ser trabalhado juntamente com a prevenção das IST/HIV/Aids.
Sabe-se através de estudos que conforme o tempo de relacionamento aumenta, vem o aumento da confiança no parceiro/parceira e com isso o preservativo acaba sendo deixado de lado. A prevenção contra IST/HIV/Aids é deixada de lado e a preocupação do casal passa a ser apenas a gravidez não planejada.
O profissional de saúde precisa saber desses comportamentos previamente para orientar e aconselhar de forma eficaz, para que o uso da dupla proteção não seja perdido ao longo do relacionamento. Caso seja perdido, o casal deve ser orientado quanto ao risco que estão correndo e que suas atitudes estão em risco. 
Métodos Anticoncepcionais Oferecidos pelo SUS
O SUS, através do Ministério da Saúde, oferece 11 tipos de anticoncepcionais que são divididos em 3 grandes classes: definitivos, temporários e hormonais.
Definitivos (esterilização): ligadura tubária (feminino) e vasectomia (masculino);
Temporários (reversíveis):
- Barreira: diafragma, preservativo masculino e feminino, DIU de cobre. 
- Hormonais: orais e injetáveis. 
Os orais podem ser: combinados (dois tipos de hormônios), minipílulas (um tipo de hormônio) e pílulas anticoncepcionais de emergência. Os injetáveis podem ser: mensais ou trimestrais.
Algumas localidades podem ofertar outros tipos de métodos, a mais ou a menos do que o previsto no Ministério da Saúde.
Métodos Anticoncepcionais Hormonais Orais
Também chamados de pílulas anticoncepcionais, possui finalidade básica de impedir a concepção. Os anticoncepcionais hormonais orais se classificam em:
1. Combinados: monofásicos, bifásicos e trifásicos; 
2. Minipílulas (apenas com progestogênio): acetato de noretisterona, levonorgestrel e desogestrel.
Anticoncepcionais Hormonais Orais Combinados
Os anticoncepcionais hormonais orais combinados contém dois hormônios sintéticos, o estrogênio e o progestogênio, semelhantes aos produzidos pelo ovário da mulher.
Mecanismos de ação desse método: (1) inibem a ovulação ao tornarem o muco cervical mais espesso, dificultando a passagem dos espermatozóides; (2) provocam ainda alterações nas características físico-químicas do endométrio, mantendo-o fora das condições naturais para implantação do blastócito; (3) e interferem na motilidade e na qualidade da secreção glandular tubária.
A eficácia das pílulas anticoncepcionais orais relaciona-se diretamente a sua forma de administração, ou seja, esquecimento da ingestão de comprimidos e irregularidades na posologia podem interferir (eficácia diminuída).
Efeitos secundários: Alterações de humor, como depressão e menor interesse sexual, que são pouco comuns; náusea, vômitos e mal-estar gástrico (mais comum nos três primeiros meses); cefaleia leve; leve ganho de peso; nervosismo; acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora); tonteira; mastalgia; alterações do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as menstruações - spottings, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a pílula ou toma tardiamente (mais comum nos três primeiros meses), e amenorreia; cloasma.
Complicações: Acidente vascular cerebral; Infarto do miocárdio; Trombose venosa profunda. Todas essas complicações acontecem com maior frequência em fumantes de qualquer faixa etária. Então na anamnese, colhendo o histórico dessa paciente, precisa saber os hábitos dessa paciente, para orientar quanto aos horários e quanto aos melhores métodos para a vivencia dela, evitando qualquer complicação.
Riscos: não são recomendados para lactantes, pois afetam a qualidade e quantidade do leite; muito raramente, podem causar acidentes vasculares, trombose venosa profunda ou infarto do miocárdio, sendo que o risco é maior entre fumantes (mais de 15 cigarros/dia) com 35 anos ou mais.
Métodos Anticoncepcionais Hormonais Orais - Minipílulas 
Já os anticoncepcionais hormonais orais apenas de progestogênio – minipílulas contém uma dose muito baixa de progestogênio e não contém estrogênio. São encontrados em embalagens com 28 ou 35 comprimidos ativos, todos os comprimidos ativos – não tem uma pausa, diferente dos orais combinados que possuem 7 comprimidos placebo.
Sua ação é mais pronunciada sobre o endométrio do que para o muco cervical (promovem o espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozoides) – ação mais local no endométrio. Por isso, seu efeito contraceptivo é mais baixo em relação às pílulas combinadas.
A ausência do componente estrogênico permite sua utilização nas situações em que há contraindicação ao uso desse esteroide, como as doenças cardiovasculares, tabagismo e amamentação. Mas sempre deve ficar atento aos efeitos secundários. 
Efeitos secundários: Alteração no fluxo menstrual; Cefaleia; Sensibilidade mamária.
Riscos: o risco mais importante é a falha anticoncepcional. Para minimizar o risco de gravidez, deve ser tomada sempre na mesma hora, todos os dias. Se atrasar 2-3 horas do horário da administração no outro dia pode vim um escape e o escape significa perca da eficácia. Requerem um maior cuidado!
Métodos Anticoncepcionais Hormonais Injetáveis
Mensais
O anticoncepcional injetável mensal é combinado e, em suas diferentes formulações, contém um éster de um estrogênio natural, o estradiol e um progestogênio sintético, diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados, nos quais ambos os hormônios são sintéticos.
O mecanismo de ação consiste na inibição da ovulação tornando o muco cervical mais espesso, impedindo a passagem dos espermatozoides. Provocam, ainda, alterações no endométrio.
Efeitos secundários: Alterações no ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as menstruações, sangramento prolongado e amenorreia; Ganho de peso; Cefaleia; Náuseas e/ou vômitos; Mastalgia.
Riscos: Embora não existam dados sobre os efeitos dos anticoncepcionais injetáveis mensais sobre a composição e a quantidade do leite materno, seu uso entre as lactantes deve ser evitado, pelo menos até o sexto mês após o parto; Para evitar o risco de doença tromboembólica no período puerperal, não devem ser utilizados antes dos 21 dias após o parto, entre não lactantes; Podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto do miocárdio, sendo que o risco é maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia), com 35 anos ou mais.
A primeira injeção deve ser feita até o quinto dia do início da menstruação. As aplicações subsequentes devem ocorrer a cada 30 dias, mais ou menos três dias, independente da menstruação – não devendo passar de 33 dias.
Deve-se aplicar por via intramuscular profunda, na parte superior do braço (músculo deltóide) ou na nádega (músculo glúteo, quadrante superior lateral).
Trimestrais
O acetato de medroxiprogesterona é um método anticoncepcional injetável apenas de progestogênio. É um progestogênio semelhante ao produzido pelo organismo feminino, que é liberado lentamente na circulação sanguínea.
Mecanismo de ação: inibe a ovulação e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides por meio do canal cervical.
Efeitos secundários: Alterações menstruais; Aumento de peso; Cefaleia; Sensibilidade mamária; Desconforto abdominal; Alterações de humor; Náuseas; Queda de cabelos; Diminuição da libido. 
Riscos: redução da densidade mineral óssea, principalmente em adolescentes que estão em fase de crescimento, por isso não é indicado para adolescentes.
A primeira aplicação deve ser feita até o sétimo dia do início da menstruação. As aplicações subsequentes devem ocorrer a cada 3 meses, independentementeda menstruação – de vir ou não. O prazo máximo permitido entre cada injeção subsequente é de duas semanas antes ou depois da data prevista da prescrição.
Deve se aplicar por via intramuscular profunda, na parte superior do braço (músculo deltóide) ou na nádega (músculo glúteo, quadrante superior lateral).
Métodos Anticoncepcionais de Barreira
Os métodos de barreira são aqueles que impedem a trajetória do espermatozoide em direção ao óvulo, impondo obstáculos mecânicos e/ou químicos à penetração do espermatozoide no canal cervical. Os mais conhecidos dentro do senso comum.
O condom masculino e o feminino constituem atualmente os únicos métodos de planejamento reprodutivo que protege contra a transmissão de IST/HIV/AIDS.
São métodos elegíveis para todas as pessoas que não estão dispostas a usar métodos hormonais, DIU, métodos comportamentais ou anticoncepção cirúrgica.
Apesar de alguns métodos de barreira requerem mais tempo para o aprendizado do seu uso, suas vantagens são consideráveis.
Não possuem efeitos colaterais sistêmicos. Possuem poucos efeitos colaterais locais. São indicados para pessoas portadoras de doenças endócrinas metabólicas.
A eficácia dos diversos métodos de barreira aumenta com a associação de outros métodos (hormonais por exemplo).
Existem raras contra indicações para o seu uso. Dispensam prescrições – não é preciso passar por consulta, são dispensados livremente na unidade de saúde e não requerem acompanhamento médico especializado.
Camisinha Masculina
Recobre o pênis durante o ato sexual e retém o esperma por ocasião de ejaculação, impedindo o contato com a vagina, assim como impede que os microrganismos da vagina entrem em contato com o pênis e vice-versa. É um método que, além de evitar a gravidez, reduz o risco de transmissão de doenças, ISTs.
Orientações básicas: abrir a embalagem com cuidado (nunca abrir com o dente); armazenar a embalagem em ambiente adequado (não colocar dentro da carteira); colocar a camisinha somente quando o pênis estiver ereto; ao colocá-la, deve-se apertar a ponta para retirar um pouco do ar – para ter espaço para a ejaculação; utilizar lubrificantes a base de água; após a ejaculação retirar a camisinha ainda com o pênis ereto fechando com a mão a abertura para evitar vazamento de espermatozoides; para descartar, fazer um nó no meio da camisinha e jogar no lixo; não lavar e reutilizar a camisinha; não utilizar junto com a camisinha feminina – sempre um ou outro, nunca os dois, porque o atrito entre elas pode fazer com que rasgue.
Camisinha Feminina
Para uso vaginal, constituído de dois anéis flexíveis em cada extremidade. O produto deve ser usado uma única vez. Trata-se de um método de proteção contra infecções sexualmente transmissíveis/HIV/Aids e de anticoncepção sob o controle da mulher.
É um método controlado pela mulher. A camisinha feminina dá maior autonomia à mulher sobre o seu corpo e sua vida sexual.
Planejamento para prevenir tanto a gravidez quanto às infecções sexualmente transmissíveis. Parece não haver condições clínicas que limitem o seu uso. É confortável, tanto para homens quanto para mulher. 
É inserido antes da relação sexual, provocando menos interrupções do ato sexual. Pode ser colocado na vagina imediatamente antes da penetração ou até 8 horas antes da relação sexual. Não precisa ser retirado imediatamente após a ejaculação.
A camisinha feminina atualmente fabricada possui uma esponja na ponta. É feita de látex e muitas mulheres relatam alergia, portanto não é recomendado deixar por muito tempo na vagina para evitar qualquer tipo de inflamação.
O modo de usar é igual à que contém os dois anéis: vai apertar a esponja e introduzir com um dos dedos na vagina para ter certeza que a camisinha não ficou torcida.
Precisa ter todos os cuidados que a camisinha feminina requer e também só pode ser usada uma única vez, depois de usada dá o nó e descarta no lixo.
Diafragma
O diafragma é um método vaginal de anticoncepção de barreira. Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessária a medição por profissional de saúde treinado para determinar o tamanho adequado para cada mulher. O diafragma impede a penetração dos espermatozoides no útero e trompas.
Benefícios: a ausência dos efeitos sistêmicos, a prevenção de algumas infecções sexualmente transmissíveis (como cervicites e suas complicações) e possivelmente auxilia na prevenção do câncer do colo de útero, porque ele protege o colo uterino de qualquer vírus e microrganismos.
Algumas considerações importantes sobre o uso do diafragma:
- O diafragma deve ser colocado em todas as relações sexuais, antes de qualquer contato entre o pênis e a vagina;
- Pode ser colocado na hora da relação sexual ou, no máximo, duas horas antes;
- Pode ser usado com ou sem geleia espermicida, na parte côncava do diafragma – uma colher de sobremesa;
- O diafragma só deve ser retirado de 6 a 8 horas após a última relação sexual, não devendo permanecer por mais de 24 horas, com a finalidade de se evitar efeitos colaterais (inflamações e cervicites);
- Não deve ser usado durante a menstruação;
- Imediatamente depois de retirar o diafragma, deve-se lavá-lo com água e sabão neutro, secá-lo bem com um pano macio e guardá-lo em um estojo, em lugar seco, fresco, não exposto à luz do sol;
- Não se deve polvilhar o diafragma com talcos, pois pode danificá-lo ou causar irritação na vagina ou no colo uterino;
- Quando o diafragma está bem colocado, não atrapalha na relação sexual, nem é percebido pelo homem.
Deve ser colocado na vagina na posição que deixar a mulher mais confortável, sentada ou deitada. Segurar o diafragma com uma das mãos e com a parte côncava virada sempre para cima, unindo as bordas e formando um 8.
Dispositivo Intrauterino (DIU)
O dispositivo intrauterino é um objeto pequeno de plástico flexível, em forma de T, ao qual pode ser adicionado o cobre ou hormônios que, inserido na cavidade uterina, exerce função contraceptiva. É um dos métodos de planejamento familiar mais usados em todo mundo.
DIU de Cobre
O DIU de cobre atua impedindo a fecundação porque torna mais difícil a passagem do espermatozoide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de fertilização do óvulo.
O dispositivo intrauterino de cobre afeta os espermatozoides e os óvulos de várias maneiras. Eles estimulam reação inflamatória pronunciada ou reação a presença de corpos estranhos no útero. Poucos espermatozoides chegam às trompas de falópio, e os que chegam, com toda probabilidade, não são aptos para fertilizar um óvulo. Torna o ambiente do endométrio muito hostil e ineficaz à fecundação.
A duração do dispositivo intrauterino difere segundo o modelo: o TCu-380 está aprovado para 10 anos; e o MLCu-375 para 5 anos. A efetividade do método se mantém durante todo período de uso.
Não há necessidade de período de “descanso” para inserir um novo dispositivo pôr a mulher ter usado um anterior por um longo período. E mulher que não tem filhos pode sim usar o DIU.
Efeitos secundários: Alterações no ciclo menstrual; Sangramento menstrual prolongado e volumoso; Sangramento e manchas no intervalo entre as menstruações; Cólicas de maior intensidade ou dor durante as menstruações; Cólicas intensas ou dor até cinco dias depois da inserção que é feita em ambulatório; Dor e sangramento ou manchas podem ocorrer imediatamente após a inserção do DIU, mas usualmente desaparecem em um ou dois dias.
Tem um novo no mercado que é o cobre com prata para reduzir esses efeitos secundários.
Complicações: Gravidez ectópica; Gravidez tópica embora o DIU de cobre apresente taxa de gravidez bastante baixa, a ocorrência de gestações em mulheres com DIU demanda condutas adequadas, de acordo com a localização do saco gestacional em relação ao DIU e da idade gestacional no momento do diagnóstico.
Caso ocorra, se a gestação não ultrapassar as 12 ou 13 semanas e os fios do DIU são visíveis no exame especular, deve ser retirado delicadamente por tração contínua e suave.
Nos casos de gestações mais avançadas, as tentativas de retirada devem ser evitadas,é melhor deixar o DIU ali. Nesses casos, é importante o aconselhamento da gestante, ressaltando que aquela gestação possui um risco aumentado de abortamento, trabalho de parto prematuro e infecções.
Pode haver perfuração, expulsão, dor ou sangramento, infecções.
Nenhum método é 100% eficaz e as vezes pode ocorrer algumas coisas indesejadas.
Momento apropriado para iniciar o uso – implantar o DIU:
- Mulher menstruando normalmente (porque o orifício uterino está um pouco mais aberto, sendo mais fácil de inserir o DIU);
- Após o parto (o momento mais indicado é logo após a expulsão da placenta, porém pode ser inserido a qualquer momento, dentro de 48 horas após o parto);
- Após aborto espontâneo ou induzido (imediatamente, se não houver infecção);
- Quando quer interromper o uso de outro método anticoncepcional.
DIU com Levonorgestrel (Mirena)
Possui efeitos endometriais, sendo 80% locais e 20% sistêmicos. Diminui a produção do muco cervical e aumenta a viscosidade do muco cervical, inibindo a migração espermática. Vai liberando o hormônio lentamente. 
Inibição da ovulação: produz anovulação em aproximadamente 25% das mulheres que utilizam o DIU a longo prazo, porém com produção estrogênica, o que possibilita boa lubrificação vaginal.
Não há aumento de fluxo menstrual, pelo contrário, ele diminui o fluxo e muitas mulheres entram em amenorreia depois do 1º ano.
O DIU Mirena aprovado para uso no Brasil possui duração de 5 anos após sua inserção.
Efeitos secundários: Spotting ou manchas; Amenorreia; Sensibilidade mamária, acne, dor abdominal, dor nas costas, cefaleia, depressão, náuseas e edema;
Complicações: Expulsão; Dor ou sangramento; Perfuração; Infecção; Gravidez ectópica; Gravidez tópica.
É importante que a mulher realize de 6 em 6 meses uma USG pélvica para ver se o DIU está bem implantado, se não saiu do lugar.
Métodos Anticoncepcionais Comportamentais
Apesar de não serem reconhecidos pelo SUS, é importante ter entendimento sobre esses métodos para orientar um casal ou mulher que queiram optar ou entender um pouco mais sobre esses métodos comportamentais.
Os métodos anticoncepcionais comportamentais, também conhecidos como métodos de abstinência periódica ou de percepção da fertilidade, métodos naturais, são técnicas para obter ou evitar a gravidez, mediante a identificação do período fértil da mulher. O ideal é que sejam efetuados junto com a utilização de um método de barreira.
Tabela, Calendário ou Ritmo - Ogino-Knaus
Conhecido como tabelinha. Esse método baseia-se no fato de que a duração da segunda fase do ciclo menstrual (pós-ovulatória ou fase lútea) é relativamente constante, com a ovulação ocorrendo entre 11 e 16 dias antes do início da próxima menstruação.
Vemos que o período da menstruação é um período infértil (de vermelho). A partir do 8º dia começa um período fértil, e dura até o 19º dia. E depois inicia um período infértil. Orienta que esse período fértil seja identificado para que ela tenha abstinência sexual nesse período. Mas para isso a mulher precisa de muita orientação e informação, e não é qualquer mulher que pode fazer.
A mulher que quiser usar esse método deve ser orientada a marcar em um calendário, durante pelo menos seis meses, o primeiro dia de cada menstruação, para verificar o número de dias que durou cada ciclo menstrual. Para ver se está dentro das possibilidades de aplicação desse método.
Técnica de uso do método - instruções às usuárias:
- Verificar a duração (número de dias) de cada ciclo, contando desde o primeiro dia da menstruação (primeiro dia do ciclo) até o dia que antecede a seguinte (último dia do ciclo);
- Verificar o ciclo mais curto e o mais longo;
- Calcular a diferença entre eles. Se a diferença entre ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher não deve usar esse método porque significa que o ciclo dela é muito instável, não tem um ciclo regular;
- Determinar a duração do período fértil da seguinte maneira (para mulheres com a diferença dos ciclos de até 9 dias):
Subtraindo-se 18 do ciclo mais curto, obtém-se o dia do início do período fértil;
Subtraindo-se 11 do ciclo mais longo, obtém-se o dia do fim do período fértil.
Esse método é muito individual. Para evitar a gravidez, orientar a mulher ou casal para abster-se de relações sexuais vaginais durante o período fértil que for calculado.
Exemplo: o ciclo mais curto e o mais longo foram 28 e 31 dias, respectivamente. A diferença entre o ciclo mais curto e o ciclo mais longo é de 3 dias (então ela é uma paciente que consegue fazer a tabelinha).
Ciclo mais curto: 28 - 18 = 10º dia (início do período fértil);
Ciclo mais longo: 31 - 11 = 20º dia (fim do período fértil).
Nesse exemplo, o período fértil determinado foi do 10º ao 20º dia do ciclo menstrual (ambos os dias, inclusive), com uma duração de 11 dias.
Curva Térmica Basal ou de Temperatura
É um método que se fundamenta nas alterações de temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso.
Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível baixo, após a ovulação, se eleva ligeiramente (alguns décimos de grau centígrados), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Esse aumento de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. 
A mulher precisa aferir a temperatura todos os dias. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. Deve anotar também durante 6 meses para ver se a mulher deve fazer esse método. Geralmente as mulheres que querem fazer esse método são mulheres que querem engravidar.
Técnica de uso do método - instruções às usuárias: 
A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura basal pela manhã, antes de realizar qualquer atividade e após um período de repouso de no mínimo 5 horas, procedendo da seguinte forma:
- usar termômetro comum para a medida de temperatura;
- o termômetro deve ser sempre o mesmo (no caso de quebra ou qualquer outro dano, anotar o dia da sua substituição). Abaixar o nível de marcação do termômetro na véspera;
- a temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A temperatura oral deve ser verificada colocando o termômetro embaixo da língua e mantendo-se a boca fechada, pelo tempo mínimo de 5 minutos. A temperatura retal ou vaginal deve ser verificada por, no mínimo, 3 minutos;
- uma vez escolhida a via de verificação da temperatura, esta deve ser mantida durante todo o ciclo;
- verificar a ocorrência de aumento persistente da temperatura basal por 4 dias no período esperado após ovulação;
- o período fértil termina na manhã do quarto dia em que foram observadas a temperatura elevada.
Geralmente a mulher que quer engravidar busca um método assim, comportamental, para descobrir e observar quando que está ovulando.
Método de Billings ou Muco Cervical
Esse método baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-observação, com relação às mudanças do muco cervical e à sensação de umidade na vagina ao longo do ciclo menstrual.
Fase pré-ovulatória (período infértil): ao término da menstruação, pode começar uma fase seca, que não tem muco, ou com sensação igual e contínua na aparência e na sensação. O casal pode ter relações sexuais nos dias de fase seca, em noites alternadas (para que sémen não prejudique a observação do muco cervical). Depois, surge um muco esbranquiçado, pegajoso e espesso, que se quebra quando esticado – não tem elasticidade e nem lubrificação.
Fase ovulatória (período fértil): o muco cervical inicialmente é esbranquiçado, turvo e pegajoso; sob ação estrogênica, vai se tornando a cada dia mais elástico e lubrificante, semelhante à clara de ovo (transparente, elástico, escorregadio e fluido), podendo-se puxá-lo em fio; produz na vulva uma sensação de umidade e lubrificação, indicando o tempo da fertilidade - esse é o período em que os espermatozoides têm maior facilidadede penetração.
Sintotérmico
Esse método baseia-se na combinação de múltiplos indicadores da ovulação, com a finalidade de determinar o período fértil com maior precisão e confiabilidade.
Fundamentalmente, ele combina os métodos da tabela, do muco cervical, da temperatura basal e a observação de sinais e sintomas que indicam o período fértil da mulher.
Os parâmetros subjetivos relacionados com a ovulação podem ser, entre outros: dor abdominal; sensação de peso nas mamas, mamas inchadas ou doloridas; variações de humor e/ou da libido; outros sintomas e sinais (enxaqueca, náuseas, acne, aumento de apetite, ganho de peso, sensação de distensão abdominal, sangramento intermenstrual, entre outros. 
Método da Lactação e Amenorreia - LAM
É reconhecido pelo MS porém não é recomendado na prática assistencial. É um método anticoncepcional temporário que consiste no uso da amamentação exclusiva para evitar a gravidez. A amamentação tem efeito inibidor sobre a fertilidade.
A amamentação é um método importante de planejamento familiar, pois é acessível à maioria das mulheres e, efetivamente, contribui para o espaçamento entre as gestações. Mas ele precisa de critérios, e obedecer esses critérios.
O aleitamento materno deve ser a única fonte de alimento do bebê. Portanto, a amamentação deve ser exclusiva ao seio, e em livre demanda, na hora em que o bebê quiser, durante o dia e durante à noite, sem chás, sucos ou água.
A mulher deve permanecer em amenorreia. O retorno das menstruações indica que provavelmente a secreção de prolactina não é mais intensa o suficiente para bloquear o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e produzir anovulação e amenorreia.
E só saberemos que essa amenorreia foi encerrada quando vier o primeiro ciclo, e pode ser que nesse mês ela já engravide e por isso que na nossa prática profissional a gente não aconselha esse método, apesar de ser reconhecido pelo MS.
Métodos Anticoncepcionais Definitivos - Métodos Cirúrgicos
Os métodos cirúrgicos são métodos contraceptivos definitivos - esterilização - que podem ser realizados na mulher, por meio da ligadura das trompas (laqueadura ou ligadura tubária), e no homem, por meio da ligadura dos canais deferentes (vasectomia). Possuem critérios.
No art. 10, da referida Lei, está estabelecido que: somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações:
I- Em homens ou mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será providenciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce;
II- Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório e assinado por dois médicos.
Dois critérios básicos para realizar esse método definitivo.
Laqueadura Tubária 
Anticoncepção cirúrgica voluntária. É um método de esterilização feminina que consiste em algum procedimento cirúrgico de oclusão da trompa de Falópio, com a finalidade de interromper a sua permeabilidade e, consequentemente, a função do órgão, com fim exclusivamente contraceptivo.
A Legislação Federal não permite a esterilização cirúrgica feminina durante os períodos de parto ou aborto ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
A obstrução mecânica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao encontro do óvulo, impedindo a fertilização.
Vasectomia
É um procedimento cirúrgico simples, de pequeno porte, seguro e rápido. Consiste na ligadura dos ductos deferentes. Tem por objetivo interromper o fluxo de espermatozoides em direção à próstata e vesículas seminais para constituição do líquido seminal.
Pode ser realizado em ambulatório, com anestesia local, desde que se observem os procedimentos adequados para prevenção de infecções.
A vasectomia não altera a vida sexual do homem. O desejo e a potência sexual continuam iguais ao que eram antes da cirurgia. A única diferença é que o esperma ejaculado não contém mais espermatozoides, mas não ocorrem alterações na quantidade e no aspecto do esperma.
Comparada à esterilização feminina, a vasectomia: É provavelmente um pouco mais eficaz; É um pouco mais segura; É mais fácil de ser realizada; É de menor custo; Sua eficácia pode ser verificada a qualquer momento por meio do espermograma.
Mas ainda existe muito estigma e representação social negativa sobre essa técnica.
Técnica cirúrgica: existem diversas técnicas descritas para a realização da vasectomia. A técnica convencional consiste na incisão da pele da bolsa escrotal com aproximadamente 1 cm de extensão, exatamente sobre o ducto deferente individualizado. Deve ser ressecado um pequeno segmento do ducto deferente, seguido da ligadura das duas extremidades.
Orientações importantes: Após a vasectomia, usar condons ou outro método anticoncepcional eficaz durante as próximas 20 ejaculccddações ou por 3 meses após o procedimento. Estudos mais recentes reforçam a orientação de que a liberação de relações sexuais sem proteção anticoncepcional adicional só deverá ocorrer após a realização de um espermograma cujo resultado indique azoospermia; Realizar o espermograma 3 meses após a vasectomia ou após 20 ejaculações; Liberar a atividade sexual sem outra proteção anticoncepcional somente quando o espermograma não indicar presença de espermatozoides; Enfatizar que a vasectomia não protege contra IST/HIV/Aids. Estimular o uso da dupla proteção, orientando o uso combinado da vasectomia com a camisinha masculina ou feminina. 
Anticoncepção de Emergência
Anticoncepção ou contracepção de emergência consiste na utilização de pílulas contendo estrogênio e progestogênio ou apenas progestogênio, depois de uma relação sexual desprotegida para evitar gravidez. Deve ser usada somente como método de emergência, e não de forma regular, substituindo outro método anticoncepcional.
A pílula anticoncepcional de emergência é tomada antes da ovulação, inibe ou atrasa a liberação do óvulo pelo ovário. Além disso, pode interferir na migração dos espermatozoides do colo uterino às trompas, ou com processo de adesão e capacitação dos espermatozoides nas trompas.
A mulher deve tomar as pílulas de anticoncepção de emergência até 5 dias (120 horas) após a relação sexual desprotegida, porém quanto mais precocemente se administra, maior a proteção.
A pílula é uma bomba de hormônio, por isso ao administrar a medicação é necessário uma boa orientação a paciente de que o seu uso é em uma necessidade, em uma excepcionalidade. 
Os seguintes esquemas podem ser utilizados para anticoncepção de emergência:
-Levonorgestrel (comprimido de 0,75mg ou comprimido de 1,5mg): uma forma de realizar a anticoncepção de emergência é com o uso de progestágeno isolado, pode ser administrada em dose única oral de 1,5mg (dois comprimidos de 0,75mg ou um comprimido de 1,5mg) ou duas doses de 0,75mg administradas com intervalo de 12 horas. A dose única apresenta a vantagem de simplificar o uso, evitando o esquecimento da segunda pílula após 12 horas.
-Método Yuzpe: utiliza anticoncepcionais hormonais orais combinados (etinilestradiol e levonorgestrel) divididos em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas e com dose total de 0,2mg de etinilestradiol e 1mg de levonorgestrel. No caso de utilização de pílulas contendo 0,05mg de etinilestradiol e 0,25mg de levonorgestrel por comprimido, usar dois comprimidos a cada 12 horas. No caso de utilização de pílulas contendo 0,03mg de etinilestradiol e 0,15mg de levonorgestrel por comprimido, usar quatro comprimidos a cada 12 horas.
Comparação da Eficácia dos LARCs – métodos de longa duração X Métodos de Curta Duração
Podemos observar que os métodos mais eficazes são aqueles de longa duração, os implantes intradérmicos (não são oferecidos pelo SUS mas existem), os DIUs hormonal e de cobre, a esterilização. Quanto maior a duração maiseficaz, porque tem menos falha no método.
Quanto menor a eficácia maior o risco de ter essas gestações, os métodos comportamentais entram aqui, os métodos de barreira – pela falha do uso.
Essa imagem é bem interessante pois indicam os métodos de longa duração (que são os mais utilizados mundialmente) como os mais eficazes, e garantem menos de 1 gestação a cada 100 mulheres em um ano.
Algumas Reflexões
Para romper o ciclo da gravidez indesejada e assegurar que adolescentes e jovens alcancem seus próprios objetivos de vida, é preciso: Investir em políticas, programas e ações que promovam os direitos, a autonomia e o empoderamento de adolescentes e jovens, em especial meninas, em relação ao exercício de sua sexualidade e de sua vida reprodutiva, para que possam tomar decisões voluntárias, sem coerção e sem discriminação; Garantir o acesso de adolescentes e jovens a informação correta e em linguagem adequada sobre os seus direitos, incluindo o direito a saúde sexual e reprodutiva, bem como o acesso à educação integral em sexualidade; Assegurar o acesso as ações e aos insumos de saúde sexual e reprodutiva, tais como preservativos e contraceptivos, para que gravidezes não planejadas sejam evitadas; Envolver as famílias, comunidades, serviços e profissionais de saúde na resposta adequada as necessidades e demanda de adolescentes e jovens, incluindo aquelas relacionadas a saúde sexual e reprodutiva; Garantir a participação de adolescentes e jovens nos processos de tomada de decisões, como condição fundamental para os avanços democráticos e para a realização de seus direitos.