TUTORIA P1 - MT3 - PLANEJAMENTO FAMILIAR

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1) Conhecer o que o MS preconiza sobre o planejamento familiar
a Lei nº 9.263 Art. 226. A família, base da sociedade, tem especial proteção do Estado.
§ 7º Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.
Em 1996, um projeto de lei que regulamenta o planejamento familiar foi aprovado pelo Congresso Nacional e sancionado pela Presidência da República. A Lei estabelece que as instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS), em todos os seus níveis, estão obrigadas a garantir à mulher, ao homem ou ao casal, em toda a sua rede de serviços, assistência à concepção e contracepção como parte das demais ações que compõem a assistência integral à saúde. Uma questão fundamental desta Lei é a inserção das práticas da laqueadura de trompas e da vasectomia dentro das alternativas de anticoncepção, definindo critérios para sua utilização e punições para os profissionais de saúde que as realizarem de maneira inadequada e/ou insegura.
Neste sentido, o Planejamento Familiar deve ser tratado dentro do contexto dos direitos reprodutivos, tendo, portanto, como principal objetivo garantir às mulheres e aos homens um direito básico de cidadania, previsto na Constituição Brasileira: o direito de ter ou não filhos/as.
É importante salientar que o planejamento familiar, com conhecimento dos métodos e livre escolha, é uma das ações da Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher preconizada pelo Ministério da Saúde, desde 1984. Portanto, dentro dos princípios que regem esta política, os serviços devem garantir o acesso aos meios para evitar ou propiciar a gravidez, o acompanhamento clínico-ginecológico e ações educativas para que as escolhas sejam conscientes.
A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve, necessariamente, três tipos de atividades: Atividades educativas, Aconselhamento, Atividades clínicas.
As atividades educativas devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer à clientela os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexão sobre os temas relacionados com a prática da anticoncepção, inclusive a sexualidade.
O aconselhamento é entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no indivíduo. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação. Essa prática pressupõe: • Acolhimento da demanda da pessoa ou casal, entendida como suas neces-sidades, curiosidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias, relacio-nadas às questões de sexualidade, planejamento reprodutivo e prevenção das DST/HIV/Aids.• Identificação do contexto de vida da pessoa ou do casal e suas ideias, dese-jos ou não desejos em relação a ter ou não ter filhos.• Abordagem proativa com questioname ntos sobre a atividade sexual.• Avaliação de vulnerabilidades individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras DST.• Compreensão de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta e solidária dos profissionais de saúde com a pessoa ou o casal.
As atividades clínicas devem ser realizadas levando-se em conta que todo e qualquer contato que a mulher venha a ter com os serviços de saúde deve ser utilizado em benefício da promoção, proteção e recuperação da sua saúde. De tal forma que a primeira consulta deve ser feita após as atividades educativas incluindo: a anamnese; exame físico geral e ginecológico, com especial atenção para a orientação do auto-exame de mamas e levantamento de data da última colpocitologia oncótica para avaliar a necessidade de realização da coleta ou encaminhamento para tal; análise da escolha e prescrição do método anticoncepcional.
As atividades clínicas devem incluir:• Anamnese.• Exame físico.• Identificação das necessidades individuais e/ou do casal, incentivando a livre expressão dos sentimentos e dúvidas quanto à sexualidade e à saúde reprodutiva.• Identificação de dificuldades quanto às relações sexuais ou de disfunção sexual. Ações de prevenção do câncer de próstata. Em homens com idade su-perior a 50 anos, recomenda-se a avaliação anual e realização de exames (Antígeno Prostático Específico – PSA e toque retal) para detecção precoce do câncer de próstata.• Orientações para a prevenção do câncer de pênis, incluindo recomenda-ções para o autoexame, principalmente para homens com idade acima de 50 anos.• Ações de prevenção do câncer de colo de útero e de mama, com especial atenção para a orientação do autoexame das mamas e para a realização do exame preventivo do câncer de colo de útero.• Identificação da data da última coleta do exame preventivo do câncer de colo de útero e avaliação da necessidade de realização de nova coleta, de acordo com o protocolo vigente.• Atenção pré-natal e puerperal.• Atenção à saúde da mulher no climatério/menopausa.• Orientação para prevenção de DST/HIV/Aids, com incentivo à dupla proteção.• Orientação para a escolha dos recursos à concepção ou à anticoncepção, incentivando a participação ativa na decisão individual ou do casal. Prescrição e oferta do método escolhido.• Acompanhamento da pessoa ou do casal
Planejamento reprodutivo é um termo mais adequado que planejamento familiar e não deve ser usado como sinônimo de controle de natalidade. O controle de natalidade implica imposições do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres. O planejamento reprodutivo baseia-se no respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos.
Para a plena concretização das ações de planejamento reprodutivo, os gestores municipais devem: garantir infraestrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS), dotando-as de recursos materiais, tecnologias apropriadas, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas; apoiar processos de educação permanente; e estruturar a rede de referências fora do âmbito da Atenção Básica. É preciso também que os serviços de saúde desenvolvam ações que contemplem a saúde sexual e a saúde reprodutiva dos homens, tais como abordagem das disfunções sexuais, prevenção e controle do câncer de próstata e do câncer de pênis, prevenção e tratamento das DST, acesso à vasectomia, entre outras. Devem ainda promover o conceito de igualdade entre homens e mulheres.
2) Apontar quais são os métodos contraceptivos e como funcionam
Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em consideração os seguintes aspectos: ¾A escolha da mulher, do homem ou do casal ¾Características dos métodos ¾Fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método
Características dos métodos: ¾Eficácia. ¾Efeitos secundários. ¾Aceitabilidade.¾Disponibilidade. ¾Facilidade de uso. ¾Reversibilidade. ¾Proteção à Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV.
Fatores individuais relacionados aos usuários do método ¾Condições econômicas. ¾Estado de saúde. ¾Características da personalidade da mulher e/ou do homem. ¾Fase da vida. ¾Padrão de comportamento sexual. ¾Aspirações reprodutivas. ¾Fatores outros, como medo, dúvidas e vergonha.
Critérios de elegibilidade
Categoria 1: O método pode ser usado sem restrição. Categoria 2: O método pode ser usado com restrições. As condições listadas na categoria 2 significam que o método em questão pode ser utilizado com alguma precaução. São situações nas quais as vantagens de usar o método geralmente superam os riscos. As condições da categoria 2 fazem com que o método não seja a primeira escolha e, se usado, deve ser acompanhado mais de perto. Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os benefícios do uso do método. Quando há uma condiçãoda categoria 3 para um método, este deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário um acompanhamento rigoroso da/o usuária/o. Categoria 4: O método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável.
Nas situações em que a usuária apresenta mais do que uma condição da categoria 3, o método não deve ser usado. Também, nas situações em que não é possível um acompanhamento rigoroso da usuária, recomenda-se que as condições listadas na categoria 3 sejam consideradas como da categoria 4, ou seja, o método não deve ser usado.
Quando a/o usuária/o apresenta, para o método escolhido, mais de uma condição da categoria 2, em geral o método deve ser considerado de última escolha, de uso excepcional e sob controle rigoroso.
19Os métodos comportamentais de planejamento familiar são técnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a auto-observação de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual. Baseando-se na identificação do período fértil da mulher, o casal pode concentrar as relações sexuais nesta fase, caso deseje obter uma gravidez, ou abster-se de ter relações sexuais, caso deseje espaçar ou evitar a gravidez. Como métodos anticoncepcionais a taxa de falha, no primeiro ano de uso, atinge até 20%, em uso habitual. Entre usuários adaptados ao método (uso correto) este índice cai para 0,5 a 9%. 2.1 – MÉTODO OGINO-KNAUS (Ritmo, Calendário ou Tabelinha) Este método baseia-se no fato de que a duração da segunda fase do ciclo menstrual (pós-ovulatório) é relativamente constante, com a ovulação ocorrendo entre 11 a 16 dias antes do início da próxima menstruação. O cálculo do período fértil da mulher é feito mediante a análise de seu padrão menstrual prévio, durante 6 (seis) a 12 (doze) meses. 
OBS: Calcular a diferença entre eles (neste exemplo, 9 dias). Se a diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher não deve usar este método.
Determinar a duração do período fértil da seguinte maneira: ¾Subtraindo-se 18 (dezoito) do ciclo mais curto, obtém-se o dia do início do período fértil. ¾Subtraindo-se 11 (onze) do ciclo mais longo, obtém-se o dia do fim do período fértil.
222.2 – MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL Este método fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal é a temperatura do corpo em repouso. Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível baixo; após a ovulação, ela se eleva ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Este aumento de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. A temperatura pode ser verificada por via oral, retal ou vaginal. A partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar diariamente a temperatura basal, pela manhã, antes de realizar qualquer atividade e após um período de repouso de no mínimo 5 horas. Reconhecer que a diferença de no mínimo 0,2°C entre a última temperatura baixa e as três temperaturas altas que se seguem indica a mudança da fase ovulatória para a fase pós-ovulatória do ciclo menstrual, durante a qual a temperatura se manterá alta, até a época da próxima menstruação. O período fértil termina na manhã do 4° dia em que for observada a temperatura elevada. Para evitar a gravidez o casal deve abster-se das relações sexuais com contato genital durante toda a primeira fase do ciclo (pré-ovultatório) e até a manhã do dia em que se verificar a quarta temperatura alta acima da linha base, principalmente durante os primeiros meses de uso do método. Posteriormente, sendo possível predizer a data da ovulação com base nos registros anteriores, a abstinência sexual pode ficar limitada ao período de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulação e até a manhã do 4° dia da temperatura alta.
MÉTODO DO MUCO CERVICAL OU BILLINGS Este método baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-observação das características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva. O muco cervical é uma secreção produzida no colo do útero pelo epitélio glandular das criptas cervicais, que por ação hormonal apresenta transformações características ao longo do ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificação do processo ovulatório. O muco cervical, no início do ciclo, é espesso, grumoso, dificultando a ascensão dos espermatozóides pelo canal cervical. O muco cervical, sob ação estrogênica, produz, na vulva, uma sensação de umidade e lubrificação, indicando o tempo da fertilidade, momento em que os espermatozóides têm maior facilidade de penetração no colo uterino. Nessa fase, o muco é transparente, elástico, escorregadio e fluido, semelhante à clara de ovo.
MÉTODO DO COLAR: Utiliza-se um colar de contas para identificar os dias férteis e inférteis de cada ciclo. O colar começa com uma conta de cor vermelha, que sinaliza o primeiro dia da menstruação. Segue-se por 7 contas de cor marrom, que indicam o período infértil do inicio do ciclo. As contas de 9 a 19 são de cor branca, para sinalizar o período fértil. A partir da 20ª até a 30ª, as contas são novamente de cor marrom, indicando o período infértil da segunda metade do ciclo menstrual. Após a 30ª conta chega-se novamente à conta vermelha, que indica o primeiro dia da menstruação. O método do colar somente é apropriado para casais em que a mulher tenha ciclos regulares, de 27 a 31 dias de duração.
PRESERVATIVO MASCULINO: A taxa de falha deste método, no primeiro ano de uso, varia de 3%, quando usados, corretamente em todas as relações sexuais, a 14%, quando avaliado o uso habitual. Devem ser usados apenas lubrificantes a base de água, pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou óleos alimentares) danifica o látex, aumentando o risco de ruptura; a maioria dos preservativos são fabricados com lubrificantes. 
Fatores de risco para ruptura ou escape: ¾Más condições de armazenamento. ¾Não observação do prazo de validade. ¾Lubrificação vaginal insuficiente. ¾Sexo anal sem lubrificação adequada. ¾Uso de lubrificantes oleosos. ¾Presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo. ¾Tamanho inadequado do preservativo em relação ao pênis. ¾Perda de ereção durante o ato sexual. ¾Retirar o pênis da vagina sem que se segure a base do preservativo. ¾Uso de dois preservativos (devido à fricção que ocorre entre eles).
PRESERVATIVO FEMININO O preservativo feminino é um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e a outra aberta, acoplado a dois anéis flexíveis também de poliuretano. O primeiro, que fica solto dentro do tubo, serve para ajudar na inserção e na fixação de preservativo no interior da vagina. O segundo anel constitui o reforço externo do preservativo que, quando corretamente colocado, cobre parte da vulva. O produto já vem lubrificado e deve ser usado uma única vez. O poliuretano, por ser mais resistente do que o látex, pode ser usado com vários tipos de lubrificantes. Nos primeiros seis meses de uso, a taxa de falha deste método varia de 1,6%, em uso correto, a 21%, em uso habitual.
DIAFRAGMA É um método anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexível, coberto no centro com uma delgada membrana de látex ou silicone em forma de cúpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, impedindo a penetração dos espermatozóides no útero e trompas. Para maior eficácia do método, antes da introdução, colocar, na parte côncava, creme espermaticida. A taxa de falha, nos primeiros 12 meses de uso do método, varia de 2,1%, quando utilizado correta e consistentemente, a 20%, em uso habitual.
Deve-se, entretanto, evitar o uso de anticoncepcionais só de progestogênio (in-jetável trimestral e da pílula só de progesterona – minipílula) antes dos 18anos, pelo possível risco de diminuição da calcificação óssea, pois, para mulheres com menos de 18 anos, há uma preocupação teórica em relação ao efeito hipoestrogêni-co, especialmente do injetável trimestral (DIAZ; PETTA; ALDRIGHI, 2005). Quando o injetável trimestral é usado na menarca, o bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovário causa supressão na produção de estrogênio, que aumentaria a reabsorção óssea
As pílulas combinadas dividem-se em monofásicas, bifásicas e trifásicas. Nas monofásicas, que são as mais comuns, a dose dos esteróides é a mesma nos 21 ou 22 comprimidos ativos da cartela. A apresentação pode ser em cartelas com 21 ou 22 comprimidos ativos ou em cartelas com 28 comprimidos, sendo 21 ou 22 comprimidos ativos, que contêm hormônios, seguidos de 6 ou 7 comprimidos de placebo, de cor diferente, que não contêm hormônios. As pílulas combinadas bifásicas contêm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios, mas em proporções diferentes. Devem ser tomadas na ordem indicada na embalagem. As pílulas combinadas trifásicas contêm três tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormônios, mas em proporções diferentes. Devem ser tomadas na ordem indicada na embalagem.
Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, dificultando a passagem dos espermatozoides. Provocam ainda alterações nas características físico-químicas do endométrio, mantendo-o fora das condições para a implantação do blastócito, e inter-ferem na motilidade e na qualidade da secreção glandular tubária.
Os principais efeitos secundários que podem estar relacionados com o uso da pílula são:• Alterações de humor, como depressão e menor interesse sexual, que são pouco comuns.• Náuseas, vômitos e mal-estar gástrico (mais comum nos três primeiros meses).• Cefaleia leve.• Leve ganho de peso.• Nervosismo.• Acne (pode melhorar ou piorar, mas geralmente melhora).• Tonteira.• Mastalgia.• Alterações do ciclo menstrual: manchas ou sangramentos nos intervalos entre as menstruações, especialmente quando a mulher se esquece de tomar a pílula ou toma tardiamente (mais comum nos três primeiros meses), e amenorreia.• Cloasma.Outras alterações físicas possíveis:• A pressão arterial aumenta alguns pontos (mm Hg). Quando o aumento se deve aos anticoncepcionais orais combinados, a pressão arterial cai rapidamente após a interrupção do uso deles. Complicações• Acidente vascular cerebral.• Infarto do miocárdio.• Trombose venosa profunda. Todas essas complicações acontecem com maior frequência em fumantes de qualquer faixa etária. Proporcionam ciclos menstruais regulares, com sangramento durante menos tem-po e em menor quantidade.• Diminuem a frequência e a intensidade das cólicas menstruais (dismenorreias) e dos ciclos hipermenorrágicos.• Diminuem a incidência de gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica (DIP), cân-cer de endométrio, câncer de ovário, cistos funcionais de ovário, doença benigna da mama e miomas uterinos. • Muito eficazes quando em uso correto.• Não há necessidade de pausas para “descanso”.• Podem ser usadas desde a adolescência até a menopausa.• A fertilidade retorna logo após a interrupção de seu uso.• Não previnem contra DST/HIV/Aids.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf
3) Entender em quais casos o aborto é permitido e como é feito (procedimentos e remédios)
A fertilidade retorna rapidamente—em 2 semanas após um aborto espontâneo ou induzido no primeiro trimestre e em 4 semanas após um aborto espontâneo ou induzido no segundo trimestre. Portanto, ela precisa de proteção contra gravidez quase que imediatamente.
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, metade das gestações éindesejada, com uma a cada nove mulheres recorrendo ao abortamento para interrompê-las. Estima-se que na América Latina e no Caribe ocorram anualmente 18 milhões degestações, sendo que destas 52% não foram planejadas, com 23% terminando emabortamento (AGI, 1999). Para o Brasil, calcula-se que 31% das gestações terminam em abortamento.
A curetagem pós-abortamento representa o segundo procedimento obstétrico mais realizado nas unidades de internação da rede pública de serviços de saúde, superada apenas pelos partos normais. 
NÃO É CRIME E NÃO SE PUNE: o abortamento praticado por médico(a), se: a) Não há outro meio de salvar a vida da mulher (art. 128, I);b) A gravidez é resultante de estupro (ou outra forma de violência sexual), com oconsentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (art. 128, II). A jurisprudência brasileira tem autorizado a interrupção de gravidez nos casosde malformação fetal com inviabilidade de vida extra-uterina, com o consentimento damulher.
O Ministério da Saúde normatizou os procedimentos para oatendimento ao abortamento em gravidez por violência sexual, conformeNorma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes de ViolênciaSexual contra Mulheres e Adolescentes, que contempla a organização daatenção e um guia geral para este atendimento. O Código Penal não exigequalquer documento para a prática do abortamento nesses casos e a mulherviolentada sexualmente não tem o dever legal de noticiar o fato à polícia. Deve-se orientá-la a tomar as providências policiais e judiciais cabíveis, mas, caso elanão o faça, não lhe pode ser negado o abortamento. O(a) médico(a) e demais profissionais de saúde não devem temerpossíveis conseqüências jurídicas, caso revele-se posteriormente que a gravideznão foi resultado de violência sexual, pois “é isento de pena quem, por erroplenamente justificado pelas circunstâncias, supõe situação de fato que, seexistisse, tornaria a ação legítima”(Código Penal, art. 20, § 1º).
O consentimento da mulher é necessário para o abortamento emquaisquer circunstâncias, salvo em caso de eminente risco de vida, estando amulher impossibilitada para expressar seu consentimento. De acordo com osarts. 3º, 4º, 5º, 1631, 1690, 1728 e 1767 do Código Civil:a) A partir dos 18 anos: a mulher é capaz de consentir sozinha;b) A partir dos 16 e antes dos 18 anos: a adolescente deve ser assistidapelos pais ou por seu representante legal, que se manifestamcom ela;13
c) Antes de completar 16 anos: a adolescente ou criança deve serrepresentadapelos pais ou por seu representante legal, que semanifestampor ela.A outra circunstância em que é necessário o consentimento derepresentante legal (curador/a ou tutor/a) refere-se à mulher que, por qualquerrazão, não tenha condições de discernimento e de expressão de sua vontade.
Diante de abortamento espontâneo ou provocado, o(a) médico(a) ou qualquerprofissional de saúde não pode comunicar o fato à autoridade policial, judicial, nem ao Ministério Público, pois o sigilo na prática profissional da assistência à saúde é dever legal e ético, salvo para proteção da usuária e com o seu consentimento. O nãocumprimento da norma legal pode ensejar procedimento criminal, civil e ético-profissional contra quem revelou a informação, respondendo por todos os danoscausados à mulher.É crime:“revelar a alguém, sem justa causa, segredo de que tem ciência emrazão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir danoa outrem”(Código Penal, art. 154).
Não cabe objeção de consciência:Em caso de omissão, o(a) médico(a) pode ser responsabilizado(a) civil ecriminalmente pela morte da mulher ou pelos danos físicos e mentais que ela venha asofrer, pois podia e devia agir para evitar tais resultados (Código Penal, art. 13, § 2º).É dever do Estado, manter, nos hospitais públicos, profissionais que realizem oabortamento. Caso a mulher venha a sofrer prejuízo de ordem moral, física ou psíquicaem decorrência da omissão, poderá haver responsabilização pessoal e/ou institucional. 15a) Em caso de necessidade de abortamento por risco de vida para a mulher;b) Em qualquer situação de abortamento juridicamente permitido, naausência de outro(a) médico(a) que o faça e quando a mulher puder sofrer danos ou agravos à saúde em razão da omissão do(a) médico(a);c)No atendimento de complicaçõesderivadas de abortamento inseguro,por se tratarem de casos de urgência.
Em caso de omissão, o(a) médico(a) pode ser responsabilizado(a) civil ecriminalmente pela morte da mulher ou pelos danos físicos e mentais que ela venha asofrer, pois podia e devia agir para evitar tais resultados (Código Penal, art. 13, § 2º).
. AMEAÇA DE ABORTAMENTOO sangramento genital é de pequena a moderada intensidade, podendo existirdores, tipo cólicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifício interno)encontra-se fechado, o volume uterino é compatível com o esperado para a idadegestacional e não existem sinais de infecção. O exame de ultra-som mostra-se normal,podendo encontrar pequena área de descolamento ovular.Não existe indicação de internação hospitalar, a mulher deve ser orientada paraficar em repouso, utilizar analgésico se apresentar dor, evitar relações sexuais durante aperda sangüínea, e retornar ao atendimento de pré-natal. Nos casos em que não ocorreregressão das alterações ou se surgir febre, dor pélvica localizada ou sangramento com odorfétido, deve a mulher retornar ao serviço de saúde para nova avaliação.ATENÇÃO CLÍNICA AO ABORTAMENTO422
2. ABORTAMENTO COMPLETOGeralmente, ocorre em gestações com menos de oito semanas. A perdasangüínea e as dores diminuem ou cessam após a expulsão do material ovular. Ocolo uterino (orifício interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-semenor que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultra-som,encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de coágulos. A conduta nesse caso é de observação, com atenção ao sangramentoe/ou à infecção uterina. Quando persiste o sangramento, ou a mulher desejainterromper a perda sangüínea, deve ser realizada aspiração manual intra-uterina(AMIU) e, na falta dessa, a curetagem uterina. 3. ABORTAMENTO INEVITÁVEL/INCOMPLETOO sangramento é maior que na ameaça de abortamento, que diminui com asaída de coágulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidadeque na ameaça e o orifício cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultra-somconfirma a hipótese diagnóstica, embora não seja imprescindível. Em gestações com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se aaspiração manual intra-uterina (AMIU), por ser mais segura e permitir o esvaziamentomais rápido. Quando não for possível empregar essa técnica, realiza-se a curetagemuterina. Em úteros compatíveis com gestação superior a 12 semanas, emprega-se omisoprostol na dose de 200mcg de 12 em 12 horas, via vaginal, em ciclos de 48 horasde tratamento, com três a cinco dias de intervalo, podendo ser associado à induçãocom ocitocina. Após a expulsão, estando o útero compatível com gestação com menosde 12 semanas, faz-se a AMIU ou realiza-se a curetagem uterina. Também é importanteavaliar a perda sangüínea e, se extremamente necessário, far-se-á transfusãosangüínea. 4. ABORTAMENTO RETIDOEm geral, o abortamento retido cursa com regressão dos sintomas e sinais dagestação, o colo uterino encontra-se fechado e não há perda sangüínea. O exame de ultra-som revela ausência de sinais de vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião(ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaça.Pode ser tratado utilizando-se o misoprostol ou, quando o tamanho uterinocorresponder à gestação com menos de 12 semanas, pode-se empregar a técnica deAMIU.5. ABORTAMENTO INFECTADOCom muita freqüência, está associado a manipulações da cavidade uterinapelo uso de técnicas inadequadas e inseguras. Estas infecções são polimicrobianas eprovocadas, geralmente, por bactérias da flora vaginal. São casos graves e devem sertratados, independentemente da vitalidade do feto. As manifestações clínicas mais23
freqüentes são: elevação da temperatura, sangramento genital com odor fétidoacompanhado de dores abdominais ou eliminação de pus através do colo uterino. Namanipulação dos órgãos pélvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastantedor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfuração uterina.Os seguintes exames podem ser necessários para melhor avaliação da mulher,bem como para seu seguimento: hemograma com contagem de plaquetas; urina tipoI; coagulograma; hemocultura; cultura da secreção vaginal e do material endometrial,também para anaeróbios; raios-x do abdome; ultra-sonografia pélvica ou de abdometotal; e tomografia, principalmente para definir coleções intracavitárias. No tratamento,é fundamental o restabelecimento das condições vitais com soluções parenterais oucom sangue, principalmente se a hemoglobina for inferior a 8g%. Iniciarantibioticoterapia, junto com as medidas de suporte, dando preferência aosquimioterápicos de largo espectro. Pode ser utilizado um anaerobicida (metronidazol500mg-1g, IV, a cada 6 horas, por 7-10 dias, ou clindamicina 600-900mg, IV, a cada6-8 horas, por 7-10 dias), associado com um aminoglicosídeo (gentamicina 1,5mg/Kg,dose IV ou IM, a cada 8 horas, por 7-10 dias, ou amicacina 15mg/Kg/dia, IV ou IM, acada 6-8 horas, por 7-10 dias).O esvaziamento uterino, naqueles úteros com tamanho compatível comgestação de até 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspiraçãomanual intra-uterina (AMIU), por apresentar menores taxas de complicações, reduzidanecessidade de dilatação cervical e promover a aspiração do material infectado. Narealização desse procedimento, atentar para o fato de que a perda do vácuo podesignificar perfuração uterina prévia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-seempregar a curetagem uterina; em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sobinfusão de ocitocina. Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e quedemoram a dar resposta satisfatória, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, senecessário, realizar retirada de órgãos pélvicos. A persistência de febre após oscuidados iniciais pode traduzir abscessos pélvicos ou tromboflebite. Nesse caso, indica-se a utilização da heparina.6. ABORTAMENTO HABITUALCaracteriza-se pela perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestaçõesantes da 22ª semana. É primário quando a mulher jamais conseguiu levar a termoqualquer gestação, e secundário quando houve uma gravidez a termo. Estas mulheresdevem ser encaminhadas para tratamento especializado, em que seja possívelidentificar as causas e realizar tratamentos específicos.7. ABORTAMENTO ELETIVO PREVISTO EM LEINos casos em que exista indicação de interrupção da gestação, obedecida alegislação vigente, por solicitação da mulher ou de seu representante, deve seroferecida à mulher a opção de escolha da técnica a ser empregada: abortamentofarmacológico, procedimentos aspirativos (AMIU ou elétrica) ou dilatação e curetagem.24
Tal escolha deverá ocorrer depois de adequados esclarecimentos dasvantagens e desvantagens de cada método, suas taxas de complicações e efeitosadversos. Para mais informações sobre abortamento eletivo nos casos de violênciasexual, consultar a Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes daViolência Sexual contra Mulheres e Adolescentes.
MISOPROSTOLA dose dependerá da idade gestacional. Até que se disponha de mais informaçãosobre novas vias de administração, deverá utilizar-se a via vaginal, umedecendo oscomprimidos com água e aplicando-os nos fundos de saco laterais da vagina.No primeiro trimestre, a dose será de 800mcg por dia, via vaginal durante doisdias. Esquemas de utilização do misoprostol:a) 800mcg em dose única a cada 24 horas, nos casos em que a mulher optarpor esperar o aborto no seu domicílio;b)400mcg de 12 em 12 horas;c) 200mcg de 6 em 6 horas.
deve-se esperar até 72 horas ou 24 horas depois da última dose. Após 72 horas, oesquema pode repetir-se ou ser utilizado, método alternativo, dependendo da decisãoda mulher. Geralmente, o colo uterino apresenta-se favorável para aspiração oucuretagem.No segundo trimestre, a dose recomendada é de 200mcg de 12 em 12 horas,via vaginal. Nesse trimestre, como há menos alternativas, é preciso esperar mais tempo.Propõe-se repetir o tratamento em ciclos de 48 horas, com três acinco dias deintervalo, repetidos até provocado o abortamento ou até que a mulher, em conjuntocom o clínico, decidam passar a outros procedimentos, como exemplo a associaçãocom ocitocina.Efeitos colaterais podem ocorrer com a utilização do misoprostol, tais comodiarréia, que deve ser tratada apenas com hidratação oral, vômitos, controlados comantieméticos, e sangramento genital excessivo, tratado com esvaziamento uterino,preferentemente por meio de aspiração manual ou elétrica.
ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)Procedimento que utiliza cânulas de Karman, com diâmetros variáveis, de 4 a12mm, acopladas a seringa com vácuo, promovendo a retirada dos restos ovulares pormeio da raspagem da cavidade uterina e por aspiração. Pode ser utilizada em gestaçõescom menos de 12 semanas, em função do tamanho uterino, pois há necessidade de ocolo uterino ser justo à cânula para que o vácuo seja transferido da seringa para acavidade uterina. Nos casos de abortamento infectado, a AMIU é a técnica de eleição,embora cuidados redobrados devam ser adotados, pelo risco de perfuração uterina.Nos casos de interrupção da gravidez previstos na legislação vigente do País, commenos de 12 semanas, pode-se empregar essa técnica. A aspiração manual intra-uterina (AMIU) é o procedimento de escolha para tratamento do abortamento, sendorecomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela FederaçãoInternacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). 3. CURETAGEM UTERINAEstando o colo uterino aberto, ou dilatado previamente pelos dilatadores deDenistonn ou velas de Hegar, introduz-se a cureta e promove-se raspagem da cavidadeuterina, extraindo-se o material desprendido pelo instrumental. Por ter diâmetrovariável e ser de material rígido (aço), pode provocar acidentes, tal como perfuração doútero. Trata-se de procedimento antigo muito difundido no Brasil. Nos casos do colouterino estar fechado ou pouco dilatado, pode-se promover sua abertura por meio dadilatação cervical, embora esse procedimento não esteja isento de riscos. Nas gestaçõessuperiores a 12 semanas, deve-se promover a indução farmacológica com misoprostol.Então, após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.
A anestesia local ou bloqueio paracervical é realizado utilizando-se lidocaína a1%, sem vasoconstrictor, injetando-se lentamente o anestésico na metade posterior docolo uterino (transição cérvice com a mucosa vaginal), às 5 e 7 horas, com agulha fina(calibre 23 ou de insulina), a uma profundidade de 3-5mm, na quantidade de 3-8mlem cada ponto, tendo o cuidado de evitar a injeção intravenosa do anestésico. A anestesia geral pode ser empregada em casos selecionados ou quando essafor a opção da mulher, devendo todos estar cientes dos riscos, dos aumentos doscustos e da permanência mais prolongada da mulher no hospital.
4) Compreender até qual semana fetal pode ser realizado o aborto
Abortamentoé a interrupção da gravidez até a 20ª-22ª semana e comproduto da concepção pesando menos que 500g. Abortoé o produto da concepçãoeliminado no abortamento
5) Entender as características para se considerar gravidez de alto risco
6) Analisar qual tipo de unidade especializada a grávida de alto risco é encaminhada
A linha de cuidado das gestantes pressupõe o acompanhamento por parte das equipes da estratégia da Saúde da Família ou da atenção básica tradicional, mesmo quando são de alto risco, em conjunto com o atendimento dos serviços de referên-cia/especializados. Para isso um sistema de referência e contrarreferência eciente é fundamental. A gestação de risco que demandar referência poderá ser encaminhada primeiramente aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf ) ou ambulatórios de referência que, havendo necessidade de atendimento mais especializado, poderão en-caminhar aos ambulatórios de nível terciário, com especialistas.
7) Entender quais aspectos éticos devem ser levados em consideração para o aborto