Seminario 01- Preparacao pré-operatorio 2

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Preparo pré-operatório
Caroline de Oliveira Leão – VII período 
Professor: Dr Felipe 
PREPARO DO PACIENTE:
História e Exame físico:
HDA detalhada;
Acrômio sobre dor OPQRST ( Início, fatores precipitantes, qualidade, irradiação, alívio e tempo);
História médica pregressa, social e familiar; 
Revisão de sistemas (pulmonares, cardiovasculares e neurológicas);
Exame Físico minucioso;
Exames pré-operatórios: 
Os exames devem ser com base na idade do paciente, nas comorbidades, nos fatores de risco cardíaco, nos medicamentos e na saúde geral, bem como na complexidade da doença subjacente e da cirurgia proposta.
Exames Laboratoriais, de imagem e ECG;
 
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Tabela exemplo de exames pré-operatórios:
Processo pré-operatório:
O preparo do paciente deve se concentrar na avaliação e na redução dos riscos, bem como na educação do paciente e de seus familiares. Esses esforços começam durante o primeiro encontro com o cirurgião e continuam até momentos antes da cirurgia.
Avaliação e redução de riscos:
Visão geral:
O preparo de um paciente para cirurgia deve considerar se os benefícios da cirurgia justificam os riscos de provocar danos, junto com a decisão de como minimizar ou eliminar esses riscos.
O sistema de classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) estratifica o risco pré-operatório dos pacientes. 
É importante que os esforços se concentrem na redução e na eliminação das complicações pós-operatórias.
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2. Cardiovascular:
A chance do paciente desenvolver complicações cardíacas no pós-operatório pode influenciar nas decisões pré-operatórias, como interrupção do tabagismo, o controle ideal do diabetes, da hipertensão e do equilíbrio hídrico, além da garantia do cumprimento das orientações médicas. 
Os exames pré-operatórios invasivos e não invasivos devem ser realizados apenas quando os resultados irão influenciar os cuidados com o paciente. 
Um exemplo, seria o teste de estresse não invasivo antes de uma cirurgia não cardíaca, para pacientes com doenças cardíacas atuais. Outro exemplo, seria a utilização de ácido acetilsalicílico no pré-operatório que deve ser mantida nos pacientes com risco para doença arterial coronariana moderado a alto.
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2. Pulmonar:
As complicações pulmonares pós-operatórias (CPPs), como a pneumonia e dependência ventilatória, além de debilitantes, são muito caras. É fundamental identificar os pacientes com maior risco para o desenvolvimento de CPPs.
Os fatores de risco para CPPs incluem idade avançada, classificação da ASA elevada, insuficiência cardíaca congestiva, dependência funcional, DPOC conhecida e, talvez, desnutrição, abuso de álcool e alteração do sensório sendo que os riscos são maiores para alguns tipos de cirurgias cirurgias prolongadas ou de emergência e cirurgias com anestesia geral. 
Um calculador de risco foi elaborado para indicar a probabilidade da ocorrência de CPPs, por meio de sete fatores de risco independentes que incluem baixa saturação de oxigênio arterial pré-operatória, infecção respiratória aguda recente, idade, anemia pré-operatória, cirurgia torácica ou abdominal superior, duração da cirurgia superior a 2 horas e cirurgias de emergência.
Os pacientes identificados como em alto risco para o desenvolvimento de CPPs podem se beneficiar de consultas pré-operatórias com fisioterapia respiratória e pneumologistas.
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3. Tromboembolismo venoso:
Os eventos de tromboembolismo venoso (TEV), como a TVP e a EP, são complicações maiores que levam à morte ou à morbidade em longo prazo, incluindo hipertensão pulmonar crônica e sequelas pós-trombóticas nos membros inferiores.
Caprini desenvolveu um cálculo de risco elaborado. Esse sistema confirma a gravidade dos riscos individuais, incluindo histórias familiar e pessoal de TEV, diagnóstico de uma doença maligna, história de complicações obstétricas ou de pró-coagulantes conhecidos, cirurgias prolongadas entre outros. Ele também identifica os pacientes que devem ou evitar completamente a anticoagulação ou se beneficiar de um tempo mais prolongado de HBPM.
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4. Diabetes Melito:
Níveis de glicose elevados no perioperatório correlacionam-se a um maior risco de ISC em vários procedimentos cirúrgicos. 
As recomendações atuais para os níveis de glicemia desejados variam, em pacientes criticamente doentes, de 120 a 180 mg/dL, e níveis baixos podem resultar em dano quando os clínicos tentam manter um controle estreito da glicemia.
O bom controle da glicose antes da cirurgia facilita o manejo da glicemia durante e após a cirurgia.
Os pacientes que serão submetidos a cirurgias que necessitam de jejum devem ser orientados em relação aos medicamentos anti-hiperglicemiantes orais no dia da cirurgia de acordo com a tabela.
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4. Diabetes Melito: 
Os níveis de glicose ≤ 180 mg/dL são satisfatórios e não necessitam de tratamento.
 Os níveis de glicose de 181 a 300 mg/dL levam a enfermagem a iniciar uma infusão intravenosa (IV) de insulina antes da cirurgia, associada a uma solução de dextrose 5% para minimizar o risco de hipoglicemia.
Pacientes com níveis de glicose > 300 mg/dL devem ser avaliados para cetonas ou acidose antes de iniciar a infusão de insulina. Glicemias acentuadamente elevadas no pré-operatório demandam a atenção de todos os envolvidos.
A administração de insulina IV é o melhor modo de controlar a glicemia no perioperatório, em função de sua ação rápida, meia-vida curta e disponibilidade imediata.
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5. Infecção do sítio cirúrgico: 
As infecções do sítio cirúrgico (ISCs) são os principais contribuintes para a morbidade no pós-operatório por isso uma ótima técnica operatória é o principal fator para eliminação de ISCs. 
Os antimicrobianos devem ser administrados dentro do período de 1 hora antes da incisão para alguns tipos de cirurgias limpas e para todas as cirurgias limpas contaminadas, contaminadas e sujas, outras doses devem ser administradas a cada duas meias vidas durantea cirurgia.
A seleção correta do antimicrobiano é determinada por vários fatores, como a flora bacteriana mais provável de causar a infecção, as sensibilidades bacterianas locais, as alergias medicamentosas, a presença de MRSA e a saúde geral do paciente e sua capacidade de tolerar uma infecção.
A perfusão e a oxigenação da ferida operatória também são essenciais para minimizar a probabilidade de ISCs, pois um volume de sangue intravascular suficiente fornece perfusão ao órgão final e liberação de oxigênio para o sítio cirúrgico.
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Líquidos e volume sanguíneo:
Dados recentes apoiam, uma restrição hídrica guiada por metas para diminuir a incidência de eventos cardíacos e renais, pneumonia, edema pulmonar, íleo paralítico, infecções da ferida, problemas nas anastomoses e de cicatrização da ferida, bem como diminuir a duração da hospitalização.
A transfusão sanguínea pode ser necessária antes da cirurgia, sobretudo nos quadros de hemorragia ativa ou anemia profunda. Os benefícios da transfusão devem ser equilibrados com os riscos.
Nutrição:
O estado nutricional pré-operatório apresenta um grande impacto em relação à cicatrização da ferida operatória e ao estado imunológico.
Nos pacientes com desnutrição moderada a grave, deve-se oferecer alimentação pré-operatória, por via enteral, por pelo menos uma semana.
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A nutrição parenteral total é uma opção para pacientes nos quais a via enteral não pode ser utilizada, mas ela apresenta riscos potenciais. 
A nutrição imunomoduladora (NIM), com agentes como l-arginina, l-glutamina, ácidos graxos ricos em ω-3 e nucleotídeos, pode aumentar as respostas imune e inflamatória.
Obesidade grave está associada a taxas aumentadas de mortalidade pós-operatória, complicações da ferida operatória, insuficiência renal e insuficiência pulmonar, bem como maior duração do tempo operatório e da hospitalização.
Endócrina: 
Os pacientes podem apresentar uma insuficiência suprarrenal primária ou uma supressão suprarrenal crônica com o uso crônico de corticosteroides. 
Quantidades inadequadas de corticosteroides no período perioperatório podem resultar em uma crise addisoniana, com instabilidade hemodinâmica e até morte.
Nutrição:
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Endócrina: 
A necessidade da administração de esteroides de “estresse” no perioperatório é dependente da duração da terapia esteroide e do grau de estresse fisiológico imposto pela cirurgia. 
O suplemento de corticosteroides deve ser definitivamente administrado nos casos de insuficiência suprarrenal primária ou secundária estabelecida, esquema atual de mais do que o equivalente diário de 20 mg de prednisona, ou para os pacientes com história de uso crônico de esteroides e com aparência cushingoide. Em outros caos deve se considerar o uso de corticoesteroides.
Os pacientes que serão submetidos a cirurgias de estresse moderado e alto devem receber corticosteroides adicionais. 
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Pacientes Geriátricos:
Na população de idosos há maior chance de complicações pós-operatórias, prolongamento da internação hospitalar e alta hospitalar com serviços de home care ou serviços especializados.
Os cuidados com os idosos requerem considerações bem-planejadas de suas reservas fisiológicas diminuídas e sua tolerância à agressão da cirurgia.
As intervenções devem incluir fisioterapia pré-operatória e pós-operatória precoce, planejamento prospectivo da alta hospitalar e introdução de prescrições médicas específicas para idosos.
Uso de álcool e drogas ilícitas:
A presença de drogas no sangue ou na urina pode resultar em cancelamento de uma cirurgia, se esta não for imediatamente necessária.
A confirmação do uso de drogas ilícitas ou história de consumo intenso de álcool pode ocasionar síndrome de abstinência no pós-operatório.
Os pacientes devem ser orientados a não fazer uso de drogas ilícitas por pelo menos duas semanas e de consumo de álcool por pelo menos uma semana antes da cirurgia. 
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Tratamento oncológico:
O cirurgião é responsável pelo reestadiamento do tumor antes de um procedimento de ressecção. 
Deve haver o intervalo entre a conclusão da irradiação externa e a cirurgia que pode ser proporcional à duração da radioterapia.
Cirurgias de emergência:
As cirurgias de emergência geralmente não tem muito tempo para a redução de riscos, embora a ressuscitação hídrica e sanguínea possa ser instituída e os antimicrobianos possam ser administrados.
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Consentimento Informado: 
O consentimento envolve uma conversa entre o cirurgião e o paciente/acompanhante que vai desde a consulta inicial às consultas subsequentes até a sala de cirurgia. 
A discussão deve abordar as indicações para a cirurgia e seus desfechos, tratamentos alternativos, a história natural da doença subjacente, os mecanismos básicos e os detalhes da cirurgia, os riscos potenciais, o impacto da cirurgia na saúde e na qualidade de vida do paciente, o tempo de hospitalização e de recuperação, o tempo para reassumir as atividades normais e os efeitos residuais. 
O consentimento informado pode indicar que um médico residente irá participar dos cuidados do paciente.
 O cônjuge e outros familiares devem ser incluídos no processo de consentimento para grandes cirurgias, que apresentem possibilidade de morte ou sequelas maiores.
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Instruções pré-operatórias:
Todo o preparo pré-operatório é conduzido pelo cirurgião e sua equipe onde os pacientes devem compreender a preparação e a recuperação da cirurgia.
Os anestesiologistas recomendam que adultos e crianças não ingiram líquidos pelo menos 2 horas antes de uma anestesia geral, anestesia regional ou sedação/analgesia (vs. 4 horas para crianças em aleitamento materno ou 6 horas para lactentes em uso de fórmulas infantis). 
Os pacientes devem evitar refeições leves por pelo menos 6 horas e refeições gordurosas por pelo menos 8 horas antes de receber anestesia ou sedativos.
Tomar medicamentos fundamentais com um pouco de água na manhã da cirurgia, incluindo β-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio, nitratos e outros agentes controladores da pressão arterial, e outros. 
Deve aconselhar os pacientes a não tomarem o IECA no dia da cirurgia, pois pode desenvolverem hipotensão refratária.
Os diuréticos são normalmente suspensos na manhã de cirurgias.22
Instruções pré-operatórias:
O uso crônico de opioides deve ser mantido no dia da cirurgia para evitar uma possível crise de abstinência. 
A retirada aguda dos IMAOs pode provocar uma depressão maior, devendo ser mantidos no pré-operatório.
O uso de ácido acetilsalicílico, de AINES, de ervas medicinais e de vitamina E interferem na coagulação normal e devem ser interrompidos 1 semana antes da cirurgia.
Os antagonistas do receptor de estrogênio possui um risco aumentado de TEV, deve considerar interromper esses medicamentos 2 a 4 semanas antes da cirurgia e reintroduzi-los após um intervalo pós-operatório.
A interrupção da varfarina 5 dias antes da cirurgia.
Uso de inaladores para asma para o uso no hospital.
Instruções pré-operatórias adicionais incluem higiene da pele cuidados locais de feridas ou úlceras preexistentes e discussões sobre a interrupção de cigarro, álcool ou drogas, o manejo da glicemia e os cuidados com a nutrição.
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Unidade Pré-Cirúrgica:
Os membros da equipe cirúrgica devem se apresentar e discutir a cirurgia proposta e os cuidados pós-operatórios e de recuperação.
Os sinais vitais tradicionais devem ser registrados, incluindo a saturação basal de oxigênio. 
Devem ser dadas instruções especiais sobre a mobilização pós-operatória e os cuidados pulmonares para os pacientes que serão submetidos à anestesia geral ou em alto risco para CPP.
Confirmar o estado de jejum, os medicamentos ingeridos nas últimas 24 horas, as alergias, o uso recente de corticosteroides e a possibilidade de gravidez.
Cirurgião e o anestesiologista devem avaliar o estado volêmico e as estratégias para a administração de líquidos, que podem iniciar na unidade pré-cirúrgica.
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Sala de cirurgia:
Deve haver a remoção de pelos locais para exposição da área, com aparelho de barbear elétrico. Lâminas de barbear traumatizam a pele e possuem maior chance de infecção.
As preparações de pele do sítio cirúrgico contém compostos à base de iodo ou clorexidina, mas pode ter adição de álcool isopropílico a qualquer desses.
A pele deve ser degermada antes da aplicação dos campos estéreis.
O posicionamento correto do paciente para uma cirurgia é fundamental para facilitar a exposição, para proteger pontos de pressão potenciais ou compartimentos musculares e para evitar lesões por tração de nervos.
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PREPARAÇÃO DA SALA DE CIRURGIA:
O ambiente hospitalar deve estar protegido da contaminação excessiva para evitar colonização e infecção cruzada de pacientes com cepas virulentas.
A equipe deve lavar as mãos cuidadosamente antes e após qualquer contato com o paciente.
Os pacientes portadores de microrganismos resistentes devem receber precauções como isolamento, e as equipes devem utilizar aventais e luvas durante o contato direto com o paciente e suas secreções.
Os cirurgiões e a equipe que realizam as cirurgias e manipulam os instrumentos devem utilizar aventais estéreis, óculos de proteção e luvas.
Os procedimentos e políticas formais devem ser desenvolvidos localmente para acidentes com a equipe ou para exposição ao sangue e outros riscos potenciais durante a cirurgia.
Esterilização:
Os métodos de esterilização atuais incluem autoclave a vapor, gás plasma de peróxido de hidrogênio, irradiação gama, gás óxido de etileno e calor seco.
O autoclave é o método mais amplamente utilizado em função de sua capacidade de esterilizar rapidamente os dispositivos.
O peróxido de hidrogênio líquido é um agente esterilizante não tóxico que inicia a inativação dos microrganismos de um dispositivo sensível ao calor em 75 minutos.
A esterilização gama utiliza irradiação por cobalto-60 para inativar microrganismos de suprimentos médicos, produtos farmacêuticos e produtos biológicos de uso único.
O óxido de etileno líquido e gasoso é um agente esterilizante tóxico e inflamável, que inicia a inativação de microrganismos em um dispositivo sensível ao calor em 1 a 6 horas, sendo necessárias 8 a 12 horas para a aeração – não é muito utilizado.
A esterilização por calor seco utiliza bobinas de aquecimento para elevar a temperatura do ar no interior da câmara de esterilização, a fim de esterilizar as superfícies de dispositivos.
Planejamento do centro cirúrgico:
Os cirurgiões devem comunicar à equipe do centro cirúrgico sobre o tipo de cirurgia que será realizada, incluindo sua duração estimada e todos os itens necessários, para aumentar a eficiência e evitar atrasos.
Os “cartões de casos” (case cards) contêm informações sobre equipamentos, instrumentos e fios de sutura padronizados, inclisive para necessidades especiais.
O cirurgião principal é responsável por coordenar as equipes cirúrgicas.
As preparações também incluem o desenvolvimento de planos de contingência para vários quadros críticos, que podem incluir problemas ambientais na sala de cirurgia ou condições clínicas críticas.
Preparação da equipe cirúrgica:
O resumo pré-operatório estabelece o líder da equipe, facilita a comunicação, destaca o trabalho da equipe e especifica protocolos, responsabilidades, expectativas e planos de contingência. 
As listas de verificação não devem ser meramente superficiais recitações de metas e objetivos: elas devem promover uma cultura na equipe. Essas listas de verificação podem ser modificadas para se adequar às ircunstâncias, além de indicar a adequada localização e lado da cirurgia, em casos em que poderiam ser cometidos erros de lado. 
Treinamentos de simulação também são necessários, sobretudo em relação a quadros raros, complexos ou de alto risco, bem como na introdução de novos membros nas equipes.
Preparação do Cirurgião:
Certificação do conselho da especialidade confirma que um cirurgião concluiu os anos de residência
Cirurgião deve estar familiarizado com a literatura atual e adaptar-se às novas tecnologias e técnicas operatórias, construídas sobre conhecimentos e habilidades estabelecidas.
Preparação do Cirurgião:
A CRM, definiu sete características dos líderes de equipes de alto desempenho:
1. Comando – Uma pessoa retém a última palavra e a responsabilidade pela equipe e pelos resultados;
2. Liderança – O líder deve estabelecer uma cultura de comunicação aberta, responsabilidade e trabalho em equipe, funcionar como mentor, administrar conflitos e estabelecer altos padrões de excelência e profissionalismo. Um líder eficiente inspira a equipe com força e humanidade;
3. Comunicação – Um ambiente de trabalho prospera com uma troca eficaz e oportuna de ideias entre os profissionais para criar o vínculo essencial dentro da equipe. Os membros da equipe devem ser encorajados a expor suas preocupações e questionamentos, podendo evitar danos ao paciente;
4. Percepção da situação – Envolve compreensãodas circunstâncias atuais por meio de comunicação ativa com os membros da equipe e conhecimento de eventos anteriores;
5. Gestão da carga de trabalho – As tarefas são distribuídas entre os membros da equipe de acordo com suas habilidades e treinamentos, de modo que todos façam o trabalho correto e em sinergia com os outros;
6. Gestão de recursos – Identifica prospectivamente os recursos locais para resultar em resultados ideais;
7. Tomada de decisão – Inclui a coleta de dados do ambiente e a solicitação de opiniões dos membros da equipe para permitir um julgamento fundamentado.
“Dificuldades preparam pessoas comuns para destinos extraordinários”
 C.S Lewis
Obrigada pela Atenção!