Produção de Hemácias e Eritropoiese

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Eritropoiese
Produção Hemácias
· Condições normais: adulto produz em torno de 200 bilhões de hemácias/dia = hemácias destruídas por dia.
· Condições normais: Produção na medula óssea, principalmente nos ossos chatos (crânios, quadris e vertebras).
· Após período embrionário e fetal: eritropoiese fora da MO em duas situações: resposta a estímulo proliferativo intenso (hemólises) e parte de um quadro proliferativo neoplásico tecido mielóide.
· Pode-se ter a produção da hematopoiese no período embrionário e fetal: pelo saco vitelínico no início, posteriormente no baço e fígado. Com 30 semanas intraútero a medula óssea assume esse papel, salvo em situações patológicas, podendo ter estímulos no baco principalmente (como quadros de hemólise por anemias hemolíticas). 
· Anemia hemolítica: substituição tecido gorduroso da MO (inclusive ossos longos), levando produção hemácias 6 a 7 vezes.
· Em situações normais temos o tecido hematopoiético entremeado por células gordurosas, quando aumenta essa necessidade, ocorre a substituição do tecido gorduroso pelo hematopoiético na MO. 
· Talassemia intermediária: massas eritróides compressivas.
· Sd. Mieloproliferativas (mielofibrose/PV): metaplasia mielóide baço e fígado. É a produção da hematopoiese fora da MO.
Células Eritróides na MO
· Precursores linhagem eritróide: 1/3 das células da MO.
· Proeritroblasto: mais imaturo. O proeritroblasto tem capacidade proliferativa intensa (cada proeritroblasto origina 8-32 eritroblastos ortocromáticos) – perdem capacidade de divisão – hemácias. Conforme vão amadurecendo vão recebendo nomes diferentes, mudando o tamanho e a coloração do núcleo. 
· Capacidade de síntese protéica: Hb (núcleo – RNA mensageiro – produção protéica – perde núcleo – perde capacidade síntese). O reticuócito ainda possui resquícios do núcleo, já a hemácia não tem.
· A morfologia reflete estas duas características fundamentais: à medida que vai amadurecendo, o núcleo torna-se menor / acidófila (perda RNA mensageiro).
· Funcionalmente o eritroblasto possui dois receptores essenciais para sua diferenciação: eritropoetina e transferrina. A eritropoietina é o principal fator de crescimento da serie eritrocítica. 
Reticulócito
· Eritroblasto ortocromático: extrusão núcleo – reticulócito. 
· Núcleo: fagocitado macrófagos da MO.
· Ret: célula anucleada (mas preserva algumas organelas: RE, ribossomos com RNAm e mitocôndrias)- resquícios. São ligeiramente maiores que as hemácias maduras.
· A hemácia já não possui as mitocôndrias, precisando fazer o ciclo de energia pela via das pentoses. Por isso após 120 a hemácia sofre um esgotamento metabólico. Nesse período ela fica com a sua membrana mais rígida, com dificuldade de circular na microcirculação, acaba ficando represada na microcirculação do baço e é destruída. 
· Ret: permanece 1-3 dias na MO – e depois caem circulação. Permanecem na circulação: 1-2 dias e depois perdem as organelas, tornando-se hemácias.
 
Contagem de reticulócitos
No hemograma normal não vem a contagem de reticulócitos, eles devem ser solicitados. 
· Ret. Persiste circulação 1-2 dias: 0,8-1,6% das hemácias coram-se ret.
· Determinação ret: importante indicador da capacidade funcional da MO diante quadro anêmico.
· Aumento reticulócitos: indica atividade proliferativa compensatória da MO (HEMÓLISES).
· Normal ou diminuído: medula hipoproliferativa (anemia por menor produção hemácias).
· Prática: contagem deve considerar o grau de anemia.
· Anemia: são liberados ret. mais precocemente da MO e demoram mais para maturar (3-5 dias) – suposta reticulocitose se não fizer correção.
· Ret corrigido= (ret%) x (Ht/45).
· 45 = Ht considerado como normal.
· Em situações normais: Ret. Corr ~1%
· Em pacientes anêmicos com Ht 35% - ret. Corr.= 2-3%
· Em pacientes anêmicos com Ht 25% - ret. Corr.= 3-5%
· Eritropoiese Ineficaz: 4-12% hemácias produzidas são destruídas na própria MO em condições normais. Isso ocorre, pois a medula meio que faria um controle de qualidade das células. Se esta não estiver boa, a própria medula já destrói essas células ali dentro mesmo, não indo para a circulação periférica. 
· Situações patológicas aumentam esta eritropoiese ineficaz: Anemia megaloblástica, Talassemia Major.
Controle da Produção das Hemácias
· Fatores de crescimento: eritropoetina / IL – 3.
· Hormônios tiroidianos / andrógenos: ação metabólica. É visto mulheres com hipotireoidismo cursarem com anemia, e com o a regulação da tireoide essa anemia melhora também, sem nenhum tratamento específico para isso. Hipotireoidismo é um diagnostico diferencial. 
· Eritropoitina (principal fator de crescimento):
1. Produção renal (90%). Na anemia: rim aumenta a produção até 1000 vezes. Anemias de insuficiência renal crônica são normocíticas e normocrômicas por menor produção de eritropoietina.
2. Variações níveis eritropoetina e do seu receptor (exemplos).
3. Eritropoetina recombinante: cultura células. Pode ser usada: anemia dç. Crônica, QT, Ins. Renal.
Destruição Hemácias
· 120 dias: esgotamento metabólico e alterações degenerativas – hemácias são removidas e destruídas intracelularmente em células do sistema monocítico-macrofágico (baço, fígado, MO). Estes órgãos controlam a remoção das hemacias senescentes. 
· Condições normais: retirada baço não altera hemocaterese (continua MO).
· Condições patológicas: destruição esplênica muito significativa (esferocitose)/hemólises. Na esferocitose a hemácia assume uma forma esférica ao invés de bicôncava. O formato bicôncavo das hemácias permite que estas deslizem pelos sinusoides, quando ela fica maior e esférica, ela apresenta dificuldade para passar por esses capilares sinusoides, sendo aprisionadas e destruídas. 
· Hemacia fagocitada: decomposta membrana e Hb.
· Membranas: fagocitadas. 
· Hb: globina (metabolizada em aminoácidos) e o grupo heme (abertura anel protoporfirinas – liberando o íon ferro e formação de bilirrubinas). O ferro é reaproveitado para a formação de novas hemácias.
· Por isso que quando temos uma hemólise exacerbada pode haver quadros de icterícia nos pacientes.
· E se a hemoglobina for filtrada pelos rins pode haver casos de hemoglobinúria, isso nas hemólises patológicas.
· Ferro: macrófagos (sempre reaproveitado) / bilirrubina lipossolúvel – fígado – bil. Hidrossolúvel –bile.
· O ferro é carreado através da transferrina e levado novamente até a medula óssea e é utilizado para a produção de novas hemácias. 
Conceito de Anemia
Termo que se aplica a uma síndrome clínica e a um quadro laboratorial caracterizado por diminuição do Ht, da concentração de Hb no sangue, ou da concentração de hemácias por unidade de volume, em comparação com uma população de referência.
· Normalmente, Ht e Hb podem variar: sexo, idade, tensão oxigênio e estimulação hormonal.
Portador de anemia (nível do mar):
· Menor 13g/dl – homem adulto
· Menor 12g/dl - mulher adulta
· Menor 11g/dl - mulher grávida (valor um pouco menor por conta do aumento do volume plasmático, estando as hemácias mais hemodiluídas)
· Menor 11g/dl - cçs entre 6 meses e 6 anos
· Menor 12g/dl - cçs entre 6 e 14 anos
Obs: Espera-se estes mesmos valores para idosos (não há justificativas para anemias fisiológicas idosos).
Etiopatogenia
Duas situações Anemia: 
a) Anemia verdadeira: redução massa eritrocitária.
b) Anemia relativa ou por hemodiluição: aumento volume plasmático, sem correspondente aumento das hemácias. Exemplo: gravidez.
Anemia Relativa
· Se Hb < 11g/dl: deve-se investigar síndrome anêmico e tratar.
· Outros exemplos: hiperhidratação (IR, Ins. Cardíaca, hipoalbuminemia).
Anemias Verdadeiras
· Perdas sangüíneas agudas. (Com a perda de sangue perde-se também ferro).
· Menor produção eritrócitos.
· Diminuição sobrevida eritrócitos.
Hemorragia Aguda
· Geralmente causa facilmente diagnosticada. Algumas causas são: acidentes, cirurgias, hemorragias TGI, hemorragias genitais e própria menstruação.
· Emergência: estancar o quadro hemorrágico / reposição hemocomponentes (hemácias, plasma) – prevenir choque hipovolêmico.· Quando volume perdido não é muito grande: mecanismos compensatórios.
Mecanismos Compensatórios
· Primeiras horas: dosagem Hb/Ht (refletem realidade? NÃO). Pois o paciente perdeu sangue total, perdendo hemácias, mas também perdendo plasma. Tem que esperar horas, e até dias para voltar ao volume plasmático normal. 
· Atenção aos sinais clínicos (PA, FC, sudorese, palidez, temperatura extremidades, estado consciência, fluxo urinário). Hipóxia pode causar todas essas alterações. 
· Mecanismos hormonais: renina-aldosterona, ADH – retenção água e eletrólitos – recompondo o volume circulante – diluição hemácias - 48 a 72 horas – Hb/Ht reais.
· Hipóxia renal: aumenta a produção de eritropoietina.
· Mobilização Ferro depósitos: 100ml hemácia produzida – 100mg ferro depósito.
** 2 a 3 semanas: recomposição total das hemácias e do plasma desse paciente.
Anemias por menor produção
· Produção insuficiente pela MO.
· Contagem reticulócitos diminuída ou normal.
Menor produção eritrócitos: Distúrbio de diferenciação (problema na linhagem mielóide), distúrbio da proliferação e distúrbio da maturação.
Distúrbios de Diferenciação
· Produção células mielóides (eritrócitos, granulócitos, monócitos, megacariócitos): formadas a partir diferenciação das células progenitoras pluripotentes.
· Prejuízo de todas estas linhagens: anemia, hemorragias, granulocitopenia.
· Causas: substâncias tóxicas, drogas, infecções, irradiação, mecanismos imunológicos, neoplasias.
· MO: hipocelular, predomínio tecido gorduroso e células não mielóides (linfócitos, plasmócitos, mastócitos).
· Rara: Aplasia eritróide pura.
· Insuficiência renal / hipotireoidismo.
Distúrbios da Multiplicação Celular
· Proliferação eritroblastos: síntese DNA.
· Exemplo: anemia megaloblástica.
· Folato e Vitamina B12 são essenciais.
· Deficiência: retardo ou bloqueio síntese do núcleo.
· Assincronismo núcleo-citoplasma: citoplasma não é atingido. Citoplasma cresce e o núcleo não. 
· Aumento eritropoetina compensatório: hiperplasia eritróide na MO. 
· Reticulócitos diminuídos, por conta de menor quantidade de vitaminas, que leva a menor produção de hemácias.
Distúrbios da Maturação ou Hemoblobinização
· Hb: representa mais de 95% do peso seco hemácia.
· Menos Hb = microcíticas / hipocrômicas.
Causas: 
1. Carência ferro
2. Talassemias
3. Anemias sideroblásticas
Anemias por maior destruição das hemácias
Hemólises Intravascular:
1. Trauma direto da hemácia, fixação Complemento, toxinas exógenas.
2. Liberação Hb: excede capacidade captação proteínas plasmáticas – hemoglobinúria.
Hemólise Extravascular:
1. Captação das hemácias pelos macrófagos do baço, fígado e MO. (destruídas intracelularmente).
Alterações que favorecem o encurtamento sobrevida
· Anormalidades da membrana eritrocitária, da Hb ou das enzimas das vias metabólicas.
· Agressão direta às hemácias (válvulas metálicas cardíacas que não estão funcionando bem).
Manifestações Clínicas
· Variadas: dependem não apenas da anemia mas do mecanismo determinante, intensidade e velocidade de instalação, idade, doenças concomitantes, atividade física.
· Geralmente, quanto menor Hb – mais sintomatologia. Ver sempre cronicidade.
· Anemias hemolíticas hereditárias: Hb=7.
· Manifestações: decorrem da redução da capacidade de transporte de oxigênio. 
· Os sinais e sintomas refletem: hipóxia tecidual, participação mecanismos compensatórios.
Sintomas Ocasionados pela Hipóxia
Cefaléia, vertigens, tonturas, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscula, cãibras, claudicação intermitente e angina.
Sintomas Ocasionados pelos Mecanismos Compensatórios (Aparelhos cardiovascular e respiratório) 
1. Aumento volume-minuto cardíaco.
2. Redução da resistência vascular sistêmica global.
3. Redistribuição do fluxo sangüíneo para os diferentes tecidos. Ocorre vasoconstricção periférica e vasodilatação cerebral e coronária. Priorizando órgãos nobres.
4. Diminuição da afinidade Hb pelo oxigênio. Oxigênio era liberado pelos tecidos com mais facilidade.
Mecanismos
· O volume-minuto: nas anemias crônicas, em repouso não se eleva até que Hb < 7.
· Exercício: há aumento do volume-minuto maior anêmico do que não – anêmico.
· Há aumento FC e volume sistólico.
· Pós-carga: determinada resistência vascular periférica e viscosidade sangue (diminuídas anemia).
· Fluxo sangue: vasoconstrição sistema vascular periférico e vasodilatação outras áreas – redução resist. periférica global (palidez).
· Insuficiência cardíaca alto débito: capacidade de compensação cardíaca é excedida.
Portanto: Anemia não é doença, é sintoma. Deve-se procurar a causa básica e tratá-la.
	 GIOVANNA GARCIA TXXVII