Eritropoiese + Índices Hematimétricos + Anemias

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1 Clara Rêgo 2020.1 – 4° Semestre 
Eritropoiese e Anemias 
EMBRIOLOGIA 
 Na terceira semana temos o saco vitelínico bem desenvolvido; acima dele existem células mesenquimais 
(angioblastos) que formarão as ilhotas sanguíneas, que vão dar origem aos vasos sanguíneos primitivos. 
 As células desse tecido se desprendem e formam as primeiras células do sangue, os hemocitoblastos, que são as 
células tronco dos elementos figurados do sangue, tanto linhagem mieloide quanto linfoide. Essas duas linhagens, a 
mieloide e a linfoide vão se subdividir: A mieloide se divide em hemácias, plaquetas e leucócitos; e a linfoide vai se 
diferenciar em vários linfócitos. 
 Para que ocorra a hematopoese é necessário fatores celulares e acelulares, além de fatores químicos, físicos e 
mecânicos. 
HEMATOPOESE: capítulo 2 do Zago 
 A hematopoese é um processo altamente dinâmico que compreende a produção, diferenciação, maturação e morte 
celular. Inicia-se na fase uterina, 30 dias depois da formação do embrião, no saco vitelínico – CTHs originando eritrócitos 
apenas. Esse processo se divide em eritropoiese, leucopoese e trombocitopoese. 
 As diferentes células maduras do sangue apresentam características semelhantes, como a vida-média curta (horas 
a dias) e origem comum a partir de células-tronco hematopoiéticas (CTHs) presentes na medula óssea. Essas são as células 
mais imaturas da hierarquia de diferenciação das células sanguíneas. As CTHs são capazes de dar origem às mais diversas 
linhagens hematopoéticas, como eritroides, mieloides e linfoides, além de apresentarem a capacidade de reconstruir a 
hematopoese de um indivíduo após terapias supressoras como radioterapia ou quimioterapia. As CTHs são responsáveis 
pela produção de glóbulos vermelhos, leucócitos e plaquetas. 
 Nos primeiros anos da infância, a atividade hematopoiética pode ser detectada em todos os ossos e em toda a 
medula óssea. Próximo a puberdade, há substituição gradual da medula hematopoiética ativa (chamada vermelha), por um 
tecido gorduroso (amarelo). 
 Obs: a medula amarela, preenchida por tecido adiposo, tem potencial de voltar a produzir células sanguíneas sob 
determinados estímulos. 
 A hematopoese tem como pré-
requisito a existência de um microambiente 
normal, capaz de sintetizar fatores 
necessários à sobrevivência das células 
progenitoras, favorecer as interações entre 
células de diferentes tipos e acomodar as 
células em desenvolvimento. A regulação de 
CTH compreende um processo multifatorial, 
incluindo sinais químicos, físicos e mecânicos, 
como temperatura, força de cisalhamento, 
tensão de O2, presença de íons (Ca)... 
 
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ERITROPOESE e ERITROPOETINA: produção e destruição de 
hemácias – capítulo 3 do Zago + aula 
PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS: 
 Em condições normais, um adulto produz cerca de 200 bilhões de hemácias por dia, substituindo número 
equivalente de células destruídas e, assim, mantendo estável a massa total de hemácias no organismo. A proporção de 
hemácias produzidas e destruídas diariamente correspondem a 0,83% do total, e, em condições normais, essa produção 
ocorre exclusivamente na medula óssea. 
 Após o período embrionário e fetal, a eritropoiese pode ocorrer fora da medula óssea em duas circunstâncias: 
resposta a um estímulo proliferativo intenso (como em anemias hemolíticas) ou como parte de um quadro de proliferação 
neoplásica do tecido mieloide. Em anemias hemolíticas, os níveis elevados de eritropoetina podem levar à substituição da 
medula gordurosa por medula ativa, inclusive nos ossos longos, expandindo a produção intramedular de hemácias até 6-7 
vezes acima da taxa habitual. 
➢ Células eritroides na medula óssea: 
 Os precursores da linhagem eritroide constituem cerca de um terço das células da medula óssea. 
 A morfologia dos precursores eritroides reflete duas características fundamentais: capacidade proliferativa e 
intensa produção de hemoglobina. Assim, a célula mais primitiva tem núcleo mais imaturo, volumoso e cromatina fina. À 
medida que amadurece, o núcleo vai diminuindo de volume e a cromatina fica mais condensada – perdendo a capacidade 
de se dividir. 
 O proeritroblasto é o 
tipo mais imaturo que 
pode ser identificado 
como pertencente a essa 
linhagem. Este apresenta 
um grande núcleo e 
intensa capacidade 
proliferativa e de síntese 
proteica (principal 
hemoglobina). 
 Esse núcleo vai ficando 
cada vez menor e a 
cromatina vai 
condensando, até dar 
origem a eritroblastos 
picnótico, que perdem a 
capacidade de dividir. 
 Os precursores 
eritróides caracterizam-
se pela presença de receptores de transferrina e de eritropoietina – essenciais para sua diferenciação. 
 O núcleo é fagocitado em um processo de extrusão ativa por macrófagos da MO, formando o reticulócito, uma 
célula anucleada que ainda conserva uns resquícios de organela no citoplasma, permanecendo um a três dias na MO. 
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 Obs aula: Se falta eritropoietina nesse desenvolvimento, um eritroblasto não vai conseguir produzir eficientemente 
uma boa quantidade de eritrócitos, sendo esse um caso de anemia hipoproliferativa. 
 Obs2: Se faltar ácido fólico e b12 também terá hipoproliferação e terá anemia. Esse é um caso que a hemácia fica 
gigantesca – anemia megaloblástica. 
 Obs3: Se não tem ferro, as células se dividem por tem b12, mas pela falta de ferro não tem hemoglobina, então a 
hemácia fica hipocrômica e hipocítica – anemia ferropriva. 
 Então resumindo, uma falta de elementos (falta ferro, falta b12 ou falta ácido fólico) teremos uma hipoproliferação. 
E quando vou ter hiperprofilerativa? A hemólise faz a medula hiperproliferar – como isso aconteceria? Uma anemia 
hemolítica → peço hemograma completo com contagem de reticulócitos – estes vão aparecer alto – ou seja, se tenho 
reticulócitos no sangue periférico, a produção está altíssima → na hipoproliferativa, reticulócito sanguíneo chega até a 
zero). Então como diferenciamos uma anemia hipo e hiperproliferativa? Pelo hemograma com contagem de reticulócitos. 
➢ RETICULÓCITOS: 
 É uma célula anucleada que ainda conserva no citoplasma alguns resquícios de organelas. Cerca de 10 a 20% da 
síntese de hemoglobina completa-se nesse estágio. Ainda são um pouco maiores que as hemácias maduras. 
 O reticulócito recém-formado permanece de um a três dias na medula óssea, sendo liberado em seguida para o 
sangue. Um ou dois dias depois de entrarem na circulação, os reticulócitos perdem todas as organelas, têm volume 
ligeiramente reduzido e adquirem a coloração citoplasmática de uma hemácia madura. Também cessa síntese proteica e 
perdem total capacidade aeróbica. O processo de maturação dos reticulócitos podem ocorrer no baço, num processo 
chamado culling – em paciente esplenectomizados ou com asplenia, a ausência da função do baço pode resultar em acúmulo 
de hemácias com anormalidades morfológicas. 
➢ Contagem de reticulócitos: 
 A determinação da porcentagem de reticulócitos no sangue periférico constitui um importante indicador da 
capacidade funcional da medula óssea diante da anemia: elevação de reticulócitos indica atividade proliferativa com 
compensatória por parte da medula óssea (como em anemias hemolíticas), enquanto uma porcentagem baixa ou normal 
em paciente anêmicos indica uma medula hipoproliferativa (anemia por menor produção de hemácias). 
 Obs: Então como diferenciamos uma anemia hipo e hiperproliferativa? Pelo hemograma com contagem de 
reticulócitos. Alto número de reticulócitos = anemia hemolítica – medula compensando; baixo número de reticulócitos = 
anemia hipoproliferativa – medula produzindo pouca hemácia. 
 Obs2: na prática, a contagem de reticulócitos deve considerar o grau da anemia. 
 Obs3: por que no anêmico a porcentagem de reticulócitos pode aparecer aumentada? Pois estes são liberados mais 
precocemente da medula óssea e porque há redução na proporção decélulas maduras. Ao serem liberados mais 
precocemente, o tempo de maturação dos reticulócitos em circulação aumenta de um dia para dois a três dias. 
➢ Eritropoiese ineficaz: 
 A parcela dos eritroblastos que não chega a completar o desenvolvimento e é destruída na própria medula óssea 
representa a fração “ineficaz” da eritropoiese. A hemoglobina sintetizada nessas células nunca chega a circular, embora seu 
catabolismo dê origem a bilirrubina juntamente com o restante da hemoglobina liberada das hemácias circulantes. 
Numerosas doenças são acompanhadas de um aumento da eritropoese ineficaz – exemplo anemias megaloblásticas. 
 Obs: a hemoglobina sintetizada por essas células nunca chega a circular e dá origem à bilirrubina. 
 
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➢ Controle da produção de hemácias: 
 A produção de hemácias é controlada principalmente por fatores de crescimento que agem sobre as células 
precursoras e estimulam seu desenvolvimento e maturação, como a eritropoetina e a interleucina 3; os hormônios 
tireoidianos e andrógenos. 
ERITROPOIETINA 
 A eritropoetina é o principal fator de crescimento 
que regula a produção de hemácias. A principal fonte desse 
hormônio no organismo é o tecido renal (90%) e 10% 
restante pelos hepatócitos. A parcela produzida no rim é 
altamente sensível ao nível de oxigenação dos tecidos renais 
e à anemias. Nessas circunstâncias, a produção de 
eritropoetina pode aumentar até mil vezes. 
 Obs: durante o desenvolvimento embrionário, o 
fígado é o principal produtor. 
• Polipeptídeo 165 aa; 
• 90% produzido nas células intersticiais peritubulares 
renais; 
• Expressão de genes da biossíntese de heme e do 
receptor da transferirina. 
• A eritropoietina atua lá na medula óssea. 
• O que libera eritropoietina? O2 atmosférico; DPOC 
também estimula, pois não tá acontecendo troca, 
por isso o corpo precisa aumentar o número de hemácias; hemorragias – diminui volume.... 
 A produção deficiente de EPO ocorre em várias formas de anemia, como anemia do doente renal crônico, anemia 
das inflamações crônicas, doenças autoimunes, AIDS e neoplasias. 
 A parcela produzida no rim é altamente sensível ao nível de oxigenação renal. A produção aumentada de EPO por 
hipóxia renal pode levar a um aumento do hematócrito e policetemia secundária, como ocorre na DPOC, cardiopatia 
congênita cianosante, apnéia do sono, tabagismo e hipóxia renal localizada. 
 Obs aleatório: Após cerca de 120 dias em circulação, em virtude do esgotamento metabólico e alterações 
degenerativas, as hemácias são removidas e destruídas no baço, fígado e na medula óssea. Essas hemácias, depois de 
fagocitads, são decompostas em heme e globina, dando origem à bilirrubina e aminoácidos respectivamente. 
 
HEMOGRAMA: 
 Ele possui três séries: série vermelha (eritograma), série branca (leucograma), plaquetas. 
SÉRIE VERMELHA: 
• HEMATÓCRITO: relação percentual entre as células vermelhas do sangue e o plasma. 
o Normovolêmicos com hematócritos baixo são anêmicos; 
o Normovolêmicos com hematócrito normal NÃO INSENTA o diagnóstico de anemia → é definido anemia 
quando há redução de hemoglobina, e não de hematócrito. 
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o Intervalos de referência em geral: homens tem mais hematócritos que mulheres, por conta da 
testosterona, pois é gatilho para eritropoiese – aumentando a síntese de hemácia. Além disso pela maior 
massa muscular, preciso de mais hemácias. 
o Homens: 40 a 50%; 
o Mulheres: 36 a 49%. 
 
• HEMOGLOBINA: 
o Anemia é a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como 
resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa substância. 
o A distribuição normal depende do gênero, do estado psicológico, entre outros, então por isso a anamnese 
é fundamental para interpretar. 
 
• RETICULÓCITOS: 
o Deve ser solicitado hemograma + contagem de reticulócitos. 
o Essa contagem no sangue periférico é um grande indicador da capacidade funcional da medula óssea 
diante da anemia, pois elevação de reticulócitos indica compensação proliferativa, enquanto que redução 
indica medula hipoproliferativa. 
 
• VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO: 
o Corresponde à média dos volumes de uma população de 
eritrócitos. 
o Faz a classificação morfológica das anemias. 
o VCM = 80 a 100 fL; anemia normocítica; 
o VCM < 80FL → anemias microcíticas - como o caso da 
ferropriva; 
o VCM > 100fL: anemias macrocísticas. 
 
• RDW: red distribuition width 
o Corresponde a amplitude de distribuição do volume dos eritrócitos, revelando a variação do volume dos 
eritrócitos (ANISOCITOSE). Ex: uma hemácia novinha tem tamanho P, uma que já ta correndo pelo meu 
sangue faz tempo – tamanho M; uma que já ta quase rompendo é G... 
 Obs: anisocitose → grau de distribuição das hemácias em tamanho. 
o Detecta alterações precoces de pacientes com deficiência de ferro, folato e/ou vitamina B12, mas que 
ainda não são anêmicos. 
 OLHAR GRÁFICO: às vezes tem só RDW alterado e o VCM ainda normal – isso está avisando provavelmente que 
minha medula tá estranha e produzindo hemácias de diversos tamanhos, detectando alterações precoces. 
• HCM: hemoglobina corpuscular média. 
o Medida INDIRETA: pelo peso da hemoglobina ocupa dentro de uma população de eritrócitos. 
o Depende do volume e da concentração de hemoglobina dentro do eritrócito. 
o Valores normais: 27 a 31 pg. 
o Ele não é muito bom... usamos mais o CHCM. 
 
• CHCM: concentração da hemoglobina corpuscular média. 
o Média de concentração de hemoglobina medida DIRETAMENTE numa população de eritrócitos. 
o Avalia a cor dos eritrócitos – classifica anemias. 
o Se estiver abaixo no normal, hipocromia. Se tiver além do normal, hipercromia. 
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ANEMIAS 
 É definida pela OMS como condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue abaixo do normal. É uma 
síndrome clínica e um quadro laboratorial ao mesmo tempo. 
➢ Mulheres: 12-15 g/dL 
➢ Homens: 13,5-17 g/dL. 
➢ Pessoas que moram em elevadas altitudes possuem níveis superiores 
de hemoglobina sérica. 
➢ A dosagem da hemoglobina possui maior acurácia quando comparada 
ao hematócrito e à contagem de hemácias, devendo, portanto, ser a 
medida de escolha utilizada para diagnóstico de anemia. 
 Os sintomas do quadro anêmico provêm do prejuízo na capacidade carreadora de O2 no sangue, predispondo a 
hipóxia tecidual e estimulando o débito cardíaco de forma compensatória. 
ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS À ANEMIA: 
1. Aumento do débito cardíaco: o maior fluxo orgânico mantém oxigenação tecidual, mesmo com menos O2 no 
sangue. 
2. Aumento de 2,3 DPG (glicose difosfato) na hemácia: esse metabólito reduz a afinidade da hemoglobina com O2, 
facilitando, assim, a extração do oxigênio pelos tecidos. 
NA ANAMNESE: 
1. Descobrir tempo de instalação dos sintomas; 
2. Sintomas associados; 
3. No exame físico: procurar icterícia, esplenomegalia , petéquias... 
ALTERAÇÃO DAS ANEMIAS: 
 Se no momento da divisão faltar EPO, ocorrerá uma anemia hipoproliferativa, típica de doente renal. Em casos de 
hemólise ou doente renal crônico há hiperproliferação medular, causando aumento de reticulócitos, instalando um caso de 
anemia hiperptroliferativa. 
 A falta de nutrientes também causa hipoproliferatividade, como quando falta vitamina B12 e/ou ácido fólico. 
 A falta de substrato para dividir o núcleo, surge um núcleo enorme - uma anemia megaloblástica. Já a falta do ferro, 
a hemácia fica menor (microcítica) e descorada (hipocrômica), pois não tem hemoglobina pela falta do ferro, assim essa é 
chamada de anemia ferropriva. 
 Há também o caso da hemácia, na circulação, ter sobrevida encurtada por defeitos intrínsecos ou agressões 
externas de diferentes naturezas, como traumas mecânicos, infecções, toxinas, drogas e agressões imunológicas. 
Chamamos essa anemia hemolítica. 
 Então anemias podem ser normocíticas normocrômicas;anemias microcíticas hipocrômicas; anemias 
macrocíticas. 
 As CAUSAS DE ANEMIA: 
o Diminuição de produção de hemácias → hipoproliferativa. 
➔ É o que ocorre na maioria dos casos. Aqui o percentual de reticulócitos é normal ou diminuído até podendo 
ser zero. Pode ser resultado de diferentes distúrbios: 
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➔ Distúrbios de diferenciação: aqui a produção de todas as células vai estar prejudicada, então o paciente se 
apresenta anêmico, com coagulopatia e propensão a infecções. 
➔ Distúrbios da multiplicação celular: deficiências nutricionais, como vitamina B12, folatos... como 
consequência um retardo ou bloqueio da síntese de DNA, resultando no defeito de multiplicação e 
maturação nuclear. 
➔ Distúrbios de maturação ou hemoglobinização: 
 
o Aumento de destruição de hemácias (hemólise) → hiperproliferativa. 
 
o Perda sanguínea → hemorragia. 
➔ HEMORRAGIA AGUDA: nesse caso, a anemia é por perda de sangue. É uma emergência que exige intervenção 
urgente para evitar choque hipovolêmico. Quando a perda não é muito grande, o organismo tem mecanismos 
fisiológicos que permitem a recuperação espontânea. Se ainda está nas primeiras horas da hemorragia, a perda 
é simultânea de células e plasma, por isso a avaliação da anemia é feita através dos sinais clínicos. Após a 
hemorragia, mecanismos hormonais agem retendo água e eletrólitos para recompor o volume circulante; há 
aumento da EPO por consequência da hipóxia renal; depois de 3 a 5 dias ocorre a elevação do número de 
reticulócitos. 
TIPOS DE ANEMIA: 
1. ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA: preciso pedir com contagem de reticulócitose ver se há uma hipo ou 
hiperprofileração. 
2. ANEMIA MICROCÍSTICA HIPOCRÔMICA: são típicas de defeito na produção de hemoglobina. 
3. ANEMIA MACROCÍSTICA HIPERCRÔMICA (megaloblástica): aumento do volume corpuscular causado por situações 
que alteram a biossíntese do DNA. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
o Palidez cutâneo-mucosa; 
o Fraqueza; 
o Cansaço; 
o Palpitações e esforços; 
o Angina; 
o Fraqueza; 
o Taquicardia; 
o Icterícia (muita bilirrubina solta – lembrando que precisamos de 
bilirrubina sempre, então há hemácias quebrando sempre 
normalmente, mas em uma quantidade adequada que não 
prejudica o organismo), hemoglobinúria, etc 
o É bom ver a velocidade de instalação: rápida e repentina (agudas) e de longa duração (crônicas); 
 As manifestações são variadas pois dependem do tipo da anemia. A sintomatologia ainda é mais evidente quando 
a instalação é rápida. 
 Então os sinais e sintomas refletem da hipóxia não corrigida nos tecidos e pela participação de mecanismos 
compensatórios. 
 O que define a gravidade de uma anemia? Frequência cardíaca, palidez, fluxo renal, pressão artéria, estado de 
consciência. 
 Obs: uma anemia ferropriva não adianta dar ferro para o paciente, pois já há tanto ferro no sangue pela hemólise, 
que dar mais ferro vai intoxicar a pessoa. Além disso, ferro é substrato para bactéria. 
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 Relembrando: 
o ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA: baixa de reticulócitos. 
o ANEMIA HIPERPROLIFERATIVA: alta de reticulócitos.