Caso hipersensibilidade tipo II

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 Giovanna Garcia TXXVII 
 
MAD III 
Hipersensibilidade Tipo II 
 
 
 Mecanismos efetores da Hiper II 
 
• Reação citotóxica ou citolítica. 
• O antígeno é de superfície celular (células nucleadas ou 
anucleadas). 
• Podem estar em células teciduais ou sanguíneas. 
• Mecanismos humorais, envolvendo a participação de 
IgM e IgG. 
 
 
 
 Exemplos de Hiper II: 
 
Doença de Graves (não está tendo lise, nem inflamação, nem efeito citotóxica), está ocorrendo uma hiperestimulação. 
Então neste caso temos uma disfunção, e não efeito citolítico. 
 
Outro caso é o da miastenia gravis. Há um anticorpo dirigido contra o receptor de ACH. E esse anticorpo não 
estimulava, bloqueando sua atividade. 
 
Doenças hemolíticas: do recém-nascido e autoimune. Pode ter hemólise induzida por fármaco. 
 
Febre reumática- mimetismo molecular. 
 
Os anticorpos 
 
Podem ser da própria célula ou então estarem adsorvidos à célula. Adsorção é quando há uma ligação química entre 
duas substâncias. Fármaco é um exemplo de adsorção. 
 
Os anticorpos podem estar dirigidos à antígenos próprios ou exógenos. Caso 1 e 2 respectivamente. 
 
O epítopo pode ser chamado de determinante antigênico ou peptídeo antigênico. Onde o anticorpo se liga à um pedaço 
do antígeno, chamado de porção antigênica. Então para um mesmo antígeno pode-se ter vários epítopos. 
 
Eritroblastose fetal 
 
• Abortos também são eventos sensibilizantes. 
• Condições: Pai +, Mãe – e 2º gestação. Na 1º ela ainda não tem a doença, é onde ocorre a sensibilização. 
• ‘‘Vacina’’ é o soro (imunização passiva) ® contém anticorpos anti D (Rh). Para gestações e abortos anteriores. 
 
Teste de Coombs Indireto 
 
• Revela que a mãe tem anticorpos anti RH. 
 
Pega-se o soro da mãe, incuba hemácias RH + (não precisa ser humana), e identifica se existe ligação de anticorpos 
que estão presentes nesse soro à essas hemácias. 
 
O exame testa se a mãe tem anticorpo capaz de se ligar à um determinado antígeno, no caso, o RH. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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No ultrassom 
 
• Sinais de angústia fetal: hidropsia fetal. 
 
Nascimento 
 
• Icterícia (destruição das hemácias, que liberam bilirrubina indireta), anemia e teste de Coombs direto no RN é +. 
 
Há um aumento considerável do fígado e baço associado à destruição de hemácias causada pelos anticorpos maternos 
antieritrocitários na circulação fetal. Ocorre também um comprometimento da função plaquetária, levando à 
petéqueas ou púrpuras. 
 
Icterícia + quadro do RN 
 
Várias causas, no caso é hemólise. Aumento de bilirrubina indireta (não conjugada). 
 
Bilirrubina indireta: ligada à albumina 
 
 
Conjugação: reage esse pimento com acido glicurônico no fígado para deixar essa 
bilirrubina pronta para a excreção pelas vias biliares. 
 
Fígado do RN não dá conta de metabolizar todo esse excesso de bilirrubina, pois não está 
totalmente maduro. Os pigmentos metabolizados são eliminados, mas, os que não foram 
metabolizados serão acumulados na pele e nos olhos. 
 
Baço e fígado aumentados: relacionado a congestão, edema ou hipertensão portal. 
 
Hidropsia é um acúmulo generalizado de água no corpo. Se deve pela diminuição do 
efeito coloidosmótico. Por conta que a produção de albumina no fígado fica diferente, e 
esta é uma proteína importante na função oncótica. 
 
As petéqueas são pontinhos de hemorragia causados por baixa produção dos fatores de 
coagulação no fígado. E também a função plaquetária pode estar sendo 
comprometida. Quando a função plaquetária pode estar diminuída? Existe uma reação 
de hiper II que ocorre nas plaquetas. Sendo assim, anticorpos se ligam em plaquetas para 
destruir esta plaqueta, causada pela trombocitopenia autoimune. 
 
Neste caso a coagulação é comprometida. 
 
 
 
 
 
Coombs direto 
 
• Testa se às hemácias do RN estão revestidas por anticorpos. Se as hemácias não estão revestidas por anticorpos, não 
há aglutinação. Mas se houver hemácias revestidas, quando adicionar o 2º anticorpo, haverá aglutinação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Mecanismos da Hiper II 
 
1. Opsonização e fagocitose 
 
Há um fagocito com receptor para a porção Fc da IgG, e essa IgG está ligada à um antígeno, ocorrendo fagocitose. 
Esse antígeno vai ser incorporado. 
 
2. Via clássica do complemento 
 
Com a ativação da via clássica, se for em uma célula anucleada, ocorrerá a formação de poros pelo MAC, complexo 
de ataque a membrana. Ocorrendo lise osmótica. 
 
• O complemento é um mecanismo para as células sanguíneas. Porque ele 
é descartado como mecanismo para a DHRN? 
 
Apenas à IgG cruza a placenta. IgM não. Para fixar o complemento 
é necessário 2 IgGs ou 1 IgM. Estes são os 2 isótipos que ativam o 
complemento. 
 
Mas porque a IgG não fixa o complemento? 
 
• Existem 2 proteínas na superfície de células nucleadas que impedem a 
fixação do complemento e ativação do complemento. 
 
Como as hemácias não possuem núcleo, elas permitem a formação de 
poro e fixação do complemento. 
 
Resposta: precisa de 2 IgGs para poder ativar a via clássica. Elas ficam 
perto uma da outra. Imaginando que o epítopo poderia estar longe um do 
outro, as IgGs não conseguiriam se ligar e permanecer perto uma da outra. 
 
Mostrando que os antígenos RH não são densamente distribuídos na 
membrana, sendo espaçados. Como estes são espaçados e eu preciso 
de 2 IgGs para ligar o componente C1q, ela não dá conta de fazer a ligação 
via IgG. 
 
 
A IgM é um pentâmero e é grande. Por isso com uma IgM é possível ativar o complemento e provocar a lise dentro do 
vaso. Essa situação ocorre em transfusões ABO incompatível. O sistema ABO é mediado por complemento, 
dentro de vasos por uma IgM. Antígeno aqui não é proteico. 
 
• Via clássica (participação de IgM e IgG), alternativa (parede de bactéria sem presença de complemento) e lectina 
(lectina e MBL – LECTINA LIGADA A MANOSE). 
 
3. ADCC 
 
Anticorpo se liga ao antígeno, vem um fagócito com receptor para a porção Fc da IgG, e ela exerce efeito citotóxico. 
 
4. Lesão tecidual 
 
Induzida por anticorpos, envolvendo quimiotaxia, células inflamatórias, depósitos inflamatórios... 
 
 
Estudo 
 
Pegou o sangue de um macaco reso, e injetou em uma cobaia 
(coelho). Esperou 2 semanas mais ou menos e coletou o sangue, 
separou as hemácias do soro. O soro é a fração que contém 
anticorpos. 
 
Com esse soro, ele pegou 100 indivíduos da população, e viu que 
85% dos indivíduos aglutinavam com o anticorpo produzido contra 
as hemácias do macaco reso, e que 15% não aglutinavam. Ele deu o 
nome para RH positivo e RH negativo. 
 
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Então aquelas hemácias humanas que tinham o antígeno RH assim como esse antígeno também existia no macaco, 
como o que pingou foi o anticorpo anti RH deu uma reação positiva de aglutinação. 
 
E no outro grupo deu uma reação negativa de aglutinação. 
 
Gênese dessa doença 
 
• BRC são células vermelhas. 
 
Células fetais separadas das células da 
mãe pela placenta e pelo trofoblasto. 
1ml já é suficiente para sensibilizar a 
mãe. O rompimento de barreiras 
ocorre no parto. 
 
Células B específicas para esse antígeno 
RH são estimuladas (células B da 
mãe). 
 
Isso significa que a mãe já tinha uma 
cél. B com receptor pronto para o 
antígeno RH. 
 
Num primeiro momento esse linfócito 
se diferenciou em plasmócito (ocorre de 
10 à 12 dias). 
 
Num primeiro momento é secretada a 
imunoglobulina IgM. 
 
Pra que serve essa IgM? 
 
Para o feto não pois ele acabou de sair 
da barriga da mãe 
 
 
Essa IgM não consegue destruir todas as células fetais num primeiro momento, pois trata-se de uma resposta imune 
primária, então uma vez que ela leva tempo para ser produzida ou a quantidade que ela é produzida frente a 
quantidade que foi derramada não é suficiente para neutralizar totalmente as células fetais, mas confere certa 
proteção. 
 
Só que da mesma maneira que eu formo plasmócitos (que são ascélulas secretoras), formou linfócitos B de memória 
de longa duração. Então esses linfócitos B de memória, quando encontrarem esse antígeno novamente, uma pequena 
quantidade de antígeno, eles vão produzir anticorpos que: se ligam em muita afinidade à esse antígeno, produzir 
anticorpos em maior quantidade e num intervalo de tempo mais curto. Esta se torna uma resposta imune secundária. 
 
• Então na 2º gestação eu já tenho linfócitos B de memória, tendo uma resposta secundária, que é a exposição do 
antígeno. Como o S. imune já criou um clone de células responsivos à esse antígeno, ou seja, células com receptores 
que se encaixam no antígeno RH. 
 
• Agora uma pequena quantidade de antígeno gera uma grande quantidade de IgG de alta afinidade. 
 
 Troca de classe 
 
Os antígenos RH são T dependentes ou independentes? 
 
Para que seja produzido um anticorpo contra um antígeno, é necessário o auxílio de células T. A natureza do antígeno 
deve ser proteico. Pra fazer anticorpos contra um antígeno a célula T deve estimular a B, para o B produzir anticorpos 
contra ele. A característica dessas respostas é que levam a troca de classe e guardam memória. A memória só ocorre 
para proteínas. 
 
• Outros antígenos como carboidratos não levam a troca de classe nem à memória, sendo um T independente. Então 
para tais antígenos não formam memória e os LB produzem anticorpos contra tal antígeno sem auxílio da célula T. 
 
• O Sistema ABO sanguíneo é um antígeno de açúcar que está na superfície das células vermelhas, no qual são 
produzidos anticorpos IgM contra eles, causando a hemólise da célula. 
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Se eu tenho um antígeno A ou B na minha membrana, geralmente pro grupo O você não produz. Se tem A, B ou 
ambos na membrana, em uma transfusão sanguínea ocorre a produção de IgM. Nós possuímos antígenos A ou B sem 
nunca ter entrado em contato com esse antígeno. 
 
• Tenho células de memória, então mediante à uma pequena quantidade de antígeno, produz-se IgG rapidamente, 
que cruza a placenta, e provoca hemólise. 
 
• Excesso de bilirrubina no tecido nervoso: encefalopatia bilirrubínica, é síndrome clínica. O kernicterus é o achado 
patológico. O tratamento é fototerapia com luz ultravioleta de baixa intensidade, eliminando o excesso de bilirrubina. 
 
 Mecanismo de hemólise 
 
Os macrófagos do fígado (Kupffer) e do baço vão fazer essa fagocitose. Por isso crianças com DHRN podem nascer 
com fígado e baço aumentados. Portanto é por opsonização e fagocitose. 
 
 Anticorpo anti-D (RH) 
 
• Neutraliza o antígeno D. 
 
 
• Para que serve recobrir uma hemácia 
com esse anticorpo na hora do parto? 
 
• Primeiro que isso esconde os 
epítopos do sistema imunológico da 
mãe. E segundo que essa IgG deixou a 
porção Fc para trás. A hemácia é 
circulante, assim quando esta chegar no 
baço, esses macrófagos vão remover da 
circulação essas hemácias recobertas por 
IgG. 
 
 
 
 
 
 
 
Primeiro: O anticorpo impede que o LB que tem receptor pro RH se ligue nos epítopos, pois o anticorpo anti-D já está 
ocupando esses epítopos. Isso impede a sensibilização materna. Impede a formação de clone. 
 
Segundo: Elimina da circulação as células fetais RH+ antes do sistema imune adaptativo da mãe reconheça isso como 
antígeno e processa e apresenta para uma célula T criando uma reposta específica. Que mais tarde pode produzir uma 
IgG, que atravessa a placenta e causa da doença. 
 
Ela é dava no parto para a prevenção. Não vai mudar nada no 1º filho, mas ajuda na prevenção do 2º. 
 
Não é vacina, pois já possui anticorpos prontos para neutralizar o antígeno, sendo uma imunização passiva, chamado 
de soro. Vacina é quando possui um antígeno morto ou atenuado, gerando resposta imune específica de memória. 
Falam vacina porque protege, é intramuscular. 
 
Eritroblastose fetal 
 
Como o fígado e o baço destroem muito as hemácias, o organismo tem eritropoiese extramedular também nestes 
órgãos. As hemácias jovens, na fase de eritroblasto, possuem núcleo. Então quando se faz um exame de sangue nesse 
paciente enxerga-se vários eritroblastos na corrente sanguínea. 
 
É hiper II pois o RH está na superfície das hemácias. Formando um imunocomplexo (antígeno-anticorpo). Não é só 
incompatibilidade do grupo RH que causa essa doença. Mais frequentemente o sistema ABO causa essa 
incompatibilidade, mas é menos grave. Já a incompatibilidade RH é menos frequente mas é mais grave. Há outros 
grupos, mas o principal é o RH. 
 
• É padrão TH1. 
 
• Se precisa fazer uma transfusão sanguínea intrauterina no feto: células RH -, pois se colocar RH +, como a mãe já 
tem IgG para tal, ele atravessa a placenta e atacar essas células fetais. 
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Pode dar a ‘vacina’ de imunoproteção na gestação? SIM, mas tem a questão da dose, pois se por em excesso, como é 
uma IgG pode cruzar a placenta e a vacina provocar hemólise das células fetais. Ela é uma IgG anti-D. Por isso se dar 
a dose certa na semana certa, a quantidade de IgG não é capaz de causar hemólise, mas causa proteção. Geralmente 
8º semana. 
 
Perguntas 
 
• O soro de uma mulher RH - grávida da resultado negativo pra Coobms indireto, mas seu soro aglutina na presença 
de RH +, como interpretar? 
 
® Leitura de Coombs indireto negativo: Ela não possui IgG anti-D aderido à hemácia. Só que seu soro aglutina 
com RH+, portanto ela tem IgM que é uma aglutinina. Portanto na presença de hemácias RH +, com o soro dela, 
ocorre aglutinação pois essa possui IgM no soro dela. 
 
No caso 
 
Porque a doença foi ficando mais grave da 2º para a 3º criança? Toda vez que você é reexposto a um antígeno você 
reforça sua resposta imunológica específica à esse antígeno. 
 
® Porque mesmo tendo feita a profilaxia no 2º filho, o 3º foi acometido gravemente? Já tinha resposta montada 
da primeira gestação. A vacina pode impedir uma nova sensibilização. Mas não é suficiente para impedir a doença. 
Porque a 4º criança não foi acometida? Pode ser RH – ou incompatibilidade ABO. 
® Mãe O – e filho A + e pai A + 
Mãe acaba tendo anticorpos anti-A. De alguma maneira o grupo sanguíneo A ou B protege contra a DHRN. 
Em uma hemácia há antígeno RH e antígeno A. A mãe possui IgM anti-A e anti-B. Mas a mesma IgM que se liga na 
célula e provoca formação de poros e destruição dessa hemácia. Se a IgM causa essa destruição, o antígeno RH – 
desaparece junto com essa hemácia. 
Portanto, se existe incompatibilidade ABO, isso protege contra a doença hemolítica. Porque quando uma célula fetal 
cai na corrente sanguínea materna, vai haver na anti-A, só que a mesma hemácia tem anti-D (RH). Se destrói essa 
hemácia, ela não é mais conhecida pelo sistema imune, não sendo mais substrato para ligação de IgG. 
Estatisticamente cai de 16% para 7% o risco de DHRN mundial por incompatibilidade ABO. 
 
• RH – 
• Incompatibilidade ABO 
 
 Caso autoimmune 
 
Mecanismo: Opsonização e fagocitose. 
 
Tirar o baço melhorou. Melhorou porque é no baço que ocorre a destruição das hemácias opsonizadas por anticorpos 
da circulação. São chamados o baço e fígado de sítio de depuração fagocítica. Se retirou o órgão, o problema era na 
opsonização e fagocitose. 
 
Corticoide é importante para reações inflamatórias para tratamento de doenças autoimunes, ela teve uma leve melhora 
do quadro e voltou com tudo. Porque o corticoide não fez com que ela parasse de produzir anticorpos contra aquele 
antígeno, pois ele tem um tempo de ação. Não se toma corticoide pro resto da vida. 
 
Se usa corticoide mais por conta da inflamação e da imunossupressão. Mas no caso, por ser opsonização, é melhor 
a retirada do baço.