Caso hipersensibilidade tipo IV

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 Giovanna Garcia TXXVII 
 
MAD III 
Hipersensibilidade tipo IV 
 
Processos patológicos do caso 1 (destruição tecidual) 
 
Inflamação/infecção granulomatosa, Hipersensibilidade tipo IV, resposta imune celular padrão TH1 (macrófago é o 
efetor). 
® Curiosidade: diferenciação de tuberculose primária (infecção) x tuberculose doença. 
® O agente agressor do caso é o Micobacterium tuberculosis: que são intracelulares (macrófago), crescimento lento, bacilos 
(BAAR). 
 
Mecanismo de formação do granuloma 
 
A bactéria entra no pulmão, e entra no macrófago que já está no tecido, ocorrendo a expressão do MHC de classe II. 
Quando ocorre essa expressão, o macrófago produz as citocinas IL-12 e TNF-a. A IL-12 age na NK, e em resposta a 
IL-12 a NK produz IFN-y (mais potente ativador de macrófago). Neste contexto, TNF-a + IFN- y ativam o macrófago 
que consegue fazer o killing intracelular. E é nessa hora que ele processa e apresenta o peptídeo na molécula de classe 
II. O mø (macrófago) só foi capaz de destruir por causa dessas citocinas, portanto se não há IL-12 não forma resposta 
pela TH1, forma a TH2 e a pessoa morre. Este processo leva de 12-24 horas, em torno de um dia. 
 
Ele digere as bactérias e uma parte ele joga no tecido para formar os peptídeos (antígenos bacterianos), que vai para os 
órgãos linfoides e seleciona um linfócito TCD4+ que tem o TCR específico. Mas além disso é necessário que haja uma 
célula APC nos órgãos linfoides também. Ai esta APC processa os peptídeos e apresenta o MHC II para a TCD4+, 
que o reconhece o epítopo e começa a produzir muito IFN- y ativando muito mais møs e produz IL-2, que produz o 
TH1. Isso vai recrutar mais møs, ativar mais møs, vai atrair mais linfócitos TCD4+ (por causa da IL-2). E forma-se um 
agregado de mø e uma ralo de linfócitos TCD4+, TCD8+ e plasmócitos; produzindo muito IFN- y, TNF-a (TNF-a 
que causa a febre, e faz emagrecer). 
 
Esta reação é boa, pois logo no começo já é possível controlar a infecção e nem formar granuloma, ou pode formar 
pequenos granulomas (complexo de ghon) causando infecção primária (não precisar tratar). Mas se a imunidade se 
abalar mais tarde, pode evoluir para tuberculose doença. A tuberculose doença pode ser reativação de um foco primário 
ou pode ser uma reinfecção. O granuloma é uma forma de contenção. As opacidades nodulares indicam o granuloma, 
por conta da quantidade (descartando câncer). Não poderia ser abcesso por conta que este ocorre em bactérias 
piogênicas. E por conta da clínica também, que é soberana. 
 
As células epitelioides são os møs que se juntam um no outro formando as células gigantes. O mø só fica nessa condição 
de tiver IFN- y ou TH1. O BAAR deu o diagnóstico. 
 
Intradermorreação 
 
Injeta-se um antígeno não patogênico, no caso a tuberculina (purificado proteico), que é ultra específico. Ao injetar, 
espera-se de 12-72 h. Uma APC residente ou um mø faz a drenagem desse purificado (não falar fagocitose para 
proteína) que vai até os órgãos linfoides associados à pele. Lá vai estar uma TCD4+ de memória (se fosse virgem não 
teria resposta rápida, em torno de 14 dias). Esse antígeno vai lá e reestimula o linfócito, ai esse T helper sai dos órgãos 
linfoides e vai lá no local para matar o agente, mas não tem agente. 
 
O T helper para ir ao local expressa moléculas de adesão, grudar nas vênulas eferentes dos órgãos linfoides, rolar nas 
vênulas, cair na circulação, isso tudo leva de 12-72 h. Esta hipersensibilidade é tardia ou retardada. Ao chegar ele vem 
produzindo IFN- y, recrutando monócitos e vai formar uma espécie de granuloma, porque não tem o bacilo, e sim 
antígenos. Então ocorre esta reação, e conforme vai degradando os antígenos e eles vão sendo eliminados essa reação 
vai se desfazer em poucos dias. Isso mostra que tem memória, e ao mesmo tempo desafia uma resposta celular, e mostra 
que há resposta. Não é diagnóstico, e sim prognóstico. Pois existe a possibilidade de não estar doente, e sim para desafiar 
a resposta celular. 
 
® Posso ter um paciente com tuberculose cuja intradermorreação dá negativa? Sim! Ele tem a doença, mas a resposta 
é humoral, padrão TH2. 
 
Resposta celular é mediada por LT. Tem que ter um T helper. Na aids não teria intradermorreação por conta que esta 
distrói as TCD4+s, não causando resposta celular. 
 
® Se perguntar qual processo patológico melhor descreve o quadro do paciente? Inflamação/infecção granulomatosa 
crônica. Agora se perguntar qual processo patológico melhor explica a reação formada no braço do paciente? 
Hipersensibilidade tardia do tipo IV. A intradermorreação é o modelo de hipersensibilidade tipo IV. 
ADCC (citotoxidade celular dependente de anticorpo) 
 
É uma resposta humoral cuja efetora é a NK. 
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 Mas o granuloma poderia ser uma Hiper IV? 
 
Se o processo patológico é uma infecção o tratamento é com remédios que matam o agente infeccioso. Se o 
processo patológico for uma reação anormal da imunidade o tratamento é com imunossupressor. 
 
Se tratar um paciente com tuberculose com imunossupressor, não há IL-12 e isso favorecerá a proliferação da bactéria, 
matando o paciente. 
 
Porém, em alguns casos... a caseificação do pulmão é tão grave, que as vezes tem que brecar a resposta celular com 
imunossupressor e confiar no antibiótico para não destruir mais o pulmão. No caso aqui o mø está destruindo mais o 
pulmão que a própria bactéria. 
 
Dependendo do caso pode ser... mas ai trocaria o processo patológico. Seria o mø o causador do dano. 
 
Na meningite eles fazem isso para inflamar a caixa craniana, ou na lepra em que está perdendo membros... 
 
Porque a intradermorreação é uma Hiper IV? 
 
Hipersensibilidade é uma resposta muito exagerada, sem sentido, totalmente inadequada para aquela situação. Como 
no caso o tamanho da enduração não é condizente com a provocação de tal antígeno. É uma reação inflamatória 
exagerada para o estímulo que foi dado. 
Ela ainda é despropositada, porque não tem um bacilo ali (não tem um patógeno para ser eliminado). E é do tipo IV 
pois é mediada por células T. 
 
Processos patológicos do caso 2 (destruição celular) 
 
Autoimunidade, Hipersensibilidade tipo IV 
 
® Eixo TH1(IL-12 e IFN-y), quem está destruindo a célula B é a TCD8+, e quem ativa esta célula é o TCD4+. 
Tem uma TH1 ajudando uma CD8. 
® Essa pessoa tem um LT helper autorreativo, um LTCD8+ autorreativo e um LB autorreativo. 
 
Linfócito autorreativo 
 
É um linfócito que reage contra o que é próprio. Mas como um linfócito T sabe o que não é próprio? Ele tem o TCR, 
que é um receptor para antígeno. 
 
® O TCR da TCD8+ reconhece o MHC I e o TCR da TCD4+ encaixa na MHC II. 
 
Por isso, um LT autorreativo tem o TCR voltado contra um auto-antígeno, sendo uma determinada proteína própria. 
Se é resposta celular o antígeno tem que ser proteico. Esta proteína está ou na membrana das nossas células, ou na 
proteína do tecido ou na proteína de dentro das nossas células. 
 
® Se eu tenho a doença autoimune é porque eu tenho um linfócito autorreativo, se eu tenho esse linfócito, porque eu 
não nasci com diabetes I? 
 
Esses linfócitos deveriam ter sido deletados na embriogênese. Como ele não morreu, ele ficou um tempo sem se 
manifestar, ficou anérgico (desativado) ® isto se chama tolerância. Se eu tenho uma doença autoimune, ele não está 
anérgico. Existem mecanismos que trabalho pró (mecanismos de tolerância) e contra (perda de tolerância) para sua 
anergia. 
 
Esse linfócito acabou reconhecendo uma proteína própria apresentada por uma APC. Uma APC pega uma proteína 
própria, processa, apresenta para a T helper, o T helper produz IL-2 que vai ativar o TCD8+ que tem que ir na célula 
B e reconhecer o mesmo peptídeo e destruir só esta célula. No caso da DM I é um antígeno de superfície, pois está 
matando a célula, e tem que estar ligado no HLA I. Se a insulina (solúvel) fosse o alvo, não mataria a célula B. 
 
Ela destrói as células por perfurina e granzima, dando necroseou apoptose. 
 
® O paciente também fabrica autoanticorpos. Estes podem ser tanto causadores como resultado. Se fosse causador 
mataria por ADCC (NK possui a FCYr) pela IgG ligada à um antígeno de superfície, e a NK se aproxima e mata por 
perfurina e granzima, mas nesse caso não é o mecanismo central. Se fosse o mø destruiria a ilhota toda. Tem 
hipersensibilidade na DM I porque está matando o que não era para matar, sendo uma resposta sem sentido de 
proteção. 
 
Correlação dos casos: resposta celular e Hipersensibilidade tipo IV. 
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