Icterícia

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Icterícia Icterícia 
PAPM 4 
Definição: 
• Coloração amarelada das conjuntivas, pele e mucosas 
por ↑ na concentração sérica de bilirrubina; 
• Melhor avaliada na luz natural; luz artificial pode mascarar 
(pode parecer que paciente ictérico mas não está, e o 
contrário também se aplica) 
• É um sinal – geralmente não é um sintoma 
• É uma síndrome – tem diversas causas 
• Limiar plasmático para aparecimento: 
o ► adultos → maior 2,5 mg/dl; 
o ► neonatos → 8 - 9 mg/dl; 
• Diferencia-se de hipercarotenemia pela pigmentação das 
conjuntivas – a hipercarotenemia não pigmenta 
conjuntivas, ela pigmenta a pele 
Características da bilirrubina 
➢ Origem : 
• 70%-80% → Hb liberada da destruição hemácias 
senescentes (mais velhas) pelo S.R.E (sistema retículo 
endotelial); 
o Hemácias tem tempo de vida em torno de 120 
dias 
o Hemoglobina fetal tem em média 90 dias 
• 20 % → destruição intra-medular de células 
eritrocitárias não maduras (eritropoiese imperfeita); 
o Produção errônea das hemácias 
• 10% → degradação de componentes não eritrocitários 
(hemoproteínas) → mioglobinas, citocromo P-450, 
catalases; 
• → insolúvel 
em água, lipossolúvel, atravessa membranas lipoprotéicas 
(hematoliquórica), transportada no sangue ligada à 
albumina, não excretada pelos rins; 
o Acúmulo de bilirrubina a nível liquórico pode ser 
tóxico a nível cerebral 
o Necessita estar ligada a proteína para se 
locomover no plasma sanguíneo 
• → hidrossolúvel, 
transportada livremente no sangue, excretada pelos rins 
Metabolismo da bilirrubina 
 
• Hemoglobina tem fração heme e fração globina 
• Fração heme é quebrada em ferro e protoporfirina 
• A protoporfirina é transformada em biliverdina através 
da hemioxigenase 
• A biliverdina sofre ação da biliverdina redutase, que 
transforma-se na bilirrubina não conjugada 
• Bilirrubina não conjugada se conecta a albumina 
• Albumina carreia bilirrubina NC até circulação hepática, e 
chegando na membrana do hepatócito há 
reconhecimento desse complexo 
• Esse reconhecimento não é 100% específico, ou seja, 
outras moléculas podem ser reconhecidas nesses 
mesmos receptores 
• Complexo bilirrubina NC + albumina adentra no 
hepatócito e é quebrado – bilirrubina NC entra, e 
albumina fica no soro 
• Bilirrubina NC no citoplasma do hepatócito não tem 
condições de se locomover sozinha (lipossolúvel), lgoo, 
uma ptn chamada ligandina se conecta a ela, 
transportando-a até o complexo reticulo endotelial do 
hepatócito 
• No sistema reticulo endotelial do hepatócito, através de 
microssomas existe a conjugação da bilirrubina NC em 
ácido glicurônico, através da urodino-difosforo-glicuronil-
transferase; e na presença de 2 moléculas de ácido 
glicurônico, temos a bilirrubina conjugada 
• A bilirrubina conjugada é excretada do hepatócito para 
dentro dos canalículos biliares – essa excreção depende 
de ATP/ consome energia 
• Bilirrubina conjugada é direcionada e acumulada na 
vesícula, onde vai estar junto ao colesterol, fosfolipídios, 
sais biliares – o que forma a bile 
• Com certos estímulos, geralmente através da 
alimentação, a vesícula tem o estímulo com 
colecistoquinina (hormônio), que estimula a contração da 
vesícula e liberação da bile para o intestino 
Metabolismo intestinal da bilirrubina 
 
• A bile na luz intestinal tem função de digestão, 
principalmente de alimentos ricos em gordura 
• A bile é hidrolisada por bactérias intestinais 
• Urobilina/ estercobilina – da coloração amarronzada das 
fezes 
• 20% do urobilinogenio não sofre oxidação e é 
reabsorvido pela circulação entero hepática – uma parte 
é reexcretada na forma de pile, e outra parte é 
eliminada pelos rins através da urina 
• Acolia fecal – fezes com cor de argila – bilirrubina direta 
não consegue chegar a luz intestinal – colestase 
• Acolia fecal + colúria (urina em cor de coca cola) – 
colestase – bile tem absorção intra hepática de certa 
forma e acaba sendo excretada via urinária 
Etapas do metabolismo da bilirrubina 
 
Mecanismo fisiológico do metabolismo da bilirrubina 
 
Classificação das hiperbilirrubinemias 
• Podem ter causas congênitas e/ou adquiridas; 
• Alterações em uma ou mais fases do metabolismo da 
bilirrubina; 
• Quanto ao perfil da hiperbilirrubinemia: 
o Hiperbilirrubinemia predominantemente não 
conjugada (BI); 
o Hiperbilirrubinemia predominantemente 
conjugada (BD) 
Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada 
1. Produção excessiva: 
• Anemia hemolítica autoimune – produção de anticorpos 
contra hemácias 
• Eritropoiese imperfeita (anemia perniciosa, talassemia, 
deficiência de ferro e ac. Fólico) – hemácias sem 
conformidade adequadas (meia vida menor; destruição 
ainda no sistema hematopoiético) 
• Grandes transfusões de sangue (6-8 bolsas de sangue) 
– apesar do tipo sanguíneo e fator Rh serem os 
mesmos, as hemácias nunca são idênticas = quebra de 
hemácias reconhecidas como não próprias 
• Hematomas maciços – coleção de sangue coagulado 
• Infarto tecidual – mioglobina/ lise hemácias 
 
2. Captação deficiente: 
• Drogas (Rifampicina) – ocupa receptores, que não 
conseguem ser ocupados pelo complexo bilirrubina 
indireta-albumina – predomínio de bilirrubina indireta no 
plasma 
• Jejum prolongado (dias) – tumores/ neoplasias/ cirurgias; 
lipólise – transformação de ácidos graxos, que são 
reconhecidos como o complexo a nível hepático, 
ocupando os receptores, impedindo a entrada da 
bilirrubina indireta 
• Septicemia – citotoxinas inflamatórias/ agentes 
bacterianos/ virais podem ser identificados como 
complexos, ocupando os receptores 
 
3. Conjugação deficiente 
• Diminuição ou ausência de atividade UDP – GT (glicuronil 
transferase): 
o Transitória (icterícia neonatal) – fisiológica; 
autolimitada; benigna; entre 2º- e 4º- dia e 
cessa até 10º/14º dia de vida por conta de 
imaturidade da atividade enzima UDP-GT; 
hemácia fetal com meia vida menor – 
destruída com rapidez maior que a adulta 
▪ Depois de alguns dias organismo 
consegue conjugar adequadamente, 
porém, quando paciente mantém a 
icterícia pode ser exposto a luz solar/ 
fototerapia, para converter a bilirrubina 
indireta em direta 
o Síndrome de gilbert 
▪ Doença genética; na maioria das 
vezes não demonstra sinais/ sintomas; 
muitas das vezes o diagnóstico é feito 
através de achados laboratoriais; 
paciente fica com icterícia sutil quando 
sujeito a estresse metabólico (jejum 
prolongado, após atividade física 
extenuante, febre) 
▪ Pacientes tem percentual menor de 
glicuronil transferase – 30% da 
enzima é atuante 
▪ Doença benigna 
▪ Índices de bilirrubina indireta não são 
tão altos 
o Síndrome crigler-najjar tipos I e II 
▪ Tipo 1: indivíduo não tem glicuronil 
transferase 
▪ Tipo 2: tem glicuronil transferase mas 
num percentual muito baixo 
▪ Doença genética recessiva 
▪ Na maioria das vezes diagnóstico se 
da entre 2/4 dias de vida, quando 
criança começa a ter 
hiperbilirrubinemia indireta a níveis 
muito altos – risco de bilirrubina 
atravessar barreira hematoencefálica, 
acometendo SNC, podendo causar 
kelítero (impregnação da bilirrubina 
indireta no SNC, sendo tóxico aos 
neurônios), podendo levar ao óbito/ 
deficiências 
▪ Tratamento definitivo: transplante 
hepático somente; enquanto 
aguardam o transplante, é feita a 
retirada de sangue do neonato com 
transfusões – medida mais paliativa, 
pois de fato o que cura é o 
transplante 
▪ Muitos evoluem para óbito 
Causas de hiperbilirrubinemia conjugada 
1. Doença hepática (nível do hepatócito): 
• a) Disfunção hepatocelular aguda ou crônica (hepatites 
virais, álcool, D. Wilson (acúmulo de cobre no fígado), 
hepatite medicamentosa) – lesão no hepatócito, logo, 
não consegue excretar bilirrubina que ja foi conjugada 
• b) Doença hepática com componente colestático 
predominante (amiloidose; cirrose biliar primária 
(colangite biliar primária); NPT (nutrição parenteral– 
jejum por via entérica – aumenta aporte de 
triglicerídeos – sobrecarga hepática); anabolizantes; 
esteróides) 
o Consegue conjugar, mas não consegue 
excretar adequadamente, ou faz colestase por 
diminuição dos canalículos intra hepáticos 
 
2. Obstrução dos ductos biliares (extra-hepático): mais 
comum de ser encontrado 
• a) Coledocolitíase – cálculos no colédoco, obstruindo 
saída da bile para o duodeno; síndrome colestática – 
acolia fecal e colúria 
• b) Doença dos ductos biliares (inflamatórias, neoplásicas, 
compressão da via biliar) – mecanismos que dificultam 
saída da bile 
o ex: neoplasia na ampola de Váter/ colédoco – 
aumento dentro da luz, obstruindo saída – 
colestase 
 
3. Doença Genética: 
• SÍNDROME DE DUBIN-JOHNSON 
o Doença autossômica recessiva 
o Cursa com hiperbilirrubinemia direta por déficit 
de secreção da bilirrubina conjugada 
o Icterícia geralmente desencadeada por fator 
precipitante (infecção, estresse físico, bebidas 
alcoolícas, uso de ACO) 
o Doença benigna (sem dano hepático 
significativo) 
o Diferentemente de outras causa de colestase, 
não ocorre prurido cutâneo 
o Mais comum em judeus 
 
Colestase 
• Resultado do fluxo deficiente de bile para o duodeno 
 
Exames laboratoriais de avaliação das funções hepáticas 
➢ Transaminases: 
• quase exclusiva do hepatócito 
• (MITOCÔNDRIA) - coração, músculos, rins, 
pâncreas, hemácias; não tão específica 
 
➢ Fosfatase alcalina (FA) 
• Isoenzimas: hepática, óssea, intestinal, rins, placenta, 
leucócitos 
o Ex: criança em fase de crescimento ósseo – 
FA aumentada de maneira isolada 
• Localização: hepatócito e epitélio biliar 
o Patologia ductal/ fora do fígado – pode ter 
aumento da FA 
• Variações: 
o  > 4X VN (valor de normalidade): colestases 
o  ≤ 3 X VN: inespecíficas (hepatites, cirroses, 
lesões focais, obst. Parciais) 
 
➢ Gama glutamil transferase (γ GT) 
• Localização: epitélio dos ductulos biliares 
• Variações: 
o Hepatopatias diversas (>colestases) 
o Outras: rins, pâncreas, baço, coração, pulmão, 
cérebro. Ausente nos ossos 
o Drogas indutoras: anticonvulsivante, cumarínicos 
(antagonistas de vitamina K; anticoagulantes) e 
álcool 
• Gama GT isoladamente aumentada, sem FA, com TGO/ 
TGP normais – etilista, faz uso de varfarina por ex, 
entre outros 
• Ao fazer a prova de função hepática (hepatograma 
completo), pede-se: TGO/ TGP, FA, gama GT, 
bilirrubina total e frações; mas tem que ser 
complementado com proteína total e frações e TAP/ 
NR (coagulação) 
 
• Aumento discreto de TGO/ TGP, mas significativo de 
FA e gama GT: provavelmente tem alteração a nível 
de canalículos biliares (lesão de ducto biliar) 
 
• Aumento predominante de TGO/TGP: lesão no 
hepatócito – citólise (maior que 6/8 vezes) 
• Valores de TGO/TGP acima de 10 vezes o valor de 
normalidade (acima de 1000) – fala muito a favor de 
hepatites virais 
Semiologia da icterícia 
I. Dados da anamnese 
• IDADE: 
o RN → fisiológica: atresia vias biliares, 
incompatibilidade Rh (mãe-feto; anticorpos 
contra hemácias do feto), septicemia 
(citotoxinas interpretadas como bilirrubina 
indireta-albumina nos receptores) 
o MENOR DE 40 ANOS → hepatites virais, 
cirrose, cálculos 
o MAIOR DE 60 ANOS → cálculos, neoplasias – 
potencial de risco maior para desenvolvimento 
de neoplasias (maior que 45 anos) 
▪ Neoplasias periampulares obstruem 
saída da bile – cabeça de pâncreas 
papila de Váter 
o TODAS AS IDADES → medicamentosa - 
citólise 
• SEXO: 
o FEMININO → litíase biliar (obesas e multíparas; 
uso de anticoncepcional oral combinado) – 
pode evoluir pra coledocolitíase 
o MASCULINO → neoplasias, cirrose alcoólica 
• PROFISSÃO: 
o Creches, asilos, limpeza, área de saúde → 
hepatites virais 
o Refinaria de álcool, indústria quimica, 
tetracloreto de carbono (solventes,vernizes) → 
cirrose, hepatite por hidrocarboneto 
▪ Metabólitos podem causar citólise/ 
lesão hepática 
• HISTÓRIA FAMILIAR: 
o HEPATOPATIA → doenças de Wilson 
(acúmulo de cobre do fígado; repercussão 
ocular/ neurológica também), deficiência de alfa 
1 anti-tripsina, hemocromatose 
o ICTERÍCIAS → doenças hemolíticas, colestase 
o ANEMIA → doença hemolítica 
o DOENÇAS NEUROLÓGICAS → Doença de 
Wilson 
• CONTATOS PRÉVIOS: 
o Contato com a pessoa ictérica → hepatite A 
(oral-fecal) 
o Contato com ratos → leptospirose (leptospira 
– icterícia rubínica) 
o Hemotransfusões, viagens (6 meses), relações 
homossexuais, uso de drogas (hepatite C), 
tatuagens, acupuntura → hepatites virais 
o Álcool → cirrose alcoólica, hepatite alcoólica 
o Cirurgia vias biliares → cálculo residual, 
estenose das vias biliares 
o Drogas hepatotóxicas → hepatite 
medicamentosa 
▪ Ex: paracetamol; ivermectina 
• DURAÇÃO E TIPO DE INÍCIO DA ICTERÍCIA: 
o DIAS A SEMANAS → hepatites, obstrução 
o MESES → cirrose, hepatite crônica, cirrose 
biliar primária 
o INÍCIO BRUSCO → hepatite viral ou 
medicamentosa, cálculos 
o INÍCIO GRADUAL → cirrose, neoplasia, 
colestase, hepatite crônica, cirrose biliar primária 
 
II. Sintomas associados 
• DOR ABDOMINAL: 
o Moderada sensação de distensão ou tração no 
epigástrico ou HD ► HEPATITES VIRAIS 
▪ Hepatite A: Icterícia colestática, dor 
abdominal, queda do estado geral 
o Tipo cólica biliar (epigástrio c/ irradiação para 
HD e ang. inf. Escapular ipsilateral; precede a 
icterícia em 24 – 48 horas) ► 
COLEDOCOLITÍASE 
▪ Dor em cólica 
o Intensa em epigástrio e QSD; aliviada com 
prece maometana ► TU. PÂNCREAS 
▪ Prece maometana: Posição de alívio 
mais comum na pancreatite – não 
cursa com icterícia 
▪ Posição antálgica melhora a dor pois 
distancia parte de inervação com o 
pâncreas 
• FEBRE 
o Contínua, precedendo a icterícia e 
desaparecendo c/ ela ► HEPATITES VIRAIS 
o Repentina, associada a calafrios, cólica biliar e 
icterícia (Tríade de Charcot) ► COLANGITE 
▪ Quase patognômonica de colangite 
▪ Tríade de Charcot + 2 alterações 
(confusão mental/ alteração do nível 
de consciência e hipotensão/ paciente 
chocado): pêntade de Reynolds – 
colangite supurativa – séptico – 
tratamento CTRE (endoscopia que vai 
na papila e tira cálculo) e 
antibioticoterapia 
• PRURIDO 
o Estímulo a receptores opioides que causam 
coceira 
o Colestase 
▪ Frequente nas obstruções e 
neoplasias 
▪ Leve e transitório nas hepatites virais 
• EMAGRECIMENTO: 
o Acentuado ► NEOPLASIAS 
▪ Perda de mais de 10% do peso em 6 
meses – síndrome consumptiva 
o Leve / moderado ► HEPATITES (anorexia) 
ou COLEDOCOLITÍASE ► náuseas, vômitos 
o ANOREXIA, ASTENIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, 
ARTRALGIA, DIARRÉIA ► HEPATITE VIRAL 
• COLÚRIA e ACOLIA FECAL: 
o COLESTASE (bile não consegue chegar no 
intestino) 
 
III. Exame físico 
• CARACTERÍSTICAS DO FÍGADO: 
o HEPATOMEGALIA DISCRETA ► hepatopatias 
agudas (ex hepatite viral) 
o NORMAL OU HEPATOMEGALIA LEVE 
ASSOCIADA À COLESTASE INTENSA ► 
colestase intra-hepática viral ou medicamentosa 
o CONSISTÊNCIA FIRME; HEPATOMEGALIA OU 
FÍGADO PEQUENO ► cirrose 
o CONSISTÊNCIA PÉTREA OU PRESENÇA DE 
NÓDULOS ► neoplasias 
▪ Carcinoma hepatocelular 
principalmente 
• PALIDEZ: 
o Hemólise, neoplasia. 
▪ ERITEMA PALMAR; ARANHAS 
VASCULARES; HÁLITO HEPÁTICO; 
XANTELASMAS; GINECOMASTIA; 
BAQUETEAMENTO DIGITAL; 
ASCITE; CIRC. COLATERAL; HÉRNIA 
PARAUMBILICAL; ATROFIA 
TESTICULAR; RAREFAÇÃO DE 
PELOS PUBIANOS; EDEMA 
PERIFÉRICO; ASTERÍX; 
LEUCONÍQUIA; ATROFIA MUSCULAR; 
HEPATOESPLENOMEGALIA; 
EQUIMOSES ► INSUF. HEPÁTICA 
(cirrose) 
• VESÍCULA PALPÁVEL E INDOLOR: Obstrução maligna 
das vias biliares → sinal de Courvoisier-Terrier 
o Ex: câncer de cabeça de pâncreas/ neoplasia 
de papila 
o Tumor cresce aos poucos, com acúmulo 
gradativo de bilirrubina/ bile – acúmulo 
retrógrado aumenta a capacidade de 
acomodação da bile na vesícula biliar – não 
refere dor 
• SINAL DE MURPHY ► colecistite aguda 
o De forma geral, não cursa com icterícia, poisse trata de obstrução geralmente no 
infundíbulo da vesícula, e colédoco está pérvio, 
mas em alguns casos o cálculo é tão grande 
ou vesícula pesa sob colédoco, causando 
icterícia 
• SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS, ANEL DE KAYSER-
FLESCHER (anel em volta da íris do olho) ► Doença de 
Wilson 
–