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ORTOPEDIA - 2°B AULA 4 - TRAUMA DA COLUNA E MEDULA ESPINHAL Epidemiologia: • Idade média: 25 – 30 anos (15 – 40). → Pacientes mais jovens. • Sexo masculino: 80%. • Incidência: 40 casos por milhão de hab / ano (~ 8.000 casos / ano). • Mortalidade: 17%. Principais causas: • Acidentes automobilísticos: 41% • Ferimentos por arma de fogo (FAF): 27,5%. • Quedas / mergulho em água rasa: 26,5%. • Outros: 5%. Anatomia O normal é ter uma curvatura cervical em lordose, aí depois a gente tem uma cifose torácica, e uma lordose lombar. No final da medula temos algumas particularidades, quando chega no final tem o cone medular, que fica mais ou menos na altura de L3/L4, variando de pessoa para pessoa. Lembrar que de L2 para baixo não temos mais medula, temos só o cone medular e depois esses filamentos, que chamamos de cauda equina. → Palpa a asa da crista ilíaca para saber que está mais ou menos na altura de L4/L5, e aí sobe um pouco que chega em L2 onde a medula acaba e tem só o cone medula. Em vermelho temos os tratos ascendentes, ou seja, que vão para o cérebro, a parte de sensibilidade. Em verde temos os tratos eferentes, ou seja, que saem do cérebro, que seria o motor e reflexo. O comando motor sai do córtex cerebral, vai descer pelo bulbo e pelo tronco encefálico, quando chega na decussação das pirâmides, as fibras vão cruzar para o outro lado (só 10% das fibras continuam do mesmo lado), mas a grande maioria cruza aqui e desce pela medula do outro lado em relação ao córtex. → Quando temos um comando motor do lado direito é o córtex cerebral do lado esquerdo que está comandando, porém os nervos estão descendo pelo lado direito da medula. Quando a gente vai para o espinotalâmico, esse cruzamento não acontece, ele sai do córtex de um lado e desce a medula inteira pelo mesmo lado, e é na medula que ele vai fazer sinapse com o outro lado. Localização: • Coluna cervical: 55%. • Coluna torácica: 15%. • Junção toracolombar: 15%. • Coluna lombossacra: 15%. Definições: · Lesão primária: ruptura física por forças mecânicas. → Ruptura física que causa no momento do trauma (ex: levou um tiro, machucou um pedaço da medula, só que vai ter um processo inflamatório intenso local, e aquilo vai continuar evoluindo, e a resposta biológica pode causar lesões medulares secundárias). → Isso indica que o paciente pode chegar com um quadro, e evoluir para pior após um certo momento, nem sempre só melhora. Ele pode ter caído em água rasa, chegou de uma forma, com algum tipo de movimento, e ele perde esse movimento depois por causa dessas lesões que continuam acontecendo · Lesão secundária: causada pela resposta biológica secundária. · Concussão: lesão fisiológica sem lesão anatômica. → É possível que o indivíduo tenha paralisia do nervo, sem ter lesão desse nervo (neuropraxia). · Contusão: lesão física levando a hemorragia e edema (trauma mais comum quando tem trauma raquimedular). · Laceração: perda de continuidade do tecido neural (raro em traumas fechados). Nível da lesão: segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funções sensitiva e motora completa em ambos os lados. É importante para definir o prognóstico do paciente. → Ex: paciente levou uma facada nas costas entre L2/L3, esse é o nível da lesão, agora nível motor e o sensitivo pode ser diferente. Então vamos avaliar a onde a sensibilidade desse paciente é normal e no caso do motor a gente avalia onde a força motora é mais completa. · Nível motor: função motora completa bilateral. · Nível sensitivo: sensibilidade normal. Abordagem no local do acidente: • Colar cervical. • Apoios laterais na cabeça. • Mobilização em bloco → nunca vai girar ele no leito, ou sentar ele. Só vai girar como se fosse algo único, tanto para colocar, quanto para retirar da prancha. • Prancha longa → a prancha NÃO imobiliza nada, não protege nada, ela só serve para transporte. Graduação da força muscular: • Grau 0: nenhuma contração. • Grau 1: sinais de contração, sem movimento. • Grau 2: contração fraca, com movimento, sem gravidade. • Grau 3: movimento contra a gravidade, sem vencer resistência. • Grau 4: movimento contra resistência externa e gravidade. • Grau 5: supera a resistência e a gravidade Graduação da sensibilidade: • 0 – Ausente. • 1 – Alterado (parestesia / hipersensibilidade). → Qualquer tipo de alteração. • 2 – Normal. Dermátomos e Miótomos Cervical: Pescoço é C3, trapézio é C4, mais ou menos na região da axila C5, dedão é C6, dedo do meio C7, dedo mindinho C8. E a face mais axilar do braço é T1. Quando você dobra o cotovelo é raiz de C5, e aí você tem os movimentos contínuos, esticou o punho é C6, esticou os dedos é C7, dobra o dedo C8, abre e fecha a mão T1. C5, C6 e C7 temos reflexo. · C5 o reflexo é no tendão do bíceps → você dobra o braço do paciente e apoia ele em cima do seu, coloca o dedo em cima do tendão e com o martelo vai bater nessa região, gerando contração do bíceps. · C6 temos o reflexo braquio estiloradial → na região entre o estilóide radial e o “dedão”, vai bater nesse local e o sinal do reflexo é a contração dos dedos (vai fechar). · C7 é o reflexo do tríceps → você segura o braço, e vai bater na região do tendão do tríceps que é atrás do braço próximo ao cotovelo, e o reflexo é contrair. Torácico: É mais a parte de sensibilidade. **No apêndice xifóide deixa como T8, porque é o que está no ATLS. Reflexo cremastérico → único reflexo que se tem na parte torácica. · Avalia a Raiz de T12 e L1 (na transição tóraco-lombar). · Elevação do escroto após estímulo na face interna da coxa. Lombar: Aqui também tem a parte de sensibilidade e a parte motora. Sensibilidade: · Face lateral da coxa (parte externa) - L2. · Face medial da coxa (parte interna) - L3. · Em baixo vai inverter: · Face medial da perna (parte interna) - L4. · Face lateral da perna (parte externa) - L5. · Planta do pé - S1. Reflexo: · Tendão patelar - L4. → O normal do reflexo é quando for feita a percussão, o joelho vai esticar. · Tendão de Aquiles - S1. → o normal nesse reflexo é quando fazer a percussão do tendão de aquiles, o pé ir para baixo. Movimentos: · Flexão do quadril - L2. · Extensão do joelho - L3. · Flexão do pé (puxa para cima) - L4. · Puxa o “dedão” - L5. · Flexão plantar do tornozelo (puxa para baixo) - S1. **É feito todas as perguntas, para que tenha uma pontuação e você classifique o paciente. Classificação ASIA: • A – Lesão medular completa. → Totalmente flácido, sem sensibilidade. • B – Lesão incompleta, sensibilidade + e motor –. → Nesse caso o paciente sente a perna, mas não consegue mexer. • C – Lesão incompleta, sensibilidade e motor presente, mas ela não é funcional. → Paraplégico. • D – Lesão incompleta, sensibilidade e motor presente (funcional), mas está alterado. → Parestesia, formigamentos, ou está com um pouco de fraqueza muscular, com dificuldade de movimentar as pernas, o reflexo está um pouco diminuído. • E – Normal. **A diferença de D para o C é que no D o paciente está com fraqueza, mas se der um andador ele consegue andar, já no C o paciente até mexe a perna na cama, mas ele não consegue ficar de pé e andar, então esse já é paraplégico, porque apesar dele ter movimento, é um movimento sem função. → Paciente chegou no PS, foi tirado a prancha, aí vai ser avaliado se precisa ou não de Radiografia para tirar o colar cervical, fazendo a palpação de todos os níveis que você consegue sentir da coluna cervical e pergunta se o paciente tem dor. Para isso tem critérios de avaliação se precisa ou não de radiografia antes da retirada do colar. Critérios Canadenses: **Avaliação ambulatorial - paciente caiu da sacada faz 3 dias e foi hoje no PS com dor (aparecimento de dor tardia), não precisa de RX. Também não precisa se quando fizer a palpação no local do colar cervical e não ter dor. → Importante destacar que se o paciente chegar alcoolizado ou “drogado”, você tem que deixar o colar cervical até isso passar, porque na maioria das vezes nesses casos ele não tem dor, por isso não consegue avaliar isso. → Outro detalheé o paciente chegar com a perna “esmagada”, com uma fratura exposta, aí você vai avaliar se precisa tirar o colar cervical, só que quando você está avaliando o paciente só sabe reclamar de dor na perna. Então se a dor pode ser um fator de confusão, também não vai tirar o colar cervical, porque pode mascarar uma dor na coluna cervical. **Se não tiver dor a palpação da coluna cervical você vai passar para o movimento ativo → Um erro é todos testarem primeiro o passivo, mas é ao contrário, porque às vezes até o paciente reclamar já mexemos mais do que deveríamos e se o paciente for mexer ativo, ele não vai mexer porque dói. Por isso vai pedir para o paciente rodar ativamente o pescoço em 45°, se não doeu aí você vai fazer o movimento passivamente, podendo ir até um pouco além. Conclusão: se depois disso tudo o paciente não apresentar dor, você pode retirar o colar. Critérios NEXUS: • N - se o paciente não tem déficit neurológico focal, se ele não está com dormência, não está com fraqueza muscular. • E - ver se tem ausência de intoxicação (lembrar que droga e álcool não vai tirar o colar cervical). • X - se o paciente não tem lesão dolorosa que cause distração. • U - paciente que não consegue falar a história, que está com o nível de consciência alterado. → Se estiver com estado de alerta normal (ECG = 15) pode ser feita a retirada do colar cervical. • S - paciente sem dor na palpação da linha média cervical. **Se o paciente estiver com dor, você vai mandar ele para o RX. Avaliação Radiológica: Precisa fazer Rx em AP, perfil e axial. → Axial é importante porque nem em AP e nem em perfil a gente consegue ver a junção de C1 com C2. Rx normal. → Um RX normal em perfil ele tem até C7/T1. No caso de uma pessoa obesa, o certo é alguém tracionar os ombros para baixo para que você consiga ver toda a coluna cervical. Aqui consegue ver o processo odontoide, e o corpo de C2. E aí você consegue ver que o processo odontóide se encaixa em C1. Essa imagem é uma TC, e só vai ser feita se o paciente tiver dor e aí consegue ver bem com detalhes. → Nesse caso pode desconfiar que pode ter uma lesão medular, já que traço de fratura atravessa não só o corpo como também a parte posterior. Quando necessário se faz a RM - existem algumas lesões que são só ligamentares, então na tomografia pode não haver nenhuma alteração. Os corpos vertebrais na TC podem estar normais, mas se o paciente permanece com algum déficit ou alguma dor que não melhora, você vai manter aquele paciente com mobilização em bloco até ele fazer uma RM. → Paciente chegou com o colar cervical você foi avaliar e ele estava com dor, fez o RX e deu normal. Você deixa o paciente com analgesia, e a cada 6 horas você reavalia, pode ser que melhore a dor com o remédio, mas quando tem lesão de coluna a dor não melhora, a não ser que o paciente esteja sedado. Se você reavaliar e tiver dor, vai voltar o colar cervical e pedir uma TC, aí veio normal, só que no outro dia quando foi avaliar ainda apresenta dor, deixa o paciente com colar até ser feito a RM e sair o resultado. A: lesão por compressão. → São as mais comuns e as menos graves, sendo que de 1 a são a gravidade, da mais simples para a mais complexa. · 1: pode só amassar. · 2: pode quebrar no meio. · 3: pode ser esmagado por completo. B: lesão por distração. → Já é por exemplo um acidente de carro e o paciente faz um trauma “em chicote”. · 1: só por ligamento → passa pelo meio do disco, não chega a quebrar o corpo vertebral. · 2: quebra no meio do corpo vertebral. · 3: disruptura anterior, mais grave. C: rotação. Choque Medular: O paciente pode chegar com um déficit importante e se recuperar por completo. Então toda vez que tem uma lesão aguda, o paciente tem a possibilidade de fazer um choque medular. **Choque medular não é choque neurogênico → Choque neurogênico: paciente com hipotensão + bradicardia devido a lesão alta (até T6) com perda do tônus simpático, o paciente vai ter dilatação de todas as artérias periféricas, e a volemia do paciente acaba, porque ele não consegue mais contrair, manter o tônus das artérias, e aí você fica repondo volume e o paciente continua bradicárdico porque na verdade ele não está perdendo sangue. Diferente do choque medular: · Flacidez (perda do tônus muscular) e perda dos reflexos. · Ocorre imediatamente após uma lesão medular. · Dura 24 – 48h · Principal que vai diferenciar se tem ou não choque medular é o reflexo bulbocavernoso. → É o mais baixo que a gente tem na coluna, e geralmente ele não é afetado quando tem lesão medular. Reflexo Bulbocavernoso: • Reflexo mais distal da medula (S2 – S4) e o primeiro a voltar quando se tem uma lesão medular. •Vai fazer o toque retal com compressão da glande / clitóris do paciente. Quando o paciente está com sonda vesical, você puxa ela. → Vai ter uma contração do esfíncter do anus. Se esse reflexo estiver ausente você vai considerar o paciente em Choque Medular - 24 horas depois você vai reavaliar, se fez o reflexo e está presente, o paciente não tem mais Choque Medular. Se ela desapareceu e o paciente continua com fraqueza de membros inferiores, provavelmente é uma lesão que não vai se recuperar tão bem, isso indica um mau prognóstico. → Passou de 48 horas e o reflexo ainda está ausente, provavelmente o paciente vai continuar paralisado. **Quando temos lesões incompletas, podemos ter as síndromes medulares, e vai depender do trato afetado. Síndromes Medulares Síndrome medular central: Idoso que cai da própria altura, faz lesão, às vezes já tem artrose, a coluna já não é tão boa, então a medula rapidamente é comprimida, e aí ele perde a força dos MMSS de forma mais acentuada que os MMII. → Geralmente recupera fácil. • Perda de força MMSS > MMII + grau variado de perda sensitiva. • Hiperextensão em paciente com estenose medular. • Idoso com trauma de face em QPA. • Pode ocorrer sem fratura / luxação. • Bom prognóstico. PROVA!!! Síndrome de Brown-Séquard: Lembrar dos tratos a gente tem o trato corticoespinhal (faz o movimento motor) que desce por um lado da medular, que cruza lá em cima. Tem também as colunas dorsais que é a parte de propriocepção e sensibilidade vibratória, que cruza lá em cima e desce pelo mesmo lado. E tem o trato espinotalâmico que não cruza lá em cima, desce pelo outro lado e faz sinapse apenas na medula, que é a que dá sensibilidade térmica e dolorosa. • Hemisseção medular (metade da coluna). • Geralmente é por trauma penetrante, porque não tem como com uma contusão lesar só metade da coluna. • Perda motora e proprioceptiva ipsilateral + sensibilidade dolorosa e térmica contralateral. → Paciente vai perder o movimento e a propriocepção do mesmo lado da lesão e vai perder a sensibilidade dolorosa e térmica do outro lado. • Bom prognóstico. História: A cabeleireira estava cortando o cabelo de um esquizofrênico, ele escutou uma voz que tinha que matar ela, pegou a tesoura e enfiou no pescoço dela, rompendo metade da medula. Paciente depois de um tempo foi no ortopedista, porque tinha caído em cima do braço bom e ficou inchado, e nesse braço ela não sentia nada, e o outro braço estava com uma tipoia paralisado (não tem movimento) sem propriocepção (movimentar não sabe onde está) e que dói. → Ex: se o trauma foi do lado esquerdo da medula vai perder o movimento e a propriocepção do lado esquerdo e a sensibilidade do lado direito. Síndrome medular anterior: • Paraplegia + perda da sensibilidade dolorosa e térmica. • Propriocepção, sensibilidade vibratória e tátil profunda preservadas. • Pior prognóstico. Vai lesar a parte da frente da coluna, nas colunas dorsais ficam preservadas. → Então o paciente vai sentir onde está a perna, pode apertar que ele sente uma dormência nas pernas porque a tato superficial é do trato espinotalâmico que é mais anterior, e o movimento também é mais anterior que é o corticoespinhal. Síndrome medular posterior: • Afeta as colunas dorsais que está mais posterior, por isso ele vai perder a sensibilidade, mas vai conseguir mexer normalmente. •Perda da sensibilidade vibratória e da propriocepção. • Demais funções motoras e sensitivas preservadas. • Rara. Síndrome do cone medular e da cauda equina: Cone medular é o final da medula e depois só os filamentos que é a cauda equina. • Paralisia flácida no períneo com perda do controle vesical e incontinência fecal. • Anestesia em sela - onde você estaria “sentado na sela do cavalo” você não sente. • Perde o reflexo bulbocavernoso e dos MMII (tendão patelar e tendão de aquiles). • Como o trauma está abaixo do nível da coluna, a função motora de L1 a L4 podem estar presentes. → Então pode ser que o joelho esteja movimentando mas tem incontinência urinária. **É uma urgência cirúrgica, porque deixa sequela e é difícil cuidar de um paciente desse. Paralisia cruzada de Bell: ***Tem no livro mas o prof disse que nunca viu, é algo bem raro. • Lesão da junção cervicomedular. • Diplegia dos MMSS sem ou com pouco acometimento dos MMII. • Maior acometimento proximal do que distal. • Diagnóstico raro e mal compreendido. Avulsão da raiz: Nesse caso já é fora da coluna, já na raiz do nervo. → Entra como uma lesão nervosa mais periférica, por isso o prof só citou. • Acomete uma ou múltiplas raízes nervosas. • Lesões de plexos. → O paciente cai de moto em cima do ombro, e como o capacete é maior, ele joga a cabeça para cima e empurra o ombro no chão, podendo ter lesão de plexo. • Perda sensitiva, motora e arreflexia de todo o trajeto. Cada raiz vai dar sua alteração específica. → É importante citar isso porque nem toda perda de movimento é só por causa de uma lesão medular, por exemplo, se ele tem avulsão da raiz de C5 (lesão periférica), obviamente ele não vai ter contração do cotovelo e o restante do corpo vai estar normal, mas se a gente considerar que ele tem uma lesão medular (lesão central) a nível de C5, temos que considerar que o restante para baixo tem que estar alterado. Tratamento • Manejo de lesões medulares inicia no local do trauma. • ABCDE – Excluir lesões que ameaçam a vida. • Restrição da mobilização até exclusão da suspeita de lesão medular. • Registrar exame neurológico inicial (para poder fazer avaliação do prognóstico). • Quando for necessário obter imagens (quando indicado) assim que possível. • NÃO HÁ evidência científica que suporte o uso de corticosteróides no manejo inicial de um paciente com lesão medular. → Esse paciente tem mais consequência pelo uso alto de corticoide do que benefício para a lesão. • Cirurgia precoce: aumenta chances de recuperação neurológica e diminui índice de complicações pulmonares. Tem diversas formas de mobilizar. Tratamento cirúrgico: A cirurgia pode ser tanto pela frente quanto por trás, vai depender do tipo de fratura. Abordagem Multidisciplinar • Sala de emergência. • Tratamento cirúrgico. • Intercorrências clínicas - esse paciente pega ITU, pega pneumonia, faz úlceras por pressão. • Fisioterapia. • Cuidados de enfermagem - esse paciente pode fazer TVP, embolia pulmonar. • Apoio psicológico.
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