Buscar

Trauma da Coluna e Medula

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 22 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 22 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 22 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

ORTOPEDIA - 2°B
AULA 4 - TRAUMA DA COLUNA E MEDULA ESPINHAL
Epidemiologia:
• Idade média: 25 – 30 anos (15 – 40). → Pacientes mais jovens.
• Sexo masculino: 80%.
• Incidência: 40 casos por milhão de hab / ano (~ 8.000 casos / ano).
• Mortalidade: 17%.
Principais causas:
• Acidentes automobilísticos: 41% 
• Ferimentos por arma de fogo (FAF): 27,5%.
• Quedas / mergulho em água rasa: 26,5%.
• Outros: 5%.
Anatomia
O normal é ter uma curvatura cervical em lordose, aí depois a gente tem uma cifose torácica, e uma lordose lombar.
No final da medula temos algumas particularidades, quando chega no final tem o cone medular, que fica mais ou menos na altura de L3/L4, variando de pessoa para pessoa. Lembrar que de L2 para baixo não temos mais medula, temos só o cone medular e depois esses filamentos, que chamamos de cauda equina. → Palpa a asa da crista ilíaca para saber que está mais ou menos na altura de L4/L5, e aí sobe um pouco que chega em L2 onde a medula acaba e tem só o cone medula.
Em vermelho temos os tratos ascendentes, ou seja, que vão para o cérebro, a parte de sensibilidade.
Em verde temos os tratos eferentes, ou seja, que saem do cérebro, que seria o motor e reflexo.
O comando motor sai do córtex cerebral, vai descer pelo bulbo e pelo tronco encefálico, quando chega na decussação das pirâmides, as fibras vão cruzar para o outro lado (só 10% das fibras continuam do mesmo lado), mas a grande maioria cruza aqui e desce pela medula do outro lado em relação ao córtex. → Quando temos um comando motor do lado direito é o córtex cerebral do lado esquerdo que está comandando, porém os nervos estão descendo pelo lado direito da medula.
Quando a gente vai para o espinotalâmico, esse cruzamento não acontece, ele sai do córtex de um lado e desce a medula inteira pelo mesmo lado, e é na medula que ele vai fazer sinapse com o outro lado. 
Localização:
• Coluna cervical: 55%.
• Coluna torácica: 15%.
• Junção toracolombar: 15%.
• Coluna lombossacra: 15%.
Definições:
· Lesão primária: ruptura física por forças mecânicas. → Ruptura física que causa no momento do trauma (ex: levou um tiro, machucou um pedaço da medula, só que vai ter um processo inflamatório intenso local, e aquilo vai continuar evoluindo, e a resposta biológica pode causar lesões medulares secundárias).
→ Isso indica que o paciente pode chegar com um quadro, e evoluir para pior após um certo momento, nem sempre só melhora. Ele pode ter caído em água rasa, chegou de uma forma, com algum tipo de movimento, e ele perde esse movimento depois por causa dessas lesões que continuam acontecendo
· Lesão secundária: causada pela resposta biológica secundária.
· Concussão: lesão fisiológica sem lesão anatômica. → É possível que o indivíduo tenha paralisia do nervo, sem ter lesão desse nervo (neuropraxia).
· Contusão: lesão física levando a hemorragia e edema (trauma mais comum quando tem trauma raquimedular).
· Laceração: perda de continuidade do tecido neural (raro em traumas fechados).
Nível da lesão: segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funções sensitiva e motora completa em ambos os lados.
É importante para definir o prognóstico do paciente. → Ex: paciente levou uma facada nas costas entre L2/L3, esse é o nível da lesão, agora nível motor e o sensitivo pode ser diferente. Então vamos avaliar a onde a sensibilidade desse paciente é normal e no caso do motor a gente avalia onde a força motora é mais completa.
· Nível motor: função motora completa bilateral.
· Nível sensitivo: sensibilidade normal.
Abordagem no local do acidente:
• Colar cervical.
• Apoios laterais na cabeça.
• Mobilização em bloco → nunca vai girar ele no leito, ou sentar ele. Só vai girar como se fosse algo único, tanto para colocar, quanto para retirar da prancha.
• Prancha longa → a prancha NÃO imobiliza nada, não protege nada, ela só serve para transporte. 
 
Graduação da força muscular:
• Grau 0: nenhuma contração.
• Grau 1: sinais de contração, sem movimento.
• Grau 2: contração fraca, com movimento, sem gravidade.
• Grau 3: movimento contra a gravidade, sem vencer resistência.
• Grau 4: movimento contra resistência externa e gravidade.
• Grau 5: supera a resistência e a gravidade
Graduação da sensibilidade:
• 0 – Ausente.
• 1 – Alterado (parestesia / hipersensibilidade). → Qualquer tipo de alteração.
• 2 – Normal.
Dermátomos e Miótomos
Cervical:
Pescoço é C3, trapézio é C4, mais ou menos na região da axila C5, dedão é C6, dedo do meio C7, dedo mindinho C8. E a face mais axilar do braço é T1.
Quando você dobra o cotovelo é raiz de C5, e aí você tem os movimentos contínuos, esticou o punho é C6, esticou os dedos é C7, dobra o dedo C8, abre e fecha a mão T1. 
C5, C6 e C7 temos reflexo.
· C5 o reflexo é no tendão do bíceps → você dobra o braço do paciente e apoia ele em cima do seu, coloca o dedo em cima do tendão e com o martelo vai bater nessa região, gerando contração do bíceps.
· C6 temos o reflexo braquio estiloradial → na região entre o estilóide radial e o “dedão”, vai bater nesse local e o sinal do reflexo é a contração dos dedos (vai fechar).
· C7 é o reflexo do tríceps → você segura o braço, e vai bater na região do tendão do tríceps que é atrás do braço próximo ao cotovelo, e o reflexo é contrair.
Torácico:
É mais a parte de sensibilidade.
**No apêndice xifóide deixa como T8, porque é o que está no ATLS. 
Reflexo cremastérico → único reflexo que se tem na parte torácica. 
· Avalia a Raiz de T12 e L1 (na transição tóraco-lombar).
· Elevação do escroto após estímulo na face interna da coxa.
Lombar:
Aqui também tem a parte de sensibilidade e a parte motora.
Sensibilidade:
· Face lateral da coxa (parte externa) - L2.
· Face medial da coxa (parte interna) - L3.
· Em baixo vai inverter:
· Face medial da perna (parte interna) - L4.
· Face lateral da perna (parte externa) - L5.
· Planta do pé - S1. 
Reflexo:
· Tendão patelar - L4. → O normal do reflexo é quando for feita a percussão, o joelho vai esticar.
· Tendão de Aquiles - S1. → o normal nesse reflexo é quando fazer a percussão do tendão de aquiles, o pé ir para baixo.
Movimentos:
· Flexão do quadril - L2.
· Extensão do joelho - L3.
· Flexão do pé (puxa para cima) - L4.
· Puxa o “dedão” - L5.
· Flexão plantar do tornozelo (puxa para baixo) - S1.
**É feito todas as perguntas, para que tenha uma pontuação e você classifique o paciente.
Classificação ASIA:
• A – Lesão medular completa. → Totalmente flácido, sem sensibilidade.
• B – Lesão incompleta, sensibilidade + e motor –. → Nesse caso o paciente sente a perna, mas não consegue mexer. 
• C – Lesão incompleta, sensibilidade e motor presente, mas ela não é funcional. → Paraplégico.
• D – Lesão incompleta, sensibilidade e motor presente (funcional), mas está alterado. → Parestesia, formigamentos, ou está com um pouco de fraqueza muscular, com dificuldade de movimentar as pernas, o reflexo está um pouco diminuído. 
• E – Normal.
**A diferença de D para o C é que no D o paciente está com fraqueza, mas se der um andador ele consegue andar, já no C o paciente até mexe a perna na cama, mas ele não consegue ficar de pé e andar, então esse já é paraplégico, porque apesar dele ter movimento, é um movimento sem função. 
→ Paciente chegou no PS, foi tirado a prancha, aí vai ser avaliado se precisa ou não de Radiografia para tirar o colar cervical, fazendo a palpação de todos os níveis que você consegue sentir da coluna cervical e pergunta se o paciente tem dor. Para isso tem critérios de avaliação se precisa ou não de radiografia antes da retirada do colar. 
Critérios Canadenses:
**Avaliação ambulatorial - paciente caiu da sacada faz 3 dias e foi hoje no PS com dor (aparecimento de dor tardia), não precisa de RX. Também não precisa se quando fizer a palpação no local do colar cervical e não ter dor.
→ Importante destacar que se o paciente chegar alcoolizado ou “drogado”, você tem que deixar o colar cervical até isso passar, porque na maioria das vezes nesses casos ele não tem dor, por isso não consegue avaliar isso. 
→ Outro detalheé o paciente chegar com a perna “esmagada”, com uma fratura exposta, aí você vai avaliar se precisa tirar o colar cervical, só que quando você está avaliando o paciente só sabe reclamar de dor na perna. Então se a dor pode ser um fator de confusão, também não vai tirar o colar cervical, porque pode mascarar uma dor na coluna cervical. 
**Se não tiver dor a palpação da coluna cervical você vai passar para o movimento ativo → Um erro é todos testarem primeiro o passivo, mas é ao contrário, porque às vezes até o paciente reclamar já mexemos mais do que deveríamos e se o paciente for mexer ativo, ele não vai mexer porque dói. Por isso vai pedir para o paciente rodar ativamente o pescoço em 45°, se não doeu aí você vai fazer o movimento passivamente, podendo ir até um pouco além.
Conclusão: se depois disso tudo o paciente não apresentar dor, você pode retirar o colar.
Critérios NEXUS:
• N - se o paciente não tem déficit neurológico focal, se ele não está com dormência, não está com fraqueza muscular.
• E - ver se tem ausência de intoxicação (lembrar que droga e álcool não vai tirar o colar cervical).
• X - se o paciente não tem lesão dolorosa que cause distração.
• U - paciente que não consegue falar a história, que está com o nível de consciência alterado. → Se estiver com estado de alerta normal (ECG = 15) pode ser feita a retirada do colar cervical.
• S - paciente sem dor na palpação da linha média cervical.
**Se o paciente estiver com dor, você vai mandar ele para o RX.
Avaliação Radiológica:
Precisa fazer Rx em AP, perfil e axial. → Axial é importante porque nem em AP e nem em perfil a gente consegue ver a junção de C1 com C2.
Rx normal. → Um RX normal em perfil ele tem até C7/T1.
No caso de uma pessoa obesa, o certo é alguém tracionar os ombros para baixo para que você consiga ver toda a coluna cervical.
Aqui consegue ver o processo odontoide, e o corpo de C2. E aí você consegue ver que o processo odontóide se encaixa em C1.
Essa imagem é uma TC, e só vai ser feita se o paciente tiver dor e aí consegue ver bem com detalhes. → Nesse caso pode desconfiar que pode ter uma lesão medular, já que traço de fratura atravessa não só o corpo como também a parte posterior.
Quando necessário se faz a RM - existem algumas lesões que são só ligamentares, então na tomografia pode não haver nenhuma alteração. Os corpos vertebrais na TC podem estar normais, mas se o paciente permanece com algum déficit ou alguma dor que não melhora, você vai manter aquele paciente com mobilização em bloco até ele fazer uma RM.
→ Paciente chegou com o colar cervical você foi avaliar e ele estava com dor, fez o RX e deu normal. Você deixa o paciente com analgesia, e a cada 6 horas você reavalia, pode ser que melhore a dor com o remédio, mas quando tem lesão de coluna a dor não melhora, a não ser que o paciente esteja sedado. Se você reavaliar e tiver dor, vai voltar o colar cervical e pedir uma TC, aí veio normal, só que no outro dia quando foi avaliar ainda apresenta dor, deixa o paciente com colar até ser feito a RM e sair o resultado. 
A: lesão por compressão. → São as mais comuns e as menos graves, sendo que de 1 a são a gravidade, da mais simples para a mais complexa.
· 1: pode só amassar.
· 2: pode quebrar no meio.
· 3: pode ser esmagado por completo.
B: lesão por distração. → Já é por exemplo um acidente de carro e o paciente faz um trauma “em chicote”.
· 1: só por ligamento → passa pelo meio do disco, não chega a quebrar o corpo vertebral.
· 2: quebra no meio do corpo vertebral.
· 3: disruptura anterior, mais grave. 
C: rotação.
Choque Medular:
O paciente pode chegar com um déficit importante e se recuperar por completo. Então toda vez que tem uma lesão aguda, o paciente tem a possibilidade de fazer um choque medular. 
**Choque medular não é choque neurogênico → Choque neurogênico: paciente com hipotensão + bradicardia devido a lesão alta (até T6) com perda do tônus simpático, o paciente vai ter dilatação de todas as artérias periféricas, e a volemia do paciente acaba, porque ele não consegue mais contrair, manter o tônus das artérias, e aí você fica repondo volume e o paciente continua bradicárdico porque na verdade ele não está perdendo sangue. Diferente do choque medular:
· Flacidez (perda do tônus muscular) e perda dos reflexos.
· Ocorre imediatamente após uma lesão medular.
· Dura 24 – 48h
· Principal que vai diferenciar se tem ou não choque medular é o reflexo bulbocavernoso. → É o mais baixo que a gente tem na coluna, e geralmente ele não é afetado quando tem lesão medular.
Reflexo Bulbocavernoso:
• Reflexo mais distal da medula (S2 – S4) e o primeiro a voltar quando se tem uma lesão medular.
•Vai fazer o toque retal com compressão da glande / clitóris do paciente. Quando o paciente está com sonda vesical, você puxa ela. → Vai ter uma contração do esfíncter do anus.
Se esse reflexo estiver ausente você vai considerar o paciente em Choque Medular - 24 horas depois você vai reavaliar, se fez o reflexo e está presente, o paciente não tem mais Choque Medular. Se ela desapareceu e o paciente continua com fraqueza de membros inferiores, provavelmente é uma lesão que não vai se recuperar tão bem, isso indica um mau prognóstico. → Passou de 48 horas e o reflexo ainda está ausente, provavelmente o paciente vai continuar paralisado. 
**Quando temos lesões incompletas, podemos ter as síndromes medulares, e vai depender do trato afetado.
Síndromes Medulares
Síndrome medular central:
Idoso que cai da própria altura, faz lesão, às vezes já tem artrose, a coluna já não é tão boa, então a medula rapidamente é comprimida, e aí ele perde a força dos MMSS de forma mais acentuada que os MMII. → Geralmente recupera fácil. 
• Perda de força MMSS > MMII + grau variado de perda sensitiva.
• Hiperextensão em paciente com estenose medular.
• Idoso com trauma de face em QPA.
• Pode ocorrer sem fratura / luxação.
• Bom prognóstico.
PROVA!!! Síndrome de Brown-Séquard:
Lembrar dos tratos a gente tem o trato corticoespinhal (faz o movimento motor) que desce por um lado da medular, que cruza lá em cima. Tem também as colunas dorsais que é a parte de propriocepção e sensibilidade vibratória, que cruza lá em cima e desce pelo mesmo lado. E tem o trato espinotalâmico que não cruza lá em cima, desce pelo outro lado e faz sinapse apenas na medula, que é a que dá sensibilidade térmica e dolorosa.
• Hemisseção medular (metade da coluna).
• Geralmente é por trauma penetrante, porque não tem como com uma contusão lesar só metade da coluna.
• Perda motora e proprioceptiva ipsilateral + sensibilidade dolorosa e térmica contralateral. → Paciente vai perder o movimento e a propriocepção do mesmo lado da lesão e vai perder a sensibilidade dolorosa e térmica do outro lado. 
• Bom prognóstico.
História: A cabeleireira estava cortando o cabelo de um esquizofrênico, ele escutou uma voz que tinha que matar ela, pegou a tesoura e enfiou no pescoço dela, rompendo metade da medula. Paciente depois de um tempo foi no ortopedista, porque tinha caído em cima do braço bom e ficou inchado, e nesse braço ela não sentia nada, e o outro braço estava com uma tipoia paralisado (não tem movimento) sem propriocepção (movimentar não sabe onde está) e que dói. 
→ Ex: se o trauma foi do lado esquerdo da medula vai perder o movimento e a propriocepção do lado esquerdo e a sensibilidade do lado direito.
Síndrome medular anterior:
• Paraplegia + perda da sensibilidade dolorosa e térmica.
• Propriocepção, sensibilidade vibratória e tátil profunda preservadas.
• Pior prognóstico.
Vai lesar a parte da frente da coluna, nas colunas dorsais ficam preservadas. → Então o paciente vai sentir onde está a perna, pode apertar que ele sente uma dormência nas pernas porque a tato superficial é do trato espinotalâmico que é mais anterior, e o movimento também é mais anterior que é o corticoespinhal.
Síndrome medular posterior:
• Afeta as colunas dorsais que está mais posterior, por isso ele vai perder a sensibilidade, mas vai conseguir mexer normalmente.
•Perda da sensibilidade vibratória e da propriocepção.
• Demais funções motoras e sensitivas preservadas.
• Rara.
Síndrome do cone medular e da cauda equina:
Cone medular é o final da medula e depois só os filamentos que é a cauda equina.
• Paralisia flácida no períneo com perda do controle vesical e incontinência fecal.
• Anestesia em sela - onde você estaria “sentado na sela do cavalo” você não sente.
• Perde o reflexo bulbocavernoso e dos MMII (tendão patelar e tendão de aquiles).
• Como o trauma está abaixo do nível da coluna, a função motora de L1 a L4 podem estar presentes. → Então pode ser que o joelho esteja movimentando mas tem incontinência urinária.
**É uma urgência cirúrgica, porque deixa sequela e é difícil cuidar de um paciente desse.
Paralisia cruzada de Bell:
***Tem no livro mas o prof disse que nunca viu, é algo bem raro.
• Lesão da junção cervicomedular.
• Diplegia dos MMSS sem ou com pouco acometimento dos MMII.
• Maior acometimento proximal do que distal.
• Diagnóstico raro e mal compreendido.
Avulsão da raiz:
Nesse caso já é fora da coluna, já na raiz do nervo. → Entra como uma lesão nervosa mais periférica, por isso o prof só citou.
• Acomete uma ou múltiplas raízes nervosas.
• Lesões de plexos. → O paciente cai de moto em cima do ombro, e como o capacete é maior, ele joga a cabeça para cima e empurra o ombro no chão, podendo ter lesão de plexo. 
• Perda sensitiva, motora e arreflexia de todo o trajeto. Cada raiz vai dar sua alteração específica. → É importante citar isso porque nem toda perda de movimento é só por causa de uma lesão medular, por exemplo, se ele tem avulsão da raiz de C5 (lesão periférica), obviamente ele não vai ter contração do cotovelo e o restante do corpo vai estar normal, mas se a gente considerar que ele tem uma lesão medular (lesão central) a nível de C5, temos que considerar que o restante para baixo tem que estar alterado.
Tratamento
• Manejo de lesões medulares inicia no local do trauma.
• ABCDE – Excluir lesões que ameaçam a vida.
• Restrição da mobilização até exclusão da suspeita de lesão medular.
• Registrar exame neurológico inicial (para poder fazer avaliação do prognóstico).
• Quando for necessário obter imagens (quando indicado) assim que possível.
• NÃO HÁ evidência científica que suporte o uso de corticosteróides no manejo inicial de um paciente com lesão medular. → Esse paciente tem mais consequência pelo uso alto de corticoide do que benefício para a lesão.
• Cirurgia precoce: aumenta chances de recuperação neurológica e diminui índice de complicações pulmonares.
Tem diversas formas de mobilizar.
Tratamento cirúrgico:
A cirurgia pode ser tanto pela frente quanto por trás, vai depender do tipo de fratura.
Abordagem Multidisciplinar
• Sala de emergência.
• Tratamento cirúrgico.
• Intercorrências clínicas - esse paciente pega ITU, pega pneumonia, faz úlceras por pressão. 
• Fisioterapia.
• Cuidados de enfermagem - esse paciente pode fazer TVP, embolia pulmonar. 
• Apoio psicológico.

Outros materiais