M4C6 - ORTOPEDIA- LER E DORT

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ORTOPEDIA – LESÕES POR ESFORÇO REPETITIVO – CASO 6 | MÓDULO 4
As lesões por esforços repetitivos e os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho são, por definição, um fenômeno relacionado ao trabalho. Ambos são danos decorrentes da utilização excessiva, imposta ao sistema musculoesquelético, e da falta de tempo para recuperação. Caracterizam-se pela ocorrência de vários sintomas, concomitantes ou não, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, tais como dor, parestesia, sensação de peso e fadiga. Abrangem quadros clínicos do sistema musculoesquelético adquiridos pelo trabalhador submetido a determinadas condições de trabalho.
EPIDEMIOLOGIA:
Maior prevalência de afecções de ombros→Trabalhadores industriais expostos a atividades com alta repetitividade e força, Trabalhadores de linhas de montagem de embalagens
Maior prevalência de epicondilites laterais→ Empacotadoras
Maior prevalência de tendinites de mãos e punhos → digitadores, costureiras, caixa, digitação, escrituração, montagem de pequenas peças e componentes, confecção de manufaturados (calçados), costura, embalagem
ETIOLOGIA
A etiologia dos casos de LER/Dort é multifatorial. Diferentemente de uma intoxicação por metal pesado, cuja etiologia é claramente identificada e mensurável, nos casos de LER/Dort é importante analisar os vários fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. Os fatores de risco não são necessariamente as causas diretas de LER/Dort, mas podem gerar respostas que produzem as lesões ou os distúrbios.
FATORES DE RISCO
Envolvem aspectos biomecânicos, cognitivos, sensoriais, afetivos e de organização do trabalho. Por exemplo, fatores organizacionais como carga de trabalho e pausas para descanso podem controlar fatores de risco quanto à frequência e à intensidade. Na caracterização da exposição aos fatores “físicos” de risco não organizacionais, quatro elementos se destacam:
· Regiões anatômicas submetidas aos fatores de risco →Punho, cotovelo, ombro, mão, pescoço, etc.
· Magnitude ou intensidade dos fatores de risco → para carga musculoesquelética, por exemplo, pode ser o peso do objeto levantado. Para características psicossociais do trabalho, pode ser percepção do aumento da carga de trabalho.
· Variação de tempo dos fatores de risco → Duração do ciclo de trabalho, distribuição das pausas, estrutura de horários, etc.
· Tempo de exposição aos fatores de risco →O tempo de latência das lesões e dos distúrbios pode variar de dias a décadas
A carga mecânica musculoesquelética: a carga musculoesquelética pode ser entendida como a carga mecânica exercida sobre seus tecidos e inclui: (1) a tensão (ex.: tensão do bíceps); (2) a pressão (ex.: pressão sobre o canal do carpo); (3) a fricção (ex.: fricção de um tendão sobre a sua bainha); (4) a irritação (ex.: irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga musculoesquelética, encontramos: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura e o método de trabalho;
A carga estática: está presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade
 
Diagnóstico:
· Como identificar um caso de LER/Dort?
Como em qualquer consulta, deve-se coletar dados fornecidos pelo paciente, realizar o exame físico, integrá-los com dados epidemiológicos e fazer uma hipótese diagnóstica. Quando se parte do quadro clínico, a sequência a ser obedecida na anamnese clínica é a seguinte: 
a) história das queixas atuais → devem ser investigados o tempo de duração, a localização, a intensidade, o tipo ou o padrão, os momentos e as formas de instalação, os fatores de melhora e piora, bem como as variações no tempo. As queixas mais comuns são dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso. Muitos relatam formigamento, dormência, sensação de diminuição de força e fadiga, edema e enrijecimento muscular, choque e falta de firmeza nas mãos.
 b) indagação sobre os diversos aparelhos; 
c) comportamentos e hábitos relevantes → Atividades extralaborais devem ser identificadas, mas geralmente não são consideradas desencadeadoras de quadros musculoesqueléticos semelhantes aos casos de LER/Dort. Para terem significado como causa, os fatores não ocupacionais devem ter intensidade e frequência similares às dos fatores ocupacionais conhecidos, 
d) antecedentes pessoais; 
e) antecedentes familiares; 
f) anamnese ocupacional; → Devem chamar a atenção as atividades operacionais que envolvam movimentos repetitivos, jornadas prolongadas, ausência de pausas periódicas, exigência de posturas desconfortáveis por tempo prolongado, exigência de produtividade, exigência de força muscular, identificação de segmentos do corpo com sobrecarga e maior grau de exigência, ritmo intenso de trabalho, ambiente estressante de cobranças de metas e falta de reconhecimento profissional, além da constatação da existência de equipamentos e instrumentos de trabalho inadequados. Postos de trabalho ocupados anteriormente também devem ser considerados
 g) exame físico geral e específico 
→ A inspeção se inicia à entrada do paciente no consultório. Avaliam-se as formas de caminhar (uniformidade, simetria e postura dos membros superiores), de se sentar e se posicionar diante do médico
→ A palpação permite a identificação de alterações de consistência da pele e dos demais tecidos moles, em particular dos músculos. Podem ser encontradas nodulações (císticas ou não), zonas de contraturas em grupos musculares afetados, e o paciente pode referir sensibilidade dolorosa excessiva ao simples toque (alodínia).
· Manobra: o destravamento ocorre com um esforço ativo ou passivo, produzindo um movimento súbito e um estalido acompanhado de dor. Quando presente, indica Tenossinovite estenosante (“dedo em gatilho”): ocorre nos tendões flexores superficiais dos quirodáctilos, geralmente na região da cabeça do metacarpo, que contém uma polia contensora. Um espessamento no tendão o leva a ficar encarcerado em flexão.
Manobra de Finkelstein: a mão deve ser fechada com os dedos envolvendo o polegar. A flexão radial do carpo provoca dor intensa na base do polegar, na altura do processo estiloide radial. Se +, sugere Tenossinovite de De Quervain, ocorre nos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar. 
Teste de Cozen: manobra com o cotovelo fletido em 90º com a mão posicionada em pronação. A extensão do punho contra resistência provoca dor no epicôndilo lateral. Se positivo, sugere Epicondilite lateral (“cotovelo de tenista”): decorre do envolvimento da origem dos tendões extensores do carpo.
Manobra: cotovelo fletido em 90º com a mão posicionada em supinação. A flexão do punho contra resistência provoca dor no epicôndilo medial. Se positivo, sugere Epicondilite medial (“cotovelo de golfista”): decorre do envolvimento da origem dos tendões flexores do carpo. 
Síndrome do túnel de Guyon: é diagnosticada com a compressão do nervo ulnar na passagem pelo carpo, entre os ossos pisiforme e o hámulo do hamato. A compressão ou a percussão (Tinel) da região provoca dor e parestesias na área inervada pelo ulnar, ou seja, o 5º e a face ulnar do 4º quirodáctilo
h) exames complementares e/ou avaliação especializada, se necessário;
Só devemos realizar uma avaliação laboratorial em casos de hipótese diagnóstica secundária ou de dúvida. Nessa perspectiva, solicitamos os seguintes exames:
· Provas de atividade inflamatória = incluem velocidade de hemossedimentação, à proteína C reativa, ao alfa 2 e às gamaglobulinas. Se resultados são elevados, indicam processo inflamatório, mas não necessariamente reumático. Estão elevados em artropatias inflamatórias crônicas e agudas . A velocidade de hemossedimentação eleva-se também em algumas situações não inflamatórias, tais como nas ocasiões em que houver gestação, anemias, obesidade, hipercolesterolemia e insuficiência renal. 
· Fator reumatoide (FR) = Está presente em 75% dos casos de artrite reumatoide, porém também ocorre com menor frequência e em títulos mais baixos em outras doenças crônicas, como tuberculose,mal de Hansen, doenças pulmonares e hepáticas.
· Fator antinuclear (FAN) 
· Antiestreptolisina O (Aslo) = indicativo de infecção estreptocócica recente (lembrar que não é um marcador de febre reumática).
· Ácido úrico = quando elevado no sangue, pode se depositar como cristais nos tecidos, originando a artrite da gota. Deve ser interpretado criticamente, de forma integrada com a avaliação clínica, pois para cada caso de gota existem nove de hiperuricemia assintomática
Ultrassonografia: O acompanhamento ultrassonográfico evolutivo das alterações musculoesqueléticas ligadas a LER/Dort costuma ser mais coerente e concordante com a evolução clínica nas lesões de natureza inflamatória (sinovites) em comparação com as degenerativas (entesopatias)
· Nos punhos, as lesões mais frequentemente observadas à ultrassonografia são articulares e de natureza inflamatória (sinovite no carpo). Tenossinovite dos flexores e extensores dos quirodáctilos é muito raramente diagnosticada.
·  Nos cotovelos, as lesões mais frequentemente encontradas à ultrassonografia são de natureza degenerativa (entesopatia junto aos epicôndilos umerais).
· Nos ombros, são inflamatórias (bursites) e mistas degenerativas/inflamatórias (tendinopatias).
· A ultrassonografia das articulações clinicamente afetadas é o exame a ser solicitado para rastreamento das lesões musculoesqueléticas associadas a LER/Dort. As radiografias convencionais e a ressonância magnética devem ser solicitadas em casos específicos.
· Repetir com mais de 12 meses
· Radiografia simples: pode demonstrar lesões osteoarticulares relacionadas ou não a LER/Dort, como a artropatia degenerativa ou as calcificações de partes moles nas entesopatias. A artropatia inflamatória, como a artrite reumatoide, embora não relacionada a LER/Dort, pode, em sua fase inicial, estar incluída no diagnóstico diferencial, com sinais radiográficos positivos. 
· Ressonância magnética: apresenta eficácia semelhante à da ultrassonografia na detecção de alterações miotendíneas e de tecidos moles nos membros superiores, a um custo mais elevado. É, porém, mais eficiente na avaliação das estruturas intra-articulares, que são inacessíveis ao exame ultrassonográfico. No contexto dos casos de LER/Dort, a ressonância deve ser reservada à pesquisa de alteração articular de difícil elucidação clínica, radiográfica e ultrassonográfica.
 i) investigação do posto e/ou da atividade de trabalho in loco, se necessário.
· Recomenda-se observar a adequação e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), segundo a Portaria/MTb n.º 3.214/1978, além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios. Para promoção da saúde do trabalhador e prevenção dos transtornos dos tecidos moles relacionados ao trabalho, devem ser observadas as prescrições contidas na NR 17, que estabelece parâmetros para avaliação e correção de situações e condições de trabalho, do ponto de vista ergonômico.
· Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se: 
· Informar ao trabalhador; 
· Examinar os expostos, visando a identificar outros casos; 
· Notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria 
· Providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social.
· Orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco; • articular entre os setores de assistência, de vigilância e aqueles que irão realizar a reabilitação física, profissional e psicossocial. É importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma atividade, com modificações ou restrições, ou para outra atividade, de modo a garantir que não haja progressão ou agravamento do quadro.
TRATAMENTO GERAL
Dor aguda: Uso de analgésicos e AINES
Dor Cronica: Uso de trciclicos e fenotiazínicos
A fisioterapia é primordial para o tratamento dos pacientes com LER/Dort, tendo como objetivos principais o alívio da dor, o relaxamento muscular e a prevenção de deformidades, proporcionando uma melhoria da capacidade funcional. Para isso, irá utilizar recursos de eletrotermofototerapia, massoterapia e cinesioterapia, sendo que a combinação de técnicas deverá ser definida após a avaliação fisioterápica;
A psicoterapia individual ou em grupo é essencial para os pacientes de LER/Dort, para que se sintam amparados em sua insegurança e em seu temor no que se refere às situações de conflito no trabalho, às consequências do adoecimento e às perspectivas de futuro e reinserção profissional.
A terapia ocupacional tem se mostrado bastante útil na conquista da autonomia dos pacientes adoecidos por LER/Dort. As atividades relacionadas com a vida cotidiana, o lazer e o trabalho levam os pacientes a reapropriar suas capacidades e a ressignificar o seu “fazer”, considerando todas as mudanças decorrentes do adoecimento
TENOSSINOVITE ESTENOSANTE (“DEDO EM GATILHO”)
Essa condição advém do comprometimento dos tendões flexores profundos dos dedos e do tendão flexor longo do polegar. A bainha tendinosa apresenta-se espessada em decorrência do processo inflamatório provocado por traumatismos repetidos, que evolui para a constrição do próprio tendão. O quadro é agravado pelo derrame do líquido sinovial, dificultando o deslizamento do tendão. A extensão forçada poderá provocar queda do dedo em flexão, manifestação que dá nome ao quadro.
É desencadeado por situações em que existe uma combinação de movimentos repetitivos com esforço, como o de preensão forte, flexão de dedos e/ou de falanges distais, compressão palmar, na atividade palmar segurar com firmeza objetos cilíndricos e, especialmente, se há compressão em cima da bainha sinovial de tendões. A pressão localizada, mesmo isoladamente, pode ser causa de tendinite, como, por exemplo, de preensão de alicate ou tesoura contra o tendão flexor longo do polegar.
· No quadro clínico destaca-se a dificuldade e/ou impossibilidade de estender os dedos, observando-se um estalido doloroso ao se forçar o movimento, que pode afetar qualquer dedo, dor à palpação e nódulo na altura da primeira pólia de flexores (articulação metacarpofalangeana).
O diagnóstico diferencial deve ser feito em quadros reumáticos e/ou degenerativos, situação em que a radiografia simples de mãos assume grande importância.
Tratamento: Recomenda-se repouso com afastamento da atividade, splint noturno de interfalangeana proximal (IFP) em 30º de flexão e AINE
TENOSSINOVITE DO ESTILÓIDE RADIAL (DE QUERVAIN) (M65.4)
 Resulta da constrição da bainha comum dos tendões do abdutor longo e do extensor curto do polegar. Ocorrência mais frequente em mulheres em grupos populacionais acima de 40 anos de idade tem sido associada a exposições ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pinça de polegar associada à flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetido do carpo, principalmente se associado com força, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades (polegar alienado) e uso prolongado de tesouras. 
O quadro clínico caracteriza-se por dor em projeção de processo estilóide do rádio com ou sem irradiação em projeção radial até o ombro e que aumenta com abdução radial ativa do polegar, com alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para pronosupinação ou pinça. Geralmente é unilateral. 
O exame físico pode evidenciar tumefação na região afetada, sinal de Finkelstein, dor à palpação no processo estilóide e trajeto de tendões que aumenta com extensão e abdução do polegar em contra-resistência. O diagnóstico diferencial deve ser feito com osteoartrite do primeiro carpo metacarpiano ou rizartrose
SÍNDROME /CONTRATURA DE DUPUYTREN
Entidade clínica caracterizada por espessamento e retração da fáscia palmar, acarretando contratura em flexão dos dedos e incapacidade funcional das mãos. Na fase inicial da doença de Dupuytrenhá formação de nódulos na face palmar das mãos, que evoluem formando cordas fibrosas, que podem ser percebidas à palpação. Essas cordas são originadas na fáscia palmar retraída por baixo da pele. Na fase residual, os nódulos desaparecem, permanecendo apenas focos de aderência e cordas fibrosas reacionais.
FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Relaciona-se a exigências de compressão palmar repetida com trabalho pesado, associadas ou não a vibrações. Entre os fatores de risco são considerados: posições forçadas, gestos repetitivos, ritmo de trabalho penoso e vibrações localizadas. 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O quadro clínico caracteriza-se por contratura em flexão das mãos, atrofia dos músculos das mãos e antebraços, rigidez e incapacidade. Afeta, principalmente, o lado ulnar das mãos, acometendo em ordem decrescente de frequência o 3.º, 4.º e 5.º dedos. É comum apresentar-se bilateralmente, mas, quando unilateral, predomina em mão dominante. 
O diagnóstico baseia-se em: 
• história clínica e exame físico; 
• análise do trabalho. 
TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
 Devem ser observadas as condutas descritas na introdução deste capítulo. A indicação de cirurgia depende da idade, grau de contratura e limitação funcional. Pacientes jovens com doença grave têm indicação cirúrgica, devendo ser informados que a chance de reincidência é elevada. Em pacientes com história de trabalho pesado, aponta-se pior prognóstico e maior percentagem de complicações pós-cirúrgicas não-usuais. 
PREVENÇÃO
 A prevenção da fibromatose da fáscia palmar relacionada ao trabalho requer avaliação e monitoramento das condições e dos ambientes de trabalho, particularmente do modo como as tarefas são realizadas, nas atividades que implicam exigência de compressão palmar repetida, com ritmo de trabalho penoso e vibrações localizadas, como nas atividades com manuseio de máquinas e equipamentos. Requer uma ação integrada dos setores assistenciais e os de vigilância. É importante que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a dar suporte aos sofrimentos físico e psíquico do trabalhador e sobre os aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
Síndrome do Canal de Guyon
A compressão do nervo ulnar no canal de Guyon é cinco vezes menos comum do que em nível de cotovelo. A revisão da literatura revela que a compressão nervosa no canal de Guyon é ocorrência rara.
É a compressão do nervo ulnar, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel cubital ou canal de Guyon, em volta do osso pisiforme. Sendo bem menos frequente que a compressão do nervo mediano, ou do nervo radial. A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor na região cubital da mão, alteração de sensibilidade no 4º e 5º dedo com ou sem presença marcante de dor e hipoestesia, alterações de força e dificuldades de mobilidade da mão (intrínsecos) e Força de preensão e pinça diminuída. Faz partes das lesões de esforço repetitivo (LER), pouco descrita na literatura, porém de importância clinica pelos distúrbios funcionais e sensitivos que provoca. Causas variadas, mas na sua maioria relacionadas ao trabalho. 
Causas de origem ocupacional 
Movimentos repetitivos com força associada - instrumentos de trabalho (ferramentas, etc.) ou atividades que exijam compressão da base da mão podem determinar lesões, principalmente do ramo palmar (motor) do nervo cubital. Estas podem ser agravadas se associadas a força e movimentos repetitivos. Os principais fatores de risco são a anatomia do local associada a pressão externa sobre o punho em atividades repetitivas tais como voleibol, açougueiros, ciclismo, uso frequente de alicate (eletricista) etc. 
Causas de origem não ocupacional:
a) Traumatismo - as contusões sobre a região hipotênar com ou sem fratura podem afetar o nervo cubital. Porém, está descrito também compressão nervosa pós-trauma devido a hemorragia, edema ou tecido cicatricial.
 b) Processo expansivo tipo lipoma e cisto sinovial. 
c) Tumefação edematosa no canal devido artrite ou osteoartrite.
 O tratamento conservador é aplicado inicialmente com o MNF, corticoide de depósito e vitamina B6. Se necessário, com reabilitação profissional. Nos casos em que houver nítida relação da atividade habitual com o desencadeamento dos sintomas. O repouso é fundamental e em algumas ocasiões é indicada imobilização com tala e velcro. Caso haja uma patologia orgânica associada, esta deve ser tratada. A descompressão cirúrgica do canal de Guyon é procedimento indicado quando houver persistência dos sintomas, após 3 meses de tratamento conservador. 
EPICONDILITE MEDIAL E LATERAL
A articulação do cotovelo consiste no osso do braço (úmero) e um dos ossos do antebraço (ulna). As saliências ósseas encontradas na parte inferior do úmero são chamadas de epicôndilos. A borda do lado de fora do cotovelo é chamada de epicôndilo lateral e a interna de epicôndilo medial.
As epicondilites são provocadas por ruptura ou estiramento dos pontos de inserção dos músculos flexores ou extensores do carpo no cotovelo, ocasionando processo inflamatório local que atinge tendões, fáscias musculares e tecidos sinoviais.
· No epicôndilo lateral inserem-se especialmente os músculos extensores e, no epicôndilo medial, os músculos flexores. 
· Na epicondilite medial pode haver comprometimento do nervo ulnar e na epicondilite lateral pode haver comprometimento do nervo radial decorrente da proximidade dessas estruturas.
 
Os movimentos fortes, bruscos de prono-supinação com o cotovelo em flexão, podem desencadear o quadro de dor. Essa é geralmente localizada na área dos epicôndilos, mas, se não tratada, pode se tornar difusa, irradiando-se tanto na direção dos ombros quanto das mãos. A dor é exacerbada pelo movimento das mãos e punhos e durante a prono-supinação, podendo ser desencadeada pela palpação da massa muscular adjacente. 
A epicondilite lateral ou “tendinite do tenista” é a principal causa de dor na região do cotovelo. 
Caracteriza-se por dor na região do epicôndilo lateral (face lateral do cotovelo), onde se localizam 6 tendões, os quais exercem ações de supinação do antebraço e extensão do punho e dedos, principalmente.
 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS 
A epicondilite lateral tem alta incidência na população geral e predomina entre os 35 e 55 anos. Dos portadores de cotovelo de tenista, 95% não praticam esportes. Ambos os sexos são acometidos na mesma proporção e a doença é sete vezes mais frequente que a epicondilite medial. Teorias como a microrruptura degenerativa da origem dos músculos, devida ao envelhecimento, microrruptura traumática da origem dos músculos, devida ao trauma direto ou esforço repetitivo, degeneração do ligamento anular e síndrome do supinador tentam explicar essa patologia. Causas de epicondilite lateral são os esforços excessivos de extensão do punho e dedos, com o cotovelo em extensão, supinação do antebraço e extensão brusca do cotovelo (movimento que os pedreiros fazem ao chapiscar paredes). A epicondilite lateral tem sido descrita em trabalhadores de fábricas de linguiça, cortadores e empacotadores de carne e de frigoríficos em que se desenvolvam atividades com movimentos repetitivos de dorso flexão (extensão).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
· Na epicondilite medial, o quadro clínico caracteriza-se por dor em epicôndilo medial ao apanhar objetos ou à flexão e/ou pronação de punho ou dor à palpação em epicôndilo e/ou à flexão e pronação de punho em contraresistência. O diagnóstico é clínico, podendo ser auxiliado por exames complementares, como radiografia simples, que pode revelar calcificação e/ou ultrassom. Deve ser afastada a síndrome de canal cubital, particularmente em casos que não respondem à conduta terapêutica. 
· Na epicondilite lateral, o quadro clínico caracteriza-se por dor no epicôndilo lateral ao apanhar objetos ou à extensão e/ou supinação de punho, dor à palpaçãoem epicôndilo e/ou à dorsoflexão e supinação de punho em contraresistência. O diagnóstico é clínico, podendo ser auxiliado por radiografias simples (calcificação em tendão de extensor comum) e ultrassom. Recomenda-se excluir compressão do nervo radial, sobretudo em casos que não respondem à conduta clínica estabelecida. 
O diagnóstico baseia-se em: 
• história clínica e exame físico; 
• análise do trabalho
Além do exame clínico, as radiografias do cotovelo são de pouco auxílio no diagnóstico. Poucos casos podem apresentar calcificações na área correspondente à inserção dos tendões no epicôndilo lateral, sem significar pior prognóstico. A ultrassonografia é outro método de imagem que pode contribuir para o diagnóstico, porém é um método operador-dependente. A RM pode demonstrar o comprometimento, podendo também ser utilizada para os casos de dúvida no diagnóstico clínico ou sem alterações no exame de ultrassom.
TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS 
· Repouso com tipóia ou splint; 
· AINES;
· Terapia física, com o uso de ultrassom →Exercícios de estiramento passivo e exercícios ativos devem ser instituídos após desaparecimento da dor, inicialmente sem carga e, posteriormente, com pesos.
·  Infiltração medicamentosa → Infiltrações com corticóides podem ser realizadas, com bons efeitos, principalmente no início, não se sustentando ao longo prazo e nas recidivas. 
· Após a melhora dos sintomas, estão indicados exercícios de amplitude de movimentos, alongamentos para diminuir contraturas em flexores e fortalecimento para flexores de punho e dedos.
Existe uma variedade de modalidades terapêuticas, tanto conservadoras quanto cirúrgicas. Geralmente, a história natural da enfermidade aponta para um desaparecimento espontâneo em cerca de 70% a 80% dos casos no período de algumas ou até meses. 
· O tratamento inicial é conservador, objetivando o controle da dor. Repouso é recomendado, envolvendo restrições das atividades repetitivas, tanto ocupacional como esportivas, além de mudanças em alguns hábitos da rotina diária. Recomenda-se o uso de crioterapia, analgésico e anti-inflamatório. A fisioterapia tem eficácia duvidosa e sem evidências científicas comprovadas. O tratamento cirúrgico deve ser pensado quando existe dor permanente e sem resposta aos tratamentos convencionais.
· O tempo para recuperação de uma crise de epicondilite depende de muitos fatores, tais como a faixa etária, condições médicas associadas, gravidade do quadro e história de episódios recidivantes.
Para prevenir a epicondilite é necessário realizar os esportes e as atividades laborais de forma adequada. Efetuar aquecimento antes de praticar atividades esportivas ou outras atividades com o cotovelo ou músculos dos membros superiores, fazer alongamentos antes e após os exercícios também podem atuar como prevenção. Além disso, quando realizar atividades laborais, deve-se manter a postura correta para não sobrecarregar a articulação do cotovelo e os músculos do braço e devem ser evitadas as atividades repetitivas e evitados os esforços estáticos com os membros superiores.
BURSITES
A Bursite é a inflamação ou irritação de uma “bursa”. Esta é uma pequena bolsa localizada entre o osso e outras estruturas móveis, como músculos, pele, ou tendões. Ela permite e facilita um melhor deslizamento entre as estruturas. Desde que os tendões e as “bursas” estão localizados próximas articulações, qualquer processo inflamatório nestes tecidos moles será percebido frequentemente por pacientes como dor na articulação e, equivocadamente, como artrite. Os sintomas são: dor e rigidez, agravadas por movimento, dor principalmente noturna e inchaço local pode acontecer.
Qualquer tendão ou “bursa” no corpo humano pode ser afetado, mas aqueles localizados nos ombros, cotovelos, punhos, dedos, quadris, joelhos, tornozelos e pés, são os mais frequentes. As bursites são condições normalmente temporárias, mas podem se tornar crônicas e não causam deformidade. Podem surgir de trauma único de forte intensidade ou de micro-traumas repetitivos, mas também pode estar associada a várias condições reumáticas, metabólicas, infecciosas, e mesmo sem causa específica, considerada idiopática.
· Radiografias podem ser úteis para excluir anormalidades ósseas. Deve ser salientado que tendões e bursas não são visíveis em radiografias, no entanto o uso da ultrassonografia e, mais recentemente da ressonância nuclear magnética trouxeram um auxílio extremamente importante na definição do local e grau da lesão
· Aspiração com agulha do local pode ser necessária para excluir infecção (artrite séptica), ou mesmo gota.
· Exames laboratoriais podem ajudar em caso de alguma outra doença de base, como por exemplo, Artrite Reumatóide ou Diabetes, mas normalmente, não são necessários para diagnosticar a maioria dos casos.
O tratamento destas duas condições está baseado na causa em si.
O objetivo inicial do tratamento é diminuir e, se possível, inibir a dor. Para isto o repouso articular é base principal, conseguido através do afastamento do fator causal e de atividades que possam levar ao agravamento da lesão.
Um adequado aquecimento prévio e cuidar da postura é fundamental. O uso de “splints” (talas de plástico) na área afetada como imobilização, calor úmido, e outras modalidades de terapia física ajudam na melhoria da dor aguda.
Analgésicos simples, ou opióides podem ser empregados, mas regularmente o uso de antiinflamatórios não hormonais são os mais utilizados. Em casos acentuados, curtos períodos de uso de corticosteróides podem ser necessários ou mesmo a infiltração intra-articular tem sua indicação.
A reabilitação física deve ser feita com o objetivo de tirar a dor, mas, sobretudo ela é utilizada como recuperação de amplitude de movimentos e prevenção de recidivas através de exercícios específicos e orientados por profissionais capacitados.
Se uma infecção está presente, um antibiótico é necessário.
· A intervenção cirúrgica de tendinites ou bursites é infrequente.
Uma vez controlado o ataque agudo, deve ser iniciado o trabalho de prevenção e/ou correção dos fatores causais. Melhora da ergonomia, da qualidade muscular, e principalmente, da autoestima, são fundamentais no sentido de prevenir novas lesões e/ou recorrências das antigas.