Estomatologia - Lesões Ulceradas e Vesiculo Bolhosas da Cavidade Oral

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Estomatologia | Lesões Ulceradas e Vesículo Bolhosas da Cavidade Oral �2021.2�
Lesões Ulcerativas e
Vesículo Bolhosas da
Mucosa Oral
São as lesões mais comuns de serem
observadas. São elas:
● Estomatite aftosa recidivante;
● Gengivoestomatite herpética primária;
● Herpes labial recorrente;
● Catapora;
● Herpes zoster
Estomatite aftosa recidivante
A estomatite aftosa recorrente é uma das
doenças mais comuns da mucosa oral. Ela é uma
alteração que pode ser desencadeada por uma
variedade de agentes causais, cada um dos quais
sendo capaz de produzir a doença em certos
subgrupos de pacientes.
Embora nenhum agente desencadeante seja
responsável, a destruição da mucosa parece
representar uma reação imunológica mediada por
células T, com produção do fator de necrose tumoral
alfa �TNF-alfa). Esse fator é uma importante citocina
inflamatória e auxilia na sinalização do epitélio de
superfície para a destruição pelas células T
citotóxicas �CD8��.
São fortes as evidências de destruição da
mucosa oral mediada por estes linfócitos, mas as
causas iniciais são evasivas e, mais provavelmente,
altamente variáveis, como:
● Alergias
● Predisposição genética
● Anormalidades hematológicas
● Influências hormonais
● Fatores imunológicos
● Agentes infecciosos
● Deficiências nutricionais
● Suspensão do fumo
● Estresse (mental e físico)
● Trauma
Pesquisadores teorizaram que as ulcerações
aftosas se desenvolvem de uma reação imunológica
a um antígeno oral. Essa reação pode surgir devido à
presença de um reagente altamente antigênico, à
diminuição da barreira mucosa previamente
marcada pelo antígeno ou à imunodesregulação
resultante de uma resposta anormal a antígenos que
costumam estar presentes. Todos os fatores
desencadeantes antes descritos podem ser
agrupados em uma dessas três categorias. Um ou
mais desses três fatores pode estar envolvido em
subgrupos de pacientes.
São reconhecidas três variantes clínicas da
estomatite aftosa:
1. Menor;
2. Maior;
3. Herpetiforme.
As ulcerações aftosas menores (aftas de
Mikulicz) são as mais comuns e representam o
padrão presente em mais de 80% dos indivíduos
afetados. As ulcerações aftosas maiores (doença de
Sutton ou periadenite mucosa necrótica recorrente
�PMNR�� ocorrem em cerca de 10% dos pacientes
encaminhados para tratamento. Os pacientes
restantes apresentam ulcerações aftosas
herpetiformes. As formas menor e maior
representam, mais provavelmente, variações do
mesmo processo, embora as aftas herpetiformes
demonstrem um padrão único.
Ulcerações aftosas menores
Os pacientes com ulcerações aftosas menores
são os que sofrem menos recidivas e,
individualmente, as lesões exibem a duração mais
curta das três variantes. As úlceras surgem quase
de forma exclusiva na mucosa não queratinizada e
podem ser precedidas por uma mácula eritematosa
em associação com sintomas prodrômicos de
queimação, prurido ou pontadas. A ulceração
demonstra uma membrana fibrinopurulenta
removível, branco-amarelada, que é circundada por
um halo eritematoso.
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Classicamente, as ulcerações medem entre 3 e
10 mm de diâmetro, apresentam uma taxa de
recorrência variável e curam-se sem deixar cicatriz
em sete a 14 dias. As mucosas jugal e labial são as
afetadas com mais frequência, seguidas pela
superfície ventral da língua, pelo fundo de vestíbulo,
pelo assoalho da boca e pelo palato mole.
Ulcerações aftosas maiores
As ulcerações aftosas maiores mostram a maior
duração por episódio. As ulcerações são mais
profundas que a variante menor, medem de 1 a 3 cm
de diâmetro, levam de duas a seis semanas para
curar e podem causar cicatriz.
O número de lesões varia de um a 10. Qualquer
área de superfície oral pode ser afetada, mas a
mucosa labial, o palato mole e as fauces
amigdalianas são as mais comumente envolvidas.
Ulcerações aftosas herpetiformes
As ulcerações aftosas herpetiformes são as que
apresentam um número maior de lesões e uma maior
frequência de recidivas. As lesões individuais são
pequenas, com uma média de 1 a 3 mm de diâmetro,
com até 100 úlceras presentes em uma única
recidiva. Devido ao seu pequeno tamanho e grande
número, as lesões apresentam uma semelhança
superficial a uma infecção primária pelo HSV,
levando à confusa designação herpetiforme.
As úlceras cicatrizam-se dentro de sete a 10
dias, mas as recidivas tendem a ser pouco
espaçadas. Apesar de a mucosa móvel não
queratinizada ser afetada com mais frequência,
qualquer superfície da mucosa oral pode ser
acometida. Há predominância pelo sexo feminino e o
seu início ocorre tipicamente na fase adulta.
Diagnóstico
Nenhum procedimento laboratorial fornece o
diagnóstico definitivo. O diagnóstico é feito pela
apresentação clínica e pela exclusão de outras
doenças que produzem ulcerações que se parecem
com as aftas.
Tratamento
A história médica do paciente deve ser revisada
para que os sinais e sintomas de qualquer doença
sistêmica possam ser associados às ulcerações
semelhantes a aftas. A maioria dos pacientes com
úlcera aftosa leve não recebe tratamento ou é
submetida a inúmeras terapias com anestésicos ou
produtos bioadesivos protetores comercializados
sem prescrição médica, ou medicamentos tópicos
periódicos que minimizam a frequência e a
intensidade dos episódios das lesões.
Gengivoestomatite herpética
primária
É o padrão mais comum de infecção primária
sintomática pelo HSV e mais de 90% dos casos são
resultantes da infecção pelo HSV�1. A maioria dos
casos de gengivoestomatite herpética aguda ocorre
entre os seis meses e cinco anos de idade, com pico
de prevalência entre os dois e três anos de idade.
De início, na mucosa afetada aparecem diversas
vesículas puntiformes, que rapidamente se rompem
e formam várias pequenas lesões, avermelhadas.
Essas lesões iniciais aumentam de tamanho e
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desenvolvem áreas centrais de ulceração,
recobertas por uma fibrina amarela.
Quando a infecção primária ocorre em adultos,
alguns casos sintomáticos manifestam-se como
faringotonsilites. Os sintomas iniciais correspondem
à dor de garganta, febre, mal-estar e cefaléia.
Pequenas e numerosas vesículas aparecem nas
tonsilas e na parede posterior da faringe, as quais se
rompem rapidamente, para formar várias ulcerações
rasas, que frequentemente sofrem coalescência e
desenvolvem um exsudato difuso,
amarelo-acinzentado.
Herpes labial recorrente
Também causada pelo Vírus Herpes Simples I,
podem ocorrer tanto no local da inoculação primária
como em áreas adjacentes da superfície epitelial
suprida pelo gânglio envolvido.
Os sinais e sintomas prodrômicos (p.ex., dor,
ardência, prurido, formigamento, calor localizado,
eritema do epitélio envolvido) aparecem de 6 a 24
horas antes do desenvolvimento das lesões.
Aparecem múltiplas e pequenas pápulas
eritematosas, que formam grupamentos de
vesículas preenchidas por líquido.
As vesículas se rompem e formam crostas
dentro de dois dias. A cicatrização usualmente
ocorre entre sete e 10 dias. Os sintomas são mais
intensos nas primeiras oito horas e a maior parte da
replicação viral ativa se completa dentro de 48
horas. O rompimento mecânico de vesículas intactas
e a liberação do líquido contendo vírus podem
resultar na disseminação das lesões nos lábios
previamente fissurados pela exposição ao sol.
Tratamento
O tratamento para o herpes labial consiste em
Acyclovir 5% �Zovirax) via oral para pacientes
imunodeprimidos.
Varicela Zoster �Catapora)
A varicela (catapora) representa a infecção
primária causada pelo vírus da varicela-zóster �VZV
ou HHV�3�. Supõe-se que o vírus se dissemine
através de gotículas no ar ou pelo contato direto
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com lesões ativas. Ao contrário do que ocorre na
infecção primária pelo HSV, a maioria dos casos é
sintomática. O período de incubação é de 10 a 21
dias, com média de 15dias.
As manifestações orais e periorais são bastante
comuns e podem preceder as lesões cutâneas. A
borda do vermelhão dos lábios e o palato são os
locais mais frequentemente envolvidos, seguidos
pela mucosa jugal. Ocasionalmente aparecem lesões
gengivais, que se assemelham àquelas observadas
nas infecções primárias pelo HSV, mas não é difícil
distinguir as duas, pois as lesões da varicela tendem
a ser relativamente indolores. As lesões começam
como vesículas branco-opacas de 3 a 4 mm, que se
rompem e formam úlceras de 1 a 3 mm.
Frequentemente, apenas uma ou duas úlceras
orais são evidentes, e caracteristicamente
cicatrizam dentro de 1 a 3 dias. Ao contrário,
pacientes com infecções graves quase sempre
possuem ulcerações orais, apresentando mais de 30
lesões que persistem por cinco a 10 dias.
Após a infecção, o Vírus Varicela Zoster fica
inabilitado, podendo haver a reativação do mesmo,
em caso de imunossupressão �HIV, pacientes
idosos).
Nesses casos, clinicamente falando, o vírus
acomete o tórax de maneira unilateral e algum ramo
do trigêmeo.
O VZV é um vírus neurotrópico, ou seja, possui
afinidade pelas células do sistema nervoso. Durante
a migração por essas células, ele vai inflamando as
mesmas, causando a Nevralgia pós-herpética.
Por conta disso, recomenda-se o uso do
aciclovir para evitar quadros de Nevralgia.
Doenças auto-imunes
● Pênfigo
● Pênfigoide de membranas mucosas.
Pênfigo
As bolhas que caracterizam essa doença
ocorrem devido a uma produção anormal, por razões
desconhecidas, de autoanticorpos que são dirigidos
contra glicoproteínas de superfície da célula
epidérmica, a desmogleína 3 e a desmogleína 1.
Essas desmogleínas são componentes dos
desmossomos (estruturas de adesão entre as
células epiteliais), e os autoanticorpos se aderem a
esses componentes desmossomais, inibindo de
modo eficaz a interação molecular que é
responsável pela aderência. Como resultado desse
ataque imunológico aos desmossomos, uma fenda
se desenvolve dentro do epitélio, causando a
formação de uma bolha intraepitelial.
As manifestações iniciais do pênfigo vulgar
frequentemente envolvem a mucosa bucal, e a
doença costuma ocorrer em adultos. A idade média
no diagnóstico é de 50 anos, embora casos raros
possam ser observados na infância. A predileção por
gênero não é observada, e a condição parece ser
mais comum em pessoas do Mediterrâneo, sul da
Ásia e/ou com descendência judaica.
Os pacientes normalmente queixam-se de dor
na mucosa bucal, e o exame clínico exibe erosões
superficiais e irregulares e ulcerações distribuídas
de forma aleatória na mucosa bucal.
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Essas lesões praticamente podem afetar quase
qualquer local da mucosa bucal, embora o palato, a
mucosa labial, a mucosa jugal, o ventre da língua e a
gengiva sejam envolvidos com maior frequência.
Os pacientes dificilmente relatam a formação de
vesículas ou bolhas intrabucais, e essas lesões
raramente são identificadas pelo clínico durante o
exame, com a probabilidade de a razão ser a ruptura
precoce do teto fino e friável das bolhas.
Penfigóide das membranas mucosas
As evidências acumuladas sugerem que o
penfigóide das membranas mucosas represente um
grupo de doenças autoimunes mucocutâneas
bolhosas crônicas, no qual autoanticorpos ligados
aos tecidos são dirigidos contra um ou mais
componentes da membrana basal.
O termo “penfigóide'' é utilizado devido a sua
frequente semelhança (este é o significado do sufixo
-oide) clínica com o pênfigo. Contudo, o prognóstico
e as características microscópicas do penfigóide
são muito diferentes.
O penfigóide das membranas mucosas
geralmente afeta adultos, com média de 50 a 60
anos de idade, no início da manifestação da doença.
As mulheres são afetadas com mais frequência do
que os homens em uma razão de 2�1. As lesões
bucais são observadas na maioria dos pacientes,
mas outras localizações, como as mucosas
conjuntival, nasal, esofágica, laríngea e a vaginal,
bem como a pele, podem estar envolvidas.
As lesões bucais do penfigóide se iniciam como
vesículas ou bolhas que muitas vezes podem ser
identificadas clinicamente. Em contraste, os
pacientes com pênfigo raramente exibirão essas
bolhas. A explicação mais provável para essa
diferença é que as bolhas no penfigóide se formam
em localização subepitelial, produzindo um teto mais
espesso e resistente do que a bolha intraepitelial
acantolítica do pênfigo. Eventualmente as bolhas
bucais se rompem, deixando uma área extensa de
ulceração superficial e áreas desnudas de mucosa.
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Em geral, este processo é observado de forma
difusa na boca, mas pode estar limitado a certas
localizações, em especial na gengiva. O
envolvimento gengival produz um padrão de reação
clínica denominado gengivite descamativa. Este
padrão também pode ser observado em outras
condições, como o líquen plano erosivo ou, menos
frequentemente, no pênfigo vulgar.
Uma grande complicação que pode ocorrer em
caso de penfigóide é o comprometimento ocular. Por
isso, os pacientes diagnosticados devem ser
encaminhados para um oftalmologista.