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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
Vol.:53:(e20200333): 2020
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0333-2020
Artigo Principal
Supressão virológica insatisfatória de longo prazo em crianças 
infectadas com o vírus da imunodeficiência humana no
Estado do amazonas, brasil
Ana Luisa Opromolla Pacheco[1], [2], Meritxell Sabidó[2], [3], 
Wuelton Marcelo Monteiro[1], [2] e Solange Dourado de Andrade[2]
[1]. Universidade do Estado do Amazonas, Departamento de Medicina, Manaus, AM, Brasil.
[2]. Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Manaus AM, Brasil.
[3]. Universitat de Girona, Departamento de Ciências Médicas, Catalunya, Espanha.
Resumo
Introdução: Atingir a supressão viral (SV) em crianças é um desafio, apesar do aumento exponencial no acesso à terapia anti-retroviral (TARV). Avaliamos 
o SV em crianças> 1 ano de idade e adolescentes 5 anos após o início da TARV, em Manaus, estado do Amazonas, Brasil.Métodos: Infectado pelo HIV, 
Crianças virgens de TARV> 1 ano de idade entre 1999 e 2016 eram elegíveis. A análise foi estratificada por idade no início da ART: 1-5 anos,> 5-10 anos e> 
10-19 anos. CD4+ A contagem de células T e a carga viral foram avaliadas na chegada à clínica, no início da TARV e aos 6 meses, 1 ano, 2 anos e 5 anos 
após o início da TARV. O desfecho primário foi uma carga viral <50 cópias / mL 5 anos após o início do TARV.Resultados: Por fim, 121 pacientes foram 
incluídos. A idade média no diagnóstico foi 4,8 anos (DP 3,5), CD4% médio foi 17,9 (DP 9,8) e a carga viral média foi 4,6 log10 cópias / ml (DP 0,8). Cinco 
anos após o início da TARV, a taxa geral de VS foi de 46,9%. O VS por faixa etária do paciente foi o seguinte: 36,6% para 1-5 anos, 53,3% para> 5-10 anos e 
30% para> 10-19 anos. Quase todas as crianças (90,4%) apresentaram um aumento na contagem de células T CD4% +. Não houve preditores 
estatisticamente significativos para detectar crianças que não atingem SV com o tratamento. O VS ficou abaixo de 65% em todos os períodos avaliados.
Conclusões: Uma melhora imunológica considerável é observada em crianças após o início da TARV. São necessários mais esforços para manter níveis 
adequados de VS a longo prazo e melhorar a sobrevivência desta população vulnerável.
Palavras-chave: Terapia anti-retroviral altamente ativa. Filho. Adolescente. HIV. Resposta virológica sustentada.
INTRODUÇÃO maneira oportuna. Como resultado, para muitas crianças e adolescentes, um 
diagnóstico de HIV é feito no final da infância, após muitos anos de problemas de 
saúde3-5.
A taxa de transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana 
(HIV) em países de baixa e média renda (LMIC) foi reduzida em mais da 
metade desde 2000, de cerca de 37% para 15% em 20141. No entanto, no 
mesmo ano, apenas 50% de todos os bebês expostos ao HIV foram 
testados antes de atingirem o segundo mês de vida2. Para bebês que são 
testados, ainda ocorrem atrasos na obtenção de resultados e outras 
perdas na cascata de teste para tratamento; portanto, apenas 30% das 
crianças com infecção perinatal são efetivamente vinculadas a clínicas e 
iniciaram a terapia antirretroviral (TARV) em um
A introdução da TARV altamente ativa levou a uma redução significativa na 
mortalidade e um aumento na qualidade de vida das pessoas afetadas pela 
doença1,2. Desde 2010, muitas melhorias no acesso à TARV para pessoas que 
vivem com HIV foram observadas; em 2015, a cobertura global de TARV tinha 
mais do que dobrado6. No entanto, para acabar com a epidemia da Síndrome 
da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), a oferta de cobertura universal de saúde 
é insuficiente. Os compromissos para os próximos cinco anos incluem esforços 
para acelerar e focar na prevenção do HIV, esforços para permitir que as 
pessoas descubram seu status sorológico, bem como fornecer TARV e cuidados 
abrangentes de longo prazo para todas as pessoas que vivem com HIV7.
Autor correspondente: Mestre Ana Luisa Opromolla Pacheco.o 
email: apacheco@uea.edu.br
- https://orcid.org/0000-0002-1759-2204
Recebido 17 de junho de 2020Aceitaram 3 de 
agosto de 2020
No entanto, as crianças constituem uma população para a 
qual é difícil atingir esses objetivos.8. Alcançar o SV na população 
pediátrica é um desafio por muitos motivos, o mais comum
www.scielo.br/rsbmt eu www.rsbmt.org.br 1/9
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
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Pacheco ALO et al. - Supressão virológica insatisfatória de longo prazo
sendo variação no ganho de peso, farmacocinética da ART, resistência aos 
medicamentos devido à exposição prévia a intervenções da transmissão vertical 
dos efeitos da mãe para a criança e problemas de adesão devido à 
palatabilidade dos medicamentos ou dependência de cuidadores9.
e categorizados como supressão imunológica leve, moderada e grave. CD4+Os 
resultados da contagem de células T no início da ART foram expressos como 
valores absolutos e porcentagem e a carga viral (VL) foi expressa como log / mL 
no momento do início da ART.
Vários estudos relataram taxas de VS em crianças em TARV, mas 
faltam estimativas resumidas globais de resultados de longo prazo7. Além 
disso, os estudos anteriores não cobriram os fatores que sustentam a 
resposta à TARV pediátrica. No Brasil, ao final de 2016, havia cerca de 830 
mil casos de infecção pelo HIV e AIDS. Destes, 54% alcançaram VS10. No 
entanto, não existem dados específicos sobre a cascata e o continuum de 
cuidados para crianças brasileiras.10.
Foram coletadas as seguintes informações: idade materna no 
início da gestação e dados obstétricos, como atendimento pré-natal 
recebido, via de parto, aleitamento materno e duração. Qualquer 
consulta médica que as mães receberam durante a gestação foi 
considerada pré-natal. O aleitamento materno em qualquer momento 
e por qualquer período foi definido como aleitamento materno.
Os detalhes da primeira TARV recebida, de acordo com as diretrizes 
nacionais, foram registrados. Antes de 2009, a decisão de iniciar o TARV 
era baseada no estadiamento clínico ou CD4+ Contagem de células T, e o 
objetivo não era atingir VS, mas reduzir a VL e melhorar os resultados 
clínicos e imunológicos12,13. As diretrizes foram revisadas em 2009, quando 
o ART foi recomendado para todas as crianças <12 meses, 
independentemente do CD4+ Contagem de células T14, e, novamente em 
2017, quando a recomendação foi expandida para o tratamento universal
15.Desde 2009, o objetivo principal do ART tem sido atingir VS.
Nosso objetivo foi avaliar o SV em crianças e adolescentes que 
iniciaram a terapia mais tarde na infância (após a idade de 12 meses) 
até 5 anos após o início da TARV.
MÉTODOS
Site de estudo
Um estudo de coorte foi conduzido pela clínica pediátrica de HIV / 
AIDS da Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado na 
cidade de Manaus, Brasil. Este hospital universitário é um centro de 
referência da ART para crianças vivendo com HIV. Atende HIV na rede 
pública de saúde e atende o maior número de portadores de HIV no 
estado do Amazonas.
Em relação aos regimes de primeira linha, até 2006, havia três 
opções de acordo com o estado clínico e imunológico: dois inibidores 
da transcriptase reversa de nucleosídeos (NRTIs), três NRTIs ou dois 
NRTIs mais um inibidor da transcriptase reversa não nucleosídeo 
(NNRTI) / inibidor da protease ( PI). A partir de 2007, foram 
recomendados dois NRTI, mais um NNRTI / IP. As consultas, 
medicamentos e exames foram gratuitos e disponibilizados pelo 
Sistema Único de Saúde (SUS) (Sistema Único de Saúde - SUS) para 
todos os pacientes.
População de estudo
Todas as crianças e adolescentes que visitaram o centro pediátrico de 
HIV / AIDS entre 1999 e 2016 foram elegíveis. Os pacientes foram incluídos 
se tivessem um diagnóstico de HIV confirmado, não tivessem tratamento(a mãe não recebeu nenhum tratamento ou profilaxia durante a gravidez 
ou parto), iniciaram o TARV após os 12 meses de idade em nosso centro e 
estavam vivos após 5 anos de TARV continuado . Eles eram excluídos se 
visitassem o centro apenas uma vez. Os pacientes eram considerados HIV-
positivos se apresentassem resultados positivos em pelo menos um dos 
seguintes, feito em momentos diferentes: 1) um teste para anticorpos anti-
HIV por ensaio de imunoabsorção enzimática e western blot realizado com 
18 meses de idade ou mais , ou 2) dois resultados de teste quantitativo de 
RNA viral no plasma acima do nível de detecção em amostras de sangue 
separadas obtidas com ≥2 meses de idade (até 2008) e com 1 mês de 
idade (após 2008). Eles foram avaliados a partir da data de início da TARV 
até 5 anos após o início da TARV ou até que perdessem o 
acompanhamento ou morressem, o que ocorrer primeiro.
Os dados foram coletados em seis momentos: chegada ao centro 
pediátrico de HIV, imediatamente antes do início da TARV; 6 meses 
após ART; e 1, 2 e 5 anos após o início da TARV. Os procedimentos de 
monitoramento clínico e biológico foram realizados de acordo com as 
diretrizes nacionais: avaliação clínica foi agendada a cada mês ou 2 
meses, e imunológica (CD4+ Contagem de células T) e monitoramento 
virológico (medição de VL), a cada 6 meses.
A VL foi avaliada quantitativamente por b-DNA (Versant HIV-1 RNA
3.0 Ensaio, Bayer, Chiron Diagnostics, Emeryville, CA, EUA) até 2013 (limite de 
detecção de 50 cópias / mL), e pelo ensaio Abbott Real Time HIV-1 (Abbott 
Laboratories, Abbott Park, Illinois, EUA), após 2013 ( com um limite de detecção 
de 40 cópias / mL), e os resultados foram expressos em log10 cópias de RNA do 
HIV-1 / mL. Até 2008, havia apenas um número absoluto de CD4+ Contagens de 
células T disponíveis. A partir daí, os resultados foram registrados em números 
absolutos e percentuais. O CD4+ As contagens de células T e VL foram 
registradas mais próximas dos seis pontos de tempo relacionados ao início da 
TARV, com uma janela de até ± 6 meses. Todos os dados foram inseridos em um 
banco de dados por um pediatra.
Coleção de dados
Os prontuários eletrônicos dos pacientes foram revisados para recuperar 
informações demográficas, que incluíam sexo, local de nascimento, idade na 
primeira consulta, diagnóstico de HIV e início de TARV, tempo entre a primeira 
visita e início de TARV, ano de início de TARV em ou após 2009 , nascido a termo 
(Não / Sim), cuidador principal (pais, outros), órfão (mãe / pai / ambos 
ausentes), via de transmissão e o número de internações hospitalares antes do 
diagnóstico de HIV, conforme especificado por seus cuidadores (um proxy para 
morbidade que foi definida como frequência de internações hospitalares 
anteriores ao diagnóstico de HIV). O estadiamento clínico e imunológico após o 
início da TARV foi definido de acordo com a classificação revisada do Center for 
Disease Control and Prevention (CDC) de 2008 para crianças <13 e 13-18 anos 
de idade11
Resultado do estudo
O desfecho primário foi VS definido por VL <50 cópias / mL entre aqueles 
que estavam vivos e em tratamento 5 anos após o início da TARV. A análise foi 
estratificada por idade de início da TARV, uma vez que esses grupos podem 
apresentar comportamentos e respostas imunológicas diferentes. Os grupos 
foram definidos da seguinte forma: crianças pequenas (1 a 4,9 anos), crianças 
mais velhas (5 a 9,9 anos) e adolescentes (de acordo com a definição da OMS, 
≥10 anos). Também comparamos os níveis de VS antes
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e a partir de 2009, a partir de 2009, o objetivo primordial do ART era 
atingir o VS, conforme mencionado anteriormente.
Ética
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em 
Pesquisa da FMT-HVD (número 36157214.3.0000.0005). Os 
procedimentos seguidos estavam de acordo com os padrões éticos do 
comitê responsável pela experimentação humana e de acordo com os 
princípios da Declaração de Helsinque, 1964, conforme revisada em 
1975, 1983, 1989, 1996 e 2000.
A resposta virológica ótima foi definida como um HIV VL de <50 
cópias / mL em> 90% das amostras, enquanto a resposta subótima e 
respostas fracas implicaram um HIV VL de <50 cópias / mL em 50-90% 
e <50% de as amostras, respectivamente (definições de acordo com 
Guillen et al., 2007)16.
Análise estatística RESULTADOS
Estatísticas descritivas das características do paciente no início e durante o 
acompanhamento foram realizadas usando a faixa etária do paciente. As 
variáveis contínuas foram resumidas por meio de média e desvio padrão (DP); 
as variáveis categóricas foram resumidas por meio de frequência e 
proporções. As diferenças entre os grupos de idade foram comparadas por 
meio da estatística qui-quadrado para variáveis categóricas e ANOVA para 
variáveis contínuas. UMAt-teste foi usado para avaliar a evolução do CD4+ 
Contagem de células T em diferentes momentos. Métodos bivariados foram 
usados para examinar as relações entre as variáveis independentes e o 
resultado primário de VS 5 anos após o início do tratamento. Realizamos uma 
análise de regressão logística multivariada usando o método enter (todas as 
variáveis inseridas ao mesmo tempo, independentemente de seu nível de 
significância na análise bivariada), para identificar preditores independentes de 
supressão virológica no ano 5. As análises estatísticas foram realizadas usando 
o pacote de software SPSS, IBM SPSS Statistics for Windows, versão 11.5 (IBM 
Corp., Armonk, NY, EUA). O nível de significância foi estabelecido em 0,05.
Características dos pacientes
De 1999 a 2016, 161 crianças infectadas sem TARV foram iniciadas 
em TARV. Um total de 121 crianças e adolescentes infectados pelo HIV 
preencheram os critérios de inclusão e foram posteriormente 
analisados (figura 1)
Os pacientes eram principalmente de Manaus (83,5%) e 52,9% 
eram do sexo feminino. Os pais eram os cuidadores primários de 
63,6% dos pacientes e 35% eram órfãos (mãe / pai / ambos ausentes). 
A via de transmissão foi vertical em 96,0% dos pacientes. A média de 
idade na primeira visita ao hospital foi de 4,8 anos (DP, 3,5). Menos da 
metade dos pacientes (41,3%) que chegaram ao nosso serviço tinha 
entre 5 e 19 anos, o que indica que eles tinham mais de 5 anos 
quando foram diagnosticados. Todos os pacientes nasceram de mães 
que desconheciam seu status sorológico durante a gravidez, parto ou 
amamentação e, portanto, não receberam tratamento ou profilaxia 
em tempo hábil. Antes de seu diagnóstico de HIV e antes de chegar
FIGURA 1: Fluxograma de inscrição de coorte para análise de supressão viral após 5 anos de ART de primeira linha.
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em nosso serviço, todos os pacientes analisados foram internados 
por motivos diversos pelo menos uma vez (média de internações 1,1; 
DP 1,2). No diagnóstico de HIV, até 68,6% tinham imunodeficiência 
moderada ou grave, de acordo com a classificação do CDC.
crianças mais velhas e adolescentes, um aumento na porcentagem de 
crianças com SV foi encontrado após um ano de TARV, enquanto no grupo 
de crianças pequenas, a porcentagem estabilizou em cerca de 30% ao 
longo dos cinco anos de tratamento de seguimento. Cinco anos após o 
início da TARV, a proporção de pacientes com SV por faixa etária foi de 
37,1% em crianças pequenas, 55,7% em crianças mais velhas e 30,0% no 
grupo de adolescentes. A proporção de pacientes que alcançaram VL 
indetectável diminuiu de acordo com a duração da ART (Figura 3) Quando 
analisamos SV e ano de início do tratamento, os pacientes que iniciaram a 
TARV após 2009 apresentaram maior taxa de SV (P = 0,043) do que aqueles 
que iniciaram antes de 2009.
A idade média para o início da ART foi de 6,3 anos (DP, 4,1). Quase 
metade (48,7%) iniciou a TAR em ou após 2009, e para 60,3%, o regime 
inicial preferido foi 2 NRTI + 1 NNRTI. Suas mães tinham uma idade média 
de23,8 anos (DP, 5,5) no início da gravidez, 66,9% haviam recebido algum 
tipo de cuidado pré-natal, nenhuma das pacientes foi exposta à TARV 
materna durante a gravidez ou parto, 59% nasceram por via vaginal parto 
e 78,5% das crianças foram amamentadas com uma duração média da 
amamentação de 17,7 meses (DP, 15,9). Na análise bivariada, a idade gestacional apresentou tendência de 
correlação positiva com o SV, porém, na análise multivariada, não houve 
preditores identificáveis para detectar crianças que desenvolverão SV 
durante o tratamento (mesa 2)
Imunológico e virológico de longo prazo
resposta à terapia anti-retroviral
Oitenta e três (68,5%) crianças tinham deficiência imunológica moderada a 
grave no momento do início da ART: crianças pequenas (1-5 anos) e crianças 
mais velhas (> 5-10 anos) tinham CD4 mais alto+ % De contagem de células T, 
18,3% e 19,1%, respectivamente, do que adolescentes (> 10-19 anos), 14,4%. O 
CD4+ A% de contagem de células T aumentou gradualmente em geral, mas um 
aumento significativo só foi visto até os 10 anos de idade (P <0,004) após 5 anos 
de TARV (Figura 2) Não houve diferença no CD4+ conta ao longo do tempo entre 
pacientes com SV e pacientes sem SV.
DISCUSSÃO
Avaliamos as respostas virológicas e imunológicas à TARV em 
pacientes pediátricos com HIV que iniciaram a terapia após 1 ano de idade. 
Os pacientes nasceram de mães que desconheciam seu status sorológico 
durante a gravidez, parto ou amamentação. Vale ressaltar que o programa 
de Prevenção da Transmissão Materno-Infantil (PTV) não conseguiu atingir 
as crianças expostas e infectadas e, como tal, essas crianças chegaram 
tarde ao nosso centro, pois a maioria delas iniciou o tratamento por volta 
dos 4,8 anos. anos. Além disso, todos os pacientes foram submetidos a 
pelo menos uma hospitalização antes de serem diagnosticados com HIV, e 
as oportunidades de diagnóstico e tratamento foram perdidas. O achado 
de diagnóstico tardio está de acordo com outras publicações que mostram 
diferentes razões para o atraso no diagnóstico de crianças com HIV que 
não foram matriculadas em programas de PTV3-5.
No momento do início da TARV, as crianças pequenas tinham um VL de HIV 
mais alto do que as crianças mais velhas e adolescentes (tabela 1) Durante os 5 
anos de tratamento, um declínio significativo na LV do HIV foi observado em 
todos os três grupos de idade: 2,26 (DP, 1,95), 1,56 (DP, 1,67), 3,03 (DP, 2,17) (P 
<0,001).
Este estudo também teve como objetivo determinar se as características 
sociais, demográficas ou clínicas poderiam prever a supressão viral. Todas as 
crianças tiveram uma carga viral mais elevada no período pré-TARV e 
mostraram uma boa resposta clínica após o início da TARV. Nos grupos de
A maioria dos nossos pacientes (83,5%) era procedente de Manaus, capital 
do estado do Amazonas. Localizado no norte do Brasil, o estado da Amazônia 
tem a mesma extensão territorial da Mongólia e é reconhecido
35,0
30,0 29,2
26,5
25,0 Faixas etárias
21,8 1≥ y <5
20,0 20,1
17,6 5≥ y <10
15.0 14,4 ≥10 anos
10,0
Começando ART 6 meses 1 ano
Tempo em ART
2 anos 5 anos
FIGURA 2: Proporção de CD4+ Recuperação da contagem de células T na TARV de acordo com a idade durante a terapia anti-retroviral. Observação: Recuperação após 5 
anos. TCD4%: p = 0,00001 para crianças 1≥ ano ˂5; p = 0,00001 para crianças 5≥ anos ˂10; ep = 0,21 para crianças ≥10 anos.
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TC
D
4%
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L 
CO
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TABELA 1: Características de 121 crianças e adolescentes infectados pelo HIV em Manaus (Brasil).
Crianças pequenas
(1≥ anos <5)
n = 71
Crianças mais velhas
(5≥anos <10)
n = 30
Adolescente
(≥10 anos)
n = 20
Total
n = 121Características
Sexo - masculino (%) Local 
de nascimento
Manaus (%)
De outros (%)
Pais como cuidadores principais 
Órfãos - sim (%)
Transmissão vertical (%) 
Nascido a termo (%)
Idade na primeira consulta em anos, média (DP) 
Idade no diagnóstico de HIV em anos, média (DP) 
Idade no início do TARV em anos, média (DP)
Tempo entre a primeira visita e o início do TARV em meses, média (DP) do 
início do TARV ≥ 2009
Número de hospitalizações, média (DP) 
Estágio clínico no início do TARV
UMA
B
C
VL (log / ml) no início do ART, média (SD) 
LT-CD4 no início do ART
Número absoluto, média (SD)%, 
média (SD)
Primeira ART
2NRTI
2NRTI + 1NNRTI
2NRTI + 1PI
Características da gravidez
Idade da mãe no início da gravidez, média (DP) 
Assistência pré-natal recebida (%)
Parto vaginal (%) 
Amamentação - Sim (%)
Duração da amamentação em meses, média (DP)
57 (47,1) 35 (49,3) 9 (30,0) 13 (65,0)
101 (83,5)
19 (15,7)
77 (63,6)
44 (36,3)
116 (96,0)
98 (81,3)
4,8 (3,5)
4,8 (3,5)
6,3 (4,1)
19 (30)
59 (48,7)
1,1 (SD)
57 (80,2)
13 (18,3)
48 (67,6)
24 (39,3)
70 (98,6)
53 (74,6)
2,5 (1,3)
2,5 (1,3)
3,0 (1,7)
7 (10)
34 (49,6)
1,3 (1,4)
27 (90,0)
3 (10,0)
15 (50,0)
11 (37,9)
30 (100)
27 (90)
5,6 (1,9)
5,6 (1,9)
7,6 (3,7)
22 (22)
18 (61,6)
1,0 (1,2)
17 (85,0)
3 (15.0)
14 (70,0)
9 (60,0)
19 (95,0)
19 (95)
9,0 (4,1)
9,0 (4,1)
12,3 (5,6)
42 (48)
10 (50,0%)
1,0 (1,3)
33 (27,3)
73 (60,3)
10 (8,3)
4,6 (0,8)
22 (30,0)
42 (60,0)
7 (10,0)
5,0 (0,8)
13 (44,0)
15 (50,0)
2 (6,0)
4,3 (0,8)
8 (40,0)
9 (45,0)
2 (8,0)
4,4 (0,6)
555,7 (433)
17,9 (9,8)
669,2 (424)
17,6 (8,9)
563 (363)
20 (9,3)
257 (198)
14,4 (9,3)
16 (13,2)
73 (60,3)
32 (26,4)
12 (17,0)
30 (42,2)
29 (40,8)
4 (13,3)
18 (62,2)
8 (26,6)
0
14 (70,0)
6 (30,0)
23,8 (5,5)
81 (66,9)
71 (59,0)
95 (78,5)
17,7 (15,9)
22 (5,0)
44 (61,9)
37 (52,1)
49 (69)
24 (4,0)
23 (76,6)
22 (73,3)
29 (96,6)
22 (5,0)
14 (70,0)
10 (50)
17 (85)
Observação: Os dados são número e proporção, a menos que seja indicado o contrário.
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
64,7
53,3
47,4 50,0 48,6 43,8
36,6 38,9 40,7 39,736,133,330,3 29. 8 30,9 30,0
1 ≥ ano ˂ 5 5 ≥ ano ˂ 10 ≥10 anos
Proporção de supressão virológica por faixa etária
Geral
Tempo em ART: 6 meses 1 ano 2 anos 5 anos
FIGURA 3: Supressão virológica de acordo com a faixa etária em diferentes momentos após o TARV.
5/9
%
 D
e 
Su
pr
re
ss
ão
 V
ir
al
Pacheco ALO et al. - Supressão virológica insatisfatória de longo prazo
MESA 2: Análises bivariadas e multivariadas para VS <50 cp / mL após 5 anos de ART.
Análise bivariada Análise multivariada
Variável*
Razão de probabilidade (95%
CI)
Razão de probabilidade (95%
CI)valor p valor p
Sexo (M / F) 1,02 (0,45-2,29) 0,94 0,74 (0,20-2,64) 0,64
Órfão (Não / Sim) 1,06 (0,35-3,15) 0,40 1,42 (0,29-6,89) 0,65
Cuidadores (pais / outros) 1,32 (0,55-3,13) 0,53 0,67 (0,16-2,78) 0,58
Nasceu a termo (Não / Sim) 2,17 (1,70-2,78) 0,06 * *
Naturalidade (outro / Manaus) 0,88 (0,24-3,16) 0,20 2,90 (0,31-3,65) 0,34
Amamentado (Não / Sim) 1,33 (0,27-6,40) 0,71 0,42 (0,01-10,9) 0,60
Idade no diagnóstico de HIV (<5 anos / ≥5 anos) 0,83 (0,37-1,86) 0,20 0,34 (0,42-2,76) 0,31
Idade no momento do início do TARV (<5 anos / ≥5 anos) 0,99 (0,44-2,21) 0,27 2,68 (0,26-3,77) 0,40
Tempo entre a chegada e o início do TARV (<6 meses / ≥6 meses) 1,09 (0,49-2,45) 0,79 1,97 (0,42-9,20) 0,38
CDC no início da ART (N + A / B + C) 0,63 (0,26-1,51) 0,70 3,24 (0,70-15,01) 0,13
Terapia HAART (INTRNN / IP) 0,88 (0,37-2,13) 0,79 0,64 (0,15-2,65) 0,53
Atendimento pré-natal recebido (Não / Sim) 0,44 (0,07-2,59) 0,60 2,51 (0,16-3,86) 0,51
Idade da mãe ao nascer (≥20 anos / <20 anos) 1,07 (0,47-2,66) 0,79 0,32 (0,07-1,42) 0,13
* Nota: durante a coleta de dados, foi estipulada uma janela de ± 6 meses para aceitação dos valores de carga viral. Em 25 pacientes, as datas eram superiores a 6 meses, por 
isso optamos por não utilizá-las na análise bivariada. ** O resultado da análise multivariada foi um número muito alto. Dada a diferença entre os termos / pré-termos (93/3), não 
levamos em consideração o resultado.
por seu isolamento geográfico e vulnerabilidade, sua imensa fronteira, a 
grande diversidade de grupos indígenas que vivem em pequenos 
municípios ou comunidades rurais e seu clima extremo.A área também 
tem problemas de infraestrutura de saúde frágil, falta de pessoal de saúde 
e de laboratório bem treinado e falta de acesso a CD4+ contagem de 
células e teste de LV, que estão centralizados no hospital de referência de 
Manaus17,18,19. A maior concentração de casos na capital pode ser explicada 
pela distribuição desigual da população no interior do estado. Pode 
também refletir a dificuldade que as pessoas do interior enfrentam em 
fazer o teste (estigma associado a um resultado positivo e uma possível 
falta de sigilo) e diagnosticar e posteriormente chegar ao nosso centro 
para tratamento. Muitas publicações da África e do Sudeste Asiático 
também relataram evidências de que milhões de crianças vivendo com HIV 
permanecem sem diagnóstico ou visitam centros de saúde no final do 
curso de seus
doença3,4, seja por causa de lacunas nos programas fora da PTV3
ou por causa da relutância da parte de seus pais em testar seus filhos
3,5. Outro motivo relatado é que os serviços são limitados em locais 
com recursos limitados e países que geralmente são pobres20-22.
Em nosso estudo, constatamos que 96% dos casos de infecção 
foram por transmissão vertical e 78,5% das crianças foram 
amamentadas; no entanto, não fomos capazes de confirmar se essas 
crianças foram infectadas por meio da amamentação ou durante o 
parto. Mais de um terço dos pacientes eram órfãos (mãe / pai / ambos 
ausentes). Njom Nlend et al.23 relataram que ser órfão está associado 
à falha no tratamento, mas semelhante a Salou et al.9, não 
observamos diferenças no VS entre órfãos e não órfãos.
O tempo até o início do TARV foi o mais curto para crianças com 
idade entre 1 e 5 anos no diagnóstico de HIV. A recomendação
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o tratamento universal era obrigatório no Brasil apenas em 2017. Até então, a 
decisão de iniciar a terapia baseava-se na LV e no estado imunológico do 
paciente, e os critérios variavam com a idade. Em nosso estudo, a faixa etária 
mais jovem tinha a maior carga viral inicial de HIV na chegada, quando 
comparada aos outros dois grupos, e eles foram classificados com mais 
frequência nas categorias B e C do CDC na chegada. Estas duas razões podem 
explicar porque é que as crianças pequenas receberam TAR logo após a 
chegada ao nosso centro. O estado virológico e imunológico geralmente pobre 
de crianças pequenas foi descrito anteriormente24-26.
Nosso estudo mostrou que o SV esteve consistentemente abaixo de 65% nas três 
faixas etárias ao longo do tempo, apesar de no Brasil todos os pacientes com HIV 
terem acesso universal e gratuito aos cuidados e ao tratamento antirretroviral. Dois 
anos após o início da ART, o SV era estável em crianças de 1 a 10 anos, e os 
adolescentes apresentavam um declínio do VS. Boerma et al.34 propuseram que a 
escassez de dados após 2 anos de acompanhamento pode ser uma indicação de 
dificuldades em manter crianças em tratamento de longo prazo. No entanto, não 
estudamos vínculo, retenção ou adesão no presente estudo.
As limitações de nosso estudo incluem a maioria dos problemas 
comuns enfrentados quando os registros médicos são revisados (por 
exemplo, falta de informações, dados ausentes e registros heterogêneos). 
Dados sobre genotipagem e adesão não foram coletados. Muitos estudos 
envolvendo pacientes infectados pelo HIV em uso de TARV encontraram 
uma forte associação entre VS e pontuações da escala de adesão37,39,40. A 
falta de associação entre as características do paciente e o SV pode ser 
devido ao pequeno tamanho da amostra em cada grupo. Em nossa análise 
bivariada, que explorou preditores de LV suprimida em 5 anos, não 
consideramos muitas variáveis "em TARV", como resposta virológica 
precoce após o início da TARV, mudança no status do cuidador, variáveis 
sociais, adesão ao medicamento e tolerância durante o período inicial de 
TARV e comorbidades presentes no início da TARV ou durante a TARV.
Os regimes de tratamento preferidos mudaram ao longo do tempo, com 
base na pesquisa sobre a simplificação dos regimes, redução e prevenção de 
efeitos adversos e melhora nas taxas de resposta virológica. O início do 
tratamento baseado em IP em todas as crianças é uma estratégia baseada em 
evidências para melhorar as taxas de supressão26; no entanto, em nosso 
estudo, não foram observados desfechos melhorados de VS após 5 anos de 
tratamento em pacientes que iniciaram ART com regime de IP (OR, 0,64; IC 95%, 
0,15-2,65).
Crianças pequenas e mais velhas mostraram um aumento estatisticamente 
significativo de CD4+ % De contagem de células T ao longo do tempo. No 
entanto, semelhante a Cohen et al.25 e alguns outros estudos27,28, em nossa 
coorte, a idade de início da TARV não foi associada ao SV aos 5 anos, indicando 
que as respostas imunes de longo prazo podem ser independentes da idade em 
que ocorreu o início da TARV.
Em conclusão, nossos resultados oferecem uma ampla visão geral de uma 
população infectada verticalmente com HIV registrada a longo prazo em um país de 
renda média. Esta investigação demonstrou que o diagnóstico do HIV em crianças e 
adolescentes deve ser uma prioridade para todos os profissionais de saúde, mesmo 
quando as crianças chegam tarde para os atendimentos relevantes. Apesar de 
apresentar imunossupressão leve a grave, ainda há oportunidade de recuperação 
imunológica e SV quando se inicia o tratamento. O acesso gratuito e universal a 
cuidados e tratamento não é suficiente para manter os níveis de VS ao longo da vida> 
90%. Devem ser feitos esforços para avaliar o SV a longo prazo e compreender as 
lacunas no continuum do cuidado do HIV e melhorar o cuidado abrangente para 
crianças que vivem com HIV / AIDS.
Este estudo destaca os resultados de longo prazo do SV em 
pacientes pediátricos no Brasil. Até onde sabemos, nenhum outro 
estudo latino-americano avaliou o VS por um período tão longo29-33. 
Em relação a outros países de baixa e média renda, conforme 
mencionado por Boerma et al.34, seis estudos relataram as taxas de 
VS após 36 meses, mas com VL <1000 cps / mL: três estudos cada por 
48 e 60 meses. O VS nesses estudos variou de 70% a 95,5% e o I2 
descrito na meta-análise foi alto (> 90%), o que indica que os 
resultados devem ser interpretados com cautela34.
AGRADECIMENTOS
Os níveis de VS foram sempre baixos para crianças pequenas em todos os 
momentos avaliados, permanecendo consistentemente abaixo de 37% durante 
o período de tempo analisado. Estudos anteriores identificaram fatores como 
idade mais jovem, desnutrição e estágio avançado da doença como causas de 
atrito entre crianças em programas de ART em LMICs, conforme relatado por 
Boerma et al.34. Por outro lado, os adolescentes apresentaram o melhor 
resultado de VS após 6 meses de TARV (48,6%). No entanto, eles mostraram 
uma queda drástica para 30%, após 5 anos. Proporções mais baixas de SV em 
adolescentes também foram uma preocupação em outros estudos, alguns 
mostrando resultados virológicos excepcionalmente ruins em LMICs, exigindo 
atenção urgente35-37
Como parte de sua dissertação de mestrado, ALOP dedica este 
manuscrito a todos os funcionários e pacientes da Casa Vhida. Os 
autores agradecem aos funcionários da Fundação de Medicina 
Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado e da Universidade do 
Estado do Amazonas.
CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES
SDA e WMM: Concepção e desenho do estudo, redação e 
revisão do manuscrito; ALOP: Realizou a coleta de dados, redação 
e revisão do manuscrito; EM: Análise dos dados, redação e 
revisão do manuscrito.
VS variou de aproximadamente 35% a 65% ao longo do período analisado. 
Nosso estudo e outras publicações de LMICs apresentaram resultados piores do 
que os de países de alta renda e estavam muito longe de atingir as metas de 
90-90-90 do UNAIDS9,25,27,28,38. Estudos de países de alta renda relataram que VS 
após o início do tratamento variou de 89%16 para 92%24, mas com estudos de 
acompanhamento por não mais de 2 anos. Um bom sistemade saúde, situação 
clínica adequada dos pacientes na chegada e a possibilidade de iniciar o 
tratamento mais cedo provavelmente contribuiriam para melhores resultados 
do SV do que os de nossa coorte pediátrica do estado do Amazonas. Os 
resultados em nossa análise não mostraram nenhuma significância estatística 
no VS em 5 anos, o que provavelmente se deve ao nosso pequeno tamanho da 
amostra.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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