EDEMA PULMONAR AGUDO ESCRITO

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EDEMA PULMONAR AGUDO 
O edema pulmonar agudo, também chamado de edema agudo do pulmão (EAP), é uma emergência médica causada pelo extravasamento de água dos vasos sanguíneos para o tecido pulmonar, tornando a respiração difícil. Na prática, um paciente com EAP comporta-se como se estivesse se afogando.
COMO SURGE O EDEMA PULMONAR AGUDO?
1. Aumento da pressão dentro dos vasos sanguíneos »» Quando a pressão fica muito elevada dentro dos vasos do pulmão, a água do sangue tende a “sorar” através dos poros, indo se acumular dentro do tecido pulmonar, principalmente nos alvéolos, que são as estruturas que realizam as trocas gasosas.
2. Aumento da permeabilidade dos vasos »» Algumas doenças, que serão explicadas a seguir, causam um aumento nos poros dos vasos sanguíneos, tornando-os mais permeáveis, o que facilita o extravasamento de água.
CAUSAS DO EDEMA PULMONAR AGUDO
1. Insuficiência cardíaca congestiva
A causa mais comum de edema pulmonar é a insuficiência cardíaca  Vamos descrever simplificadamente a circulação cardiopulmonar para que este mecanismo fique facilmente compreensível.
O lado esquerdo do coração é o responsável por bombear o sangue rico em oxigênio em direção ao corpo. Depois de nutrir todos os tecidos, o sangue, agora pobre em oxigênio e rico em gás carbônico, retorna ao lado direito do coração, sendo imediatamente bombeado em direção aos pulmões. Nos pulmões, o sangue é novamente oxigenado e retorna para o lado esquerdo do coração, onde será bombeado em direção ao resto do corpo, reiniciando o processo.
Quando o lado esquerdo do coração torna-se fraco, ele passa a ter dificuldade para bombear adequadamente o sangue para o resto do corpo. Como é o lado esquerdo do coração o responsável por bombear o sangue vindo dos pulmões, quando a bomba cardíaca falha, há um congestionamento, provocando um acúmulo de sangue nos vasos pulmonares. Esta congestão causa um aumento da pressão sanguínea dentro dos vasos pulmonares, favorecendo o extravasamento de água.
Na insuficiência cardíaca, o edema pulmonar se desenvolve lentamente a não ser que haja algum fator que desencadeie uma piora aguda da função do coração.
2. Infarto agudo do miocárdio
O infarto agudo do miocárdio, chamado popularmente de ataque cardíaco, pode causar edema pulmonar caso haja necrose de uma grande área do músculo cardíaco do lado esquerdo do coração, levando a uma insuficiência cardíaca súbita. Se grande parte músculo cardíaco morre, o coração torna-se incapaz de bombear o sangue adequadamente, provocando retenção deste nos pulmões. O edema agudo do pulmão é um dos possíveis sintomas de um infarto cardíaco.
3. Crise hipertensiva
O aumento da pressão arterial costuma ser uma frequente causa de edema agudo do pulmão, principalmente nos pacientes que já possuem algum grau de insuficiência cardíaca.
Em situações normais, o coração do paciente com insuficiência cardíaca moderada pode ainda ser capaz de bombear o sangue adequadamente. Porém, basta uma elevação súbita na pressão arterial para que haja um aumento na resistência ao fluxo do sangue, exigindo um maior trabalho do músculo cardíaco. Alguns pacientes não possuem um coração apto a trabalhar contra uma pressão arterial alta, o que leva à congestão pulmonar.
4. Doença das válvulas do coração.
Se o paciente possui uma doença das válvulas do coração esquerdo, isto é, da válvula aórtica ou mitral, o coração pode ter dificuldades em bombear o sangue através delas. A estenose aórtica e a estenose mitral são lesões da válvula que atrapalham a sua abertura. Se a válvula cardíaca não abre corretamente, o sangue não pode ser drenado através dela, causando a congestão pulmonar.
5. Insuficiência renal
A insuficiência renal leva ao acúmulo de água e sal no organismo, provocando um aumento do volume de líquido dentro dos vasos. Em alguns casos, principalmente se o paciente já não urinar volumes adequados, a quantidade líquido retido nos vasos se torna tão grande que este começa a extravasar, causando edemas no corpo e edema pulmonar.
6. Infecções.
Algumas infecções pulmonares, principalmente as de origem viral, podem causar um quadro de intensa inflamação pulmonar, levando a um aumento da permeabilidade dos vasos e consequente extravasamento de líquidos para o pulmão. Este quadro é geralmente chamado de SARA ou SARS (síndrome da angústia respiratória aguda).
7. Altitudes elevadas
Algumas pessoas quando expostas a altitudes acima de 2500 metros podem desenvolver edema pulmonar. Não se sabe bem a causa, mas acredita-se que ocorram alterações na microvasculatura pulmonar que favoreçam o extravasamento de líquido em altas altitudes.
Os fatores de risco para esse tipo de edema agudo pulmonar são:
– Sair do nível do mar e atingir altitudes elevadas em pouco tempo.
– Praticar esforço físico em altas altitudes sem se dar o devido tempo de aclimatação.
– Viajar para altitudes elevadas já tendo histórico de problemas cardíacos.
– Ingestão excessiva de álcool sem tempo adequado de aclimatação à altitude
8. Drogas
O consumo de algumas drogas, como heroína ou cocaína podem provocar uma intensa inflamação pulmonar, causando aumento da permeabilidade dos vasos e consequente edema pulmonar agudo.
A intoxicação por Aspirina (AAS) também pode levar a um quadro de edema agudo do pulmão.
9. Lesão neurológica
Alguns pacientes com lesão neurológica grave, como traumatismo craniano, cirurgia cerebral, convulsões, hemorragia cerebral, etc, podem desenvolver edema do pulmão. O edema surge por alterações na hemodinâmica pulmonar, com aumento da pressão e da permeabilidade nos vasos pulmonares.
SINTOMAS DO EDEMA PULMONAR
Dependendo da causa, o quadro de edema pulmonar pode se desenvolver lentamente ou de modo súbito, este último chamado de edema agudo do pulmão.
Nos pacientes que vão acumulando líquido no pulmão de forma lenta e progressiva, os sintomas do edema pulmonar começam com intolerância aos esforços, cansaço (mesmo em repouso), falta de ar quando se deita, havendo necessidade de usar pelo menos dois travesseiros para dormir, edemas nos pés e tornozelos e chiado no peito. Esse quadro é típico nos pacientes com insuficiência cardíaca, que apresentam piora gradual da função do coração e progressiva congestão pulmonar.
Se este mesmo paciente descrito acima apresentar um fator de descompensação da sua insuficiência cardíaca, como um infarto, um pico hipertensivo ou mesmo um infecção grave, o coração subitamente se torna incapaz de bombear adequadamente o sangue para o corpo, havendo, então, uma quadro agudo de retenção de líquidos no pulmão. Neste caso, os sintomas do edema agudo pulmonar são intensa falta de ar, sensação de afogamento, agitação, tosse com secreção espumosa, incapacidade em se deitar e taquicardia (coração acelerado).
A água no pulmão impede a oxigenação do sangue e funciona basicamente como um afogamento. O edema agudo do pulmão é uma emergência médica e se não tratado a tempo, fatalmente levará à parada cardiorrespiratória.
Diagnóstico do edema pulmonar agudo
O diagnóstico do edema pulmonar aguda, normalmente, é feito apenas com a observação dos sintomas e historial clínico do paciente, no entanto, pode ser preciso fazer outros exames, como raio X do tórax ou exame de sangue, depois de começar o tratamento, para confirmar o diagnóstico e descartar outras doenças respiratórias.
TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO
O primeiro passo no tratamento do edema pulmonar agudo é fornecer oxigênio ao paciente. Geralmente o paciente chega ao serviço de urgência em hipoxemia, ou seja, com baixos níveis de oxigenação do sangue. Em alguns casos o edema pulmonar é tão grave e a oxigenação tão baixa, que o paciente precisa ser intubado e acoplado a um ventilador mecânico para não falecer.
O objetivo do tratamento é retirar água do pulmão. Se o paciente urina, diuréticos são administrados por via venosa para terem rápida. Baixar a pressão arterial também é importante para facilitar o trabalho do coração, por isso, vasodilatadores também costumam ser usados.
Se o paciente não urina ou não responde adequadamente aos diuréticos,a opção é a hemodiálise de urgência, um método capaz de remover até mais de um litro de água dos pulmões em apenas 20-30 minutos.
O tratamento para edema pulmonar agudo deve ser iniciado o mais rápido possível no pronto-socorro com máscara de oxigênio e remédios diuréticos diretamente na veia, como Furosemida, para aumentar a quantidade de urina e eliminar o excesso de líquidos nos pulmões.
Além disso, também é necessário fazer o tratamento adequado da doença que causou o problema, que pode incluir remédios para pressão alta, como Captopril ou Lisinopril, para tratar a insuficiência cardíaca descompensada, por exemplo.
Normalmente, o paciente precisa ficar internado no hospital durante cerca de 7 dias para aliviar os sintomas, controlar o problema que causou o surgimento do edema pulmonar e fazer fisioterapia respiratória. Durante este período, pode ser necessário utilizar uma sonda vesical para controlar a saída de líquidos do organismo, evitando que acumulem novamente.
COMPLICAÇÕES TARDIAS
O potencial para complicações tardias depende da duração e gravidade da hipóxia e hipotensão, das medidas diagnósticas e terapêuticas instituídas. Podem ocorrer lesoes cerebrais e renais causadas pela hipoxia.
Estudo de caso
Homem de 33 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com quadro de dispnéia progressiva há 12 horas. Nega tabagismo, etilismo, uso de drogas, diabetes, cardiopatia, asma ou episódios semelhantes. Entretanto, ressalta que nunca procurou um médico para consultas de rotina.
Exame físico:
Peso estimado: 70 kg.
Geral: sudoréico, ansioso e agitado;
Pressão arterial: 230 x 150 mmHg, pulso: 118 bpm, freqüência respiratória: 34 ipm e saturação arterial de oxigênio: 72%;
Ausculta cardíaca: taquicárdico;
Ausculta pulmonar: estertores crepitantes bilaterais quase até os ápices pulmonares;
Extremidades: sem edema.
Hipótese diagnóstica
Emergência hipertensiva com edema agudo de pulmão (ou edema agudo de pulmão hipertensivo).
causas que justifiquem o quadro clínico
Isquemia miocárdica, insuficiência renal com hipervolemia (uremia), hipertensão acelerada-maligna, crise de feocromocitoma, intoxicação exógena (p. ex.: cocaína).
Cuidados
A ventilação não-invasiva tem grande utilidade no manejo agudo de pacientes com edema agudo de pulmão, grave descompensação da doença pulmonar obstrutiva crônica e de pacientes imunossuprimidos com infiltrado radiológico. Ela permite:
Alívio dos sintomas e redução do trabalho respiratório;
Melhora ou estabilização das trocas gasosas;
Redução da necessidade de intubação orotraqueal.
O CPAP (continuous positive airway pressure) pode ser aplicado com um gerador de fluxo, aparelho específico para CPAP ou com aparelho de ventilação invasiva convencional. É o modo mais indicado para EAP, pois o princípio fisiopatológico de seu funcionamento nessa condição é a redução do retorno venoso e otimização do trabalho do ventrículo esquerdo, além de corrigir as alterações da mecânica respiratória.
Provável prescrição 
Itens não medicamentosos importantes: MONITOR, OXIGÊNIO E ACESSO VENOSO (com coleta de exames); deixar o paciente sentado na maca (ele não vai conseguir deitar).
Jejum via oral.
Dinitrato de isossorbida: 5 mg sublingual agora.
Morfina: 3 mg EV agora (dose inicial de 2 a 4 mg EV)
Furosemida: 4 ampolas EV agora ( a dose inicial é de 1 mg/kg em bolus).
Oxigênio por máscara: 10 L/minuto (se tiver CPAP, melhor ainda).
Nitroprussiato de sódio: iniciar com 0,5 µg/kg/minuto, aumentando de 5 em 5 minutos.
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE EMERGÊNCIA. Caso clínico. Fortaleza, 2011. Disponível em: <http://www.abramede.com.br/1338/caso-clinico-4/>. Acesso em: 13 set. 2015.
CASTRO, Renato Barroso Pereira de. Edema Pulmonar Agudo. Rev. Fac. Med. USP. Ribeirão Preto v. 36 200-204, abr./dez. 2011.
LIMA, Ana Luiza. Tratamento para edema pulmonar. São Paulo, 2015. Disponível em: <http://www.tuasaude.com/edema-pulmonar-agudo/>. Acesso em: 13 set. 2015.
LIMA, Maurício. Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico. São Paulo, 2012. Disponível em: <http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_frame.asp?cod_noticia=501>. Acesso em: 13 set. 2015.
PINHEIRO, Pedro. Edema Pulmonar Agudo: sintomas e tratamento. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: < http://www.mdsaude.com/2011/10/edema-pulmonar-agudo.html>. Acesso em: 13 set. 2015.