Reabilitação interdisciplinar - fissuras

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As fissuras se formam na vida intrauterina, por 
volta dos 3 meses de gestação. A fissura da boca 
começa um pouco antes, as vezes a mãe ainda 
nem sabe que está grávida, e a do palato é por 
volta do final do primeiro trimestre. 
A cada 2,5 minutos nasce um paciente com 
fissura labiopalatina, é tão frequente que chega 
a ser 1:1000, a OMS tem as anomalias 
craniofacial como a 3ª preocupação mundial 
(fome, vírus e por terceiro as anomalias). 
Tratamento interdisciplinar: 
• Pediatria e enfermagem 
o Nutrição do bebê, principalmente 
para ganhar peso para cirurgia 
• Cirurgia plástica 
o Bebê precisa ter um peso mínimo 
para passar pela cirurgia e ter a 
anestesia geral 
• Otorrinolaringologia 
• Fonoaudiologia 
• Odontopediatria 
• Ortodontia e cirurgia bucomaxilofacial 
• Reabilitação oral e periodontia 
• Psicologia e pedagogia 
o Nos primeiros anos os pais que 
precisam da psicóloga, depois a 
criança que vai precisar, 
principalmente por baixa 
autoestima e bullying 
o Pedagoga é muito importante 
porque as vezes a criança vai mal 
na escola por bullying ou as vezes 
ela tem surdez como secundária 
das fissuras 
• Genética 
• Todas as especialidades da odontologia 
na verdade 
O ideal é que o paciente com tal anomalia seja 
tratado em um centro interdisciplinar, porque o 
responsável não sabe qual a ordem de 
tratamento, então essa ordem é definida no 
centro e tratada lá mesmo. As vezes o paciente 
mora longe e o centrinho pode encaminhar para 
o dentista da cidade de tal especialização 
quando for o caso, por exemplo, para tratar uma 
cárie. 
A reabilitação desse paciente leva 18 anos e por 
isso é ideal ele ter o centro de atendimento. 
O tratamento é feito após o nascimento do 
bebê, mas pode ser diagnosticado em 
ultrassom, porém a única coisa a ser feita é 
acalmar a mãe. – a conexão entre as mães que 
tem filho com anomalia craniofacial é muito 
importante. 
Pesquisar para complementar conhecimento: 
Revista joule – artigo da fob sobre fissura (5 
partes) 
• REHABILITATIVE TRATEMENT OF CLEFT 
LIP AND PALATE: EXPERIENCE OF THE 
HOSPITAL FOR REHABILITATION OF 
CRANIOFACIAL ANOMALIES/USP 
(HRAC-USP)- PARTE 1: OVERALL 
ASPECTS 
 
 
o Freitas, Neves, Almeida, Garib, 
Trindade-Suedam, Yaedu, Lauris, 
Soares, Olivera e Pinto 
Na década de 70, em Bauru havia 1:650 de 
nascimentos, mas para temos que guardar que 
para o Brasil é 1:900 e no mundo 1:1000. 
Em 2002, a OMS verificou que havia 5.800 
nascimentos de crianças que nascem com fissura 
por ano – por isso o centro é grande, imagina 
todo ano 5800 crianças! 
Hoje a prevalência de atendimento no HRAC é o 
Sudeste, porque visam a descentralização – tem 
mais centros no Brasil (22 ao total). 
Centrinho: 
• Reabilita pacientes com fissuras 
labiopalatinas e malformações 
craniofaciais 
• Reabilita deficientes auditivos 
• Caráter interdisciplinar 
• Filosofia de tratamento humanizado 
Ministério da Saúde e de educação reconhece o 
HRAC como um hospital de ensino – se não me 
engano desde 2005. 
O HRAC é o maior centro do MUNDO! – e o 
mundo inteiro conhece o centrinho. 
Objetivos da reabilitação: 
• Morfologia 
• Estética facial 
• Função 
• Inclusão social 
A reabilitação tem por objetivo restabelecer a 
morfologia do lábio e do palato do que a 
natureza não conseguiu terminar, tendo uma 
estética facial melhor possível e também 
restabelecer a função do sistema 
estomatognático (comer, respirar, falar com 
fissura é extremamente difícil) e 
consequentemente prover a inclusão social 
desses indivíduos. 
Essas funções dependem do comprimento – do 
tipo de fissura: 
• Fissura labial 
o É mais estética, a fala não 
influencia muito porque o palato 
está formado e tudo certo 
• Fissura do palato: 
o Nada de comprimento estético, 
porque no palato não é visível, 
mas compromete toda a função, 
respiração, alimentação e fala 
• Fissura de lábio e palato 
o Infelizmente é a mais comum, tem 
o impacto estético e funcional 
o É a que demora 18 anos para ser 
reabilitada 
o É a que falaremos do protocolo, 
por ser a mais complexa para 
reabilitar. 
Equipe multidisciplinar: 
• Enfermagem/pediatria/nutricionista 
• Cirurgia plástica 
• Fonoaudiologia 
• Cirurgia buco 
• Psicologia e pedagogia 
• Assistente social 
• Geneticista 
 
 
1) ENFERMAGEM/PEDIATRIA/NUTRICIONIS
TA 
A enfermagem e a pediatria: auxilia na 
maternidade, principalmente na amamentação 
da criança, porque eles têm a fenda e dificulta 
na pega da criança. O centrinho incentiva e 
ajuda a mãe a amamentar os filhos – um dos 
truques é a mãe colocar o dedo indicar na 
fissura enquanto o bebê se amamenta para 
vedar a fissura, outro segredo é deixar a criança 
mais inclinada para evitar que o leite vá para a 
cavidade nasal (cavidade nasal e depois para 
garganta e com isso a criança engasga), 
geralmente deixa até a criança ficar sentada 
durante a amamentação. 
Dificuldades na amamentação: 
• Ausência de pressão labial adequada em 
torno do mamilo 
• Dificuldade em criar pressão negativa 
intrabucal por causa da comunicação 
buconasal 
• Refluxo do leite pelo nariz 
• Engasgo frequente 
Os profissionais do centrinho incentivam a 
amamentação e se for preciso eles ajudam com 
complementação de fórmulas. 
Gráfico que mostra que o paciente com fissura 
tem uma nutrição menor do que em paciente 
sem fissura – o ganho de peso de paciente com 
fissura é menor que de pacientes sem fissura – a 
criança com fissura precisa ter no MINIMO 5KG 
para que ela possa passar pela primeira cirurgia 
que é a do lábio. 
2) CIRURGIA PLÁSTICA 
Há duas cirurgias plásticas: 
• Queiloplastia 
o Feita entre o 3 e 6º mês de vida, é 
o fechamento do lábio 
o A sutura é feita em 3 camadas e 
melhora até mesmo a forma do 
nariz, porque o nariz do lado da 
fissura fica com septo desviado e 
nariz achata 
o A técnica mais utilizada no 
centrinho é a técnica de Millard 
▪ A cicatriz dela é como de 
fosse em z, uma fica no 
filtro da boca e outra na 
base no nariz, são lugares 
que dá uma disfarçada na 
cicatriz 
▪ 2 cirurgias para pacientes 
com fissura unilateral: a 
queiloplastia e a cirurgia 
de 18 anos para terminar 
de arrumar após o 
crescimento ter parado 
 
Técnica de Millard 
o Em casos de pacientes com fissura 
bilateral é feito a técnica de 
SPINA, a cicatriz é retilínea e não 
ajuda tanto no nariz, então 
precisa fazer duas cirurgia, uma 
com 6 anos e outra quando tiver 
terminado o crescimento – ou 
 
 
seja, pacientes com fissura 
bilateral são 3 cirurgias (queilo, de 
6 anos do nariz e depois outra do 
nariz quando terminar o 
crescimento, por volta de 18 anos) 
 
Técnica de Spina 
O segredo é ter cirurgião bem habilidoso e 
cuidadoso com as mãos para ter um melhor 
resultado na cirurgia (na cicatriz). 
• Palatoplastia 
o Feita a partir de 12 meses (de 12 a 
18 meses de vida), é o fechamento 
do palato 
o É feita antes da criança falar, 
porque com o palato aberto a 
criança tem muita dificuldade na 
fala 
o Técnica de Von Langernbeck 
o Entre 1 ano e 1 ano e meio a 
criança tem o fechamento do 
palato (existência de tecido mole, 
não tem a sutura mediana e 
nunca vai existir, porque o 
fechamento desse palato vai ser 
por tecido mole) 
▪ Esse fechamento do palato 
é feita em 2 camadas – ao 
lado, onde foi feito a 
incisão relaxante é fechada 
por segunda intenção – e 
no meio, onde teria a 
sutura tem o tecido que foi 
puxado como se fosse 
cortina 
 
Quanto antes fizer essas duas cirurgias melhor 
será, não dá para esperar ela ter 3 anos (quando 
vai fazer mais cirurgias), porque senão 
prejudicaria o crescimento da maxila. – tem 
lugares que fazem a palatoplastia com 7 anos de 
idade, só que o resultado não é tão bom porque 
tem impacto muito grande na fala e palato 
aberto causa muita infecção no ouvido que 
pode levar a perda auditiva, isso aconteceporque a alimentação vai para o nariz e para a 
tuba auditiva, causando infecções. 
A queiloplastia e a palatoplastia são cirurgias 
primárias, mas ao longo da vida vem a cirurgias 
secundárias, sendo elas: 
• Queiloplastia secundária 
• Alongamento de columela 
o Porque a ponta do nariz fica 
muito próxima ao lábio (ponta do 
nariz bem caída) e precisa fazer 
essa para alongar 
• Retalho faríngeo 
o Alonga ou fixa o palato mole para 
ajudar o paciente a falar 
 
 
• Rinoplastia e rinoseptoplastia (13 a 14 
anos) 
o É a cereja do bolo e é a que os 
pacientes mais aguardam e ficam 
extremamente felizes após a 
cirurgia 
Palato é como se fosse a parede da casa e o 
nariz o telhado, por isso, precisa fazer tudo do 
palato primeiro (ortognática) porque influencia 
no crescimento da maxila e depois vem a final 
do nariz. 
3) FONOAUDIOLOGIA 
A fono inicia o tratamento 1 ano após o 
fechamento do palato! 
Quanto mais cedo a fono pegar a criança, mas 
fácil será a reabilitação da fala. 
• Fala 
• Disfunção Velofaríngea 
o Quando a pessoa não fala bem, é 
porque ela tem essa disfunção 
Quando vamos falar “papai/mamãe” o ar não 
pode ir para o nariz, então o palato mole se 
move para vedar o espaço e não ter esse ar 
atrapalhando. Mas a criança com fissura, as 
vezes, após a cirurgia de fechamento de palato, 
pode ter o palato mole bem curtinho (porque 
precisou puxar para fechar o palato) e aí o 
paciente fica com a voz com um som hipernasal 
(termo popular fanho). Isso acontece porque o 
palato mole fica curto e permite a entrada de ar 
quando o paciente fala. – palato insuficiente e 
causa a hipernasalidade 
Por outro lado, as vezes após a cirurgia pode ter 
um palato mole maior e ai ele não consegue 
subir até a parede posterior da faringe para 
fechar e não entrar o ar, ele não tem mobilidade 
suficiente para chegar até o local – dizemos que 
palato fica incompetente e causa a 
hipernasalidade também. 
Audiologia: 
• Infecções recorrentes das vias aéreas 
• Perda auditiva 
As vezes ao fechar o palato o cirurgião deixou 
uma fistula e causa essa infecção recorrente no 
ouvido e pode levar a perda auditiva – o 
otorrino é muito importante para reabilitação 
dos pacientes com fissura 
4) ODONTOLOGIA 
Entra várias áreas da odontologia. Não pode 
entrar na cirurgia se tiver uma cárie, por 
exemplo. 
• Pediatria 
• Ortodontia 
o A orto que acompanha o 
crescimento da maxila e quando 
esse crescimento é desfavorável 
precisamos de cirurgião 
bucomaxilo para fazer a 
ortognática 
• Cirurgia ortognática 
• Dentística 
o Paciente tem muito 
hipocalcificação do esmalte, tem 
muita agenesia de dentes 
• Perio/ prótese/implante 
A fissura não atrapalha o crescimento da maxila, 
mas as tensões da cirurgia de fechamento de 
palato podem impedir – se a cirurgia atrapalhar 
 
 
no desenvolvimento da maxila o paciente vai 
precisar de ortognática. 
A deficiência maxilar se agrava a cada ano, ela 
vai só aumentando, ou seja, é progressiva. 
Existe um limite para avançar com a maxila na 
ortognática (que é 15mm), porque se avançar 
mais a paciente pode ficar com mobilidade, por 
exemplo. Quando precisa avançar mais o que o 
cirurgião faz? – ele avança o máximo com a 
maxila (15mm) e compensa arrastando a 
mandíbula para trás. 
O enxerto ósseo no rebordo alveolar é um dos 
procedimentos que a odontologia pode fazer 
nos pacientes com fissura, onde tira osso da 
crista do helíaco e coloca no rebordo, assim o 
ortodontista vai conseguir movimentar os dentes 
do paciente para o lugar correto e fechar o 
espaço da agenesia do dente, por exemplo. 
5) PSICOLOGIA E PEDAGOGIA 
Psicologia: 
• Suporte psicológico para o paciente e 
para família 
• Inclusão social / socialização 
 
6) ASSISTÊNCIA SOCIAL 
• Assistência contínua ao paciente e família 
• Acolhimento e humanização na sala de 
espera (recreação) 
• Prevenção da interrupção e abandono 
do tratamento, levando recursos 
financeiros de prefeituras, órgãos 
estaduais, ministério público, parcerias. 
O paciente com fissura tem tratamento inteiro 
gratuito – isso é lei – e as vezes o paciente não 
sabe que o prefeito dele tem que pagar a 
passagem por exemplo, a assistência social 
ajuda nisso. 
A assistente social acolhe o paciente, aqui na 
sala de espera tem balão, tem cinema, tem uma 
sala de recreação (como se fosse uma 
brinquedoteca), tem jogos e artesanatos que 
podem fazer com os pais (os pais podem fazer 
isso também quando a criança está na cirurgia), 
é um lugar muito mais acolhedor do que uma 
sala de espera, inclusive no HRAC não tem essa 
sala de espera por isso.