Puberdade Precoce, Puberdade atrasada, Baixa estatura - Consulta do adolescente

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O cérebro do adolescente vive em conflito entre o córtex pré-frontal (tomada de decisões) e o sistema límbico (que 
busca o prazer) e o objetivo da consulta com ele é promover a saúde e prevenir agravos. 
Adolescentes: 10-19 anos 
Geralmente não é o adolescente que procura o médico (especialista em adolescentes são os hebiatras), mas os 
responsáveis e que podem depositar sobre o médico várias queixas e descontentamento em relação ao adolescente, 
fazendo com que ele fique quieto (reação mutismo). Isso pode dificultar a coleta de informações e a realização de exames 
como exame dos genitais. Então para um desenvolvimento adequado da consulta, devemos entrevistar os pais, o 
adolescente, fazer exame físico detalhado e conversar com o adolescentes e depois com os responsáveis. 
ANAMNESE: 
Primeiramente devemos ter ética, sigilo médico, permitir momento sozinho na consulta, garantir privacidade e deixar claro 
que o adolescente é responsável pela sua saúde. 
Devemos avaliar vários aspectos e para isso podemos utilizar o questionário HEEADSSS (Habitação “relacionamento 
familiar”, Escola “relacionamentos na escola”, Alimentação, Atividades Físicas, Drogas “tbm avaliar riscos”, Sexualidade, 
Suicídio “risco, depressão, autoagressão”, Sono e Segurança “violência, bullying”). 
Puberdade: 
Em meninas ela se manifesta de 8 aos 13 anos e nos meninos de 9 a 14 anos. 
Na fase pré puberal a velocidade de crescimento é constante (4-6cm/ano), mas na fase puberal ocorre o estirão onde 
nas meninas pode ser de 8-9 cm/ano e depois com desaceleração e nos meninos de 10-11cm/ano com desaceleração 
mais lenta. 
O grau de maturação sexual feminino e masculino pode ser identificado por meio dos critérios de Tanner. 
Na menina após o início da telarca (início da puberdade), demora em média de 2 a 2,5 anos para a menarca e o 
desenvolvimento mamário completo dura até aproximadamente 2 anos após a menarca. 
Variantes normais do desenvolvimento: adrenarca precoce (aumento de sudorese, odor axilar, pelos axilares e puberais 
sem sinais de puberdade) que pode ser estimulada independente da liberação de gonadotrofinas (LH e FSH), telarca de 
evolução assimétrica e telarca isolada (sem alteração hormonal tbm). 
Para saber se o menino entrou na puberdade, analisa-se o volume testicular. Então no menino há aumento do volume 
testicular, aparecimento de pelos pubianos, axilares, faciais e a espermarca. 
Puericultura do adolescente: 
O médico deve acompanhar o estado nutricional (auxilio dos gráficos de crescimento), imunização, desenvolvimento 
puberal e desenvolvimento psicossocial. 
Desvio nutricional na adolescência: 
 >= +1 <Z +2 = SOBREPESO 
 >= +2 = OBESIDADE 
 >= +3 = OBESIDADE GRAVE 
A obesidade pode gerar diversas consequências e sua principal causa é o erro alimentar e sedentarismo. 
Nas meninas a obesidade tende a gerar a puberdade precoce e nos meninos tende a retardar a puberdade. 
Quando devo associar a obesidade com doença endócrina como hipotireoidismo? Quando a velocidade de crescimento 
não acompanha o peso. Como assim? Geralmente na criança obesa ela tbm é grande, agora se a criança está ganhando 
peso e não está crescendo na mesma velocidade, deve chamar a atenção. 
Puberdade Precoce: 
Em meninas: telarca em < 8 anos ou menarca < 10 anos (depende da etnia, história familiar, etc) 
Em meninos: Aumento testicular (G2) < 9 anos 
Fatores que interferem no início da puberdade: genéticos, estado nutricional, estresse, influencia ambiental, etnia, PIG, 
desreguladores endócrinos. 
Como é classificada? 
 PPC (Puberdade Precoce central/verdadeira): ocorre devido ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Clínica: 
surge os caracteres secundários, aumento da velocidade de crescimento e idade óssea acelerada (criança fica 
grande). 95% das vezes são idiopáticas, mas 5% são referentes a distúrbios intracranianos que devem ser 
analisados (hidrocefalia, tumor, etc). 
 PPP (Puberdade Precoce Periférica/pseudopuberdade): ocorre devido produção de hormônios autônoma direto 
das gônadas, ou seja, não tem ativação do eixo. Clínica: Adrenarca, quando secundária ao hipotireoidismo a idade 
óssea não aumenta (lembrar da obesidade que falei acima), pode ser devido presença de cisto ovariano que 
produz estrogênio ou até por uso de alguns medicamentos. 
 Combinada 
Diante de uma suspeita de puberdade precoce devemos diferenciar entre os dois tipos. 
Como fazer o diagnóstico? 
 Anamnese: observar gráficos (dados antropométricos), PIG, história de traumatismo craniano importante, doenças 
do SNC, história familiar de Puberdade Precoce, uso de medicações.... (Comparar o alvo de estatura pela formula) 
 Exame físico: Observar se há telarca, adrenarca, velocidade de crescimento superior a 7cm/ano 
 Exames Complementares: dosagem de LH e FSH, dosagem de estradiol e testosterona, ultrassonografia pélvica 
e abdominal (ambos) e testicular (meninos), radiografia Idade óssea, RM crânio para afastar patologias cerebrais. 
 Teste de estímulo GnRH: aí após faz a dosagem de LH, caso >6,9 em meninas e >9,6 em meninos, significa que 
há ativação do eixo e então é Puberdade Precoce Central. 
Prejuízo da PP: 
Além de físico também é emocional. A criança cresce antecipadamente e depois pela drástica redução da velocidade de 
crescimento a criança acaba ficando com baixa estatura. Exemplo: menina de 7 anos com PPC, na sala de aula dela é a 
maior como se tivesse 9 anos. Entretanto quando ela chegar aos 9 anos, as meninas da sala estarão crescendo e ela já 
não cresce tanto mais. Além desse aspecto físico, tem grande estresse emocional devido alteração corporal, aumento da 
incidência de abusos sexuais e bullyng. 
Tratamento: 
Seu objetivo é evitar a baixa estatura e adequar o paciente ao meio em que vive. 
Medicamentos na PPC (avalia se vale a pena – endócrino): Análogos sintéticos do GnRH que suprime a liberação de 
gonadotrofinas. O tratamento deve ser suspenso quando: a criança tiver 10 anos de idade cronológica ou 12 anos de idade 
óssea em meninas (considerar de1-2 anos a mais em meninos). 
Tratamento na PPP: Tratamento de acordo com a causa (se for por medicamentos, etc) 
Puberdade Atrasada: 
Em meninas: ausência de telarca até os 13 anos; >3 anos decorrem entre o início do crescimento dos seios e a menarca; 
menarca não aconteceu até os 15-16 anos, 
Em meninos: Sem hipertrofia de testículos até os 14 anos; >5 anos transcorrem entre o crescimento inicial e completo 
dos órgãos genitais. 
Essa puberdade atrasada pode ser por atraso constitucional ou por várias doenças genéticas ou adquiridas. Então tbm é 
importante medir os níveis hormonais e analisar a idade óssea 
Tipos: Identificar e encaminhar ao endócrino se necessário 
 Atraso constitucional do crescimento e puberdade (ACCP): “Mais comum em meninos” ... Decorre do atraso no 
estímulo do eixo. Gera ritmo de crescimento lento (4cm/ano), idade óssea atrasada, cresce abaixo do alvo familiar, 
mas no fim NÃO tem prejuízo de estatura (ao contrário da puberdade precoce). Então é importante também 
saber a história familiar de atraso puberal. Normal quando o atraso puberal é acompanhado de LH, FSH, 
testosterona e estradiol com níveis normais (baixos) e sem história patológica pregressa. 
 Hipogonadismo hipogonadotrofico: Esse tipo ocorre por deficiência hormonal central do hipotálamo (deficiência 
de GnRH) ou da hipófise (LH e FSH). Suas causas incluem anorexia nervosa, desnutrição, tumores, síndromes 
genéticas, medicamentos, etc. Aqui os hormônios também estão reduzidos. Para diferenciar da constitucional 
podemos realizar aqueles testes como o teste de estimulo GnRH. 
 Hipogonadismo Hipergonadotrofico: Tem o estimulo do eixo (liberação de LH e FSH), mas tem alguma falha na 
produção dos hormônios sexuais (Estradiol, progesterona, testosterona) não fazendo feedback negativo e assim 
LH e FSH ficam elevados e Hormônios sexuais reduzidos. Aqui devemos pedir o cariótipo. 
Baixa Estatura: 
Definição:criança com -2 DP da média da população para a idade ou abaixo do percentil 3 
Variantes do crescimento normal: baixa estatura familiar (analisar alvo genético), baixa estatura idiopática, atraso 
constitucional do crescimento e puberdade 
Variantes do crescimento patológicas: doenças orgânicas, doenças endócrinas e doenças genéticas. 
o Baixa estatura familiar: a idade estatura (IE) está abaixo do normal para idade e sexo, mas está dentro do alvo 
familiar com maturação óssea normal. Então a estatura final já é baixa. IC=IO>IE 
o Baixa estatura idiopática: velocidade de crescimento normal, mas com -2DP para a idade, com proporções 
corporais e ingesta alimentar adequados e sem evidência patológica. Geralmente dos PIG 40 a 50% terão baixa 
estatura. 
o Baixa estatura por atraso constitucional: A maturação óssea é lenta, devido atraso na puberdade. Estatura final é 
normal. Geralmente tem história familiar de atraso constitucional. 
o Baixa estatura patológica: Desvio é maior que -2DP tbm, a velocidade de crescimento para a idade é menor que 
4cm/ano, no gráfico há o distanciamento do seu alvo genético e a IO fica muito atrasada em relação à IC. Pode 
ser ocasionada por doença celíaca, renal, hipotireoidismo, deficiência de GH, Síndromes genéticas, etc. 
Exames complementares: 
 Hemograma completo, VHS, glicemia, lipidograma, Proteina total e frações, ureia e creatinina, TGO, TGP, cálcio, 
fósforo, fosfatase alcalina, idade óssea, T4l e TSH, cariótipo, IGF-1, IGFBP-3, TC ou RNM de crânio e sela túrcica. 
 Dosagem de IGF e IGFBP-3 não são diagnósticas e para isso devemos solicitar o teste provocativo com uso de 
insulina, clonidina, glucagon (estimulam a liberação de GH) e a resposta deve ser elevação acima de 5ng/ml. Se 
for menor que isso é deficiência de GH. 
Indicação para reposição de GH: 
Tem portaria, mas resumidamente: 
Deficiência de GH, IRC, Síndrome de Turner e outras genéticas, PIG, baixa estatura idiopática. 
Vacinação: 
Precisamos analisar a caderneta vacinal e entre 11 e 19 anos deve ter no mínimo: 3 doses da Hepatite B, 3 doses da DTP, 
1 dose da trivial e 1 dose da febre amarela