Patologias do anel linfático de Waldeyer

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Introdução 
O Anel Linfático de Waldeyer foi descrito pelo anatomista alemão Wihelm von Waldeyer, 
é constituído por aglomerações de tecido linfoide ao longo da faringe (rinofaringe, 
hipofaringe e nasofaringe) e base da língua. 
Em alguns pontos especiais do tubo faríngeo existe acumulo maior de tecido linfoide. 
Esse grande acúmulo de tecido pode ser encontrado nas tonsilas faríngea, tubárias, 
palatinas e linguais. 
O anel de Waldeyer é constituído pelas adenoides, amígdalas tubárias, amígdalas 
palatinas e amígdala lingual, além do tecido linfoide das bandas laterais da faringe. 
Anatomia: 
O anel linfático de Waldeyer engloba todo o tecido linfoide da rinofaringe e orofaringe. 
Na lâmina própria da mucosa da faringe, existem acúmulos linfáticos por toda parte, havendo de modo especial, na 
parede posterior da faringe vários folículos que fazem saliência 
Amigdala faríngea (adenoide) situa-se na parede póstero-superior da faringe (rinofaringe); 
➔ Amigdalas tubárias estão dispostas nas paredes laterais da rinofaringe ao redor dos orifícios tubários (para 
proteção); 
➔ Amigdalas palatinas se alojam nas fossas palatinas, entre o pilar anterior (músculo palato-glosso) e o pilar 
posterior (músculo palato-faríngeo); 
➔ Amigdalas linguais estão no terço posterior da língua. 
Classificação 
As expressões amigdalite, faringite, dor de garganta ou angina são utilizados muitas vezes como sinônimos, 
erroneamente. 
 FARINGITE: É um processo inflamatório que acomete a mucosa que reveste a parede posterior da faringe, sem 
atingir as tonsilas palatinas. 
 TONSILITE ou AMIGDALITE: o processo inflamatório que acomete as tonsilas palatinas sem comprometer a 
parede posterior. 
 ANGINA (FARINGOTONSILITE ou FARINGOAMIGDALITE): quando tanto da parede posterior da faringe quanto 
as tonsilas palatinas estão comprometidas. 
Classificação unindo a clínica à etiologia: 
1- Processos obstrutivos 
2- Processos infecciosos 
3- Processos neoplásicos 
Patologias obstrutivas: 
Entre as queixas que mais trazem o paciente pediátrico à consulta otorrinolaringológica, além dos problemas 
otológicos, estão: 
 Dificuldade respiratória (aumento da amigdala faríngea); 
 Respiração bucal; 
 Ronco noturno; 
 Patologias do anel de Waldeyer 
Kathlyn Póvoa 
 Aumento do volume das tonsilas (algumas crianças tem uma hipertrofia tao grande que passa a ser um 
problema). 
Como causas mais comuns de obstrução nasal na infância, encontra-se a rinite alérgica e o aumento de volume da 
adenoide (hipertrofia) 
Sinais e sintomas pelo aumento da adenoide: 
 Obstrução nasal – posterior 
 Secreção nasal 
 Fungação 
 Respiração bucal 
 Alteração na fala (voz anasalada) – não tem 
espaço para que ocorra a ressonância da voz 
 Tosse 
 Problemas otológicos – causa obstrução do 
osteo de saída (normalmente pode ser 
necessário colocar um tubo de ventilação na 
orelha) 
 Halitose. 
 
Estudo sobre a função pulmonar em crianças com hipertrofia de adenoide, revelou que 65% delas apresentavam 
alteração. Após adenoidectomia há evidências claras de melhora da função pulmonar. 
Se houver aumento concomitante das tonsilas palatinas, faz-se adenoamigdalectomia/adenotonsilectomia. 
O aumento do volume da adenoide e das tonsilas paliativas é a principal causa de apneia do sono na criança → 
síndrome da apneia do sono. 
Problemas na orelha media por obstrução da tuba auditiva por hipertrofia adenoideana 
Adultos com aumento de tecido linfoide na rinofaringe, suspeitar da possibilidade de neoplasia. 
Obs.: lembrar-se do caso de criança por volta de 2 anos, com rinorreia lateral e odor fétido ➔ corpo estranho. 
 
Processos infecciosos: 
Um processo agudo da faringe caracteriza-se por dor de garganta, febre e um exsudato que pode recobrir a parede 
posterior e/ou as amigdalas palatinas. 
Esses sinais e sintomas são frequentemente encontrados tanto nas infecções virais quando nas bacterianas, tornando 
difícil, clinicamente, o diagnóstico etiológico. 
Processos infecciosos virais: 
Entre os vírus que mais frequentemente provocam faringite, se encontram: 
✓ Adenovírus; 
✓ Rinovírus; 
✓ Parainfluenza; 
✓ Herpes Simples; 
✓ Coxsackie A; 
✓ Epstein-Barr; 
✓ Cytomegalovírus. 
 
a) Erpangina/Síndrome Mão-Pé-Boca 
 É uma virose característica do final da infância, localizada na mucosa do palato mole e na orofaringe. 
 Também conhecida como Síndrome Mão-Pé-Boca. 
 Apresenta-se com características sazonais (mais comum nos meses de verão). 
 Ocasionalmente acomete adultos. 
 Período de incubação é de +ou- 4 dias. 
 Etiologia → É causada pelo vírus Coxsackie A. 
Quadro Clínico: 
o Dor de garganta 
o Febre baixa 
o Cefaleia 
o Vômitos 
o Dor abdominal 
o Lesões predominantemente na boca. Manifesta-se com múltiplas vesículas pequenas e ovoides de base 
eritematosa. 
o Os 2/3 anteriores da boca praticamente não são envolvidos, ou seja, envolve o terço posterior (final do palato 
mole). → doença do fundo da garganta 
o As lesões são dolorosas e pode haver linfadenopatia (gânglio cervical de proteção). 
o Pode haver manchas nas mãos e pés. 
Tratamento: 
Paliativo e de suporte, com repouso e hidratação, as vezes a criança precisa fazer uso de spray analgésico, antitérmico 
e anti-inflamatório. 
b) MONONUCLEOSE INFECCIOSA: 
É uma doença sistêmica, também conhecida como doença do beijo que acomete adolescentes e adultos jovens. 
Causada pelo vírus Epstein-Barr. 
Quadro Clínico: 
 Febre o Amigdalas palatinas recobertas por 
exsudato branco-acinzentado 
 Petéquias no palato 
 Linfadenopatia cervical 
 Esplenomegalia e/ou hepatomegalia. 
 Fase aguda se prolonga por até 20 dias 
 Astenia 
 Cefaleia 
 Mal-estar geral. 
Diagnóstico: 
É realizado pela história e quadro clínico. Hemograma evidencia a presença de linfocitose com linfócitos atípicos. Faz- 
se também o Monoteste (Reação de Paul Bunnell-Davidson = patognomonia) (podem positivar, muitas vezes, após a 
1ª semana da doença e deve ser repetido para confirmação diagnóstica). 
Tratamento: 
É sintomático com antitérmicos, analgésicos, hidratação e repouso. Pode haver contaminação de uma bacteriose 
secundaria, se achar necessário pode entrar também com antibiótico. 
HISTÓRIA CLINICA 
Garoto de 15 anos, inicio de quadro infeccioso com aspecto viral, não obedeceu repouso e foi jogar bola, no jogo teve 
um quadro de choque de corpo a corpo com outro jovem, no momento teve um mal estar, ficou um tempo sentado e 
resolveu ir para casa andando, chegando em casa foi deitar, quando a mãe chegou ela imediatamente levou ele para 
o PA, suspeita clínica de abdômen agudo, foi feito esplenectomia, mesmo após a cirurgia o paciente continuava com 
febre, se queixava de dor na garganta um tempo antes do incidente, o quadro do menino se tratava portanto de uma 
mononucleose que teve um comprometimento sistêmico. 
Processos infecciosos bacterianos: 
As bactérias mais relacionadas com faringites, amigdalites ou anginas (faringoamigdalite) são: 
 Streptococcus beta-hemolítico; 
 Haemophilus influenzae; 
 Neisseria gonorrhoeae; 
 Corynebacterium difteriae; 
 Staphylococcus aureus (é o mais preocupante devido as suas complicações= febre reumática e abscessos 
periamigdaliano e retrofaringeo); 
 Anaeróbios. 
Os exames laboratoriais não conseguem identificar o verdadeiro agente causador do processo infeccioso, portanto, o 
diagnóstico é clinico. 
Entre as infecções bacterianas, a estreptocócica continua sendo o maior motivo de preocupação para saúde pública 
em todo o mundo, devido as suas complicações (Febre Reumática e Glomerulonefrite PE- complicações não 
supurativas; e abscessos periamigdaliano e retrofaríngeo-complicações supurativas). 
Sempre se atentar a anomalias em pescoço, principalmente abcessos, pois podem se espalhar muito facilmente para 
o mediastino. 
a) PROCESSO BACTERIANO ESTREPTOCÓCICO: 
A incidência maior de infecção estreptocócica na faringeocorre dos 5 aos 11 anos. 
De início súbito, geralmente no outono ou inverno, febre alta, dor abdominal, linfonodos cervicais dolorosos, exsudato 
sobre as tonsilas palatinas. 
A preocupação no tratamento da doença causada pelo Streptococcus beta-hemolitico reside em prevenir as 
complicações: 
➔ Não supurativa 
o Febre reumática 
o Glomerulonefrite aguda; 
➔ Supurativas 
o Abscesso periamigdaliano 
o Abscesso retrofaríngeo. 
Tratamento: 
A PENICILINA é o antibiótico de primeira escolha. 
✓ AMOXACILINA: 
o Adulto= 500mg VO 8/8h por 10 dias; 
o Criança= 40mg/kg/dia dividida em 3 doses por 10 dias. 
✓ ERITROMICINA: 
o Adulto= 500mg VO 8/8h por 10 dias; 
o Criança= 40mg/kg/dia dividida em 3 doses por 10 dias. 
✓ AZITROMICINA: 
o Adulto= 500mg VO 1X/dia por 5 dias 
o Criança= 10mg/kg/dia 1X/dia por 5 dias. 
A amoxicilina sem clavulanato tem uma boa resposta, mas caso seja mais grave, entrar com amoxiclav 
A adenoidite aguda, isoladamente, não é comum, havendo quase sempre envolvimento da parede posterior da faringe 
e das tonsilas palatinas. 
Quando há comprometimento da tonsila lingual, o sintoma predominante é a disfagia, além de febre, mal-estar e 
linfadenopatia cervical. 
 
Processos neoplásicos: 
O aumento de volume dos componentes do anel de Waldeyer no adulto requer atenção especial, principalmente 
quando for unilateral. 
Praticamente todos os tumores malignos das amígdalas são primários, explicado pelo fato de os componentes do anel 
só possuírem vasos linfáticos aferentes. Pelo mesmo fato, muitas vezes, carcinomas pequenos já apresentam 
metástases para linfonodos cervicais quando diagnosticados. 
Os tumores do anel de Waldeyer podem ser: 
 Hiperplasia linfoide benigna; 
 Angiofibroma; 
 Papilomas; 
 Cistos; 
 Linfoma; 
 Carcinoma. 
Inflamações crônicas: 
A hipertrofia das adenoides é muito comum na infância. 
As adenoides já existem desde a idade lactente, atingindo seu maior volume no decorrer da primeira infância e 
sofrendo involução fisiológica durante e após a puberdade. 
Os sintomas de hipertrofia de adenoides são de ordem de obstrução nasal: respiração bucal de suplência, presença de 
estagnação dos exsudatos catarrais ou purulentos nas fossas nasais, tendência a surtos de otites médias agudas de 
repetição, otite média crônica do tipo secretor e rinossinusites. 
Quadro Clínico: 
▪ A criança dorme de boca aberta 
▪ Ronca 
▪ Baba no travesseiro 
▪ Tem sono agitado 
▪ Há facilidade para ocorrer resfriados 
▪ Tosse 
▪ Rouquidão 
▪ Laringite 
▪ Apneia do sono. 
A voz torna-se anasalada. Com o passar do tempo, a obstrução nasal dá origem à deformação dos traços fisionômicos. 
A fácies adenoideana se caracteriza por boca entreaberta, lábio superior elevado, fisionomia inexpressiva e tendência 
a babar. 
A abobada palatina torna-se elevada (ogival), há prognatismo da arcada superior, mordida cruzada, atraso mental, 
distúrbios no desenvolvimento esquelético (tórax) e comprometimento auditivo (disacusia de transmissão- pode ter 
liquido e o som não passa). 
Diagnóstico: 
O diagnóstico é baseado na história clínica, sinais físicos, RX de cavum e nasofibroscopia. 
Tratamento: 
Indicação de cirurgia → Adenoidectomia. 
A) Amigdalite crônica 
É o processo inflamatório crônico das amigdalas palatinas. 
Caracteriza-se pela presença das crises de amigdalite aguda de repetição, com mais de 4 episódios por ano, 
constatadas pelo médico e acompanhados dos sinais de infecção (febre, placas purulentas, linfadenopatias, 
inapetência, perda de peso). 
Geralmente, na infância, a amigdalite crônica é acompanhada de hipertrofia do órgão, muitas vezes irredutível, 
decorrente da hiperplasia linfática. 
Quadro Clínico: 
Caracteriza-se principalmente por distúrbios de ordem: 
o Infecciosa (surtos repetidos, inflamatórios); 
o Mecânica (respiração dificultada e ruidosa) – normalmente tem dificuldade na deglutição. 
No exame da faringe, encontramos amígdalas hipertrofiadas, sésseis, pediculadas ou mergulhantes, com massas 
caseosas ou exsudato purulento no interior das criptas (massas caseosas são restos de alimentos, germes, restos de 
células mortas). Na palpação cervical notam-se linfadenopatias. 
 
bDiagnostico: 
O diagnóstico é baseado na história clínica, sinais físicos e exame físico. 
Tratamento: 
Indicação da cirurgia → Tonsilectomia. 
Indicações de cirurgia das amigdalas e adenoide 
Tonsilectomia - Absoluta 
• Hipertrofia extensa que provoca obstrução crônica da via aérea podendo até desenvolver com 
pulmonale 
• Hipertrofia extensa causando disfagia associada a perda de peso 
• Hipertrofia extensa com quadros de apneia noturna 
• Suspeita de malignidade 
Tonsilectomia - Relativas 
• Tonsilites de repetição (mais de 4 crises/ano) – normalmente ocorre em crianças que mamam 
deitadas 
• Tonsilite crônica com aumentos persistentes de linfonodos cervicais por mais de 6 meses 
• Halitose 
• Tonsilites em pacientes sujeitos a convulsões febris 
Adenoidectomias – Absolutas 
• Obstrução nasal permanente 
• Suspeita de malignidade 
Adenoidectomias – Relativas 
• Doença recorrente da orelha media concomitante com aumento da tonsila faríngea 
• Ronosinusopatias com aumento da tonsila faríngea 
Técnica de dissecção: 
1- Paciente em decúbito dorsal sob anestesia geral; 
2- Colocação dos campos operatórios; 
3- Colocação do abridor de boca; 
4- Curetagem do cavum e retirada da adenoide; 
5- Hemostasia do cavum com gaze; 
6- Apreensão da amigdala direita e incisão do pilar anterior e dissecção por planos; 
7- Após retirada da amigdala direita, hemostasia da loja amigdaliana com sutura ou por meio de compressão 
com gaze; 
8- Itens 6 e 7 para amigdala esquerda; 
9- Retirada da gaze do cavum e lavagem com soro fisiológico e aspiração; 
10- Revisão da hemostasia; 
11- Retirada do abridor de boca.