AULA 8 - PATOLOGIAS DO ANEL LINFÁTICO DE WALDEYER

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VICTORIA ALENCAR – 6º SEMESTRE – UNIFTC – 2021.1
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otorrino
aula 8 – patologias do anel linfático de waldeyer
anatomia da faringe
· Dividida em 3 áreas anatômicas:
1. Palato mole;
2. Úvula;
3. Arco palatoglosso (pilar anterior);
4. Arco palatofaríngeo (pilar posterior);
5. Parede posterior da orofaringe.
OBS: A tonsila palatina, amígdala, se localiza entre o pilar anterior e o pilar posterior, que são dois músculos.
· Inervação sensitiva na faringe: nervo trigêmeo (V);
· Inervação motora da faringe: nervo vago (X) e nervo glossofaríngeo (IX).
anatomia e fisiologia do anel linfático de waldeyer (ALW)
· Por situar-se estrategicamente na entrada dos tratos aéreo e digestivo, sua função é:
· Órgão linfático periférico relacionado à mucosa, com função de coletar informação antigênica;
· Apresentação de antígenos e produção de linfócitos.
· Aglomerações de tecido linfóide ao longo da faringe.
1. Tonsila faríngea (adenóide) – localizada na região do cavum;
2. Tonsilas tubárias – localizadas em volta da tuba auditiva;
3. Tonsilas palatinas (amígdalas) – localizadas entre o pilar anterior e o pilar posterior;
4. Tonsilas linguais – localizadas na base da língua.
OBS: Além desses aglomerados mais específicos, temos tecido linfóide espalhado por toda a faringe, principalmente em sua parede posterior – denominados ILHAS DE TECIDO LINFÓIDE DA PAREDE POSTERIOR DA FARINGE, pequenos grânulos aglomerados de tecido linfoide não tão grandes quanto as tonsilas.
tonsila faríngea (adenóide)
· Situa-se na parede posterior da rinofaringe (região do cavum);
· Nasofaringe: passagem de ar e secreções, caixa de ressonância para a fala e área de drenagem da tuba auditiva;
· Aumenta na infância por estímulos antigênicos e involui na puberdade. Ou seja, iremos encontrar a adenoide dos 2-3 anos de idade, principalmente aos 3 anos; dos 10-12 anos de idade o paciente involui a adenoide e aos 18 anos possui pouquíssimo tecido de adenoide. 
· Se encontrarmos um tecido localizado na região da adenoide em um paciente de, por exemplo, 40 anos, este tecido se trata provavelmente de uma neoplasia e não de adenoide propriamente dita. 
· Na fase adulta ao encontrar um tecido na região do cavum este deve ser retirado e enviado para estudo anatomopatológico, pois normalmente é uma neoplasia. 
tonsilas faríngeas e palatinas
· Tonsilas faríngeas e palatinas (amígdalas) geralmente são afetadas simultaneamente pelos processos patológicos (amigdalite + adenoidite simultaneamente, por exemplo; se há hipertrofia de amígdala muito provavelmente há hipertrofia e adenoide também);
· Tonsila palatina é o único órgão linfoide em contato com o meio externo (ao se abrir a boca);
· As tonsilas são inervadas por ramos do nervo glossofaríngeo e vago, que também inervam as orelhas externa e média, justificando a otalgia reflexa em processos inflamatórios e neoplásicos do ALW – o que ocorre é uma dor reflexa por inflamação desses nervos. Existem tumores em região de faringe que o primeiro sintoma é uma otalgia, exatamente por esse processo dos nervos inervarem ambas as regiões. 
patologias adenoamigdalianas
· Infecção/ inflamação;
· Neoplasias;
· Patologias obstrutivas.
infecção/inflamação
OBS: é importante ressaltar que as adenoidites são difíceis de distinguir de outras infecções de vias aéreas superiores (VAS) e até mesmo de rinossinusites bacterianas agudas, pois os sintomas são os mesmos. Existem pacientes com adenoidites recorrentes que são confundidos com rinossinusites recorrentes. O quadro é de rinossinusite, mas nestes casos o tratamento é a retirada da adenoide e logo há melhora dos sintomas.
OBS 2: Nem sempre se trata apenas de uma adenoidite, em alguns casos sob a região da adenoide se apresenta uma colônia de bactérias, formando um biofilme, que predispõe tanto a rinossinusite, quanto também a otite média com efusão. Entretanto, essa diferenciação é muito difícil de ser feita, mas quando há a associação de rinossinusite crônica + otite média com efusão/ secretora é bem sugestivo de adenoidite crônica. 
OBS: essa classificação de amigdalite recorrente é bem importante, pois definem os critérios para cirurgia de amigdalectomia. Se o paciente chega com tais critérios, ele já pode ser operado, entretanto existem médicos que preferem primeiro tentar um tratamento medicamentoso, fortalecendo o sistema imunológico e esperar que os pacientes saiam desses critérios e melhorem, evitando a cirurgia. 
OBS 2: os cálculos amigdalianos são também chamados de cáseos amigdalianos. 
AGENTES ETIOLÓGICOS
· Mesmo o paciente apresentando febre e exsudato purulento, a maioria das infecções são virais e não necessitam uso de antibióticos (nem mesmo em casos bacterianos as vezes são necessários).
· Vírus: responsáveis por até 75 % dos casos vírus sincicial respiratório, rinovírus, parainfluenza A e B e EBV;
· Bactérias: streptococcus pyogenes do grupo A podem ser encontrados em 20% dos portadores assintomáticos. Sua presença em testes de culturas e imunológicos não podem ser interpretados como presença de infecção. Até mesmo em quadros infecciosos ele pode estar presente e não ser o causador e sim apenas um transeunte na região.
infecções bacterianas
· É importante buscar se aquilo se trata de uma infecção pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (SBHGA) – S. pyogenes;
· Suspeita que os não SBHGAs possam ser colonização bacteriana em casos virais;
· Suspeita de SBHGA:
· Idade de 5-15 anos;
· Outono/inverno;
· Ausência de sintomas virais (tosse e rinorréia);
· Leucograma (leucocitose com desvio à esquerda);
· Febre alta;
· Linfadenopatias dolorosas anteriores;
· Dor de garganta + tonsilas com exsudato purulento.
· Diagnóstico:
· Cultura de orofaringe (alta sensibilidade e especificidade) – demora de 18-48 horas, por isso não é muito pedida;
- Se tratada no início do curso da infecção, o período de comunicabilidade/ transmissão se reduz;
- Cultura não diferencia entre estado de infecção e de carreador/ transeunte (20% dos SBHGA encontrados são cônicos da região e não causadores da infecção).
· Testes de detecção rápida (pouco sensíveis) casos suspeitos com teste negativo: fazer cultura;
· Pouco usados no Brasil – são caros;
· Crianças com tosse, rinorréia, disfonia e úlceras orais não precisam de investigação – provavelmente viral.
· O tratamento do SBHGA visa prevenir complicações supurativas (abcessos) e não-supurativas (febre reumática), diminuindo a morbimortalidade e transmissibilidade;
· Incubação do SBHGA: 2-5 dias;
· SBHGA é raro em < 3 anos;
· Pouco frequente entre 3-5 anos e mais frequente entre os 5-15 anos;
· Transmissão contato direto;
· Sinais (descritos por Centor):
· Exsudato tonsilar purulento;
· Linfadenopatia cervical anterior;
· Ausência de tosse;
· Febre.
· Tratamento:
· Objetivo: prevenir complicações supurativas e não supurativas;
· Diminuir infectividade;
· Encurtar o curso da doença (se tratamento iniciado cedo);
· Não previne glomerulonefrite;
· Penicilina (mais utilizadas na emergência) ou Amoxicilina + clavulanato (mais utilizados no atendimento ambulatorial);
· Cefalosporinas (cefuroxima);
· Clindamicina;
· Claritromicina;
· Azitromicina (já existe muita resistência a ele nas VAS).
· Indicações de amigdalectomia:
1. Amigdalites de repetição – frequência de 7 ou mais episódios em 1 ano ou 5 ou mais episódios por ano, em 2 anos consecutivos ou 3 ou mais episódios por ano, em 3 anos consecutivos.
- Cada episódio deve apresentar pelo menos uma das seguintes características:
· Temperatura maior ou igual a 38,3 °C;
· Linfadenomegalia cervical maior que 2 cm;
· Exsudato amigdaliano;
· Cultura de secreção faríngea positiva para estreptococo beta-hemolítico do grupo A;
· Tratamento com antibióticos com cobertura para estreptococos.
2. Abcesso amigdaliano – bastante controverso, para muitos é indicação formal de amigdalectomia pelo alto índice de recorrência (10-15%). Entretanto, diante de um paciente no primeiro episódio de abcesso sem história pregressa de amigdalites de repetição, a conduta expectante pode ser adotada, pois a amigdalectomiaa quente (no auge da infecção) neste caso tem muitos riscos de sangramento.
3. Profilaxia para febre reumática – ainda gera muitas discussões;
4. Aumento de volume unilateral ou suspeita de malignidade – processos malignos envolvendo as amígdalas são geralmente secundários a linfomas em crianças e carcinomas epidermóides em adultos – INDICADA A CIRURGIA DE FORMA INCONTESTÁVEL.
5. Amigdalite cônica/ halitose – considerar a severidade e o grau de alteração na qualidade de vida do paciente para a indicação cirúrgica. 
6. Portador crônico do Streptococcus pyogenes – o tratamento cirúrgico deve ser considerado quando na família houver casos de febre reumática, infecções de repetição e paciente com história de glomerulonefrite. 
OBS: O sistema imune do paciente piora após a cirurgia? Existem estudos que comprovam que o sistema imune pode cair e após 2 meses normalizar.
OBS 2: Existe faringite de repetição após a remoção de amígdala? Pode ocorrer, mas diminui bastante a chance se for tratado o sistema imune antes da cirurgia (broncho vaxon e leucogen).
COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS
· Abcesso peritonsilar/ amigdaliano:
· Complicação mais comum na amigdalite aguda;
· Flora mista com aeróbios e anaeróbios;
· Sintomas alguns dias após início da amigdalite:
- Piora da odinofagia/ unilateral/ associada à otalgia;
- Piora da disfagia e halitose;
- Trismo (comprometimento dos músculos pterigóideos internos);
- Abaulamento da porção lateral e superior da tonsila;
- Úvula deslocada;
- Linfadenopatia dolorosa.
· Punção pode ser diagnóstica e terapêutica (aspiração do pus no abcesso em consultório);
· Antibioticoterapia;
· Incisão de drenagem;
· Tonsilectomia “a quente” – em desuso;
· Tonsilectomia é indicada após 01 episódio de abcesso o abcesso pode ocluir a via aérea do paciente e o mesmo ficar sem respirar, levando-o a óbito.
 
· Normalmente se encontra um abaulamento que se inicia em região de pilar anterior e palato mole + úvula descolada para o outro lado.
COMPLICAÇÕES NÃO-SUPURATIVAS
· Febre reumática:
· Critérios de Jones + Evidência de infecção pelo SBHGA;
· Antibioticoterapia até o 9º dia de infecção diminui a chance de ocorrer FR.
· Glomerulonefrite Aguda (GA):
· Apresentações: 
- Síndrome Nefrítica Aguda;
- Hematúria e proteinúria isolada.
· Normalmente uma doença da infância;
· Sintomas 10 dias após a faringite;
· Uso de antibióticos não previne o desenvolvimento da GA;
· Prognóstico bom.
infecções virais
· Grande maioria dos episódios;
· Rinovírus, Adenovírus, Influenza e Parainfluenza, Herpes simples, Coxsackie, Epstein-barr e Citomegalovírus.
· Dor de garganta, odinofagia de intensidade leve a moderada, sensação de garganta “arranhando”. Em geral sem disfagia;
· Hiperemia de orofaringe, com ou sem exsudato nas tonsilas, mucosa nasal edemaciada e rinorréia hialina;
· Sintomas de VAS podem estar presentes: obstrução nasal, rinorréia, tosse seca e disfonia;
· Febre < 38 (baixa). Quanto mais alta: sugestivo de influenza ou bacteriana OBS: a mononucleose, causada pelo vírus Epstein-barr, cursa com febre bem alta (39-40 °C);
· Mal-estar/ indisposição e sintomas gastrointestinais podem estar presentes;
· Melhora em 05-07 dias;
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
· Também conhecida como “Doença do Beijo”;
· Mais comum em adultos jovens e adolescentes;
· Quase todos os casos causados pelo vírus Epstein-Barr existe a síndrome “mononucleose like” que é causada: citomegalovírus (CMV), toxoplasmose e o vírus da hepatite A;
· Infecção através da saliva, espirros, tosse, talheres;
· Não é uma doença muito contagiosa, por isso é mais comum o contágio com a saliva;
· Pessoa previamente infectada desenvolve imunidade;
· >90% da população adulta tem evidência sorológica de infecção prévia;
· Na infância: subclínica ou atípica;
· Incubação: 02 a 05 semanas;
· Pessoas continuam contagiosas por 6-18 meses – por isso é muito difícil saber de quem se pegou a doença;
· Febre alta, mal-estar, cefaleia, faringite/ faringotonsilite, hiperplasia linfoide faríngea e linfadenopatia;
· Tonsilas palatinas edemaciadas com exsudato purulento, adenomegalias tensas e dolorosas;
· Hepatoesplenomegalia, icterícia e petéquias em palato;
· Rash cutâneo é característico em pacientes após o uso de penicilinas e aminopenicilinas.
· Normalmente se confunde bastante com a amigdalite bacteriana e por isso se tenta o tratamento com antibióticos e quando não há melhora se faz o hemograma;
· Hemograma com lceucocitose com linfocitose e com achado de linfócitos atípicos;
· Tomar cuidado com idosos, pois o surgimento de linfócitos atípicos pode significar uma neoplasia;
· Provas sorológicas podem ser feitas para confirmação do quadro;
· Tratamento: 
· Suporte e repouso;
· Evitar atividades vigorosas – risco de ruptura esplênica;
· AINES e paracetamol para redução da febre e da dor;
· Corticosteróides: em casos de hipertrofia tonsilar com obstrução das vias aéreas, trombocitopenia severa ou anemia hemolítica.
DIFTERIA: CORINEBACTERIUM DIPHTERIAE
· Crianças de 1-7 anos;
· Endotoxina do vírus (pode ter ação local e sistêmica – afetando o SNC, suprarrenal e sistema cardiovascular);
· Inicio insidioso;
· Incubação 2-4 dias;
· Falsa membrana branco-acinzentada sobre as amígdalas, pilares anteriores e úvula. Aderidas à mucosa, resistentes ao descolamento com espátulas, deixando o leito sangrante quando removidas. Pode obstruir vias aéreas superiores. 
· Febre, queda do estado geral, pulso rápido, palidez, linfonodomegalia cervical, hipotensão, adinamia e albuminúria;
· A endotoxina difitérica pode levar a arritmia cardíaca, hipotensão, dores abdominais e acometer pares cranianos, podendo causar diplopia e paralisia do véu palatino;
· Diagnóstico: exame bacterioscópico direto e pela cultura de exsudatos faríngeos ou de fragmentos de pseudomembrana em meios de Klebs-Loeffler;
· Tratamento: internado, iniciar soro anti-difitérico 50.000 -100.000 U IM ou SC + Penicilina ou eritromicina;
· Contactantes não vacinados devem ser vacinados e colhidas culturas de orofaringe;
· Difícil de ser encontrada, pois há vacinação.
ANGINA DE PLAUT-VINCENT
· Causada pela simbiose entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvincenti e o espirilo Spirochaeta dentium, saprófitos normais da cavidade bucal;
· Má higiene bucal e o mal estado dos dentes e gengivas facilitam tal associação/ simbiose;
· Adulto jovem ou adolescente, com disfagia e odinofagia unilateral, geralmente sem elevação de temperatura e queda do estado geral;
· Ao exame: ulceração na amígdala, recoberta por pneudomembrana, facilmente desprendida e friável acompanhada de eliminação de odor fétido;
AMÍGDALA PRATICAMENTE DESTRUÍDA, SE CRIANDO UMA CAVIDADE EM SEU LUGAR, E ESTADO DE GENGIVAS E DENTES BEM RUIM.
· O diagnóstico é sugerido pela unilateralidade das lesões e pela presença de lesões gengivais concomitantes próximas ao terceiro molar superior e confirmado pelo achado bacterioscópico fusoespiralar;
· Tratamento: antibioticoterapia (penicilina via parenteral ou metronidazol), gargarejos com soluções antissépticas, sintomáticos e tratamento dentário;
· Professor refere utilizar bastante a amoxicilina + clavulanato ou levofloxacino associados com metronidazol nessas suspeitas.
HERPANGINA
· Vírus Coxsackie A, Coxsackie B e Echovírus;
· Angina eritematosa com pequenas vesículas em palato mole, úvula e pilares amigdalianos, que ao romperem deixam ulcerações esbranquiçadas circundadas por halo eritematoso espalhadas por toda orofaringe, poupando a região jugal;
· É possível perceber muitas aftas na boca dos pacientes, bastante dolorosas;
· Lesões podem se entender até a faringe, mas é principalmente em boca, palato, amígdala, úvula;
· Principalmente no verão, acompanhada de febre, cefaleia, micropoliadenopatia cervical, disfagia e vômitos;
· Resolução espontânea entre 5 a 10 dias. Tratamento com sintomáticos e medidas de suporte;
· Uma variação da herpangina é a doença da mão-pé-boca;
neoplasia
· Carcinoma;
· Linfoma – crescimento rápido unilateral, linfadenopatia cervical e sintomas sistêmicos cirurgia!!;
· Diagnóstico diferencial:hiperemia linfoide benigna, mononucleose infecciosa, angiofibroma, papilomas, cistos.
patologias obstrutivas
1. Hipertrofia adenoideana;
2. Hipertrofia amigdaliana.
HIPERTROFIA AMIGDALIANA
HIPERTROFIA ADENOIDEANA
· Obstrução nasal;
· Respiração bucal;FÁCIES ADENOIDEANA: FACE ALONGADA, LÁBIOS SUPERIORES FINOS, DENTIÇÃO SUPERIOR, PALATO OGIVAL (PALATO SOBE E FICA FUNDO).
· Hiponasalidade;
· Halitose;
· Ronco;
· Hipersalivação;
· Sonolência;
· Boca seca;
· Queda na qualidade vida;
· Apneia do sono;
· Cor pulmonale – não muito comum;
· Otite média secretora.
· Indicação de adenoidectomia:RADIOGRAFIA DO CAVUM DEMONSTRANDO HIPERTROFIA ADENOIDEANA.
1. Rinossinusites/ adenoidites;
2. Obstrução respiratória;
3. Otite média com efusão;
4. Suspeita de neoplasia (linfomas);
5. AIDS (pacientes portadores do vírus HIV podem cursar com hipertrofia da tonsila faríngea. Primeiramente, o tratamento específico para a doença é tentado).
OBS: Diferente da amígdala, a adenoide pode voltar a aparecer após a cirurgia.