Sepse e Choque PS Medway (Emergências)

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Sepse e Choque: PS Medway (Emergências) 1
Sepse e Choque: PS Medway 
(Emergências)
Autor: Christian Kunde Carpes
SEPSE E CHOQUE
Introdução
O Que Fazer Antes de Começar a Dar Um 
Plantão em Lugar Novo
Perguntas:
1. Alto Fluxo?
2. Paga Bem?
3. Quantos médicos atende?
4. Qual o tamanho da cidade?
5. Tenho exames à disposição?
6. Tenho uma Sala Vermelha de qualidade?
Tem desfibrilador?
1. Tenho um médico só para a Sala Vermelha?
2. Qual o perfil da cidade? Mais urbana ou mais rural?
3. Posso internar paciente?
4. Tenho especialista à disposição?
5. Atende GO e/ou PED?
6. O pagamento é PF ou PJ?
7. Pega sinal de celular?
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8. Quem transporta o paciente?
9. É fácil passar plantão?
Quão Urgentes realmente são as 
Emergências?
Condutas em Segundos:
Parada.
Iminência de Parada.
Do que morre um paciente? (5H’s e 5T’s)
H (Acidose);
Hipoxemia;
Hipovolemia;
Hipotermia;
Hipo/Hipe K;
Hipoglicemia - Pediatria!
Temponamento;
Tensão (Pneumotórax);
Trombo (Coronariano - Infarto Agudo do Miocárdio);
Tromboembolismo Pulmonar;
Tóxicos.
Suporte Avançado de Vida
Na Emergência:
MOVE + Anamnese + Conduta.
Parâmetros (Monitorização):
1. Estado Geral;
2. Nível de Consciência;
3. Frequência Cardíaca;
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4. Pressão Arterial;
5. Padrão Respiratório;
6. Oximetria de Pulso;
7. Tempo de Enchimento Capilar;
8. Temperatura;
9. Traçado Eletrocardiográfico;
10. Glicemia
Pode rebaixar nível de consciência e causar déficit motor localizado.
Trauma ou Rebaixamento do Nível de Consciência ➡ 
ABCDE
A:
Airway
B:
Breathing
C:
Circulation
D:
Disability
E: 
Exposure
Nesses casos, a monitorização vem após o ABCDE (ou concomitante).
Dando uma alta com segurança
5 Passos:
1. Diagnóstico correto.
Sindrômico e Etiológico.
1. Medicações corretas.
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2. Reavaliações.
a) Clínicas.
b) Laboratoriais.
1. Prontuário decente.
2. Plano de alta.
Perguntas de Segurança:
1. Ele precisa estar na Sala Vermelha?
2. Ele precisa de algo que não vai ter em casa?
Medicações IV ou IM, vigilância por profissional de saúde, exames laboratoriais 
seriados, internação social.
Cuidado:
Internar Demais:
⬆ Risco de Infecção Hospitalar;
⬆ Custo para o Convênio;
⬆ Risco de Iatrogenias;
⬆ Risco de em Idosos.
Delirium
Liberar Demais:
⬆ Risco de Iatrogenias;
⬆ Taxa de Retorno ao PS;
Falha Ética.
Reconhecendo a Sepse
Por que reconhecer a Sepse?
Não reconhecer pode causar:
Aumento da mortalidade;
Atraso no Tratamento;
Internação prolongada na UTI;
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Sequelas para toda a vida.
Definição:
“Infecção associada a disfunção orgânica”.
O doente dificilmente tem um colapso súbito; Os órgãos vão falhando aos 
poucos.
Afetar um dos seis sistemas cardinais já é sinal de alarme.
Sistemas Cardinais:
Neurológico.
Respiratório.
Hemodinâmico.
Hepático.
Renal.
Hematológico.
Como discriminar isso em um PS cheio?
Motivo pelo qual foram criados critérios diagnósticos.
SEPSIS-2: Muito sensível, pouco específico.
Critérios:
Frequência Cardíaca;
Frequência Respiratória;
Leucócitos (Neutrofilia com Desvio à Esquerda);
Temperatura.
Interpretação:
Se 2 critérios presentes: SIRS + Infecção ➡ Sepse.
Exemplos (Desvantagens):
Amigdalite com febre + taquicardia: era considerada Sepse.
Idoso, rebaixado, hipotenso, sem taquicardia ou febre: Não era 
considerado Sepse.
Isso motivava condutas equivocadas.
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Classificação:
Sepse: Infecção + 2 Critérios.
Sepse Grave: Sepse + Disfunção Orgânica.
SEPSIS-3:
Diferenças:
Infecção + Aumento de SOFA ≥ 2 ➡ Sepse.
Termo abolido.
Sepse Grave
Triagem feita por escore simples: Q-SOFA
(Quick Sofa).
Discriminar os que tinham de fato disfunção orgânica.
Quick-SOFA (q-SOFA):
Critérios:
Nível de Consciência.
Qualquer Glasgow menor que 15 pontua.
Frequência Respiratória ≥ 22 irpm.
Pressão Arterial Sistólica ≤ 100 mmHg.
Interpretação:
2 Critérios + Quadro de Infecção ➡ Sepse
SOFA:
Interpretação:
Soma-se os valores de cada critérios e se ≥ 2 ➡ Disfunção Orgânica.
Se Disfunção Orgânica + Quadro Infeccioso ➡ Sepse.
Choque Séptico
Definição:
volumeLactato
“Hipotensão refratária a
+
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elevado”.
Volume: refratário a 30 ml/kg de Solução Cristaloide (.
Soro Fisiológico ou Ringer Lactato)
Lactato: maior de 18mg/dL ou 2 mmol.
Apresenta, em consequência, necessidade de droga vasoativa.
Conceitos:
Alta mortalidade.
Desvantagem:
Definição limitada:
“E se não tem Lactato? E se o doente está hipotenso, mas bem perfundido, 
urinando?”
:
ANDROMEDA Trial
Conclusão: Tempo de Enchimento Capilarnão inferior
“A comparação do
é
à variação do Lactato Arterial”.
Epidemiologia
No paciente que vem de casa: Foco Pulmonar é o mais comum.
Lembrar-se de foco , e .
urinário
abdominal
partes moles
Foco passa a ter importância em:
Sanguíneo
Nos doentes internados, com dispositivos.
Nos pacientes com uso de assistência à saúde (dialíticos).
Prevenção
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Lavar as Mãos.
Vacinas:
Meningococo;
Pneumococo.
Sonda Vesical de Alívio Intermitente vs. Sonda Vesical de Demora.
Sonda Vesical de Alívio: Diminui risco de infecção.
Cuidados com Pé Diabético.
Conclusão:
Limiar baixo para suspeição em:
Idosos;
Pacientes com déficits neurológicos;
Pacientes com Demência.
Mortalidade alta no Brasil, devido a:
Falha no Diagnóstico.
Falha no Manejo.
Os Outros Tipos de Choque
Conceitos:
Sepse na forma de choque séptico é um choque distributivo.
Em geral, considerado um choque quente.
Extremidades , inicialmente.
aquecidas
Cursa com:
⬇ da Resistência Vascular Sistêmica.
⬆ do Débito Cardíaco .
compensatório
Choque Distributivo
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Exemplos:
Grandes Cirurgias.
Grandes Traumas.
Exemplo: Grande queimado.
Grandes Inflamações.
Exemplo: Pancreatite grave.
Choque anafilático.
Choque neurogênico.
Especialmente pacientes com trauma raquimedular.
Hipotenso e bradicárdico, devido a disautonomia instaurada pelo trauma.
Diagnóstico:
Fácil:
Anafilaxia:
Alérgeno + Instalação Súbita.
Neurogênico:
Trauma Raquimedular + Déficit Neurológico + Bradicardia.
Difícil:
Trauma - diversas etiologias/ tipos.
Distributivo por conta da inflamação.
Obstrutivo por um pneumotórax.
Hemorrágico por um ferimento.
Choque Hipovolêmico
Exemplos:
Hemorragia Interna/ Externa.
Diarreias e Vômitos.
Conceitos:
Perda do intravascular, ⬇ do Débito Cardíaco e ⬆ da Resistência Vascular 
Sistêmica.
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Extremidades frias.
Tecidos recebem ⬇ O e ⬇ Nutrientes.
2
Pode ocorrer por perda plasmática (diarreia, vômitos ou uso demasiado de 
Diuréticos) ou perda de sangue total (hemorragia).
Dicas:
Paciente desidratado, com má perfusão e história de vômitos.
Cuidado com idosos!
Apresentam reflexo de sede diminuído;
Apresentam reserva hídrica menor.
No choque hemorrágico, atenção nas fases iniciais.
Doente pode estar apenas taquicárdico, i.e. nem mesmo hipotensão.
Paciente só vai apresentar hipotensão a partir dos Estágios III e IV.
e na admissão não são bons parâmetros.
Pressão Arterial
Hemoglobina
Pressão Arterial é um marcador tardio; Hemoglobina e Hematócrito podem 
estar falsamente normais.
Guie-se pela clínica ➡ Lactato e Gasometria podem ajudar!
Gasometria: pode estar alterado precocemente.
Base Excess
Choque Cardiogênico
Exemplos:
Pós - Infarto Agudo do Miocárdio.
Insuficiência Cardíaca Agudizada.
Conceitos:
Falência de bomba ou Frequência Cardíaca muito baixa.
Lembre: Débito Cardíaco = Volume Sistólico x Frequência Cardíaca.
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⬇ Débito Cardíaco, ⬆ Resistência Vascular Sistêmica ➡ Extremidades 
mal perfundidas.
Não se guie pela Pressão Arterial, especialmente nos com .
Insuficiência Cardíaca Descompensada
⬆ da ResistênciaVascular Sistêmica pode ser brutal ➡ Doente (muito) 
hipertenso!
Entenda: Hipertensão não exclui choque.
Dicas:
Estase jugular.
Congestão pulmonar.
Choque Obstrutivo
Exemplos:
Tromboembolismo Pulmonar Maciço.
Pneumotórax.
Tamponamento.
Conceitos:
Forma de Choque Cardiogênico.
Decorre de obstrução da via de saída do Ventrículo Esquerdo: ⬇ do Débito 
Cardíaco.
Ocorre por ⬆ nas pressões do Ventrículo Direito, com desvio do septo.
Reduz Volume Sistólico no Ventrículo Esquerdo, que resulta em um menor 
Débito Cardíaco.
Pode ocorrer de forma:
Extrínseca:
Aquilo que está “” o coração está “” dele .
atrapalhando
fora
Exemplo: Pneumotórax hipertensivo.
Intrínseca:
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Exemplo: Tromboembolismo Pulmonar.
Geralmente, há sinais de má perfusão periférica.
Causas (em Ordem de Frequência):
1. Pneumotórax Hipertensivo.
Dicas:
Paciente foi vítima de trauma.
Paciente em Ventilação Mecânica.
Paciente em que foi passado Acesso Central.
Mecanismo:
Ar fica aprisionado na caixa torácica fora do pulmão, aumentando pressão 
dos demais órgãos intratorácicos e dobrando vasos da base.
Conduta:
Toracocentese de Alívio.
1. Tamponamento Cardíaco.
Dicas:
Trauma;
Uremia;
Infecção.
Mecanismo:
Acúmulo de líquido no saco pericárdico causa rechaço das câmaras 
direitas, abaulamento do septo e redução do volume sistólico.
Clínica:
Tríade de Beck:
Hipotensão + Hipofonese de Bulhas + Turgência Jugular.
Tratamento:
Punção de Marfan.
1. Tromboembolismo Pulmonar Maciço.
Dicas:
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Paciente taquicárdico, taquidispneico, hipotenso, mal perfundido, gelado, 
dessaturando.
Sinais de Trombose Venosa Profunda.
Viagens Longas.
ACO.
Tabagistas.
Manejando um Choque Séptico
Conceitos:
Foco mais comum: Pulmonar.
Paciente chega a sala de emergência ➡ MOVE.
Eletrocardiograma também, pelo menos para ter um basal. No entanto, isso 
não deve atrasar o restante do manejo.
Pontuação no q-SOFA:
≥ 2 + Infecção ➡ Sepse!
Solicitar exames corretos, de acordo com etiologia suspeitada.
Exemplo: Se foco pulmonar evidente, não é necessário EQU.
Coagulograma é um exame interessante pois pode mostrar discrasia 
sanguínea e é um marcador precoce de lesão hepática, embora não pontue 
no SOFA.
Sempre pedir Culturas!
Se possível, colher as culturas antes do Antibiótico. Se impossível, iniciar 
Antibiótico precocemente.
Iniciar Antibiótico de Amplo Espectro e então descalonar com o resultado da 
cultura.
Sempre avaliar a perfusão:
Inicialmente por Tempo de Enchimento Capilar.
Posteriormente pelo resultado do Lactato, pedido na admissão.
É possível conduzir o paciente (ao menos inicialmente) sem exames!
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soro antibióticos
“Você precisa de
e
para a conduta inicial; não fazê-los é
má prática
médica”.
Estabelecer relação sincera e objetiva com o paciente e com a família.
Expressar a gravidade de forma clara ().
“Botar o gato no telhado”
Condutas Iniciais:
Expansão Volêmica com 30 mL/kg.
Individualizar!
Atenção:
Pacientes dialíticos (que perderam a diálise);
Pacientes com Insuficiência Cardíaca agudizada;
Idosos.
Ringer Lactato ou Solução Salina?
Ringer Lactato é ligeiramente preferível.
Discreta a partir do metabolismo do Lactato em Bicarbonato.
“tamponada"
Solução Salina é desvantajosa se continuada por muito tempo de maneira 
copiosa, uma vez que pode elevar o Sódio sérico e desencadear uma 
acidose metabólica hiperclorêmica (solução é de NaCl).
Antibiótico guiado para o foco:
Sepse de Foco Pulmonar:
Ceftriaxona + Azitromicina.
Alternativa: Levofloxacino.
Sepse de Foco Urinário:
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Ceftriaxona.
Sepse de Foco Sanguíneo:
Vancomicina.
Para cobrir MRSA.
Sepse de Foco de Partes Moles (Celulite/Erisipela):
Oxacilina.
Cobrir cocos gram positivos (Especialmente S. Aureus).
Reconhecer Choque Séptico:
Sepse + Hipotensão Refratária + Lactato Alterado.
Uma vez reconhecido, não iniciar nova expansão volêmica ➡ risco de 
“encharcar o paciente”.
Conduta: iniciar droga vasoativa.
E se ainda não tem Acesso Central? Iniciar Noradrenalina no Acesso 
Periférico imediatamente.
É seguro, contanto que passado em veia periférica , i.e. calibrosa e em 
fossa cubital.
“boa”
Atentar para extravasamentos, os quais podem evoluir para necrose.
Se ainda não tem Acesso Central, solicitar material para passá-lo (mas 
somente após aplicar a droga vasoativa no periférico e estabilizar o 
paciente).
Definir Sítio de Escolha do Acesso Central.
Depende da etiologia e preferência de quem irá realizar.
Tipicamente Jugular ou Subclávia.
Se discrasia sanguínea ➡ importante realizar o procedimento com 
Ultrassonografia.
Outras Condutas:
Suporte Respiratório.
Hipoxêmico/Dessaturando:
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Catéter de O2 >> VNI >> IOT.
Passagem de Sonda Vesical de Demora.
Quantificar diurese e avaliar perfusão renal.
Hidrocortisona.
Pode ser uma alternativa válida em pacientes com choque refratário, que 
apresentam uma insuficiência adrenal relativa.
Dose: 50mg 6/6h.
Alternativa: Dose de Ataque 100mg em bolus + 50 mg 6/6h.
Vasopressina.
Se refratário à Nora isolada, uma vez que a partir da dose de 0.3 
mcg/kg/min (de Nora) há pouco efeito com os acréscimos paulatinos de 
Nora.
Vaga de UTI.
Sempre solicitar para pacientes graves.
Esses pacientes não devem ficar na Emergência.
Lembre:
Passagem de caso objetiva e coesa.
Por Sistemas.
Cronologicamente organizada.
Sucinta.
Preencher o prontuário de maneira adequada e completa.
Passagem do CVC
Indicações de CVC:
Falência de Acesso Venoso Periférico.
IM, SC, VO e Hipodermóclise indisponíveis.
Droga Vasoativa em doses altas.
Necessidade de parenteral (nutrição parenteral).
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Drogas flebotóxicas ou muito concentradas.
Coleta recorrente de exames.
Conceitos:
Punção:
Às cegas.
Guiada por Ultrassonografia.
Sítios:
Femoral;
Jugular;
Subclávia.
Cuidados Iniciais:
Feridas no local da punção.
Cicatriz cervical (catéter de diálise).
Presença de Marca-Passo.
Pneumotórax.
“Se tem um pneumotórax de um lado, dar preferência para passar o 
CAC deste mesmo lado, uma vez que o paciente depende do outro para 
respirar”.
Locais contaminados ou de fácil contaminação.
Femoral
Vantagens:
Não precisa de .
Trendelemburg
Compressão direta, se punção arterial.
Não tem risco de pneumotórax.
Posso pegar durante IOT.
“Não incomoda” o paciente.
Desvantagens:
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Maior risco de infecção.
Maior risco de trombose.
Jugular
Vantagens:
Compressão direta, se punção arterial.
Menor risco de pneumotórax em relação à Subclávia.
Desvantagens:
Precisa de .
Trendelemburg
Punção difícil em situações de hipovolemia.
Perda dos marcos anatômicos em pacientes demasiados com IMC elevado.
Não “posso” pegar simultaneamente a IOT.
Subclávia
Vantagens:
Não há perda dos marcos anatômicos em pacientes demasiados ou com IMC 
elevado.
Menor risco de infecção.
Desvantagens:
Precisa de Trendelemburg.
Menor risco de pneumotórax.
Impossibilidade de compressão direta, se punção arterial.
Complicações:
Punção Arterial:
Comprimir por 5 minutos até parar de sangrar.
Se subclávia, comprimir por mais tempo.
Se coagulopatia, comprimir por mais tempo.
Se dilatou:
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Manter o dispositivo (dilatador) ➡ Ele está tamponando a região; retirá-lo 
causará sangramento extenso.
Chamar a Cirurgia Vascular!
Pneumotórax:
Drenagem de tórax.
Se não domina o procedimento, peça ajuda.
Hematoma:
Compressão local por tempo prolongado (até 30 minutos).
Cuidados locais.
Atenção a sinais de compressão de via aérea, garantir perviedade (considerar 
Intubação Orotraqueal).
Hemotórax:
Complicação grave, é necessária :
sempre
Avaliação da Cirurgia Torácica.
Não tente resolver sozinho!
Se instabilidade hemodinâmica, maneje como “choque hemorrágico”.Infecção/ Trombose:
São complicações tardias.
Considerar retirada do dispositivo.
Considerar anticoagulação.
Considerar antibioticoterapia.
Drogas Vasoativas
Regras Gerais:
Todas as drogas devem ser infundidas em Bomba de Infusão Contínua (BIC).
Adrenalina pode ser feita em bolus em algumas situações, e.g. Anafilaxia, 
Parada Cardíaca...
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Equipos de gotas/ microgotas - alternativas onde não há BIC.
20 gotas = 1 mL | Geralmente 2 gts por minuto | 120 ml por hora.
Unidade: mcg/kg/min.
Podem ser diluídas em SF ou SG 5%.
Todas tem efeitos colaterais.
Algumas são fotossensíveis
Via de Acesso:
CVC: Noradrenalina, Adrenalina, Vasopressina.
CVC se altas doses de Nipride, Tridil e Dobuta.
Todas as drogas podem ser iniciadas em Acesso Periférico, como "ponte". Há o 
risco de "perda de acesso".
Noradrenalina/ Norepinefrina
Atua em receptores alfa.
Para pacientes em choque com hipotensão. 1ª Escolha.
4 ou 8 ampolas diluídas em 250 mL.
Na verdade, 4 ampolas (= 16 mL) em 234 mL de SF, dado que a 
enfermagem irá aspirar 16 mL para diluir as 4 ampolas da droga. Dessa 
forma, completa-se o volume total de 250 mL. O mesmo raciocínio é válido 
para 8 ampolas.
1 mL/h = 1 ou 2 mcg/ min.
Ex: 7 mL/h em paciente com 70kg = ____ mcg/kg/min. R: 0.1 mcg/kg/min.
Início: 5mL/h → 70kg (Sem dose máxima).
Uso: Hipotensão (choques em geral) → 1ª Escolha.
É a escolha para choques sépticos.
Adrenalina/ Epinefrina
Receptores Alfa e Beta - Efeito vasopressor, inotrópico e cronotrópico.
Pode ser usada em bolus (PCR, pré-PCR, anafilaxia).
Diluição: 6 ampolas em 100 mL de SF = 6 mL em 94 mL de SF.
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1 mL/h = 1 mcg/min.
Início 5 ml/h em 70kg (sem dose máxima).
Uso: Bradicardia + Hipotensão ou Choque Anafilático.
Vasopressina
Receptores V1 → Efeito puramente vasopressor.
Na verdade, também possui efeito antidiurético, motivo pelo qual é utilizada 
em candidatos a doação de órgãos (finalidade de evitar a toxicidade 
imposta pela hipernatremia caso SIADH se estabeleça).
1 ampola (20 UI) em 100 mL de SF.
3mL/h = 0,01 UI/min (dose máxima 0,06 UI/min)
Uso: Potencial doador de órgão, 2ª droga no choque distributivo.
Dobutamina
Receptores Beta - Efeito inotrópico e cronotrópico positivos + Vasodilatador.
4 ampolas (80 mL) + 170 mL.
1 mL/h = 1 mcg/kg/min (adulto de 70kg).
Dose: 2,5 - 20 mcg/kg/min.
Uso principal: Choque Cardiogênico.
Nitroglicerina/ Tridil
Vasodilatadore venoso e coronariano - Óxido Nítrico.
1 ampola (10 mL) + 250 mL.
10 mL/h = 0,5 mcg/kg/min (Adulto de 70kg).
Dose: 0,5 - 10 mcg/kg/min.
Uso principal: Anti-anginoso.
Na prática: utilizado em pacientes intolerantes ao Niprid (causa muita 
hipotensão). No entanto, apenas a Nitroglicerina geralmente é insuficiente 
para tratar emergências hipertensivas.
Nitroprussiato/ Nipride
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Vasodilatador arterial - Óxido Nítrico.
1 ampola (2mL) + 250 mL.
10 mL/h = 0.5 mcg/kg/min.
Uso principal: Emergências Hipertensivas.