CHOQUES E CASO CLINICO

Prévia do material em texto

CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
•Resultado de volume circulante inadequado 
•Comumente causado por perda sanguínea súbita ou desidratação grave 
•A perda de volume de líquido não permite que os mecanismos compensatórios apropriados 
restaurem o volume circulante de forma suficientemente rápida 
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
Volume sanguíneo diminuído → Retorno venoso diminuído → Volume sistólico diminuído → 
Débito cardíaco diminuído → Perfusão tecidual diminuída. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O Ansiedade, irritabilidade. 
O Hiperventilação. 
O Taquicardia. 
O Agitação, confusão. 
O Vasoconstricção periférica. 
O Lentificação do enchimento capilar. 
O Pele pálida, úmida e fria. 
O Oligúria/anúria. 
O Taquicardia severa. 
O Hipotensão arterial. 
O Alterações notáveis do nível de consciência e das respostas aos estímulos. 
O Disfunção de múltiplos órgãos (SDMO). 
TERAPEUTICA A: 
Objetivo: Retorno da perfusão tissular e restauração da oferta e consumo adequados de O2 aos 
tecidos. 
o Retardar a perda de volume → corrigir a causa primária. 
o Restaurar o volume intravascular → cristalóides isotônicos ou hipertônicos, 
hemocomponentes e/ou colóides. 
Classificação clínica pela redução do volume efetivo de líquidos: 
Leve: ↓ volume de sanguíneo menor que 20%. 
Moderado: ↓ de 20 a 40%. 
Grave: ↓ maior que 40%. 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 
Controle da HIPOVOLEMIA 
Expansão de volume hídrico 
intravascular em paciente com depleção de volume. 
Manter o acesso venoso desobstruído. 
Monitoração HÍDRICA: Coleta e análise de dados do paciente para regulação do equilíbrio 
hídrico. 
Monitoração de SSVV 
•Monitorar os sinais vitais, quando apropriado. 
•Monitorar sinais e sintomas clínicos de hidratação excessiva/excesso de líquidos. 
•Monitorar a resposta do paciente à reposição de líquidos. 
•Iniciar a reposição de líquidos prescritos, quando adequado. 
•Orientar o paciente ou a família sobre as medidas instituídas para tratar a hipovolemia. 
•Monitorar a pressão sanguínea, o pulso, a temperatura e o padrão respiratório, quando 
adequado. 
•Observar as tendências e as flutuações na pressão sanguínea. 
•Monitorar a presença e a qualidade dos pulsos. 
•Monitorar a frequência e o ritmo cardíaco. 
COMPLICAÇÕES 
Vão depender do intervalo de tempo e da gravidade da crise hipotensora 
•Comprometimento renal 
•Anóxia cerebral 
•morte 
CHOQUE CARDIOGÊNICO 
Condição clínica caracterizada por hipoperfusão tecidual, com volume circulante adequado, 
devido a disfunção cardíaca. 
O coração é incapaz de manter DC suficiente para as necessidades metabólicas do organismo. 
Insuficiência cardíaca extrema 
Acometimento > 40% de massa ventricular. 
Definimos Choque Cardiogênico quando: 
PAS menor do que 80 a 90 mmHg (ou menos 30 mmHg do nível basal), ou pressão arterial média 
invasiva menor do que 70 mmHg. 
Persistência de choque após correção de fatores extra miocárdicos que contribuem para 
hipotensão e redução do débito cardíaco. 
Evidência de hipoperfusão tecidual tais como oligúria, cianose ou alteração do nível de 
consciência. 
ETIOLOGIA - causas 
Infarto agudo do miocárdio. 
Disfunção sistólica grave: sepse, miocardite. 
Obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo anterógrado, estenose aórtica, mitral, cardiomiopatia. 
Regurgitação de débito de VE: insuficiência aórtica, mitral ruptura prótese valvar. 
Arritmias: Taquiarritmias; Bradiarritmias; Fibrilação atrial. 
Rejeição Transplante Cardíaco. 
Toxicidade por drogas. 
DIAGNÓSTICO 
Histórico. 
Exame físico. 
Eletrocardiograma: 
O Alterações eletrocardiográficas; 
o Arritmias. 
Exame por imagem: 
O Radiografia de tórax, Cineangiocoronariografia, angiografia, cintilografia. 
Ecocardiograma: 
O Desempenho miocárdico. 
Exames laboratoriais: 
O Eletrólitos, CKMB, troponina. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNCIAS 
▪PAS<90mmHg 
▪PAM <70mmHg 
▪Pulso rápido e filiforme 
▪Distensão jugular 
▪Arritmias 
▪Dor torácica 
▪Pele fria e pegajosa 
▪Oligúria 
▪Queda de estado mental 
▪Dispneia 
▪Aumento de FR 
▪Estertores crepitantes 
▪Congestão pulmonar 
▪Aumento de área cardíaca no rx 
PRINCÍPIOS DA TERAPÊUTICA 
o ↑ Contratilidade: inotrópicos positivos (dobutamina). 
o ↑Suprimento O2: correção da hipoxemia e proteção das vias aéreas. 
O ↓ consumo O2: ↓trabalho respiratório, controlar FC e arritmias. 
o ↓pós-carga: vasodilatadores (Nitroprussiato de sódio, nitroglicerina) 
▪ Inibidores da Fosfodiesterase (milrinone-primacor). 
▪ Sensibilizadores de canais de Cálcio (levosimedan). 
o ↓ Pré-carga: diuréticos. 
TRATAMENTO 
A estratégia de tratamento do choque cardiogênico deve ser iniciada o mais precoce possível 
com: 
o Agentes farmacológicos; 
o Dispositivos de assistência mecânica: 
o BIA (balão intra-aortico); 
o Terapêutica definitiva: angioplastia ou cirurgia de revascularização do miocárdio. 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
•Risco de débito cardíaco diminuído 
•Débito cardíaco diminuído 
•Risco de sangramento 
•Risco de lesão por pressão no adulto 
•Integridade da pele prejudicada 
•Ventilação espontânea prejudicada 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
Monitoração constante e cuidados intensivos 
Avaliara FR, ritmo cardíaco, DC e demais parâmetros hemodinâmicos 
Realizar balanço hídrico 
Monitorar linhas arteriais e permeabilidade dos cateteres 
Avaliar a resposta do paciente às mudanças na terapia 
Observar sinais de sangramento 
Realizar avaliação neurológica 
Instituir medidas para prevenir lesões de pele 
CHOQUE DISTRIBUTIVO 
Distribuição anormal do volume intravascular, devido a alterações nos vasos sanguíneos, 
havendo inadequação entre a demanda tecidual e a oferta local de O2 
1. Séptico. 
2. Neurogênico. 
3. Anafilático. 
Choque neurogênico 
A vasodilatação acontece em consequência de uma interrupção do estímulo simpático para a 
vasculatura sistêmica do coração e subsequente resistência vascular periférica diminuída. 
↓ 
- Lesão raquimedular 
- Anestesia espinal ou comprometimento do sistema nervoso 
DIAGNÓSTICO 
• Tomografia 
• Ressonância magnética 
*evidenciam danos na medula espinhal 
CHOQUE NEUROGENICO 
• Pele seca e quente* 
• Bradicardia* 
• Hipotensão 
*diferente de outras formas de choque 
TRATAMENTO: 
Depende da causa 
Objetivo: Restauração do tônus simpático Intubação traqueal para garantir a ventilação 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
• Manter cabeceira do leito a 30º 
• Utilizar medidas preventivas para TVP (meias elásticas, heparina) 
• Pacientes com lesão raquimedular podem não reportar a dor causada por lesões internas: 
monitorar o paciente para sinais de sangramento interno 
CHOQUE ANAFILÁTICO 
Causado por reação alérgica grave quando o paciente que já produziu anticorpos para uma 
substância não própria (antígeno) desenvolve reação antígeno-anticorpo sistêmica 
Liberação de substâncias vasoativas potentes pelos mastócitos 
Acontece rapidamente 
Pacientes com alergia conhecida, devem comunicar a equipe de saúde e a família 
TRATAMENTO 
•Remoção do antígeno causal 
•Adm de medicamentos que restaurem o tônus vascular 
•Fornecimento de suporte emergencial 
•Epinefrina- efeito vasoconstritor 
•Benadryl – reverter os efeitos da histamina, reduzindo assim, a permeabilidade capilar 
Atenção para o risco de PCR! 
PREVENÇAO: 
•Identificar pacientes que possuem alergias ou reações prévias a antígenos 
•Observar o paciente ao administrar qualquer medicamento, principalmente soluções 
parenterais 
•Identificar rapidamente sinais e sintomas de reação alérgica 
 
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica - SRIS 
Resposta clínica inespecífica a uma agressão ao organismo: 
• Temp >38oC ou <36oC 
• FC >90 bpm 
• FR >20/min ou PaCO2 >32mmHg 
• Leuco >12,000/mm3 ou <4,000/mm3 ou >10% imaturos 
A SRIS não faz mais parte dos critérios para definição da presença de sepse, mas continua tendo 
valor como instrumento de triagem para a identificação de pacientes com infecção e, 
potencialmente, sob risco de apresentar sepse ouchoque séptico. 
 
 
CHOQUE SÉPTICO 
SEPSE 
↓ 
 Disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta inadequada do hospedeiro à 
infecção. 
• Alteração do nível de consciência. 
• PA sistólica ≤100 mmHg. 
• FR ≥22 rpm. 
CHOQUE SEPTICO 
↓ 
• Uso de vasopressores para manter PAM ≥65 mmHg. 
• Lactato sérico > 2 mmol/L (18mg / dL), apesar de adequada reposição volêmica. 
• Mortalidade hospitalar superior a 40%. 
SEPSE – manifestações clínicas 
• hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg) 
• oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina (>2mg/dL); 
• relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%; 
• contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em 
relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; 
• lactato acima do valor de referência; 
• rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
• aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de referência). 
Quando a sepse está associada a manifestações de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. 
 Caracterizada por: 
1. Acidose láctica; 
2. Hipotensão arterial refratária à ressuscitação volêmica, necessitando de agentes 
vasopressores para estabilizar PA. 
TERAPÊUTICA 
• Suporte vital 
• Controlar/eliminar a infecção subjacente ATB 
• Bloquear mediadores da resposta inflamatória CORT 
• Aumentar a oferta de O2 para os tecidos IOT 
• Suporte hemodinâmico: 
◦ Reposição volêmica e drogas vasoativas 
PROTOCOLO GERENCIADO DE SEPSE 
Reconhecimento precoce e tratamento adequado da sepse: redução de mortalidade e custos 
A implementação de protocolos clínicos gerenciados é uma ferramenta útil neste contexto, 
auxiliando as instituições na padronização do atendimento ao paciente séptico, diminuindo 
desfechos negativos e proporcionando melhor efetividade do tratamento. 
O protocolo de sepse deve ser aberto para pacientes com SUSPEITA de sepse e choque séptico. 
Cada instituição irá decidir, de acordo com sua disponibilidade de recursos humanos e 
capacidade de triagem, se o protocolo de sepse será aberto na presença de SRIS e suspeita de 
infecção (elevada sensibilidade, permitindo tratamento precoce e prevenindo disfunção 
orgânica) ou a partir de presença de disfunção orgânica em pacientes com suspeita de infecção 
grave, priorizando nesse caso, o atendimento dos casos mais graves. Após identificação do 
paciente com SUSPEITA de sepse, usualmente pela enfermagem, a equipe médica decide se 
deve ou não haver o seguimento do protocolo, com base nas informações disponíveis para 
tomada de decisão em relação à probabilidade de se tratar de sepse. 
Após identificação do paciente com suspeita de sepse os seguintes passos devem ser cumpridos: 
1. registre o diagnóstico no prontuário ou na folha específica de triagem do protocolo 
institucional. Todas as medidas devem ser tomadas a partir do momento da formulação da 
hipótese de sepse. 
2. todos os pacientes com protocolos de sepse abertos devem ter seu atendimento priorizado 
com o objetivo de otimizar a coleta de exames, o início de antibioticoterapia e a ressuscitação 
hemodinâmica; 
3. realize anamnese e exame físico dirigidos, com atenção especial aos sinais clínicos de 
disfunção orgânica. 
CASO CLÍNICO 
FOB, 60 anos, sexo masculino, trabalhador rural, analfabeto, natural e procedente de Conceição 
da Feira - BA. 
Queixa principal 
O paciente compareceu à unidade de emergência do Hospital ABCD com queixa de dor em flanco 
direito e parte superior direita do dorso há 2 dias. Refere que a dor é de intensidade 8 (0-10), 
sem irradiação e sem fatores de melhora ou piora. Relata que nos últimos 06 meses vem 
apresentando episódios intermitentes de febre, associados à anorexia e mal-estar. Relata ser 
tabagista (30 maços/ano), etilista e sedentário. Possui diagnóstico de Hipertensão Arterial 
Sistêmica há 20 anos e Diabetes Mellitus tipo 2 há 15 anos. Negas outras patologias prévias. 
Exame físico 
•Geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, emagrecido, 
com mucosas hipocrômicas (+/IV), escleras anictéricas e febril. 
•Dados vitais: FC = 120bpm, FR = 25ipm, Tax = 39,1°C, PA = 90x65mmHg. 
•Pele e fâneros: palidez cutânea mucosa, pele fria e sudoreica; sem demais alterações. 
•Aparelho respiratório: tórax de formato normal, simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, 
com expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito toracovocal sem alteração. À 
percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios. 
•Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis palpável 
no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas taquicardíacas e normofonéticas em dois 
tempos. Ausência de sopros. 
•Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, 
cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos hidroaéreos 
presentes, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, presença de 
macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda sem 
alteração. 
QUAL O PROVÁVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO? 
QUAIS SÃO OS DIAGÓSTICOS DE ENFERMAGEM? 
QUAIS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM? 
QUAL DEVERÁ SER A ABORDAGEM TERAPÊUTICA?