Tratamento sistêmico e radioterápico do câncer de mama

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1 Louyse Morais – Medicina – 108 
Tratamento sistêmico e radioterápico do câncer de mama 
Fatores prognósticos e preditivos: prognóstico significa 
sobrevida em cinco anos e preditivo está relacionado às 
drogas que serão empregadas no tratamento. 
• Estadio: TNM 
• Receptor hormonal (positivo ou negativo): 
abrange, por exemplo, os tumores triplo 
negativos. Estes últimos se referem a tumores 
com receptor negativo de estrógeno e 
progesterona, bem como não há superexpressão 
de HER2. Nesses casos, a doença é mais agressiva 
e com disseminação metastática precoce 
linfonodal ipsilateral, assim como para vísceras. 
• Idade (menos ou mais de 35 anos): mulheres com 
menos de 35 anos apresentam tumores mais 
agressivos e, normalmente, triplo negativos. 
• Status da atividade hormonal (pré ou pós-
menopausa): quanto mais jovem, mais agressivo, 
quanto mais idosa, menos agressivo. As idosas, 
geralmente, apresentam receptores hormonais 
positivos, sendo candidatas à hormonioterapia. 
• Perfil de expressão gênica do genoma somático 
(microarray): análise de genes tumorais, que 
quantifica a expressão de determinados genes, os 
quais conferem maior agressividade à doença. 
Abaixo, painel que mostra o microarray, onde 
verde = baixo nível de expressão; preto = nem alto 
nem baixo; vermelho = alto nível de expressão. 
Quanto mais vermelho, maior a expressão de 
genes que conferem maior agressividade. A curva 
lateral é a curva de sobrevida. As bandas brancas, 
ao lado, significam não metástase, enquanto as 
pretas significam metástase. Desses genes, 
quando eles se exprimem fortemente, aumenta 
consideravelmente a possibilidade de metástase, 
assim como a redução da sobrevida. 
 
Tratamento radioterápico 
• Radioterapia no tratamento conservador da 
mama (exclusivo ou após quadrantectomia): usa-
se em tumores muito volumosos, em que a 
cirurgia não pode determinar um bom controle da 
doença locorregional ou após quadranctectomia. 
• Radioterapia na parede torácica (após 
mastectomia): terapia adjuvante; doença que 
dissemina para linfonodos, doença primária com 
5 cm ou mais, margem cirúrgica pequena etc. 
Portanto, usa quando há chance de recidiva 
locorregional. 
• Radioterapia no câncer da mama avançado 
A radioterapia é muito similar, em termos de 
terapêutica locorregional, à cirurgia. O efeito terapêutico 
se dá pela aplicação direta dos feixes de radiação no local 
alvo. 
Volume alvo 
Deve-se incluir a mama, tendo ou não submetido 
a paciente à cirurgia, ou a parede torácica (após 
mastectomia total). Faz para diminuir possibilidade de 
recidiva. Pode fazer nas cadeias linfonodais da mamária 
interna, quando há risco de metástase. Por fim, pode fazer 
também na fossa supraclavicular e na axila. 
Objetivos: melhorar o controle local, aumentar a 
sobrevida, provável exceção nas mulheres com mais de 70 
anos, T1 (tumor com até 2 cm de diâmetro) e RH+. 
Radioterapia adjuvante conformal (3D) 
 
A foto acima é de uma paciente jovem submetida 
a uma mastectomia total, em que se removeu mama 
esquerda, junto com pequeno e grande peitoral. Além 
disso, ela também fez dissecção linfonodal axilar. As linhas 
azuis em sua pele se referem aos campos de irradiação – 
parede torácica anterior e lateral, cadeia mamária interna, 
fossa supra e infraclavicular e axila. Muito provavelmente, 
essa paciente possui doença locorregional avançada, e foi 
 
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submetida à mastectomia total com dissecção linfonodal 
axilar ipsilateral. 
A imagem ao lado dela mostra as curvas de 
isodose – o software calcula a dose de irradiação que cada 
uma das partes vai receber. As linhas tracejadas em 
vermelho mostram o local onde a dose maior de irradiação 
vai incidir – parede torácica. As linhas vermelhas que 
tangenciam o coração servem para protegê-lo, assim 
como o tracejado verde claro. Essa tecnologia reduz 
consideravelmente a agressão da radiação ao coração da 
paciente, o qual é praticamente poupado. Antigamente, 
era comum as pacientes apresentarem miocardiopatia 
dilatada descompensada, anos após terem sido 
submetidas à radioterapia, algo que não ocorre mais hoje 
em dia. Além disso, também é incomum, atualmente, a 
apresentação de pneumonite actínica, pois o ápice do 
pulmão também é polpado. 
Além do benefício adjuvante, a radioterapia 
também pode ser usada na doença metastática, 
sobretudo na metástase cerebral e óssea, até de melhor 
qualidade do que a terapia sistêmica, como a 
quimioterapia. Na metástase óssea, o seu benefício maior 
será na redução da dor – ação antálgica. 
Tratamento sistêmico 
• Neoadjuvância (antes da cirurgia, em doença 
locorregionalmente avançada para reduzir o 
tamanho do tumor e encaminhar para cirurgia), 
adjuvância (após cirurgia parcial ou total) e 
paliativa (entra imunoterapia e bioterapia 
também). 
• Quimioterapia, hormonioterapia, imunoterapia, 
bioterapia. 
Não existe imunoterapia ou bioterapia na 
condição de neoadjuvância ou adjuvância, apenas em 
doença disseminada metastática, como recurso paliativo. 
Tratamento quimioterápico neoadjuvante 
• Resposta clínica completa: 43% 
• Resposta patológica completa: 26%. Busca-se 
bastante, pois existe uma relação entre ela e a 
sobrevida. Os estudos iniciais demonstram que 
quando a resposta patológica completa é atingida, 
aumenta-se muito mais a sobrevida. 
Tratamento quimioterápico e imunoterápico 
neoadjuvante 
• Resposta clínica completa: 55% 
• Resposta patológica completa: 73% 
(quimioterapia + transtuzumab + pertuzumab nos 
tumores HER-2 +) 
As drogas da imunoterapia referida 
anteriormente, que não são usadas no tratamento 
neoadjuvante, são as que auxiliam o sistema imunológico 
a reconhecer as células tumorais estranhas (ANTI-PDL1, 
CTL4). Essa referida aqui é diferente. 
Com o advento das drogas anti-HER2, que no 
início era apenas um dado de mal prognóstico, houve uma 
evolução. A engenharia genética desenvolveu anticorpos 
anti-HER2, que fazem uma grande diferença na indução de 
resposta. Hoje em dia, a resposta patológica chega a 73%. 
Usa-se quando há superexpressão do HER-2. Quando 
acrescenta esses imunoterápicos, há uma resposta 
completa patológica importante, o que levou a um 
aumento considerável da sobrevida. Infelizmente, isso não 
ocorre em todas as situações, pois apenas 20% das 
pacientes se beneficiam. 
Tratamento sistêmico adjuvante no estádio I: T1, N0, M0 
Faz-se desde meados dos anos 70. O tratamento 
sistêmico adjuvante, na verdade, é um tratamento da 
micrometástase. Até bem recentemente, não havia 
condições de identificar, uma vez que não existiam 
exames de imagem ou sorológicos para identificar. Com o 
advento da biópsia líquida, pode-se identificar células 
tumorais circulantes ou DNA tumoral circulante, mas é 
algo que não está plenamente autorizado para utilizar 
para definir se faz ou não o tratamento adjuvante. 
Usa-se quimioterapia ou hormonioterapia para 
tratar mulheres já submetidas à cirurgia que tem risco de 
a doença disseminar ou recidivar. Em 21% de mulheres, 
mesmo com estádio 1, a possibilidade de recidivar e 
morrer da doença é muito alta. 
Resultados de estudos recentes – NSABP, B-14, 
NATO, INT-001: aumento da sobrevida das pacientes 
tratadas com QT+/-HT, quando a doença dissemina e não 
existe mais condição de curar. No entanto, pode-se curar 
mulheres em que a doença está sob forma de 
micrometástases. Nesses casos, a metástase já existe 
desde o início, nem a cirurgia nem a radioterapia trata 
doença metastática, por mais radical que se seja. 
Mostrou-se que nesse determinado grupo de 
pacientes, mesmo com doença inicial, mediante a 
instituição de uma quimioterapia seguida ou não de 
hormonioterapia (caso receptores positivos), há um 
impacto muito grande em sua sobrevida. 
 
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O impacto, em números absolutos, é de cura em 
1 a cada 100pacientes. Além disso, é possível aumentar 
consideravelmente o intervalo livre em doença em grande 
parte delas. 
Benefício do tratamento sistêmico adjuvante nas 
pacientes com estádio I 
• Sem tratamento sistêmico (cirurgia + 
radioterapia) 
o Probabilidade de sobrevida em 10 anos: 
88,5% 
o Probabilidade de morrer da doença: 7,9% 
o Probabilidade de morrer por outras 
causas: 3,6% 
• Com tratamento sistêmico 
o Benefício do tratamento quimioterápico 
e hormonioterápico: +4,8% 
Benefícios do tratamento sistêmico adjuvante no estádio 
IIA (T0, N1, M0 / T1, N1, M0 / T2, N0, M0) 
• Sem tratamento sistêmico (cirurgia + 
radioterapia) 
o Probabilidade de sobrevida em 10 anos: 
75,9% 
o Probabilidade de morrer da doença: 
20,7% 
o Probabilidade de morrer por outras 
causas: 3,4% 
• Com tratamento sistêmico 
o Benefício do tratamento quimioterápico 
e hormonioterápico: +12,3% 
Benefícios do tratamento sistêmico adjuvante no estádio 
IIB (T2, N1, M0 / T3, N0, M0) 
• Sem tratamento sistêmico (cirurgia + 
radioterapia) 
o Probabilidade de sobrevida em 10 anos: 
57,6% 
o Probabilidade de morrer da doença: 
39,4% 
o Probabilidade de morrer por outras 
causas: 3,0% 
• Com tratamento sistêmico 
o Benefício do tratamento quimioterápico 
e hormonioterápico: +22,2% 
Benefícios do tratamento sistêmico adjuvante no estádio 
IIIA (T0-T2, N2, M0 / T3, N1-N2, M0) e IIIB (T0-T4, N3, M0 
/ T4, N0-N3, M0) 
• Sem tratamento sistêmico (cirurgia + 
radioterapia) 
o Probabilidade de sobrevida em 10 anos: 
45,1% 
o Probabilidade de morrer da doença: 
52,7% 
o Probabilidade de morrer por outras 
causas: 2,7% 
• Com tratamento sistêmico 
o Benefício do tratamento quimioterápico 
e hormonioterápico: +27,9% 
Em tumores T4, é muito difícil que haja benefício 
no tratamento cirúrgico e radioterápico. 
Tratamento sistêmico no câncer de mama recidivante / 
metastático (paliativo) 
Doença pouco agressiva: doença visceral ausente, RH 
positivo ou desconhecido, intervalo livre de doença > 2 
anos 
Estratégia terapêutica 
• HT (tamoxifeno) ou ooforectomia nas pré-
menopausadas. A ooforectomia pode ser 
cirúrgica, por radiação ou por castração química, 
através de drogas. 
• HT (tamoxifeno ou inibidor/inativador da 
aromatase) nas pós-menopausadas 
• Hormonioterapia + bioterapia: exemestano + 
everolimus; fulvestranto + palbociclib; letrozole + 
ribociclib. 
Nesse caso, como a doença é pouco agressiva, 
prefere-se não utilizar quimioterapia, mas sim 
medicamentos pouco agressivos. 
Tratamento quimioterápico e imunoterápico 
antineoplásico: faz em doença muito agressiva. 
• Metástase visceral presente (crise visceral): 
doença dissemina para fígado, por exemplo, e a 
paciente apresenta sinais de insuficiência 
hepática. 
• Intervalo livre de doença inferior a dois anos 
• Receptor hormonal negativo 
• HER2 positivo: transtuzumab, lapatinib, 
pertuzumab, adotrastuzumab-entansine etc. 
Os estudos recentes estão usando os níveis de 
expressão não só dos tumores, mas também de certas 
células do hospedeiro – sobretudo linfócitos peritumorais, 
e quantificando também o nível de expressão do PDL-1 
também nessas células (não apenas nas tumorais). Isso 
aumenta a quantidade de pacientes que podem se 
beneficiar da imunoterapia. 
 
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