Osteoporose: Definição, Classificação e Epidemiologia

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A definição mais comum de osteoporose é da Organização Mundial de Saúde: densidade 
mineral óssea (DMO) superior a 2,5 desvios padrão ou abaixo do valor médio de um jovem 
adulto normal. 
 Mesmo que a DMO e a resistência óssea estejam fortemente correlacionadas, outros fatores 
podem comprometer o osso independentemente da DMO; daí, recentemente tem ocorrido um 
movimento em direção à avaliação do risco de um indivíduo, em 5 ou 10 anos, de sofrer uma 
fratura osteoporótica. Um exemplo de tal modelo é a ferramenta FRAX. 
 A osteoporose é uma doença esquelética complexa caracterizada por uma baixa densidade 
óssea e defeitos de microarquitetura do tecido ósseo, resultando em aumento da fragilidade 
e suscetibilidade a fraturas 
 A osteoporose é uma doença óssea metabólica, segundo a OMS é uma doença esquelética 
sistêmica caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da microarquiquetura 
do tecido ósseo com consequente aumento da fragilidade e susceptibilidade á fratura. Os 
locais mais comuns são o rádio distal, coluna vertebral, colo femoral e trocante maior. 
 
ESCORE T Calculado em desvio padrão (DP), tomando 
como referência o pico da massa óssea em 
adultos jovens: 
Até -1 DP: normal 
De -1 a -,5 DP: osteopenia 
≥ 2,5 DP: osteoporose 
ESCOTE Z Também calculado em DP, toma como referência 
a densidade media esperada para a população de 
mesma idade, etnia e mesmo sexo. Resultados 
com escore Z  2 DP podem sugerir causas 
secundárias de osteoporose 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• É estimado que por volta de 40% das mulheres brancas norte-americanas e 13% dos homens brancos 
norte-americanos com 50 anos de idade apresentarão pelo menos uma fratura clínica por fragilidade no 
decorrer de suas vidas. 
• A osteoporose afeta predominantemente mulheres menopausadas brancas, mas homens, mulheres na pré-
menopausa e crianças de qualquer etnia podem desenvolver esta condição. 
• No Brasil, com o envelhecimento da população, a incidência da osteoporose e suas consequências têm 
aumentado progressivamente. Nos Estados Unidos, 10.000.000 de pessoas têm osteoporose, 18.000.000 
têm baixa densidade mineral óssea (osteopenia), e ocorrem cerca de 1.500.000 fraturas ao ano. 
• Uma fratura deverá ocorrer a cada 2 mulheres acima dos 50 anos, e em 1 a cada 3 homens acima dos 75 
anos. 
• A fratura do fêmur proximal (fratura de quadril) é aquela com maior gravidade e está associada a altas taxas 
de morbidade e mortalidade. A sobrevida após 5 anos é de cerca de 80% do esperado para a idade e a 
maioria das mortes ocorre nos primeiros 6 meses após a fratura. O risco de uma fratura de fêmur em 
indivíduos com idade acima dos 50 anos é estimado em 17% para mulheres brancas e 6% para homens 
brancos, embora existam grandes variações étnicas e geográficas. 
• A epidemiologia da osteoporose e das fraturas por fragilidade foi analisada em diversos estudos em nosso 
país. O Brazilian Osteoporosis Study (Brazos) avaliou, por meio de entrevistas quantitativas, 2.400 
indivíduos (70% mulheres) com mais de 40 anos de idade provenientes de várias regiões do país. Os dados 
deste estudo mostraram que a prevalência de fraturas por fragilidade, incluindo úmero, fêmur, vértebra, 
antebraço e costelas foi de 12,8% em homens e 15,1% em mulheres. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• PRIMÁRIA 
o A osteoporose primária é responsável por mais de 95% dos casos de osteoporose nas mulheres e 70% 
a 80% nos homens 
o Não são conhecidas as causas que produzem a diminuição da massa óssea. 
o A osteoporose primária compreende: a osteoporose juvenil, a idiopática e a involutiva 
− Osteoporose juvenil 
 Bastante rara, acomete jovens de 8 a 14 anos durante o estirão do crescimento puberal e 
evolui rapidamente com fraturas vertebrais em alguns anos. 
 Tem curso clínico autolimitado, mas o paciente pode ter como sequelas deformidades 
vertebrais, como cifose e escoliose. 
 O diagnóstico diferencial deve ser realizado principalmente com a osteogênese imperfeita. 
 
− Osteoporose idiopática 
 sua fisiopatologia é desconhecida e, provavelmente, inclui diferentes doenças ainda não 
definidas. 
 Subdividem em: 
▪ Tipo I: estrógeno dependente (restrita ao sexo feminino durante o climatério e após a 
menopausa 
▪ Tipo II: perda da massa óssea referente ao processo de envelhecimento e portanto pode 
acontecer em ambos os sexos 
− Osteoporose primária involutiva 
 Se caracteriza como pós-menopausa e senilidade. Embora a deficiência estrogênica seja 
importante na eclosão da osteoporose pós-menopausa, não é a única causa, uma vez que 
apenas cerca de 40% das mulheres na pós-menopausa desenvolvem osteoporose. 
• SECUNDÁRIA 
o A osteoporose secundária é responsável por menos de 5% dos casos de osteoporose nas mulheres, 
mas até 20% nos homens. 
o Na osteoporose secundária, a etiologia refere-se a grande número de doenças e condições especiais 
que podem levar à osteoporose, independentemente dos efeitos da menopausa em mulheres e o 
envelhecimento nas mulheres e nos homens 
o CAUSAS 
− Medicações: heparina, corticoide, anticonvulsivantes, anticoagulantes, imunossupressores 
− Doenças: artrite reumatoide, lúpus, mieloma múltiplo, DPOC, DII, gastrectomias, Insuficiência renal 
crônica, doenças endócrinas (Doença de Cushing, Hiperparatireoidismo, Hipertireoidismo, 
Hipogonadismo, Hiperprolactinemia, Diabetes melito (tipo 1)) 
− Outras: deficiência nutricional de vitamina D, cálcio, transplante de órgãos, imobilização 
FATORES DE RISCO 
• FORTES 
o Fratura prévia por fragilidade 
o Sexo feminino - Mulheres atingem menor pico de massa óssea que os homens e têm maiores declínios na 
massa óssea ao longo do tempo. 
o Ascendência branca 
o Idade avançada - (> 50 anos para as mulheres e > 65 anos para os homens) 
o Baixo índice de massa corporal (IMC) - A perda de massa óssea é acelerada em homens e mulheres com 
menor índice de massa corporal (IMC). IMC <24 kg/m² tem sido associado ao aumento da perda de densidade 
mineral óssea 
o Pós-menopausa - A queda de estrogênio na menopausa está fortemente associada à diminuição da densidade 
mineral óssea 
o Amenorreia secundária - Foi associada a baixo estrogênio antes da menopausa e pode causar a diminuição 
da densidade mineral óssea. Pode ser uma consequência da anorexia nervosa ou amenorreia induzida por 
exercício 
o Hipogonadismo primário 
o Tabagismo 
o Uso excessivo de bebidas alcoólicas 
 
o Imobilização prolongada 
o Baixa ingestão de cálcio - Em um estudo com 36,282 mulheres, as mulheres do grupo placebo tiveram uma 
maior perda de densidade mineral óssea que aquelas que receberam suplementação de cálcio e vitamina D. 
o Deficiência de vitamina D - Tem sido associada ao aumento da produção de paratormônio e consequente 
aumento da reabsorção óssea 
o Excesso de glicocorticoides 
o Uso de corticosteroide - incluem ativação dos osteoclastos, inibição dos osteoblastos, diminuição de absorção 
gastrointestinal e renal de cálcio e diminuição da secreção de gonadotrofinas. 
• FRACOS 
o Inibidores da bomba de prótons 
o Hipertireoidismo - O hipertireoidismo aumenta a atividade dos osteoclastos 
o Uso de heparina - O mecanismo de osteoporose induzida pela heparina é incerto, mas pode estar relacionado à 
ativação de osteoclastos ou a efeitos semelhantes ao do paratormônio. 
o Tratamento com inibidor da aromatase 
 
ETIOPATOGENIA 
• A osteoporose é uma doença complexa caracterizada por um desequilíbrio no processo de remodelação 
óssea regido pelas interações complexas entre vários fatores hormonais, citocinas e novos sistemas 
regulatórios RANK/RANKL/OPG. Este desequilíbrio na remodelação óssea ocasiona baixa densidade e 
qualidade óssea, o que culmina em fratura 
• A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por uma baixa massa óssea e arquitetura 
óssea anormal, resultando em comprometimento da resistência óssea e um consequente aumento da 
fragilidade ósseae do risco de fraturas. 
• A resistência óssea não é determinada apenas pela densidade mineral óssea, mas também por 
fatores adicionais como tamanho e formato do osso, renovação óssea, microarquitetura e 
mineralização óssea. 
• O osso é um tecido ativo que constantemente se remodela em resposta a estresses mecânicos e alterações 
hormonais. 
• O processo de remodelação óssea tem início com a reabsorção óssea pela conversão da superfície 
do osso em repouso na superfície de reabsorção óssea. Ao transmitir sinais para os osteoclastos e 
os osteoblastos na superfície do osso, os osteócitos desempenham um papel primordial na iniciação 
 
da remodelação óssea. Osteoclastos reabsorvem a matriz óssea criando inicialmente um buraco de 
reabsorção. Eles terminam a sua função com a apoptose seguida de sinais de acoplamento enviados 
aos osteoblastos. Os osteoblastos então sintetizam a matriz óssea, que sofre mineralização. 
• A remodelação óssea é regulada por várias citocinas, incluindo as interleucinas 1, 6 e 11, fatores 
estimuladores de colônias e hormônios calcitróficos, como paratormônio, 1,25-di-hidroxivitamina D, 
calcitonina e estrogênio. 
• Foi demonstrado que os membros da superfamília do fator de necrose tumoral (TNF) e do receptor de TNF, 
receptor ativador de fator nuclear kappa-B (RANK), RANK ligante (RANKL) e osteoprotegerina (OPG), 
desempenham um papel essencial na reabsorção óssea osteoclástica na osteoporose pós-menopausa. 
• O RANKL é expresso por osteoblastos, os quais interagem com os receptores de RANK dos osteoclastos. 
A estimulação de RANK pelos percussores dos osteoclastos facilita a formação, função e diferenciação de 
osteoclastos. A OPG é secretada pelos osteoblastos e naturalmente inibe a ativação induzida por RANKL 
de RANK. Em mulheres menopausadas com deficiência de estrogênio, a superexpressão de atividade de 
RANKL anula a atividade inibitória natural da OPG. 
 
↓ da matriz óssea 
↓ da atividade osteoblástica 
↓ dos osteoides 
↑ dos osteoclastos 
 
QUADRO CLÍNICO 
• A osteoporose é assintomática na fase inicial e, em virtude disso, é também considerada um “ladrão 
silencioso” 
• As dores iniciam-se na fase mais avançada quando se instalam as microfraturas, principalmente na coluna 
vertebral. 
o A fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose. Esta fratura, em 2/3 dos casos, 
é assintomática e diagnosticada na radiografia torácica ou abdominal realizada por outros motivos. 
o As fraturas vertebrais podem se manifestar com dor aguda nas costas após movimento rápido 
de flexão, extensão ou mesmo após tossir ou espirrar. 
o A maior parte das fraturas vertebrais ocorre na região torácica baixa ou lombar alta. 
o Os episódios agudos de dor desaparecem após 4 a 6 semanas, mas podem recorrer com o 
desenvolvimento de novas fraturas. 
• As fraturas de quadril são relativamente comuns na osteoporose, afetando 15% das mulheres e 5% de 
homens após os 80 anos de idade. As fraturas femorais são, geralmente, decorrentes de queda, podendo, 
no entanto, acontecer espontaneamente. Elas ocorrem no colo do fêmur ou são transtrocantéricas, estas 
últimas mais comuns em indivíduos mais idosos. Outro sítio comum de fratura em indivíduos com 
• Inatividade 
• Deficiência de Vit. C 
• ↓ da secreção de estrogênio 
• ↓ da idade = ↓ do GH 
• S. de Cushing = ↓ dos osteoblastos 
 
Devido ao tratamento com o uso raloxifeno 
osteoporose é o terço distal do antebraço. Tal fratura é causada por queda sobre a mão e também é 
conhecida como fratura de Colles 
• A dor pode, ainda, manifestar-se de forma difusa e/ou com predominância noturna. 
• A fratura típica da osteoporose geralmente decorre de trauma mínimo ou ainda de forma atraumática. 
• O paciente pode apresentar diminuição da estatura, cifose torácica, atrofia da musculatura paravertebral, 
dor à percussão dos processos espinhosos vertebrais e na face interna da tíbia. 
• No idoso, a cifose dorsal é característica com encurtamento do tronco, rotação anterior do quadril, 
proeminência do abdome e diminuição da distância entre o rebordo costal e o ilíaco. 
COMPLICAÇÕES 
• Fraturas 
• Síndrome da dor crônica 
• TVP 
• Embolia pulmonar 
• Necrose da mandíbula – relacionada com o uso de bifosfonato 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
• AVALIAÇÃO CLÍNICA 
o A avaliação clínica minuciosa é importante no diagnóstico, pois a doença é assintomática até ocorrer a 
fratura. 
• EXAME FÍSICO 
o O exame físico pode revelar índice de massa corporal baixo ou cifose da coluna vertebral em 
decorrência de fratura assintomática. 
• EXAMES POR IMAGEM 
o Absorciometria por dupla emissão de raios X 
− DEXA é considerada o padrão-ouro para medição de densidade óssea. A Organização Mundial da 
Saúde considera valores de medidas de densidade mineral óssea (DMO) como diagnósticas para 
a osteoporose 
− T-score de ≤-2.5 indica osteoporose; T-score ≤ -2.5 com fratura(s) por fragilidade indica 
osteoporose grave (ou estabelecida) 
− Trata-se do procedimento preferido para o diagnóstico em muitas situações, embora ela possa não 
ser necessária em todas as circunstâncias. Por exemplo, no contexto de avaliação para prevenção 
de fraturas osteoporóticas, a orientação do National Institute for Health and Care Excellence declara 
que, para mulheres a partir dos 75 anos com um ou mais fatores de risco independentes para 
fratura ou indicadores de baixa DMO, uma DEXA pode não ser solicitada se o clínico responsável 
considerá-la clinicamente inadequada ou impraticável. 
− T-scores são determinados através da medição da densidade óssea no quadril, por isso são os 
melhores preditores de fratura do quadril. O grau de precisão da DEXA no quadril é > 90%. 
− A DEXA da coluna vertebral em homens e mulheres mais idosos pode ser enganosa em virtude de 
artefatos (por exemplo, a calcificação da aorta, osteófitos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Ultrassonografia quantitativa do calcanhar 
− A USQ pode ser mais útil em regiões sem acesso à DEXA, porém os critérios de diagnóstico para 
a DEXA não podem ser aplicados a esta técnica. 
− A USQ é mais que um método para avaliar a densidade mineral óssea. É preferencialmente um 
método para medir elementos desconhecidos da resistência óssea. A USQ pode ser um bom 
preditor da fratura de base populacional, mas não fraturas individuais. 
o Radiografia (punho, calcanhar, coluna e quadril) 
− A radiografia pode revelar osteopenia e/ou fraturas (por exemplo, fraturas vertebrais), mas não 
diagnóstica. 
− É usado para condicionar a necessidade de avaliação por DEXA quando a osteopenia é detectada 
por acaso. Deve ser considerado em pacientes com dor na coluna toracolombar, perda de altura 
ou cifose torácica. O raio-X também é usado durante ensaios terapêuticos para avaliar a incidência 
de fraturas. 
 
 
 
 
 
 
o TC quantitativa 
− Tomografia computadorizada (TC) quantitativa pode ser usada para medir a densidade óssea 
trabecular se a DEXA não estiver disponível 
− Pode mostrar redução da densidade óssea trabecular 
 
DEVE-SE SOLICITAR DENSITOMETRIA ÓSSEA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES: * 
Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos 
Mulheres na pós-menopausa, ainda que abaixo dos 65 anos, e homens entre 50 e 70 anos, com fatores de risco 
Homens com idade igual ou superior a 70 anos 
Adultos com história de fratura por fragilidade 
Adultos com doença ou condição associada à baixa massa óssea ou à perda óssea 
Adultos usando medicamentos associados à baixa massa óssea ou à perda óssea 
Pessoas para as quais são consideradas intervenções farmacológicas para a osteoporose 
Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorar a eficácia do tratamento 
Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais a identificação de perda de massa óssea possa determinar a indicação do 
tratamento. 
AS INDICAÇÕES PARA REALIZAR RADIOGRAFIA OU VFA, SEGUNDO A INTERNATIONAL SOCIETY OF CLINICALDENSITOMETRY (ISCD) SÃO: 
Mulher ≥ 70 anos ou homem ≥ 80 anos 
História de perda de altura > 4 cm 
História de fratura prévia não documentada 
Terapia com glicocorticoide ≥ 5 mg de prednisona por dia, com duração ≥ 3 meses. 
 
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
o Os marcadores bioquímicos da reabsorção óssea, em conjunto com a DMO, podem ser preditores úteis 
do risco de fratura e normalmente são pedidos para ajudar na decisão para iniciar o tratamento. 
o A avaliação laboratorial é realizada após o diagnóstico para assegurar que não existam causas 
subjacentes de doença da qual há suspeita clínica com base na história e no exame físico. 
o Os exames laboratoriais iniciais para todos os pacientes avaliam a função renal, bem como os níveis de 
cálcio, albumina, fósforo e de vitamina D. Nos homens é igualmente adequado verificar os níveis de 
testosterona. 
o Exames 
− Vitamina D 
− Testosterona 
− T3, T4 livre 
− PTH 
− Cortisol livre urinário 
− Eletroforese de proteínas urinarias 
− Eletroforese de proteínas séricas 
− Níveis séricos de 25-hidroxivitamina D 
− Fosfatase alcalina sérica = aumentada após fratura 
− Cálcio sérico e urinário = normais 
− Albumina sérica 
− Fosfato sérico 
o Resultados que sugerem uma causa subjacente de osteoporose são: 
− Deficiência de vitamina D (definida como níveis de 25-hidroxivitamina D de <20 nanogramas/mL) 
− Deficiência de testosterona (nos homens) 
− Níveis anormais de hormônio tireoidiano (podem indicar hipertireoidismo) 
− Altos níveis de paratormônio (PTH) (podem indicar hiperparatireoidismo) 
− Altos níveis de cortisol livre na urina (podem indicar síndrome de Cushing) 
− Eletroforese de proteínas séricas/urinárias anormais (pode indicar mieloma) 
− Baixos níveis de séricos de 25-hidroxivitamina D, baixos níveis séricos e urinários de cálcio e 
− Baixos níveis séricos de fosfato concomitante com elevados níveis séricos de PTH e de fosfatase 
alcalina (podem indicar uma deficiência de vitamina D com ou sem osteomalácia). 
 
 
 
• FERRAMENTA DE AVALIAÇÃO DO RISCO DE FRATURAS (FRAX) 
o A FRAX foi desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde para avaliar o risco de fratura. A FRAX 
integra fatores de risco clínicos para fraturas e escores de densidade mineral óssea no colo do fêmur 
para calcular uma probabilidade de fratura em 10 anos para homens e mulheres. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Mieloma múltiplo 
• Osteomalácia 
• DRC – distúrbio ósseo e mineral 
• Hiperparatireoidismo primário 
• Doença óssea metastática 
• Deformidades vertebrais 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
• O tratamento não farmacológico da osteoporose tem como objetivo instituir medidas que reduzam os fatores 
de risco modificáveis por meio de dieta e mudanças de estilo de vida, como cessar tabagismo, limitar o 
consumo de álcool, iniciar programa de exercícios físicos e prevenção de quedas. Além disso, os pacientes 
devem ser informados/educados sobre a doença e o risco de fraturas. 
• Suplementação de Calcio 
o Recomenda-se a ingesta de cálcio preferencialmente pela dieta, reservando os suplementos nos casos de ingesta 
insuficiente ou intolerância à lactose. 
o Os valores ideais de 25OHD variam conforme a idade e os grupos de risco: 
− Acima de 20 ng/mL: valor desejável para a população saudável até 60 anos de idade. 
 
− Entre 30-60 ng/mL: níveis recomendados para grupos de risco – idosos, osteoporose, causas secundárias de 
osteoporose (doenças e medicações), história de quedas, doenças autoimunes, doença renal crônica, 
síndromes de má absorção e gestantes. 
− Entre 10-20 ng/mL: níveis baixos, com risco de osteoporose e fraturas. 
− Menor que 10 ng/mL: níveis muito baixos, com risco de defeitos de mineralização e osteomalácia. 
− Maior que 100 ng/mL: risco de intoxicação e hipercalcemia. 
o Quando a 25OHD está abaixo de 20 ng/mL, um esquema de ataque é necessário, com 50.000 
UI/semana de colecalciferol por 8 semanas. 
• Suplementação de Vitamina D 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
RASTREAMENTO 
• O NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy afirma que não 
foram determinadas diretrizes de rastreamento ideais para populações e recomenda que o exame 
diagnóstico de indivíduos seja baseado nos fatores de risco 
• O US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda que mulheres a partir dos 65 anos e aquelas 
com idade entre 60 e 64 anos com fatores de risco para a condição devem ser examinadas. O USPSTF não 
faz nenhuma recomendação acerca do limite máximo de idade no qual não deve ser realizado o 
rastreamento. 
• Não há ensaios clínicos randomizados e controlados que liguem os resultados do rastreamento de 
osteoporose ao desfecho de fratura. 
 
• Um estudo observacional demonstrou uma relação entre a incidência reduzida de fratura entre os pacientes 
que foram submetidos a medidas de densidade mineral óssea (DMO). Os fatores de risco de fratura da 
Organização Mundial da Saúde em conjunto com a análise de DMO são úteis para avaliar os riscos de 
fratura absolutos. 
• É recomendado que todos os pacientes adultos (a partir dos 50 anos) sejam avaliados para fatores de risco 
de osteoporose. A DMO é recomendada em mulheres a partir dos 65 anos de idade e em homens a partir 
dos 70 anos. Em mulheres mais jovens menopausadas ou em homens com idade entre 50 e 69 anos, a 
DMO deve ser medida se pelo menos 1 fator de risco maior ou 2 menores para osteoporose estiverem 
presentes 
SEGUIMENTO “MONITORAMENTO” 
• Não existe evidência concreta que estabeleça a frequência em que a absorciometria por dupla emissão de 
raios X (DEXA) deva ser repetida, quer para o rastreamento primário ou para acompanhamento do 
tratamento. 
• No entanto, a US Preventive Services Task Force recomenda esperar pelo menos 2 anos entre as DEXAs 
para avaliar adequadamente as mudanças. 
• A Endocrine Society recomenda que as mulheres menopausadas com baixa densidade mineral óssea 
(DMO) e alto risco de fraturas, que estejam recebendo tratamento para osteoporose, tenham sua DMO 
monitorada por DEXA na coluna e no quadril a cada 1 a 3 anos, para avaliar a resposta ao tratamento. 
• Marcadores de renovação óssea podem ser usados especificamente no monitoramento da resposta ao 
tratamento