Farmacia Pratica_ Anti-inflamat - Leandro Pereira Roque

Prévia do material em texto

Farmácia Prática
 
 
 
Anti-inflamatórios
&
Anti-hipertensivos
 
 
Em Resumo
 
 
 
São Paulo
2016
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Autoria, Capa e Diagramação
Leandro Pereira Roque
 
 
 
 
Este é um livro de produção independente, com direitos autorais
registrados na
Fundação Biblioteca Nacional
 
Gênero: Didático
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esta obra foi elaborada com o propósito de levar adiante de forma
mais prática para consulta todo o conteúdo pesquisado nos
materiais de “Resumão” anti-inflamatórios e anti-hipertensivos,
disponíveis à venda no Blog Interação Medicamentosa.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inflamação
 
 
A reação inflamatória é caracterizada por uma sequência de
eventos biológicos provocados pela invasão de um patógeno ou em
decorrência de algum tipo de lesão sofrida pelo organismo.
A inflamação pode ser conceituada em três etapas: a
resposta inflamatória aguda, a resposta imune e a inflamação
crônica. Logo após a ocorrência de algum tipo de lesão tecidual, a
resposta aguda acontece tendo o envolvimento de mediadores
inflamatórios, que são eicosanoides como as prostaglandinas,
prostaciclinas e tromboxanos.
A resposta imune apresenta duas possibilidades, podendo
ser tanto benéfica quanto prejudicial ao hospedeiro. Quando ocorre
a neutralização de microrganismos estranhos ao organismo a
resposta é benéfica, mas quando não ocorre a resolução do
processo e se desenvolve a inflamação crônica, então a resposta
não é eficiente. A inflamação crônica envolve os mediadores, tais
como as interleucinas, interferons e fator de necrose tumoral
A síntese dos eicosanoides, ou endoperóxidos, tem início
com a ação da enzima fosfolipase-A2 sobre a membrana celular e a
consequente liberação de ácido araquidônico. A etapa seguinte
consiste na ação de outra enzima que recebe o nome de ciclo-
oxigenase (COX) e que apresenta dois subtipos: COX-1 e COX-2
(em algumas fontes há informação sobre o subtipo COX-3, o qual
está presente no tecido cerebral e é inibido pelo paracetamol).
O subtipo COX-1 é conhecido como constitutivo, pelo fato de
exercer funções fisiológicas importantes no organismo, tais como:
proteção da mucosa gástrica, agregação plaquetária, inibição de
trombogênese e manutenção da função renal. A COX-2 é
identificada como induzida, justamente por ser o subtipo de ciclo-
oxigenase responsável pela inflamação.
Há ainda a ação de outra enzima sobre o ácido araquidônico,
que é a lipoxigenase. Esta enzima irá originar leucotrienos (LTs) e
lipoxinas.
Eicosanoides
 
 
Vejamos algumas informações sobre os eicosanoides
derivados do ácido araquidônico e suas respetivas funções:
 
- Protaglandina E1 (PGE1): manutenção fisiológica com atuação
sobre a mucosa gastrintestinal e na musculatura lisa vascular
 
- Prostaglandina E2 e GF2-alfa (PGE2 e PGF2-alfa): são
mediadores do processo inflamatório, os quais sensibilizam
receptores periféricos relacionados à dor, causando contração da
musculatura lisa.
 
- Prostaglandina I2 (prostaciclina): produz ativação da enzima
adenilatociclase, efeito vasodilatador, liberação de renina e
natriurese. Em circunstâncias normais, atua impedindo a agregação
plaquetária e desempenha papel importante no fluxo sanguíneo
pulmonar e renal.
 
- Tromboxano A2 (TXA2): é encontrado em plaquetas, exercendo a
função de agregação. Ocasiona também a broncoconstrição e a
vasoconstrição (sendo, assim, efeitos opostos ao da prostaciclina).
 
- Leucotrienos (LTs): recebem este nome por serem encontrados
em leucócitos (leuco) e por conterem três duplas ligações alternadas
ou conjugadas (trieno). Desempenham papel importante na
anafilaxia e na asma brônquica.
Eventos Celulares
 
 
Neste tópico serão citadas algumas células, acompanhadas
de breve descrição de sua participação no processo inflamatório.
 
- Mastócitos: Presentes nos tecidos, são células produtoras de
mediadores químicos com a propriedade de modificar reações
vasculares e celulares. Algumas substâncias importantes são
liberadas por este tipo celular, sendo a histamina a principal delas.
 
- Plaquetas: Apesar de seu envolvimento direto na coagulação, as
plaquetas também podem participar do processo inflamatório. São
tipos celulares produtores de tromboxano A2 (TXA2) e do fator de
ativação plaquetária (FAP).
 
- Leucócitos: São células capazes de englobar, matar e digerir
microrganismos. Apresentam-se de duas formas:
polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos e basófilos) ou
mononucleares (monócitos e linfócitos). As células do tipo
polimorfonucleares são as primeiras a penetrar na área onde ocorre
o processo inflamatório.
 
- Células endoteliais vasculares: São tipos celulares que
participam da vasodilatação de arteríolas, facilitando o aporte de
plasma e células sanguíneas para a área inflamada.
 
- Células destruidoras naturais (NK): Conhecidas como natural
killers (NK), estas células são linfócitos que possuem a função de
destruir células alvo no processo inflamatório.
 
Há ainda os eventos vasculares que ocorrem no processo
inflamatório, envolvendo duas situações: dilatação de arteríolas com
aumento do fluxo sanguíneo e aumento da permeabilidade de
vênulas pós-capilares com exsudação de líquido.
Efeito Antipirético
 
 
A perda e a produção de calor no organismo são eventos
controlados pelo hipotálamo, de forma a manter o equilíbrio
necessário da temperatura corporal.
As bactérias possuem endotoxinas que provocam a liberação
de interleucinas dos macrófagos, as quais, por sua vez, induzem a
produção de prostaglandinas que irão elevar o ponto de ajuste da
temperatura e gerar o estado febril. Este, no entanto, não é o único
mecanismo responsável pela febre.
A ação farmacológica dos antipiréticos não é totalmente
esclarecida, mas é provável a sua ação no hipotálamo, onde elevam
o limiar da dor e reduzem a temperatura corporal. Os fármacos
comumente utilizados para o controle da febre são o paracetamol e
a dipirona.
AINEs
 
 
Os AINEs (sigla que identifica os anti-inflamatórios não
esteroides) são os fármacos mais amplamente utilizados no
tratamento de processos inflamatórios e no alívio das dores não
intensas. Exercem ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética.
O mecanismo de ação dos AINEs corresponde à inibição de
ciclo-oxigenase (COX), enzima que, conforme vimos anteriormente,
exerce ação sobre o ácido araquidônico originando os eicosanoides.
Deste modo, são fármacos que irão interferir na biossíntese destas
substâncias participantes do processo inflamatório.
De um modo simples, dividimos os AINEs de acordo com a
sua seletividade sobre a inibição de COX, já que há fármacos que
possuem ação não seletiva (inibindo igualmente os subtipos
enzimáticos), fármacos com ação seletiva (inibindo o subtipo COX-
2, que é a forma induzida de ciclo-oxigenase) e ainda os fármacos
com ação preferencial sobre COX-2, porém sem fazer parte do
grupo daqueles que são seletivos. A divisão também separa os
AINEs nos grupos químicos aos quais pertencem.
Vejamos a seguir os fármacos que farão parte de nosso
estudo, que são aqueles mais facilmente encontrados para
comercialização:
Salicilatos - Ácido Acetilsalicílico
 
 
O ácido acetilsalicílico foi sintetizado em 1897, sendo,
portanto, um fármaco muito antigo e popular, largamente utilizado
ainda hoje. Para que se obtenham os efeitos anti-inflamatórios,
analgésicos e antipiréticos com este fármaco, a dosagem ideal é a
de 500mg com intervalos de 6h em adultos.
A atividade antiagregante plaquetária também é atribuída ao
ácido acetilsalicílico, a qual é obtida, geralmente, quando utilizado
em menores dosagens em longo prazo (100mg diários).
Ácidos Indolacéticos
 
 
Neste grupo citaremos a indometacina e o etodolaco, que
são fármacos com boa atividade anti-inflamatória e analgésica,
porém baixa ação antipirética.
 
A indometacina possui indicação como anti-inflamatório,
antirreumático e antigotoso. Devido aos efeitos colaterais, o maior
emprego deste fármaco ocorre na artrite intensa ou moderada,com
posologia inicial de 25mg duas vezes ao dia. Recomenda-se
administrar a indometacina com alimentos, visando reduzir os seus
efeitos colaterais, dentre os quais a leucopenia, a púrpura e a
trombocitopenia. Outra recomendação é a de o paciente dirigir ou
operar máquinas somente após certificar-se de que seu estado de
alerta não foi alterado em decorrência do tratamento.
 
O etodolaco apresenta reações do tipo gastrintestinais
menores em relação a outros AINEs, porém há relatos de disfunção
hepática ou renal, assim como retenção de líquidos. A dose máxima
diária não deve exceder aos 1.200mg.
Derivados Pirazolônicos
 
 
A fenilbutazona será o nosso fármaco de escolha para o
estudo deste grupo dos anti-inflamatórios não esteroides.
Este fármaco possui alta ligação às proteínas plasmáticas,
exigindo cuidado na coadministração com outros tratamentos devido
à possibilidade de gerar interações por deslocamento da fração
ligada às proteínas, onde permanece inativa. Varfarina e ácido
valproico são exemplos deste tipo de situação.
Os efeitos colaterais mais conhecidos são desconforto
abdominal, náusea, vômito e ulcerações pépticas. Além disso, há o
risco de agranulocitose e anemia aplástica, com maior incidência em
idosos. A maior utilização deste fármaco ocorre em quadros de
artrite quando o paciente não apresenta resposta a outros anti-
inflamatórios.
A dose diária recomendada é a de 600mg divididos em três
administrações.
Derivados de Ácidos
Propiônico e Fenilacético
 
 
Neste grupo algumas descreveremos propriedades do
ibuprofeno, do naproxeno e do cetoprofeno como derivados do
ácido propiônico e também do diclofenaco como fenilacético.
 
O ibuprofeno possui utilidade como antipirético e analgésico,
além de antigotoso, antirreumático e auxiliar no tratamento da
enxaqueca. A dose não deverá ultrapassar 3.200mg/dia e este
fármaco não deve ser utilizado durante a gravidez, em pacientes
hemofílicos ou portadores de insuficiência renal.
É importante ter cuidados com outros medicamentos que
estiverem associados, exigindo atenção especial os
anticoagulantes, os hipoglicemiantes e aqueles com potencial
nefrotóxico.
 
O naproxeno possui indicação na artrite reumatoide,
dismenorreia, enxaqueca e crises agudas de gota. É um fármaco
que compete pelas ligações plasmáticas com o ácido
acetilsalicílico (o ibuprofeno também possui esta característica).
Efeitos adversos em decorrência do uso deste fármaco
incluem: azia, erupções de pele, constipação, dificuldade
respiratória, zumbido, sonolência e tontura. Recomenda-se cautela
ao dirigir ou operar máquinas.
 
O cetoprofeno é um fármaco com propriedade de inibição
tanto de ciclo-oxigenases quanto lipoxigenase. É indicado em
procedimentos odontológicos, obstétricos, inflamações de garganta
e ouvido, tendinite, gota e enxaqueca. A dose usual é de até 200mg
diários, que serão divididos em duas a quatro administrações,
dependendo da apresentação utilizada.
Entre os efeitos colaterais citaremos reações gastrintestinais,
hipersensibilidade dermatológica com erupções ou prurido e
sonolência. Seu uso deve ser evitado durante a gravidez.
 
O diclofenaco é um potente inibidor não seletivo de COX,
com boas atividades anti-inflamatória, analgésica e antipirética,
indicado em condições crônicas, como na artrite, ou dores
musculoesqueléticas agudas. A dose usual é a de 100 a 150mg
diários divididos em duas ou três administrações, havendo variações
conforme a apresentação utilizada.
Recomenda-se manter a menor dose possível na utilização
deste fármaco, já que as reações adversas podem ocorrer com
certa facilidade. Dentre elas, citaremos: alteração no tempo de
resposta à insulina em diabéticos, úlcera péptica, transpiração
excessiva, edema de extremidades, tontura e secura de boca e
mucosas.
Oxicans ou Ácidos Enólicos
 
 
Neste grupo incluiremos o estudo de propriedades do
piroxicam, meloxicam e tenoxicam.
 
O piroxicam, por sua meia vida longa, permite a
administração em dose única diária. Sua indicação se aplica ao
tratamento de dores pós-cirúrgicas ou pós-traumáticas, osteoartrite
e distúrbios musculoesqueléticos.
Entre os efeitos colaterais deste fármaco podemos citar
cefaleia, vertigem, sonolência, diarreia e alterações no apetite. A
dose usual é de 20mg ao dia.
 
O meloxicam é indicado no tratamento da osteoartrite e da
artrite reumatoide, utilizado em doses diárias de 7,5mg e 15mg,
respectivamente. No caso da artrite reumatoide é possível reduzir a
dose pela metade, conforme resposta apresentada pelo paciente.
Este fármaco possui maior atividade inibitória de COX-2
quando comparado ao piroxicam, tanto quanto ao diclofenaco,
indometacina, naproxeno e ibuprofeno. Deve-se evitar o uso em
pacientes menores de 15 anos, com histórico de asma, insuficiência
renal ou hepática e na gestação.
 
O tenoxicam possui propriedades semelhantes às do
piroxicam e a dose diária recomendada, do mesmo modo, é de
20mg. Quanto aos cuidados que se deve tomar no emprego deste
fármaco em terapia, podem ser levados em consideração os
mesmos que foram descritos para o meloxicam.
Seletividade para COX-2
 
 
Entre os fármacos com ação seletiva sobre COX-2,
descreveremos o celecoxibe e o etoricoxibe, além da nimesulida,
que não é propriamente um AINE seletivo de COX-2, mas possui
inibição mais acentuada deste subtipo enzimático em relação à
COX-1.
A princípio o uso de AINEs seletivos representaria a melhor
alternativa terapêutica devido ao fato de inibirem apenas a forma
induzida de COX, sem interferir na isoforma constitutiva e, portanto,
preservando as funções fisiológicas das prostaglandinas. A questão
é que estes fármacos promovem a inibição de prostaciclina (PGI2),
eicosanoide que, como vimos, promove inibição da agregação
plaquetária e vasodilatação, ações contrárias à do tromboxano A2
(TXA2), o qual não é inibido por este grupo de fármacos.
A consequência disso é a ocorrência de eventos pró-
trombóticos que podem culminar em acidentes vasculares cerebrais
ou cardíacos. Por este motivo é que o uso de celecoxibe ou
etoricoxibe deve ser criterioso, tanto que estes fármacos
encontram-se em lista de controle especial, diferenciando-se, assim,
dos demais AINEs.
 
O celecoxibe possui indicação em casos de dor aguda,
dismenorreia, osteoartrite e também procedimentos odontológicos,
sendo utilizado em doses de 200mg diárias administradas uma ou
duas vezes ao dia, conforme apresentação utilizada.
Entre os efeitos colaterais estão o edema nas pernas e
tornozelos, vertigem, diarreia e dor abdominal. O fármaco não deve
ser utilizado na gestação, amamentação, asma ou insuficiência
renal.
 
O etoricoxibe possui indicações de uso semelhantes às do
celecoxibe e a dose usual diária é de 60 a 120mg.
Preferencialmente deve-se evitar o uso durante a gravidez e, caso
seja necessário, utilizar somente nos dois primeiros trimestres e se
o benefício justificar o risco ao feto.
Entre as contraindicações estão a insuficiência renal,
hepática ou cardíaca e a úlcera péptica. Como alguns efeitos
colaterais podemos citar a hipertensão, fadiga, tontura e edema de
membros inferiores.
 
A nimesulida possui bons efeitos anti-inflamatório,
analgésico e antipirético, sendo um fármaco com ação preferencial
sobre COX-2. A dose usual recomendada é a de 100mg
administradas duas vezes ao dia, com intervalos de 12h.
Os efeitos colaterais gastrintestinais podem ser menores em
relação aos demais AINEs não seletivos, mas também ocorrem.
Além disso, há relatos de sonolência, cefaleia, constipação e
tontura. Este fármaco não deve ser utilizado durante a gestação ou
na amamentação e está proibido em alguns países devido à
hepatotoxicidade.
Compostos Diversos
 
 
Neste tópico serão estudados fármacos utilizados no
tratamento da artrite reumatoide, como metotrexato e cloroquina,
fármacos empregados como antigotosos, tais como o alopurinol e a
colchicina, além do ácido mefenâmico, que é um fármaco do
grupo dos fenamatos e o paracetamol, um analgésico derivado do
para-aminofenol.O metotrexato, além de útil como antirreumatoide, possui
ação citotóxica e imunossupressora, tendo seu mecanismo de ação
correspondente ao antagonismo do ácido fólico. Trata-se de
fármaco com elevada toxicidade e que exige cuidado sempre que
houver necessidade de coadministração com outros medicamentos,
devido ao risco de interação e consequente manifestação de
reações adversas, que são principalmente de origem hematológica
e renal.
 
A cloroquina, além de eficaz no tratamento de artrite
reumatoide, é indicada também para tratar casos de malária,
amebíase hepática e lúpus eritematoso sistêmico. É um fármaco
que reduz a quimiotaxia de leucócitos e inibe a proliferação de
linfócitos induzida por mitógenos. Aproximadamente 50% dos
pacientes tratados respondem bem à terapia com este fármaco. Os
efeitos colaterais incluem alteração no apetite, náuseas, vômitos,
fraqueza muscular e problemas na acuidade visual.
 
O alopurinol é um inibidor de xantina-oxidase que apresenta
eficácia no tratamento em longo prazo da gota, porém sem
efetividade nos casos agudos. A dose usual diária varia de 200 a
600mg conforme necessidade, sendo provável a utilização de outro
fármaco para o alívio da dor no início do tratamento. Esta medida
tem o objetivo de evitar episódios de artrite gotosa. Efeitos colaterais
que poderão surgir com o uso deste fármaco incluem algumas
alergias cutâneas, intolerância gástrica e diarreia.
 
A colchicina é utilizada na artrite gotosa, apresentando
eficácia nos casos agudos e na prevenção de episódios de dor ao
inibir a migração de neutrófilos associados com a mediação dos
sintomas da gota para as articulações. A dose usual é de 0,5 a 1mg
nos casos preventivos, podendo aumentar no tratamento de
episódios agudos. Além de reações gastrintestinais, este fármaco
pode produzir lesão renal quando utilizado em doses elevadas.
 
O ácido mefenâmico é utilizado para alívio sintomático da
dismenorreia e da síndrome pré-menstrual, além de possuir
indicação em casos de artrite reumatoide, osteoartrite, cefaleia e
dores pós-operatórias. É um fármaco que possui propriedades anti-
inflamatória, analgésica e ainda antipirética, demonstrando
analgesia central e periférica.
Os efeitos colaterais mais comuns envolvem o sistema
gastrintestinal, além de anemia hemolítica em casos isolados.
Efeitos tóxicos limitam a utilidade deste fármaco, cuja dose
recomendada é a de 500mg três vezes ao dia.
 
O paracetamol é um fármaco que representa alternativa
eficaz para o ácido acetilsalicílico como analgésico e antipirético,
porém não é útil como anti-inflamatório. Devido ao fato de ser um
analgésico que possui efeitos colaterais menores em relação ao
ácido acetilsalicílico, seu uso é mais recorrente, porém a
hepatotoxicidade precisa ser levada em consideração.
Sua baixa atividade anti-inflamatória é atribuída ao fato de ser
um inibidor fraco de COX. A dose usual é de 500mg a cada 6h ou
750mg a cada 8h, não devendo exceder 4.000mg diários. Além da
hepatotoxicidade, exantema cutâneo e outras reações alérgicas
podem ocorrer.
Corticosteroides
 
 
A síntese de esteroides, substâncias que correspondem a
hormônios adrenocorticoides ou corticosteroides, ocorre no córtex
da suprarrenal (ou adrenal) e são liberadas na circulação para que
possam exercer sua atividade no organismo. São subdivididas em
glicocorticoides e mineralocorticoides, sendo as primeiras
responsáveis por efeitos no metabolismo intermediário e as
segundas pela regulação sanguínea de eletrólitos.
Os esteroides que possuem atividade glicocorticoide são
úteis no tratamento de processos inflamatórios e alérgicos, fato que
estimulou a pesquisa de corticosteroides sintéticos com ação anti-
inflamatória. Estes fármacos facilitam a síntese de lipocortina ao
interagirem com receptores intracelulares, resultando na inibição da
enzima fosfolipase-A2 e consequente impedimento na formação de
ácido araquidônico e dos eicosanoides participantes de processos
inflamatórios.
Corticosteroides sintéticos apresentam, além de atividade
anti-inflamatória, ação antirreumática, antialérgica e ainda ação
imunossupressora. Estas outras aplicações se dão por outros
mecanismos produzidos no organismo, porém iremos nos ater à sua
aplicação na inflamação.
 
A hidrocortisona é um glicocorticoide de ocorrência natural,
correspondendo à forma ativa da cortisona, com baixa atividade
anti-inflamatória e significativa retenção de sal e água. Por este
motivo procurou-se desenvolver outros fármacos que pudessem
apresentar maior eficácia nos processos inflamatórios e menor
atividade mineralocorticoide.
 
A prednisolona e a prednisona (pró-fármaco) são
corticosteroides de ação média, com maior eficácia na inflamação e
atividade mineralocorticoide menor quando comparada à que é
produzida pela hidrocortisona.
 
A betametasona, assim como a dexametasona, são
corticosteroides tidos como de ação longa, apresentando maior
efeito anti-inflamatório e baixa atividade mineralocorticoide.
 
Outros corticosteroides que também possuem atividade anti-
inflamatória são: beclometasona, budesonida e fluticasona,
comumente utilizados no sistema respiratório.
 
A utilização destes fármacos deve ser criteriosamente
avaliada quanto aos riscos em relação ao benefício pretendido,
devido aos efeitos colaterais que abrangem úlceras, miopatias,
tontura e candidíase orofaríngea (no caso dos inalatórios). Além das
reações desagradáveis já citadas, há de se considerar a síndrome
de Cushing, que é caracterizada por hipertensão arterial, aumento
de gordura abdominal, estrias, osteoporose, hiperglicemia,
adelgaçamento de membros inferiores e superiores, assim como
cicatrização deficiente. Esta síndrome também produz sintomas
específicos de gênero.
Na terapia corticosteroide sistêmica é necessário
acompanhar os pacientes em relação à retenção de sódio, glicosúria
e ocorrência de infecções. Sempre que possível, a dose deve ser a
menor efetiva, justamente para prevenir qualquer tipo de
complicação em decorrência do uso do medicamento.
Interações Medicamentosas
 
 
Nesta parte serão descritas algumas interações envolvendo o
uso de fármacos com ação anti-inflamatória que foram apresentados
em nosso estudo. Os textos a seguir foram retirados do livro
Interação Medicamentosa.
Os seguintes fármacos serão incluídos aqui: ácido
acetilsalicílico, alopurinol, celecoxibe, diclofenaco,
fenilbutazona, indometacina, metotrexato, naproxeno,
nimesulida, prednisolona, prednisona e paracetamol. Vale
salientar que, sempre que surgirem AINEs ou corticosteroides na
descrição de uma interação medicamentosa, outros fármacos do
mesmo grupo também precisam ser considerados como potenciais
causadores da mesma condição.
Ácido Acetilsalicílico
X
Valproato de Sódio
 
 
INTERAÇÃO
 
Está relatado em bula o aumento da toxicidade do valproato
de sódio quando associado ao ácido acetilsalicílico, devido à maior
taxa de deslocamento das proteínas plasmáticas e consequente
elevação nos níveis de fármaco em sua forma ativa.
Alguns sintomas que poderão surgir em decorrência desta
interação são os seguintes: fraqueza, náusea, vômito, sonolência ou
dor abdominal. O ajuste na dose pode ser uma medida necessária
visando garantir maior eficácia e segurança ao tratamento.
Alopurinol
X
Amoxicilina
 
 
INTERAÇÃO
 
As bulas de ambos os medicamentos informam que o uso
desta associação pode aumentar a probabilidade de se
manifestarem reações alérgicas cutâneas, havendo o mesmo risco
para a utilização de alopurinol com ampicilina.
Recomenda-se administrar, sempre que for possível, uma
alternativa que substitua estes antimicrobianos nos pacientes em
tratamento com alopurinol e que precisarem cuidar de uma infecção.
Celecoxibe
X
Lítio
 
 
INTERAÇÃO
 
Em resultados de estudos descritos em bula, foi verificado o
aumento nos níveis séricos de lítio em aproximadamente 17%
quando feito o uso associado ao celecoxibe. Há a recomendação de
se monitorar o paciente em tratamento com lítio quando o
celecoxibe for introduzido ou retiradoda terapia.
Levando-se em consideração o baixo índice terapêutico do
lítio, as alterações séricas são importantes em termos de toxicidade.
Diclofenaco
X
Captopril
 
 
INTERAÇÃO
 
A administração de diclofenaco (sódico ou potássico) em
pacientes hipertensos que fazem uso contínuo de captopril poderá
produzir alterações na pressão arterial, fato que se deve à redução
da eficácia do anti-hipertensivo.
O mesmo efeito é esperado em decorrência do uso de outros
AINEs, conforme descrito em bula. Além disso, deve haver atenção
com a função renal, especialmente se um diurético estiver
combinado no tratamento e o paciente for idoso ou ainda apresentar
comprometimento do órgão.
Fenilbutazona
X
Glimepirida
 
 
INTERAÇÃO
 
A fenilbutazona pode potencializar o efeito de
hipoglicemiantes orais, a exemplo da glimepirida, por deslocar
competitivamente outros fármacos de suas ligações proteicas. A fim
de se evitar o risco de hipoglicemia como consequência da
alteração na potência ou duração da atividade da glimepirida, o
monitoramento da glicemia é recomendado.
O mesmo tipo de interação é esperado em caso de utilização
da fenilbutazona com outros fármacos inseridos no grupo das
sulfonilureias, tais como a glibenclamida, glicazida ou
clorpropamida.
Indometacina
X
Varfarina
 
 
INTERAÇÃO
 
A associação de varfarina com a indometacina, assim como
ocorre com outros anti-inflamatórios, exige cautela devido à
possibilidade de potencialização do efeito anticoagulante.
Caso exista a necessidade de o paciente em tratamento com
varfarina ser medicado com AINEs, há recomendação de se
monitorar o tempo de protrombina e ajustar a dose conforme
necessidade apontada pelos exames.
Metotrexato
X
Omeprazol
 
 
INTERAÇÃO
 
Os inibidores da bomba de prótons, tomando como exemplo
o omeprazol, podem aumentar os níveis séricos do metotrexato. A
consequência desta interação é a de maior exposição do paciente
aos efeitos colaterais.
A bula do metotrexato relata uma série de reações adversas
importantes, de forma que o cuidado não deve ser negligenciado.
Diante da impossibilidade de substituição e doses elevadas de
metotrexato, há recomendação de se considerar a interrupção
temporária do omeprazol.
Naproxeno
X
Fluoxetina
 
 
INTERAÇÃO
 
A possibilidade de sangramentos, úlcera ou perfuração
gastrintestinal é associada ao uso dos AINEs, principalmente em
pacientes com histórico, nos quais as doses devem ser as menores
para que se evitem problemas. O mesmo risco também é descrito
em bula com o uso dos ISRS, de forma que o uso concomitante
destes fármacos se torna mais perigoso e exige precaução.
Nimesulida
X
Espironolactona
 
 
INTERAÇÃO
 
Pacientes que seguem tratamento com a espironolactona e
fizerem uso de nimesulida correrão risco de sofrerem hipercalemia e
nefrotoxicidade, além de haver redução do efeito diurético na
presença do AINE.
O mesmo tipo de interação, segundo informação de bula,
pode ocorrer no caso de uso concomitante da nimesulida com
outros diuréticos poupadores de potássio, tendo como exemplo a
amilorida.
Prednisolona
X
Levotiroxina
 
 
INTERAÇÃO
 
Na administração da levotiroxina, há a necessidade da
conversão periférica para tri-iodotironina (T3), a fim de se obter o
efeito terapêutico que é pretendido com a reposição hormonal.
Glicocorticoides podem inibir esta conversão e reduzir a
concentração sérica de T3, possivelmente gerando a necessidade
de se rever a posologia.
Fármacos com ação beta-simpatolítica, a exemplo do
propranolol, também possuem esta capacidade e podem produzir
interação, de acordo com o que está descrito em bula.
Prednisona
X
Captopril
 
 
INTERAÇÃO
 
Corticosteroides como a prednisona podem reduzir a eficácia
de anti-hipertensivos por produzirem retenção de sódio, elevando a
pressão arterial e interferindo no tratamento com captopril e outros
fármacos de mesma indicação terapêutica.
Ainda que a prednisona apresente maior atividade anti-
inflamatória e menor retenção de sódio quando comparada à
hidrocortisona, sua administração por períodos superiores a uma
semana de tratamento poderá ocasionar interação.
Paracetamol
X
Fenobarbital
 
 
INTERAÇÃO
 
O risco existente nesta associação de fármacos é o de
ocorrer elevação do potencial hepatotóxico atribuído ao
paracetamol, consequente da indução do sistema citocromo P450
produzida pelo fenobarbital.
Os pacientes em tratamento com o anticonvulsivante devem
ser orientados para que não se submetam ao risco de sofrer danos
causados pela interação, principalmente se levarmos em conta que
o paracetamol é um medicamento isento de prescrição e muito
procurado nas drogarias.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
 
 
Entre as enfermidades crônicas que apresentam risco ao
paciente, a hipertensão arterial figura entre as que mais acometem a
população. Para se ter uma ideia, estima-se que 15 a 20% dos
adultos de todo o mundo apresentem alterações na pressão arterial,
as quais tendem a tornar-se mais pronunciadas conforme o
aumento na idade.
Hipertrofia do ventrículo esquerdo, assim como modificações
patológicas nos vasos sanguíneos capilares, são consequências da
pressão superior aos valores limítrofes. Os problemas mais sérios
que são causados pela hipertensão arterial e que são conhecidos do
público geral são o acidente vascular cerebral (AVC) e o infarto
agudo do miocárdio, mas também se pode considerar a ocorrência
de insuficiência cardíaca, renal ou aneurisma de aorta.
É de fundamental importância que pacientes hipertensos em
tratamento tenham a pressão arterial monitorada, a fim de verificar-
se a eficácia do tratamento prescrito para que não ocorra a
progressão da patologia.
Tanto nos indivíduos normotensos, hipotensos ou
hipertensos, a manutenção dos valores da pressão sistólica e da
diastólica são obtidos pela regulação do débito cardíaco e da
resistência vascular periférica. Os baroceptores são sensíveis à
pressão e ao estiramento dos vasos, de maneira que sua
informação é levada ao tronco encefálico pelo nervo do seio
carotídeo. No caso de mudanças na posição corporal, os
barorreflexos são os responsáveis pelo rápido ajuste da pressão
arterial.
O órgão responsável pelo controle da pressão arterial em
longo prazo é o rim, ao passo que regula o volume sanguíneo. Este
controle renal ocorre por meio do sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA), o qual atua em sinergismo com o sistema
nervoso autônomo simpático e estimula a secreção de aldosterona.
A consequência é a maior retenção de sódio e água, aumentando o
volume sanguíneo. O SRAA também participa na regulação do
tônus vascular e contribui na patogenia da insuficiência cardíaca
congestiva e arritmias.
A renina é secretada pelo aparelho justaglomerular,
constituído pela arteríola aferente, arteríola eferente e túbulo
contorcido proximal. Após secretada, a renina atua sobre o
angiotensinogênio produzido pelo fígado e origina a angiotensina I.
Esta, por sua vez, sofre a ação da enzima conversora de
angiotensina (ECA), originando a angiotensina II. Após a obtenção
de angiotensina II, os efeitos esperados no organismo são os
seguintes: vasoconstrição, aumento da liberação de noradrenalina
pelo sistema simpático e também estímulo na secreção de
aldosterona, aumentando a reabsorção tubular de sódio e água.
A ECA é encontrada nos pulmões, coração, cérebro, rins e
músculo estriado. Esta enzima possui a capacidade de inativar a
bradicinina, a qual exerce as funções de promover a vasodilatação e
o aumento da permeabilidade vascular.
A barreira hematoencefálica não protege o cérebro dos
efeitos da angiotensina II existente na circulação.
O coração apresenta seu próprio sistema renina-
angiotensina, assim como receptores de angiotensina II localizados
no miocárdio. É possível, segundo experimentos, que a produção
local de angiotensina II exerça influência sobre a contratilidade.
Além do SRAA, a regulação da pressão arterial é realizada
também por outros mecanismos fisiológicos, tais como o reflexo
baroceptor,sistema simpático, endotelina e quimioceptores. Estes
diversos mecanismos são apenas aqui citados, sem explicação
aprofundada, para que não percamos de vista o propósito de um
resumo com maior enfoque nos medicamentos.
Fatores Envolvidos na Patogenia da HAS
 
 
Genéticos: A hipertensão é motivada por uma predisposição que o
indivíduo apresenta e que poderá agravar-se de acordo com a
conduta de vida que este assuma. Quanto às modificações
genéticas ou decorrentes do envelhecimento orgânico, podem-se
citar três sistemas, a saber: SRAA, sistema nervoso simpático e
calicreína-cinina.
 
Obesidade: A obesidade, caracterizada como o excesso de gordura
no organismo originado da maior ingestão energética dos alimentos
em relação ao gasto calórico, está vinculada aos fatores de risco
para o desenvolvimento de hipertensão e doença cardiovascular.
 
Dislipidemia: Condição que é identificada pela concentração
excessiva de lipoproteína de baixa densidade (LDL) no plasma,
associada à reduzida concentração de lipoproteína de alta
densidade (HDL).
 
Alcoolismo: Estima-se que aproximadamente 25% dos casos de
hipertensão arterial sejam atribuídos ao consumo do álcool etílico
em grandes quantidades. Em termos de valores, é possível dizer
que o indivíduo está sob risco de tornar-se hipertenso ao consumir
quantidades diárias superiores a 1L de cerveja, 400mL de vinho ou
120mL de bebidas destiladas.
 
Tabagismo: Devido ao elevado número de componentes químicos
presentes em um cigarro, o trabalho de identificação das
substâncias que são as responsáveis pelo aumento da pressão
arterial é dificultado. Entretanto, sabe-se que a nicotina, o monóxido
de carbono e também o cádmio participam deste processo.
 
Dieta: Em relação à dieta, o cloreto de sódio é o alvo de atenção de
estudos epidemiológicos. Estudos mostram resultados divergentes,
porém estima-se que o consumo diário superior a 15g de cloreto de
sódio pode ser o responsável pela prevalência da hipertensão. O
mecanismo mais importante envolvido é a alteração da função renal.
 
Menopausa: Há o risco aumentado de as mulheres desenvolverem
hipertensão arterial após a menopausa, fato que possivelmente
atribui-se ao sistema renina-angiotensina-aldosterona. Durante a
gravidez, apesar de descrita a elevação de renina e angiotensina II,
o aumento da pressão não é rotineiro devido aos mecanismos
regulatórios que a gestante apresenta.
 
 
Fármacos Anti-hipertensivos
 
 
Tendo em vista a utilidade do aspecto didático, é possível
separar os fármacos em quatro grandes grupos de acordo com a
proposta de tratamento. A seguir veremos os grupos específicos
segundo o mecanismo de ação de seus respectivos representantes.
A princípio, e de modo simples, diremos que os anti-
hipertensivos poderão atuar da seguinte forma: (1) produzindo
alterações na função do sistema nervoso autônomo simpático, (2)
interferindo no SRAA, (3) bloqueando seletivamente canais de cálcio
ou (4) promovendo diurese.
Ao realizarmos o estudo de cada grupo de acordo com seu
mecanismo de ação, citaremos os principais fármacos envolvidos no
processo, considerando a proposta de um material em formato de
resumo.
Vasodilatadores Diretos
 
 
Os fármacos incluídos que são neste grupo diminuem a
resistência vascular sistêmica ao produzirem relaxamento da
musculatura lisa arteriolar. Possuem a indicação de tratar a
hipertensão ou ainda condições associadas a esta patologia, tais
como a insuficiência coronariana e a angina. Descreveremos aqui
as seguintes substâncias: hidralazina, minoxidil, dinitrato de
isossorbida, mononitrato de isossorbida e propatilnitrato.
 
A hidralazina possui efeito mínimo sobre o sistema venoso,
apresentando maior eficácia em casos de hipertensão grave. O
mecanismo de ação está associado à redução do trifosfato de
inositol citoplasmático, responsável pela liberação de cálcio. A dose
usual deste fármaco geralmente é de 25mg 2 vezes ao dia e alguns
dos efeitos adversos possíveis são: cefaleia, taquicardia, náusea,
sudorese e rubor facial.
 
O minoxidil é um fármaco que pode ser empregado em
substituição à hidralazina quando a eficácia deste não atinge os
objetivos terapêuticos. Trata-se de potente vasodilatador cuja ação
ocorre sobre a musculatura lisa dos vasos de resistência. A dose
usual de tratamento costuma ser de até 40mg diários e, no caso de
gestantes e lactentes, recomenda-se o emprego do fármaco
somente quando o benefício justificar o risco. Entre os efeitos
adversos estão: taquicardia, dermatite, tontura, vômitos e disfunção
sexual.
Os três fármacos deste grupo sobre os quais resta-nos
apresentar comentários, os nitratos orgânicos, possuem indicação
na profilaxia e tratamento da angina e da insuficiência coronariana.
 
O dinitrato de isossorbida pode apresentar resposta
hipotensora intensa no início do tratamento, de forma que não é
recomendado o início da terapia com dose superior à de 5mg,
ajustando-se após conforme a necessidade verificada. As doses
serão individualizadas levando-se em consideração tanto a resposta
clínica quanto as alterações hemodinâmicas. Entre as reações
adversas mais comuns estão: cefaleia, vômitos, hipotensão
ortostática e taquicardia.
 
O mononitrato de isossorbida possui ação relaxante direta
sobre a circulação coronariana e venosa, além de vasodilatação no
sistema arterial periférico, reduzindo a resistência vascular. O
comprimido deve ser colocado sob a língua, repetindo-se a dose
conforme critério médico. Os efeitos adversos mais comuns são
leves, manifestados como cefaleia, hipotensão e náusea.
 
O propatilnitrato induz efeito pouco significativo na redução
da resistência vascular periférica em pacientes normotensos.
Segundo a bula, este fármaco produziu alívio mais rápido da angina
provocada por exercício quando comparado ao dinitrato de
isossorbida. Recomenda-se a utilização sublingual quando houver
sinais de crise aguda de angina e as reações mais comuns são:
cefaleia, tontura, fraqueza e taquicardia.
 
 
 
Inibidores da ECA
(Enzima Conversora de Angiotensina)
 
 
São fármacos que inibem a conversão de angiotensina I para
angiotensina II, a qual produz vasoconstrição e estimula a produção
de aldosterona, um mineralocorticoide que aumenta a retenção
hídrica. Deste modo, os IECA promovem vasodilatação e natriurese
(maior eliminação de água), tratando assim a hipertensão.
Citaremos os seguintes fármacos: captopril, enalapril, lisinopril e
ramipril.
 
O captopril foi o primeiro fármaco representante deste grupo
a ser introduzido na terapia anti-hipertensiva. Recomenda-se sua
administração com 1h de intervalo das refeições, devido à
possibilidade de redução na absorção. Atravessa a barreira
placentária e é excretado no leite materno, sendo, portanto,
contraindicado na gravidez e na lactação. A posologia varia a critério
médico e as doses podem ser administradas 2 ou 3 vezes ao dia.
Os efeitos adversos mais comuns são tosse seca, erupção de pele e
fraqueza, com possibilidade de hipercalemia no uso contínuo.
 
O enalapril corresponde ao segundo IECA disponibilizado no
mercado. A presença de alimentos altera de forma pouco
significativa a absorção, que precede a hidrólise enzimática para a
liberação de enalaprilat, inibidor ativo da ECA. O fármaco pode
atravessar a barreira placentária e requer atenção ao ajuste de dose
em diabéticos e nos idosos. A dose diária recomendada varia entre
10 e 40mg e alguns efeitos adversos esperados são: tontura,
cefaleia, fadiga, astenia, erupções cutâneas e tosse.
 
O lisinopril, além de anti-hipertensivo, apresenta utilidade no
tratamento do infarto agudo do miocárdio e da insuficiência cardíaca
congestiva, devido à atividade vasodilatadora. A presença de
alimento não altera a absorção deste fármaco, cuja posologia
recomendada é de 10mg diários iniciais, com possibilidade de
modificação a critério médico. As reações adversas identificadas
como comuns são semelhantes às dos fármacos anteriormente
citados.
 
O ramipril, da mesma forma como ocorre com o enalapril, é
um pró-fármaco quesofre hidrólise, liberando inibidor ativo
identificado como ramiprilat. A presença de alimentos não interfere
na biodisponibilidade do ramiprilat, seguindo exemplo de outros
IECA. A dose inicial recomendada é a de 2,5mg, podendo ser
ajustada posteriormente. Este fármaco também apresenta dados
que indicam sua passagem pela barreira placentária e os efeitos
adversos são semelhantes aos dos demais representantes do
grupo.
 
 
Antagonistas dos Receptores de Angiotensina II (ARA)
 
 
Este grupo de fármacos diferencia-se dos IECA porque não
inibem a conversão de angiotensina I para angiotensina II. Seu
mecanismo de ação está associado ao antagonismo da
angiotensina II por atuação sobre dois subtipos de receptores: AT1 e
AT2 (não confundir AT1 e AT2 com angiotensina I e II, pois são
subtipos de receptores sobre os quais a angiotensina II exerce sua
atividade).
São alternativas aos pacientes que não toleram os efeitos
adversos atribuídos aos IECA, especialmente tosse e angioedema.
Os fármacos sobre os quais trataremos aqui são os seguintes:
losartana, valsartana, irbesartana e telmisartana.
 
A losartana apresenta atividade muito maior sobre
receptores AT1 em relação aos receptores AT2. Este fármaco
apresenta alta ligação às proteínas plasmáticas, fato que deve ser
levado em consideração no que diz respeito às interações
medicamentosas, uma vez que há possibilidade de deslocamento
da fração ativa para o seu sítio de ação. A dose inicial recomendada
é a de 50mg diários, podendo ser aumentada ou associada a um
diurético, como a hidroclorotiazida. Os efeitos adversos mais
comuns são cefaleia, tontura e fadiga, com menor ocorrência de
tosse quando comparado a um IECA.
 
A valsartana produz antagonismo seletivo da angiotensina II,
atuando sobre os receptores AT1. A presença de alimentos interfere
na biodisponibilidade do fármaco, reduzindo a área sob a curva e a
Cmáx. Não interfere em sistemas oxidativos dependentes do
citocromo P450, fato que reduz a possibilidade de causar problemas
com interação no metabolismo hepático. O efeito anti-hipertensivo é
obtido com 80 ou 160mg diários deste fármaco, cujos efeitos
adversos são raros. Não é recomendada sua administração durante
a gravidez.
 
A irbesartana possui atividade não competitiva sobre
receptores AT1 e apresenta maior lipossolubilidade em relação à
losartana, característica que facilita a sua absorção. A presença de
alimentos não influencia a biodisponibilidade deste fármaco, que é
biotransformado pela isoenzima CYP2C9 no sistema hepático. A
dose habitual inicial é de 150mg, sem a necessidade de ajustes em
casos de insuficiência renal ou hepática de leve a moderada. Os
efeitos adversos são leves e semelhantes aos dos demais
representantes do grupo.
 
A telmisartana apresenta elevada ligação às proteínas
plasmáticas, chegando a atingir aproximadamente 99%. Este dado
exige atenção quanto à possibilidade de interação com os fármacos
que poderão efetuar o deslocamento de sua fração ativa. A dose
recomendada é de 40mg, podendo ser aumentada de acordo com
critério médico e os efeitos colaterais são mínimos. A redução na
depuração deste fármaco é possível em pacientes que
apresentarem insuficiência hepática grave ou ainda distúrbios
biliares obstrutivos, uma vez que a excreção ocorre em grande
proporção pela bile.
Bloqueadores Seletivos dos Canais de Cálcio
 
 
O cálcio é um elemento que participa de forma essencial no
sistema cardiovascular, controlando a vasodilatação e também a
vasoconstrição. O influxo intracelular de cálcio é considerado o
mecanismo mais importante para a contração muscular, de forma
que o bloqueio de seus canais inibe o processo de contração do
músculo liso. Citaremos aqui estes fármacos: verapamil, diltiazem,
nifedipino e anlodipino.
 
O verapamil, primeiro fármaco do grupo disponibilizado à
clínica médica, possui a indicação de anti-hipertensivo,
antianginoso, profilático de enxaqueca e na cardiomiopatia
hipertrófica. Este fármaco atravessa a barreira placentária e é
excretado no leite materno, sendo contraindicado em caso de
gravidez e na lactação. Há alta ligação de seu metabólito ativo às
proteínas plasmáticas, exigindo cuidado no que diz respeito à
possibilidade de interações. A dose recomendada é a de 240mg
divididos em 2 ou 3 administrações e algumas das reações
adversas mais comuns são: edema periférico, bloqueio cardíaco
atrioventricular, bradicardia, insuficiência cardíaca congestiva, fadiga
e nervosismo.
 
O diltiazem é útil como hipotensor, vasodilatador
coronariano, antiarrítmico e antianginoso. A maior parte da excreção
deste fármaco ocorre por meio da bile. Nos casos de gestantes,
lactentes, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial
grave, infarto agudo do miocárdio com congestão pulmonar ou
bradicardia intensa, este fármaco é contraindicado. A dose diária
pode variar, a partir de 90mg, de acordo com critério médico, e os
efeitos adversos mais comuns são: tontura, fraqueza, rubor,
distúrbios de ordem gastrintestinal e síndrome de Stevens-Johnson
(requer cuidado).
 
O nifedipino apresenta seletividade vascular, com potente
ação vasodilatadora periférica e ausência de ação atrioventricular. O
fármaco apresenta alta ligação às proteínas plasmáticas e é
contraindicado na gravidez e lactação. A dose diária recomendada
na hipertensão é de 10mg 3 vezes ao dia ou a critério médico. Os
efeitos adversos podem ser os mesmos dos citados para outros
fármacos do grupo, além de parestesia, ginecomastia, hiperplasia
gengival e visão turva.
 
O anlodipino possui indicação na hipertensão e no
tratamento da angina, com ação direta sobre a musculatura vascular
lisa. A presença de alimentos não altera a biodisponibilidade deste
fármaco, o qual exige atenção diferenciada aos indivíduos que
apresentam insuficiência hepática, pois a meia-vida de eliminação é
aumentada. O uso na gravidez somente deve ser considerado se
não houver alternativa mais segura e a doença acarretar risco à
gestante e ao feto. As doses diárias são de 5mg ou 10mg e os
efeitos adversos mais relatados são: dor abdominal, fadiga,
sonolência, cefaleia e edema.
Hipotensores de Ação Neural
 
 
Fármacos que reduzem a estimulação simpática dos centros
vasopressores no tronco cerebral. As opções disponíveis neste
grupo são mais reduzidas em relação aos demais, de forma que
estudaremos a metildopa e a clonidina.
 
A metildopa atua reduzindo a pressão arterial,
principalmente por diminuir a resistência vascular periférica. Este
fármaco sofre descarboxilação para formar a alfa-
metilnoradrenalina, tida como um “falso mensageiro” que difere da
noradrenalina por ser menos ativa em receptores do tipo alfa-1,
produzindo menor vasoconstrição, além de apresentar maior
atividade em receptores alfa-2. O fármaco atravessa a barreira
placentária e é excretado em pequenas doses pelo leite materno. A
dose inicial recomendada é de 250mg 2 ou 3 vezes ao dia e alguns
dos efeitos adversos possíveis são: reações hemolíticas,
hepatotoxicidade, impotência sexual, tontura, fadiga e náuseas.
 
A clonidina possui atividade sobre os receptores alfa-2, tanto
no tronco cerebral quanto nos receptores periféricos pós-sinápticos,
ativando-os. A ação hipotensora é resultado da queda na resistência
vascular periférica e na frequência cardíaca. O fármaco é indicado
em todas as formas de hipertensão arterial, profilaxia da enxaqueca
e adjuvante na dismenorreia. As contraindicações são descritas nos
casos de insuficiência renal e gravidez. A dose usual recomendada
é a de 0,100mg ao deitar e os efeitos adversos possíveis são: boca
seca, constipação, fraqueza muscular, dor nas articulações e
redução da libido.
Antagonistas Beta-adrenérgicos (Betabloqueadores)
 
 
Além de úteis na terapia anti-hipertensiva, os
betabloqueadores também são empregados no tratamento da
angina, arritmias e infarto do miocárdio (além de glaucoma). São
fármacos que diminuem a força de trabalho do coração em
decorrência da redução do ritmo cardíaco e da força de contração
do miocárdio. Estegrupo de fármacos pode ser subdividido em dois
outros, que são os seletivos e os não seletivos. Estudaremos aqui o
atenolol, metoprolol (seletivos) e o propranolol (não seletivo).
 
O atenolol é compatível com outros anti-hipertensivos,
diuréticos e antianginosos. A dose inicial diária recomendada é de
50mg, podendo ser aumentada a critério médico. Conforme o
aumento da dose administrada, a seletividade do fármaco pode ser
reduzida, o que deve ser levado em consideração no caso de
pacientes portadores de asma. A ligação com as proteínas é baixa
e, após alcançar a circulação sistêmica, o efeito persiste durante 24
horas. O risco na gravidez é C e algumas das reações adversas
comuns são: bradicardia, extremidades frias, distúrbios
gastrintestinais e fadiga.
 
O metoprolol é um fármaco que apresenta biodisponibilidade
baixa devido à extensão do efeito de primeira passagem. A bula do
fármaco informa que, quando necessário, pode ser coadministrado
com um agonista beta-2 em pacientes que apresentam doença
pulmonar obstrutiva, além de ser uma opção terapêutica adequada
para a profilaxia da enxaqueca. Há o risco de agravamento dos
sintomas de arteriopatia periférica com o uso deste fármaco, que
apresenta risco C para a gravidez. A dose pode variar entre 50 e
200mg diários e as reações adversas comuns são: bradicardia,
cefaleia, alterações posturais, náuseas e dispneia de esforço.
 
O propranolol é um fármaco não seletivo com igual afinidade
entre os receptores beta-1 e beta-2, correspondendo ao protótipo
deste grupo farmacológico. Além das indicações já citadas para os
betabloqueadores, este fármaco também pode ser utilizado no
tratamento da estenose subaórtica hipertrófica. É facilmente
absorvido devido à alta lipossolubilidade que possui e
contraindicado em asmáticos, pelo risco de broncoespasmo, e em
diabéticos, devido à possibilidade de elevação da glicemia. No caso
específico de diabéticos, os betabloqueadores em geral podem
mascarar a taquicardia reflexa da hipoglicemia. O risco na gravidez
é C e as doses usuais na hipertensão ficam na faixa de 160mg
diários. As reações adversas mais comuns são: sonolência, fadiga,
disfunção sexual e fraqueza.
Diuréticos
 
 
Os diuréticos, divididos em diferentes grupos conforme o
local e mecanismo de ação, são fármacos com utilidade no
tratamento da hipertensão, geralmente associados a um anti-
hipertensivo quando este, como monoterapia, não produz os
resultados desejados na conduta clínica. Estudaremos os seguintes
fármacos, mais comumente prescritos e, ao mesmo tempo, úteis à
proposta de estudo em resumo: furosemida, hidroclorotiazida,
clortalidona, indapamida e espironolactona.
 
A furosemida é indicada nos quadros de hipertensão leve ou
moderada e edemas consequentes de queimaduras, distúrbios
cardíacos, hepáticos ou renais, sendo ainda útil na crise
hipertensiva. Atua no segmento ascendente da alça de Henle
promovendo a excreção de sódio, potássio e outros íons. Pacientes
com síndrome nefrótica poderão apresentar proteinúria. Este
fármaco, que geralmente é utilizado em doses diárias de 40mg,
atravessa a barreira placentária e é excretado pelo leite materno,
devendo ser evitado durante a gravidez (risco C). É comum ocorrer
hipovolemia, distúrbios eletrolíticos, hipotensão ortostática e crises
de gota.
 
A hidroclorotiazida é um tiazídico que, assim como os
demais representantes deste grupo, atua no túbulo distal
promovendo a excreção de sódio e potássio. Os tiazídicos são
conhecidos também como fármacos saluréticos e perdem eficácia
quando usados em pacientes com função renal diminuída. São
fármacos que atravessam a barreira placentária e são excretados
pelo leite materno. Exigem o controle de potássio quando utilizados
de forma prolongada, devido à perda constante deste íon. Distúrbios
metabólicos podem ocorrer com tiazídicos, que seria o caso de
hiperglicemia e glicosúria em diabéticos, além de crises de gota,
hiponatremia e hipocalemia. Recomenda-se a restrição de sódio na
dieta e atenção à prática de exercícios extenuantes sob sol forte. As
doses diárias podem variar no início do tratamento, sendo reduzidas
na manutenção.
 
A clortalidona (tiazídico) é indicada na hipertensão arterial
essencial, como terapia primária ou combinada, além de edemas de
origem específica e profilaxia de cálculos de oxalato de cálcio
recorrentes. A dose diária deve ser a mínima possível, sendo a
diurese induzida a partir de 12,5mg. O fármaco atravessa a barreira
placentária e é excretado pelo leite materno, sendo contraindicado
na hiperuricemia sintomática, hipertensão durante a gravidez (risco
B), hipocalemia e hiponatremia. Há necessidade de cautela em
pacientes com insuficiência renal. Reações adversas comuns são:
distúrbios eletrolíticos, vertigem, hipotensão postural, desconforto
abdominal e rash cutâneo.
 
A indapamida é fármaco identificado como sulfonamida,
sendo farmacologicamente relacionado aos tiazídicos, indicado no
tratamento da hipertensão e edema decorrente de insuficiência
cardíaca congestiva. Durante a terapia com este fármaco
recomenda-se a redução de sal na dieta e abstenção de bebidas
alcoólicas, além de maior aporte de potássio. A velocidade da
absorção é aumentada na presença de alimentos e a taxa de
ligação às proteínas plasmáticas é elevada. A dose usual diária é a
de 2,5mg e as contraindicações correspondem à insuficiência renal
grave, encefalopatia hepática, hipocalemia e na gravidez sem
orientação médica. Alguns efeitos indesejados que podem ocorrer
são: alcalose metabólica, hiperglicemia, elevação do colesterol e
disfunção sexual.
 
A espironolactona é um antagonista da aldosterona,
designado como um poupador de potássio que aumenta a excreção
de sódio e água. A taxa de ligação às proteínas plasmáticas é
elevada e os metabólitos ativos atravessam a barreira placentária,
sendo excretados em pequena quantidade no leite materno. Há
contraindicação nos casos de hipercalemia e insuficiência renal
grave. O uso na gravidez deve ocorrer somente se o benefício
justificar o risco (C). A possibilidade de hipercalemia é elevada em
associação aos AINE ou IECA. As indicações aplicam-se à
hipertensão essencial, síndrome nefrótica, ascite associada à
cirrose e edemas por insuficiência cardíaca congestiva. A dose
usual varia entre 50 e 100mg ao dia e as reações adversas são de
origem gastrintestinal, neurológica e metabólica.
Interações Medicamentosas
 
 
Nesta parte do estudo estão inseridas algumas interações de
fármacos que compõem o presente resumo. Todas as informações a
seguir foram retiradas do Blog Interação Medicamentosa, sendo que
algumas delas também estão presentes no livro de mesmo nome.
 
 
Isossorbida
X
Sildenafila
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
A associação destes fármacos aumenta o risco de redução
brusca da pressão sanguínea, de forma que o uso concomitante
deve ser evitado. A mesma informação vale para o uso de tadalafila
em pacientes tratados com isossorbida.
Captopril
X
Prednisona
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
Corticosteroides podem reduzir a ação dos anti-hipertensivos
por produzirem retenção de sódio, elevando assim a pressão arterial
e interferindo no tratamento com captopril e também outros
fármacos de mesma indicação terapêutica.
Metformina
X
Enalapril
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
Fármacos que agem como inibidores da ECA, tomando como
exemplo o enalapril, podem ocasionar redução da glicemia nos
pacientes diabéticos tratados com metformina. Em decorrência
desta interação, é possível que exista a necessidade de ajuste na
dose do hipoglicemiante para evitar descompensações. Este
procedimento deve ser levado em consideração durante o uso dos
inibidores da ECA ou após sua interrupção.
Ramipril
X
Alopurinol
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
A associação de alopurinol com inibidores da ECA eleva a
probabilidade de ocorrência de reações hematológicas, como por
exemplo, a eosinofilia (classificada em bula como reação incomum).
Recomendam-se avaliações mais frequentes naqueles pacientes
que possuem alterações na função renal,lúpus eritematoso ou
ainda naqueles que são tratados com outros fármacos que de
alguma forma possam alterar o perfil hematológico.
Losartana
X
Fluconazol
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
O uso concomitante destes fármacos pode reduzir a eficácia
do anti-hipertensivo, devido à inibição de seu metabólito ativo
ocasionada pelo antifúngico. O mesmo tipo de interação pode
ocorrer caso forem utilizados outros fármacos antagonistas de
receptores de angiotensina II. Assim sendo, recomenda-se o
monitoramento da PA nos pacientes durante o tratamento.
Valsartana
X
Lítio
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
De acordo com a bula, foram relatadas alterações séricas do
lítio, incluindo casos de toxicidade, durante o uso concomitante com
antagonistas dos receptores de angiotensina II, grupo no qual estão
incluídos fármacos como a valsartana, losartana e irbesartana. A
mesma informação está associada ao uso de lítio em conjunto com
inibidores da ECA.
Diltiazem
X
Sinvastatina
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
A associação de bloqueadores dos canais de cálcio com
estatinas poderá elevar os níveis plasmáticos destas, fato que
predisporá o paciente a reações adversas e necessidade de
intervenção no tratamento. Danos hepáticos e miopatias são as
reações mais prováveis, incluindo casos de rabdomiólise (ainda que
raros), conforme descrição de bula.
Nifedipino
x
Cimetidina
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
A metabolização do nifedipino ocorre por meio de CYP3A4,
de forma que fármacos com ação indutora ou inibidora deste
sistema enzimático poderão interferir na depuração. Esta é
justamente a possibilidade de interação entre o citado antagonista
do cálcio e a cimetidina, fármaco inibidor de CYP3A4. Ritmo
cardíaco irregular, edema ou queda na pressão arterial são sintomas
sugestivos da interação.
Atenolol
x
Clonidina
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
O uso de um betabloqueador associado à clonidina pode
exacerbar a hipertensão de rebote que tende a ocorrer após a
retirada desta, se feita de forma brusca. Parece não haver distinção
quanto à seletividade atribuída ao atenolol ou à ação sobre os
receptores beta-1 e beta-2 produzida pelo propranolol, já que na
bula de ambos está descrita a interação.
Metoprolol
X
Citalopram
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
O metoprolol, conforme descrito em bula, é um substrato de
CYP2D6, isoenzima que tem como um de seus inibidores o
citalopram. Foi identificado em estudo o aumento das concentrações
de metoprolol quando feito seu uso associado ao citalopram, sem,
no entanto, haver aumento significativo no efeito sobre a pressão
sanguínea e frequência cardíaca em voluntários sadios.
Propranolol
x
Metformina
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
A bula relata que propranolol modifica a taquicardia da
hipoglicemia, assim como pode prolongar a resposta hipoglicêmica
à insulina, portanto é sugerida cautela na administração
concomitante com a metformina ou outros fármacos
hipoglicemiantes.
Furosemida
x
Deflazacorte
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
A retenção de sal e água, além de aumento na excreção de
potássio, são características do uso de corticosteroides sistêmicos.
Se houver associação de deflazacorte com a furosemida, que é um
diurético potente com efeito depletor de potássio, o risco de
hipocalemia pode ser elevado.
Hidroclorotiazida
X
Glibenclamida
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
A hidroclorotiazida é um fármaco que pode reduzir a eficácia
dos hipoglicemiantes orais ou interferir na necessidade de insulina.
O exemplo mencionado foi a glibenclamida, mas o mesmo pode
ocorrer com outros fármacos que possuem esta finalidade, sejam
sulfonilureias ou pertencentes a um grupo diverso.
Indapamida
X
Digoxina
 
 
 
INTERAÇÃO
 
 
A perda de potássio que é produzida pela indapamida pode
ocasionar hipocalemia, a qual, por sua vez, irá favorecer a
ocorrência dos efeitos tóxicos associados à digoxina. Há maior risco
de esta interação ocorrer em pacientes nas seguintes condições:
portadores de deficiências nutricionais, idosos, portadores de
doença arterial coronariana e cirróticos que apresentam edemas e
ascite.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências
 
 
Farmacologia - Uma Abordagem Prática
Gustav Schellack
 
Fármacos & Medicamentos
Lourival Larini
 
Interação Medicamentosa
Leandro Pereira Roque
 
Bulário ANVISA
 
As Bases Farmacológicas da Terapêutica
Goodman & Gilman
 
Medicina.net
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Visite o Blog
Interação Medicamentosa
 
 
www.interacaomedicamentosa.com
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Leandro Pereira Roque
Farmacêutico-Bioquímico
	Inflamação
	Eicosanoides
	Eventos Celulares
	Efeito Antipirético
	AINEs
	Salicilatos - Ácido Acetilsalicílico
	Ácidos Indolacéticos
	Derivados Pirazolônicos
	Derivados de Ácidos Propiônico e Fenilacético
	Oxicans ou Ácidos Enólicos
	Seletividade para COX-2
	Compostos Diversos
	Corticosteroides
	Interações Medicamentosas
	Ácido Acetilsalicílico X Valproato de Sódio INTERAÇÃO
	Alopurinol X Amoxicilina INTERAÇÃO
	Celecoxibe X Lítio INTERAÇÃO
	Diclofenaco X Captopril INTERAÇÃO
	Fenilbutazona X Glimepirida INTERAÇÃO
	Indometacina X Varfarina INTERAÇÃO
	Metotrexato X Omeprazol INTERAÇÃO
	Naproxeno X Fluoxetina INTERAÇÃO
	Nimesulida X Espironolactona INTERAÇÃO
	Prednisolona X Levotiroxina INTERAÇÃO
	Prednisona X Captopril INTERAÇÃO
	Paracetamol X Fenobarbital INTERAÇÃO
	Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
	Fatores Envolvidos na Patogenia da HAS
	Fármacos Anti-hipertensivos
	Vasodilatadores Diretos
	Inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina)
	Antagonistas dos Receptores de Angiotensina II (ARA)
	Bloqueadores Seletivos dos Canais de Cálcio
	Hipotensores de Ação Neural
	Antagonistas Beta-adrenérgicos (Betabloqueadores)
	Diuréticos
	Interações Medicamentosas
	Isossorbida X Sildenafila INTERAÇÃO
	Captopril X Prednisona INTERAÇÃO
	Metformina X Enalapril INTERAÇÃO
	Ramipril X Alopurinol INTERAÇÃO
	Losartana X Fluconazol INTERAÇÃO
	Valsartana X Lítio INTERAÇÃO
	Diltiazem X Sinvastatina INTERAÇÃO
	Nifedipino x Cimetidina INTERAÇÃO
	Atenolol x Clonidina INTERAÇÃO
	Metoprolol X Citalopram INTERAÇÃO
	Propranolol x Metformina INTERAÇÃO
	Furosemida x Deflazacorte INTERAÇÃO
	Hidroclorotiazida X Glibenclamida INTERAÇÃO
	Indapamida X Digoxina INTERAÇÃO
	Referências