Resumo doenças neuromusculares

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DOENÇAS NEUROMUSCULARES 
 
INTRODUÇÃO 
→ Grupo de doenças com importante prevalência 
→ Neuropatias X neuronopatias 
o Doença do neurônio motor 
o Ganglionopatias 
→ A importância do exame neurológico cuidadoso e do diagnóstico topográfico 
 
DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO 
→ Neuronopatias 
→ Radiculopatias 
→ Plexopatia 
→ Neuropatias 
o Mononeuropatia 
o Mononeuropatia múltipla 
o Polineuropatia 
→ Doenças da junção neuromuscular 
→ Miopatias 
 
NEUROPATIAS PERIFÉRICAS 
→ 2-4% da população mundial com sintomas de neuropatia periférica 
→ 8% entre idosos 
→ Múltiplas etiologias, entre hereditárias e adquiridas 
→ Importante compreender a fenomenologia 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS 
→ Quanto ao padrão: 
o Mononeuropatia: território nervoso único 
o Mononeuropatia múltipla: vários territórios, envolvimento assimétrico 
o Polineuropatia: envolvimento difuso, distal e simétrico 
→ Tempo de evolução 
o Aguda: até 4 semanas 
▪ Síndrome de Guillain-Barré → investigar poliomielite para diagnóstico diferencial em regiões 
endêmicas 
▪ Intoxicações 
▪ Porfiria aguda intermitente 
▪ Vasculite 
▪ Ganglionopatia 
o Subaguda: 4-8 semanas 
▪ Paraneoplasias 
▪ Diabetes 
▪ Intoxicações 
▪ Metabólicas/nutricionais 
o Crônica: mais de 8 semanas 
▪ Polirradiculopatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP) → “Guillain-Barré crônica” 
▪ Doenças genéticas 
▪ Tóxico-metabólicas 
→ Características patológicas: 
o Axonal 
o Desmielinizante 
 
 
 
 
 
TIPOS DE NEUROPATIAS PERIFÉRICAS 
 
 
NEUROPATIA AXONAL 
→ Bainha de mielina é afetada 
 
NEUROPATIA DESMIELINIZANTE 
→ Há a bainha de mielina, porém menos mielinizados que o normal 
 
NEUROPATIAS PERIFÉRICAS - SINTOMAS MOTORES 
→ Geralmente de início distal 
→ Progressão proximal (ascensão) → inicia em pés e mãos até acometer o pulmão 
→ Grau de fraqueza < atrofia 
→ Pode acompanhar: fasciculações, hiporreflexia, cãibra, etc 
 
NEUROPATIAS PERIFÉRICAS - SINTOMAS SENSITIVOS 
→ Sintomas negativos (tto não resolve) 
o Hipo/anestesia 
o Hipo/analgesia 
o Hipo/apalestesia 
o Hipo/abarestesia 
→ Sintomas positivos (tto pode resolver ou amenizar) 
o Parestesia – mais frequente 
o Disestesia – sintomas provocados ao ser examinado 
o Alodinia – qd faz estímulo não doloroso, sente dor (é uma perversão da sensibilidade, em vez de 
interpretar como tátil, interpreta como dor) 
o Hiperalgesia – paciente sente o estímulo como muito mais intenso 
o Alestesia → não tem essa sensibilidade sensitiva (doenças medulares) 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS FIBRAS SENSITIVAS 
 
 
DIAGNÓSTICO DA NEUROPATIAS PERIFÉRICAS 
→ Essencialmente clínico 
→ Atenção para dados da história pregressa (comorbidades, medicações, vacinas, etc) 
→ Importância da história familiar 
→ Uso dos exames complementares: podem se alterar somente depois de um tempo de evolução. 
 
DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICOS DAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS 
 
 
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR 
→ Painel de exames séricos e urinários básicos 
→ Complementação a depender da história clínica 
→ ENMG: diagnósticos diferenciais e definição do padrão (axonal x desmielinizante) 
→ Papel da LCR 
→ Biópsia de nervo e suas indicações 
 
TRATAMENTO DAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS 
→ Tratar causa subjacente 
→ Importância da fisioterapia motora 
→ Manejo dos sintomas positivos (dor neuropática) 
o Anticonvulsivantes: gabapentina, pregabalina, carbamazepina (esses são mais utilizados no manejo 
da dor do que como anticonvulsivantes) 
o Antidepressivos: amitriptilina, duloxetina 
o Anestésicos tópicos: lidocaína 
o Outros tratamentos 
 
 
 
 
SÍNDROME DE GUILLAINS-BARRÉ (SGB) 
→ Polineuropatia aguda para subaguda 
→ 90% é a forma polineuropatia desmielinizante 
→ Outras: neuropatia axonal motora (AMAN), neuropatia axonal sensitivo-motora (AMSAN), síndrome de Miller-
Fisher, neuropatias sensitivo-motoras 
→ Principal causa de paresias flácida aguda/subaguda 
→ Incidência anual: 0,5-2 casos/100.000 pessoas 
→ Homens > mulheres 
→ Infecção gastrointestinal/respiratória que se apresenta alguns dias até 2 semanas antes dos sintomas 
→ 70% dos casos tem a identificação dessa etiologia, e dependendo da etiologia tem um melhor ou pior 
prognóstico 
→ Infecções associadas: 
o Campylobacter jejuni (30-40%), CMV, EBV, Mycoplasma pneumoniae, influenza A, Haemophilus 
influenzar, enterovírus, Zika vírus 
o Outras etiologias: vacinação, gestação, cirurgias, neoplasias 
o Geralmente precedida por ITR ou gastroenterite (10-14 dias) 
▪ Importância do Campylobacter jejunii (sorologia positiva 40% dos casos) 
o Vacina desencadeia SGB? A chance é muito menor do que com a infecção, ou seja, se vacinar é 
melhor. 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
→ Paresia/plegia e parestesias de início distal 
→ Simétrica, ascendente e progressiva 
→ Paresia máxima: 50% em 2 semanas, 80% em 3 semanas e 90% em 4 semanas 
→ Progressão além de 4 semanas: CIDP (chronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuropathy) 
→ Evolução rápida, distal para proximal 
→ Disautonomias: variação de PA, variabilidade de ritmo, etc. 
→ Arreflexia/hiporreflexia → principal causa de morte 
→ 50% acometimento de nervos cranianos (especialmente o nervo facial/VII NC) 
→ 30% acometimento respiratório 
→ Insuficiência respiratória → evolui rápido e pode matar o paciente 
 
→ Precisa de UTI pelo menos nos primeiros dias de SGB! 
→ Dor lombar intensa aproxima diagnóstico de SGB 
 
SITUAÇÕES QUE AFASTAM SGB 
→ Assimetria persistente 
→ Disfunção esfincteriana no início 
→ > 50 leucócitos no LCR 
→ Nível sensitivo marcado 
→ Disfunção pulmonar grave com nenhuma ou pouca fraqueza no início 
→ Febre no início do quadro 
→ Progressão da doença por mais de 4 semanas 
→ Histórico de uso de haxacarbono 
→ Metabolismo anormal da porfirina 
→ Infecção por difteria recente 
→ Exposição a chumbo 
→ Apresentação sensitiva pura 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
→ Exames laboratoriais 
→ Exame do LCR: 
o Dissociação proteino-citológica até 3 semanas: não precisa disso pra fazer o diagnóstico (é clínico!) 
▪ Aumento de proteínas no líquor e celularidade normal: é característico de SGB 
o Cuidado com a pleocitose 
▪ É rara, considerar diagnóstico alternativo 
→ Anticorpos 
o Anti-GM1: 20 a 50% dos casos (pior prognóstico) 
→ ENMG: útil no início da doença apenas para diagnóstico diferencial, para a SGB não é útil 
o Aparece depois de 3 semanas alterações 
o Polineuropatia desmielinizante, bloqueio/atraso de condução nervosa, dispersão temporal 
→ RNM de coluna lombossacra: realce pelo contraste das raízes/cauda equina 
→ Outros testes → de maneira geral só são pedidos se há suspeita de outras doenças 
 
→ HIV e sífilis → importante realizar no início da investigação, as vezes o paciente está no período de soroconversão 
do HIV 
 
MIMETIZADORES DA SGB 
→ Polineuropatia e miopatia do doente crítico 
→ Intoxicação por neurotoxinas 
→ Porfiria aguda intermitente 
→ Intoxicação por metais pesados 
→ Infecções: HIV, CMV, Lyme, Arboviroses, difteria, botulismo, poliomielite 
→ Miastenia gravis 
→ Mielite transversa 
→ Doença do neurônio motor 
→ Deficiência de tiamina/cianocobalamina 
→ Distúrbios hidroeletrolíticos 
→ Reação medicamentosa adversas 
→ Vasculite 
 
TRATAMENTO 
→ Imunoglobulina endovenosa 0,4 g/kg por 5 dias 
o Atenção aos cuidados pré-imunoglobulina: ter certeza de que não tem uma infecção ativa. 
▪ Pedir exame de urina, rx tórax, usar anti-helmíntico 
→ Plasmaferese 
o 5 sessões em dias alternados 
→ Outros cuidados 
o Monitorização cardiorrespiratória rigorosa – UTI 
▪ Monitorar parâmetros ventilatórios 
o Monitorar disautonomias 
o Profilaxia de úlcera de estase 
o Tratamento de constipação/íleo 
o Manejo da dor neuropática (evitar opioides) 
o Suporte multidisciplinar 
▪ Reabilitação motora / mobilização precoce 
PROGNÓSTICO 
→ Excelente 
o 90% de recuperação completa/déficit menor 
→ Reabilitaçãoaté 3 anos após 
→ Mortalidade: 3 a 7% 
→ Pior prognóstico: idosos, infecção por C. jejuni, insuficiência ventilatória na primeira semana de evolução e 
paresia grave 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOENÇAS DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR 
→ Como funciona a junção neuromuscular? 
→ Miastenia gravis como protótipo da doença 
→ Marco cardinal: fraqueza difusa com 
fatigabilidade 
→ Etiologia autoimune 
 
→ A acetilcolina estimula os receptores nicotínicos do 
músculo e promovem a contração muscular 
 
MIASTENIS GRAVIS 
→ Distúrbio pós-sináptico: bloqueio dos 
receptores da acetilcolina 
→ Frequentemente associado a alterações tímicas 
(hiperplasia tímica/linfoma) 
 
→ Anticorpos encontrados: 
o Anti AchR 50-85% 
o Anti-Musk 
 
CARACTERÍSTICAS DA MIASTENIA GRAVIS 
→ Pode ocorrer em qualquer idade 
→ Sexo e idade definem a incidência 
o Puberdade: homens = mulheres 
o Até 40 anos: mulheres > homens 
o Até 50 anos: homens> mulheres 
→ Pico bimodal (adolescente/adulto jovem) e 
idosos 
→ Aumento da associação com timoma com a idade 
→ Distintas manifestações: 
o Miastenia gravis ocular 
o Miastenia difusa 
→ Positividade dos anticorpos e associação com timomas 
 
→ Apresentação clínica: fraqueza muscular 
o Palavras-chave: flutuação e fatigabilidade 
o Fraqueza proximal com fatigabilidade 
o Sintomas flutuantes, que pioram conforme forem fazendo as atividades diárias 
o Ptose ou diplopia: sintoma inicial em 2/3 dos pacientes 
▪ Diplopia flutuante, acomete em períodos diferentes do dia 
▪ Ptose palpebral: 
• Unilateral 
• Assimétrica 
▪ Paresia da musculatura ocular extrínseca; ptose 
o Sintomas bulbares: disfagia, disartria, disfonia 
 
→ Se não tratado no início há grandes chances de evoluir para insuficiência respiratória e necessitar intubação. A 
retirada da IOT é difícil. 
 
FORMAS CLÍNICAS 
→ Miastenia ocular: 10-15% 
→ Miastenia generalizada: 85-90% 
 
DIAGNÓSTICO 
→ Dados da história clínica e do exame físico, corroborado por exames complementares 
→ ENMG convencional: teste de estimulação repetitiva – padrão de condução decremental dos potenciais de 
ação 
→ ENMG de fibra única 
→ Pesquisa dos auto-anticorpos: anti- AChR (85%), anti-MuSK (40% dos pacientes negativos para anti-AchR) 
→ Investigação de timoma e hiperplasia do timo: TC torax 
 
Procedimentos diagnósticos 
→ Manobras de fatigabilidade 
→ Teste do gelo (“ice pack teste”): melhora clínica quando muda a temperatura da região. 
→ Teste com edrofônio (não disponível no Brasil) → Inibidor da acetilcolinesterase de curta duração 
 
ANTICORPOS (ANTI-AChR E ANTI-MuSK) 
→ Baixa sensibilidade e alta especificidade 
→ Uma vez confirmados, guiam o tratamento e a investigação complementar 
→ MG com anticorpos positivos - investigação de lesões tímicas 
 
TRATAMENTO DA MIASTENIA GRAVIS 
→ Sintomático: piridostigmina oral – Mestinon (inibidores da colinesterase) 
→ Imunológico 
o Terapias imunológicas de fase aguda: plasmaferese e imunoglobulina 
o Terapias imunológicas de manutenção: corticoides e outras drogas imunossupressoras (azatioprina, 
micofenolato mofetil, ciclosporina, tacrolimus, rituximabe) 
o Corticóide VO (prednisona): iniciar com cautela 
→ Crise miastênica 
o Falência respiratória 
o Evento precipitante: infecção, aspiração, cirurgia, medicamentos 
o Admissão em leito monitorizado intensivo ou semi-intensivo 
o Imunoglobulina humana 
o Plasmaférese 
 
MEDICAMENTOS QUE NUNCA DEVEM SER UTILIZADOS EM PACIENTES MIASTÊNICOS: 
→ Toxina botulínica 
→ Interferon-alfa 
→ Penicilamina 
 
MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER UTILIZADOS COM CAUTELA 
→ Bloqueadores neuromusculares 
→ Antibióticos: aminoglicosídeos, quinolonas, macrolídeos 
→ Beta-bloqueadores 
→ Bloqueadores do canal de cálcio 
→ Lítio 
→ Contraste radiológico 
 
 
MIOPATIAS (FOI DADO????) 
→ Grupo heterogêneo de doenças 
→ Sintomas motores de localização proximal 
→ Idade de início dos sintomas e modo de instalação 
→ Enzimas musculares estão aumentadas nas miopatias de instalação rápida 
→ ENMG 
→ Biópsia de músculo 
 
FÁRMACOS QUE PODEM DESENCADEAR MIOPATIA 
→ Estatinas 
→ Fibratos 
→ Corticosteróides 
→ Amiodarona 
→ Ciclosporina/tacrolimus 
→ Antineoplásicos 
→ Colchicina 
 
DISTÚRBIOS METABÓLICOS QUE PODEM CAUSAR MIOPATIA 
→ Doenças da tireoide 
→ Diabetes Mellitus em fases avançadas 
→ Hipocortisolismo 
→ Hipovitaminose D 
 
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS 
→ Enfermidades raras 
→ Pico de prevalência aproximada: 50 anos 
→ Evolução subaguda 
→ Autoanticorpos anti-Jo1 e anti-mi2 
→ Eventuais associações com neoplasias → miosite por corpos de infusão? 
 
DERMATOMIOSITE 
→ Heliotropo → indicativo de polimiosite 
 
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS - DIAGNÓSTICO 
→ História clínica 
→ Associação entre história clínica e doenças sistêmicas 
 
→ Exames complementares: 
o Elevação da CK e aldolase 
o Padrão da ENMG 
o Biópsia 
 
TRATAMENTO 
→ Corticoides orais - boa resposta na maioria dos casos 
→ Terapia de manutenção - poupadores de corticoides (metotrexato, azatioprina, micofenolato, etc) 
→ Pulsoterapia 
→ Casos refratários: imunoglobulina humana, plasmaferese, ciclofosfamida, rituximabe 
o OBS.: investigar neoplasias 
 
DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR 
→ Prototipo: esclerose lateral amiotrófica 
→ Neuropatia motora, degenerativa, irreversível 
→ Morte em 3-5 anos 
→ Incidência anual: 2/100.000 habitantes 
→ Idade média de diagnóstico 40-70 anos 
→ Afeta principalmente homens 
→ Ilhas Guam (Japão): 100/100.000 habitantes. Complexo ELA-demência-parkinsonismo 
 
SINTOMAS MOTORES ELA 
→ Fraqueza 
→ Atrofias 
→ Fasciculações 
→ Espasticidade 
→ Cãibras 
→ Fadiga 
 
→ Paciente com ELA pode ter riso ou choro patológico 
 
SINTOMAS NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR 
→ Espasticidade 
→ Hiperreflexia 
→ Reflexos patológicos (babinski, Hoffman, etc) 
→ Afeto pseudobulbar 
→ Disfagia 
→ Disartria 
→ Dispneia 
 
SINTOMAS NEURÔNIO MOTOR INFERIOR 
→ Fasciculações 
→ Atrofia 
→ Disfonia 
ELA FAMILIAR 
→ 5% dos pacientes com ELA apresentam história familiar positiva 
→ Doença poligenética: 
o C9of72 → mutação mais prevalente 
o MAPT → demência e parkinsonismo 
o VCP 
o SOD1 
o TARDP 
o MAPT 
o GRN 
 
DIAGNÓSTICO DA DNM 
→ Essencialmente clínicos (sinais de sintomas de envolvimento de neurônio motor superior + inferior) 
→ Importante excluir causas potencialmente reversíveis 
→ Papel ENMG e da RM → para excluir causas reversíveis 
 
TRATAMENTO 
→ Medidas de suporte 
o Cuidados com a alimentação 
o Prevenção de complicações (pneumonias, úlceras de pressão, desnutrição) 
o Cuidados com a respiração: necessidade de suporte ventilatório 
→ Importância da equipe de cuidados paliativos 
o Medidas para evitar sofrimento (físico, psíquico, emocional) 
o Cuidados com a família 
o Cuidados com o paciente terminal 
→ Riluzole: controle da progressão da doença 
o 50mg 2x/dia 
→ Tratamento da espasticidade 
o Fisioterapia motora 
o Baclofeno (oral, bomba de baclofeno) 
o Toxina botulínica 
o Procedimentos cirúrgicos 
→ Tratamento da dor: 
o Antidepressivo tricíclico 
o Neuromoduladores 
o Uso de opioides → na dor refratária 
→ Afeto pseudobulbar: 
o IRSS (fluoxetina, sertralina, citalopram, etc) 
→ Sintomas cognitivos/demência 
o Manejo semelhante à DFT 
→ ELA familiar: 
o Papel do aconselhamento genético 
 
→ Afeto pseudobulbar na ELA: choro e riso patológico, por degeneração das vias corticonucleares 
DILEMAS DO TRATAMENTO 
→ Via alternativa de alimentação?? 
→ Traqueostomia?? 
 
→ Gastrostomia deve ser realizada antes do sintomas disfágicos 
 
CASO CLÍNICO 
T.A.M, 52 anos,, feminina, branca, procura atendimento na emergência por fraqueza nos membros inferiores 
dificultando a deambulação de início há aproximadamente 3 dias. No início, apresentava alteração da sensibilidade 
nas pernas, com progressão proximal, envolvendo também as mãos, de maneira simétrica. Cinco dias antes esteve de 
viagem no Panamáa passeio, e no último dia apresentou diarreia aquosa, sem elemento patológicos. Tem histórico de 
hipotireoidismo e faz uso de levotiroxina 50 mcg/dia. 
 
→ Hipótese diagnóstica: Polineuropatia aguda 
→ Instalação aguda: 3 dias 
→ Previamente hígida 
→ Pródromos de infecção 
→ Sintomas simétricos e distais 
 
Ao exame físico: 
→ BEG, MUC, AAA, SSVV estáveis 
→ AR: MV+, SRA 
→ ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopro 
→ ABD: plano, flácido, indolor à palpação, sem massa ou visceromegalias 
 
Ao exame neurológico: 
→ Alerta, orientada 
→ NC: sem anormalidades 
→ Força grau V nos MMSS, grau II proximal e grau II distal nos membros inferiores simétrica 
→ Hipotonia dos membros inferiores, tônus preservado 
→ Arreflexia global 
→ RCP flexor bilateral 
→ Hipoestesia vibratória nos MMII, com gradiente 
→ Marcha inviabilizada 
→ Mantém postura ereta com auxílio bilateral 
 
Diagnóstico sindrômico? Síndrome de Guillain-Barré 
Diagnóstico topográfico? Polineuropatia 
Diagnóstico etiológico? Autoimune 
Diagnósticos diferenciais? 
→ Miastenia Gravis 
o Prós: sintomas motores 
o Contra: sem padrão proximal e sem fatigabilidade 
→ Infecção por arbovírus: importante solicitar punção lombar e sorologia (dengue, chikungunya e zika) para 
estabelecer o diagnóstico 
o PL: 1 célula e 0,5 mg/dL proteína. 
o Sorologias negativas 
→ Compressão medular 
o Prós: paraparesia e parahipoestesia 
o Contra: sem sintomas esfincterianos, sem nível sensitivo e sem sintomas piramidais 
→ Porfiria 
o Prós: sintomas gastrointestinais, instalação aguda 
o Contras: sem desencadeante e sem dor abdominal 
Conduta? Realizar imunoglobulina humana IV 0,4g/kg/dia em leito de UTI → necessário preparar o paciente, 
realizando ECG….. Solicitar anti-HIV antes da imunoglobulina!