Avaliação Inicial na Emergência Pediátrica

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Avaliação Inicial na Emergência Pediátrica
Emergências Pediátricas – Alanna Amorim – 8º semestre
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OBJETIVOS PRINCIPAIS:
· Como fazer uma abordagem inicial à criança na emergência; 
· Realizar uma avaliação sistematizada; 
· Reconhecer os sinais de gravidade; 
· Intervir nos principais problemas potencialmente fatais.
epidemiologia
A primeira coisa que a gente quer evitar é a parada cardiorrespiratória na criança, pois tem uma mortalidade muito alta.
· Hipoxemia: é principal causa de PCR na criança.
Pode ser tanto por acometimento do trato respiratório quanto por um quadro de choque ou comprometimento do sistema cardiovascular. Tanto o choque quanto a insuficiência respiratória levam a hipóxia, fazendo com que a criança tenha uma deterioração do quadro e chegue ao evento final.
· Choque;
· Colapso súbito (arritmias – FV/TV) – 5-15%: diferente dos adultos, na criança tem poucos casos de colapso e morte súbita. Normalmente, os colapsos súbitos são secundários as taquiarritmias, principalmente as ventriculares (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular – ritmos chocáveis). 
SOBREVIDA PÓS-PCR APÓS ALTA HOSPITALAR:
· Ambiente extra-hospitalar: 6-8% das crianças após 1 mês; é um ambiente crítico, pois nem sempre tem o suporte avançado de vida. 
· Ambiente intra-hospitalar: 33% das crianças. Mesmo com a assistência adequada, a criança levou um tempo sofrendo hipóxia, acidose e uma série de consequências da falência cardiorespiratória, o que faz com que tenha uma sobrevida não muito boa
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)
Na avaliação sistematizada, quando a gente tá diante de uma situação de emergência, a primeira coisa que precisa ser afastada é a PCR, pois este é o pior evento que pode acontecer e o médico só tem 10 segundos pra identificar isso. Análise de responsividade, consciência, respiração e pulso.
Ao chegar no cenário da emergência, é importante avaliar de imediato o aspecto e a aparência (cor, cianose labial, palidez, pele mosqueada). 
· Ausência de batimentos cardíacos e movimentos respiratórios; 
· Ausência de pulso: é preciso palpar o pulso central. Lactente 1 ano → pulso carotídeo. 
· Apneia ou gasping: drive respiratório ineficaz. Na criança, é perceptível a respiração curta e inefetiva. 
· Inconsciência; 
Na criança, muito mais frequente do que no adulto, pode ter também os eventos isolados, ou seja, só parada respiratória ou só parada cardíaca. A parada respiratória não necessariamente evolui para uma parada cardiorrespiratória, pois com a intervenção adequada, isso não ocorre. Normalmente, a criança demora pra fazer uma parada cardíaca, ou seja, após a parada respiratória leva um tempo pra ter a parada cardíaca, sendo passível de intervenção. 
MECANISMOS DE PREVENÇÃO
É importante saber reconhecer tanto a insuficiência respiratória quanto o choque, pois tais eventos levam a uma falência cardiopulmonar e uma PCR por hipóxia, mecanismo presente em 80-90% das PCR na criança. A arritmia ventricular levando a uma PCR súbita é o que acontece na minoria, chegando apenas a 10-20%.
AVALIAÇÃO INICIAL
A gente tem 10 segundos pra avaliar consciência, respiração, cor e pulso.
CONSCIÊNCIA
· Irritabilidade; 
· Sonolência/torpor; 
· Inconsciência.
RESPIRAÇÃO
· Taquipneia: aumento da frequência respiratória. 
· Dispneia: falta de ar. 
· Gasping ou Apneia: parada da respiração.
COR
· Cianose: cor arroxeada da pele 
· Palidez: cor esbranquiçada da pele. 
· Mosqueamento: manchas denominadas ¨livedo reticular¨. É um sinal de má perfusão.
OBS: Se o paciente não tiver em parada cardiorrespiratória não é necessário reanimar. Se não tiver em parada, parte para as avaliações (geral, primária, secundária e terciária).
Avaliar respiração, esforço respiratório, tiragens (subdiafragmática, intercostal), cianose labial ou de extremidades. Saber se o colapso foi presenciado ou não, súbito ou não.
IMPRESSÃO INICIAL
NÃO
SIM
Se a criança não responde ou não respira, é preciso ver se tem pulso. ¨Ver, ouvir e sentir¨ → ¨ver¨. Se o paciente não tem pulso, parte para o CAB (reanimação cardiorrespiratória); se tiver pulso, mas não respira, tem que abrir a via aérea para fornecer ventilação, porque ele provavelmente tem uma parada só respiratória. Se presenciado o colapso súbito, fazer o CAB (intervenção da RCP, começando pela circulação) e ativa 192/DEA.
O ABCDE é uma avaliação sistematizada que deve ser feita em qualquer situação de emergência, exceto no evento da parada. Isso porque na PCR, primeiro é preciso tirar o paciente da parada e depois seguir o ABCDE. Na hora que reanima o paciente, tem que começar sempre pelo cardiovascular, porque quando se intervém precocemente na circulação, os pacientes tem maior sobrevida.
O ABCDE é uma abordagem feita para identificação passo a passo do paciente, quando este está com insuficiência respiratória, sonolento, em choque ou evoluindo para falência respiratória, mas não em parada. 
Se a criança não está em parada cardiorrespiratório, fazer ABCDE e avaliação completa. 
OBS: ABCDE → avaliação primária → secundária → terciária.
Avaliar → Identificar o que está acontecendo → Intervir. Depois da intervenção, tem sempre uma reavaliação, por isso que vira um ciclo.
AVALIAR
Consiste em uma avaliação inicial visual e auditiva, realizada nos primeiros segundos de contato com o paciente.4 Deve-se avaliar simultaneamente a aparência, o trabalho respiratório e a circulação. Na aparência, avaliam-se o tônus muscular, a interação do paciente com o ambiente, a consolabilidade, o olhar e a fala ou o choro. Na avaliação do esforço respiratório, observa-se se há aumento do trabalho respiratório (batimento de asas do nariz, uso da musculatura acessória com retrações), diminuição ou ausência do trabalho respiratório (apneia, bradpneia), prestando-se atenção a sons anormais, como sibilos, gemidos e estridor audíveis sem o uso de estetoscópio. Na circulação, deve-se observar principalmente a coloração da pele (palidez, pele marmórea) e a presença de sangramentos. Com base nas informações da avaliação inicial, pode-se determinar se a condição do paciente indica ou não perigo de morte.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
· ABCDE: sistemática. Identifica por gravidade e pelos sinais críticos. 
· Monitor cardíaco/DEA (desfibrilador automático); 
· Oximetria de pulso;
avaliação secundária
· Histórico com anamnese detalhada: perguntar ao responsável sobre: o que aconteceu, uso de medicação, presença ou ausência de febre, presença ou ausência de quadro respiratório, quadro alérgico, trauma. 
· Exame físico específico: detalhado. Exame neurológico, neste momento, pode avaliar reflexo e sensibilidade.
avaliação terciária
· Exame laboratoriais; 
· Exames de imagem.
avaliação primária
A → abertura de vias aéreas: análise de via aérea pérvia, corpo estranho, secreção, ruído de obstrução, estridor.
B → respiração: Análise da respiração afetiva, ausculta do paciente, presença ou ausência de ruídos adventícios, saturação, tiragem (intercostal, subcostal, fúrcula), sinais de desconforto.
C → circulação: avaliação de perfusão periférica, tempo de enchimento capilar, livedo, pulsos (finos, prolongados, cheios - normal).
D → Disfunção: avaliar a resposta, responsividade, pupilas, tônus muscular. 
E → Exposição: análise de lesões, equimoses, ferimentos, fratura, trauma.
A – VIA AERÉA
1º foto: Cânula orofaríngea introdução da guedel pra rebater a língua. E essa cânula só é usada em pacientes inconscientes. 
2º foto: via aérea fechada sem intervenção. 
; 3º foto: abertura da via aérea com uma leve extensão da cabeça, utilizando um coxim embaixo do ombro.
Cuidado para não hiperextender, lembrando que a criança já tem uma via aérea anteriorizada (usa a lâmina reta no laringoscópio).
b – respiração
A criança tem uma respiração que varia de acordo com a idades. Quanto menor a criança, maior a frequência respiratória.
Uma parte muito importante na avaliação da respiração é a análise se o paciente tem desconforto respiratório ou não. Esse desconforto varia a gravidade de acordo com o local em que se encontra. O graude desconforto respiratório vai piorando à medida que sobe. O primeiro músculo de suporte é o diafragma, principalmente no bebê (respiração abdominal). Depois, os músculos subcostais (tiragem mais frequente nos casos leves iniciando quadro moderado) auxiliares, intercostais (indica evolução do quadro) e subesternal vão sendo convocados, pois o diafragma não está dando conta. Ao chegar na tiragem de fúrcula (supraesternal e supraclaviular) significa que já passou por toda a musculatura acessória inferior até chegar lá em cima. Além disso, pode ter a presença de batimento da asa do nariz, que é o mais grave de todos.
Além de identificar a frequência respiratória e a presença de desconforto respiratório, é necessário monitorizar, avaliar a saturação e auscultar.
· O principal ruído da via aérea superior é o estridor (ruido inspiratório presente em pacientes com corpo estranho em via aérea, edema de glote, obstrução de amígdala, abcesso).
· O principal ruído da via aérea inferior é o sibilo (dificuldade na exalação principalmente, mas pode estar presente tanto na inspiração quanto na expiração – a exemplo dos casos de asma e bronquiolite, dependendo do grau de obstrução). Quando o paciente tem sibilo inspiratório é mais grave, porque começa a ter uma dificuldade na entrada de ar.
· Doença de parênquima pulmonar apresenta relação com crépitos, pois o paciente tem um preenchimento alveolar, seja um edema agudo, pneumonia ou qualquer outra coisa que preencha o alvéolo.
· Na falência cardiorrespiratória a gente tem o gemido, que é um importante sinal de gravidade.
· O ronco é um ruído super inespecífico, podendo ser desde via aérea superior até inferior.
A respiração abdominal (uso do diafragma pra compensar) pode acontecer em qualquer situação clínica, tanto em obstrução de via aérea superior quanto obstrução de via aérea inferior e doença do parênquima pulmonar. Na hora que o sistema respiratório precisa compensar pra manter troca gasosa adequada, ele utiliza o que tem de músculo.
Insuficiência respiratória vai além do desconforto. A insuficiência é a incapacidade de manter oxigenação e/ou ventilação, onde o organismo não consegue atender a demanda metabólica da troca gasosa, então o paciente tem hipoxemia ou hipercapnia.
Desconforto → insuficiência respiratória → fadiga/falência → parada cardiorrespiratória.
Cianose e palidez perioral indica que uma grande quantidade de hemoglobina está insaturada.
Oximetria de pulso: valores ideias acima 94% (meta); O normal é entre 96-98%. 
OBS: O GINA traz que as crianças asmáticas >6 anos, quando tem a saturação <90%, é sinal de gravidade, enquanto que nas crianças menores, 92% já é sinal de gravidade.
C – CIRCULAÇÃO
· Frequência e ritmo cardíacos; 
· Pulsos (periféricos e centrais)
· Tempo de enchimento capilar; 
· Coloração (Análise da perfusão: livedo) e temperatura da pele
· Pressão arterial; 
· Débito urinário: sempre perguntar pra mãe quando foi a última vez que a criança urinou e olhar se a fralda está seca ou molhada e qual a coloração da urina. Isso porque a circulação inadequada afeta o rim e o paciente não vai urinar.
FC <60bpm: bradicardiaSINAL DE ALARME
FC >180bpm: taquicardia
OBS: Os valores da PaO2 e PaCO2 das crianças são os mesmos dos adultos. 
Nos bebês até 1 ano, os pulsos braquiais e femorais são muito utilizados, não sendo possível uma boa avaliação pelo pulso carotídeo (pescoço curto).
Imagem: indica circulação comprometida. Quando aperta tem que retornar logo igual na palma da mão.
A tabela representa o percentil 5, ou seja, é a pressão mínima sistólica que a criança deve ter para sobreviver. Abaixo disso é hipotensão e vai haver comprometimento de perfusão cerebral e de coronária.
Na emergência, a pressão diastólica não é utilizada como parâmetro para hipotensão. É de extrema importância garantir a perfusão de carótida e cerebral, pois o coração e o cérebro são os orgaõs nobres. Para se ter uma boa perfusão cerebral, é necessário débito cardíaco, que é dado pela pressão sistólica, a qual perfunde primeiro o coração e o cérebro. Se eu não tenho uma boa pressão sistólica, eu não tenho uma boa perfusão.
DÉBITO URINÁRIO
Débito urinário é parâmetro de choque, porque quando em estado de choque, tem baixa pressão de perfusão do rim, que acaba por fazer seu mecanismo de defesa (contração da arteríola eferente), diminuindo o ritmo de filtração e, consequentemente, o débito urinário. O rim pode, inclusive, fazer uma necrose tubular.
O comprometimento de perfusão em relação ao débito urinário não traduz a gravidade do quadro. Isso indica muito mais prognóstico do que gravidade. Quanto mais urina, maior é a recuperação renal. 
· Normal: 1 a 2 ml/kg/hora; 
· Oligúria (redução do volume urinário): 0,5 a 1 ml/kg/hora; 
· Anúria (diminuição ou supressão da secreção urinária):
D – DISFUNÇÃO
SINAIS CLÍNICOS DE PERFUSÃO CEREBRAL
· Nível de consciência; 
· Tônus muscular; 
· Resposta pupilar; 
· Convulsões: significa que o paciente pode estar tendo um comprometimento da circulação e da perfusão cerebral.
AVALIAÇÕES CONVENCIONAIS
· Escala de resposta pediátrica – AVDN: escala de Glasgow simplificada. 
· Escala de coma de Glasgow: escala mais completa e mais detalhada. 
· Resposta da pupila à luz: dá pistas de onde está o comprometimento.
E – EXPOSIÇÃO
· Despir a criança com cuidado; 
· Cuidado com coluna vertebral (colar); 
· Mantê-la o mais confortável possível: se for um bebê pequeno, o mais confortável possível é o mais perto dos pais. Se não for possível, tem que deixar na maca mesmo, principalmente se tiver risco de lesão. 
· Avaliar a temperatura.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
· Sinais vitais; Alergias; Medicamentos; 
· Passado médico: Saber se o paciente tem histórico de asma, de internação, de cirurgia. 
· Líquidos ingeridos: qual foi a última refeição. 
· Ambiente do evento: O que aconteceu? Como aconteceu? Tem febre? Foi um evento súbito ou o paciente já vinha doente?
AVALIAÇÃO TERCIÁRIA
A glicemia deve ser feita lá no ABCDE durante a monitorização. Os exames laboratoriais e de imagem são pedidos de acordo com a etiologia.
IDENTIFICAR RISCO DE VIDA
Medidas dentro do ABCDE que identificam que o paciente tem risco de vida e necessitam de uma intervenção precoce.
INTERVIR
· Adotar ações apropriadas de acordo com o problema identificado; 
· Use a sequência antes e após intervenção.
Avaliação das anormalidades respiratórias
Exames complementares
· Gasometria arterial: Capaz de detectar hipoxemia, hipercapnia e distúrbios do equilíbrio ácido-base. A gasometria do sangue arterial pode ser usada nas situações de emergência para confirmar a impressão clínica ou avaliar a resposta à terapia, mas ela não é necessária para identificar a insuficiência respiratória. 
· Concentração de hemoglobina no sangue: Ajuda a determinar a adequação da capacidade de transporte de oxigênio. 
· Radiografia de tórax: Ajuda no diagnóstico de obstrução de vias aéreas, doença do tecido pulmonar, barotrauma e doenças pleurais, sendo útil também para verificar a posição do tubo traqueal. 
· Taxa de pico de fluxo expiratório (peak flow): Taxa máxima de fluxo gerado durante uma expiração forçada. Na presença de obstrução de vias aéreas (p. ex., asma). 
Monitorização
· Oximetria de pulso: Fornece estimativa não invasiva da saturação arterial de oxihemoglobina (SaO2). Monitora a adequação da oxigenação do sangue e a resposta ao tratamento. 
· Monitorização do CO2 expirado: Pode ser feita por métodos qualitativos e quantitativos. A avaliação qualitativa detecta somente a presença de CO2, sendo mais utilizada para confirmar a intubação traqueal (crianças acima de 2 kg). A avaliação quantitativa é feita de maneira contínua pela capnografia, que serve para estimar o valor da PaCO2 em pacientes com débito cardíaco adequado e sem obstrução de vias aéreas inferiores.
Avaliação das anormalidades circulatórias
exames complementares
· Gasometria arterial: servem como medidas de seguimento para verificar se houve piora ou melhora da oxigenação tecidual. 
· Saturação venosacentral de oxigênio (SvcO2): Deve ser avaliada preferencialmente em sangue colhido da veia cava superior. Se o fluxo sanguíneo para os tecidos for baixo, mas oxigênio será extraído pelas células e, portanto, a SvcO2 será baixa. 
· Lactato arterial: Reflete o equilíbrio entre a produção e o metabolismo de lactato. Em pacientes gravemente doentes, o aumento das concentrações de lactato em sangue arterial pode estar relacionado com hipóxia tecidual e metabolismo anaeróbico. 
· Concentração de hemoglobina: Indica a capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue. 
· Radiografia de tórax: Útil para avaliar o tamanho do coração e a presença de edema pulmonar. A diminuição da área cardíaca sugere pré-carga reduzida, e o aumento da área cardíaca pode ocorrer em pacientes com insuficiência cardíaca e derrame pericárdico. 
· Ecocardiografia: Avalia o tamanho das câmaras cardíacas, espessura da parede, contratilidade cardíaca, configuração e movimentação das valvas, espaço pericárdico, pressões ventriculares estimadas, posição do septo interventricular, anomalias congênitas.
Monitorização
· Monitorização invasiva da pressão arterial: Permite avaliação contínua da pressão sistólica e diastólica. O padrão das ondas arteriais pode fornecer informações sobre a resistência vascular sistêmica e comprometimento do débito cardíaco.
· Monitorização da pressão venosa central: Pode fornecer informações úteis para guiar a terapia com fluido e drogas vasoativas. Deve-se prestar atenção na tríade de pressão arterial baixa, pressão venosa central alta e taquicardia, que é compatível com contratilidade miocárdica inadequada, choque obstrutivo (causado por pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco) ou obstrução do fluxo arterial pulmonar (hipertensão pulmonar grave ou embolia pulmonar).