Doenças Bolhosas - SANARFILX

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Pênfigo foliáceo .......................................................... 4
3. Pênfigo vulgar ...........................................................10
4. Penfigoide bolhoso..................................................14
5. Dermatite herpetiforme .........................................18
Referências bibliográficas .........................................23
3DOENÇAS BOLHOSAS
1. INTRODUÇÃO
As doenças bolhosas são aquelas ca-
racterizadas pela presença de bolhas 
ou vesículas na pele. Estas podem 
apresentar diferentes características 
de acordo com a região da pele em 
que foram formadas. 
Revisemos a histologia do maior ór-
gão do corpo humano: a pele é com-
posta por epiderme, derme e hipo-
derme. A epiderme constitui-se de 
quatro camadas (figura 1): córnea, 
granulosa, espinhosa e camada basal 
(ou germinativa).
Camada córnea
Camada granulosa
Camada espinhosa
Camada basal
Derme
Epiderme
Figura 1. Histologia na epiderme e da derme. Fonte: Anatpat, UNICAMP.
As células que formam 80 % da epi-
derme são os queratinócitos. Estes 
têm origem na camada basal e ascen-
dem gradativamente para as cama-
das superiores à medida que amadu-
recem. A camada espinhosa tem este 
nome porque é possível visualizar 
entre os queratinócitos alguns “es-
pinhos”, que são, nada mais que, os 
desmossomos, proteínas transmem-
brana responsáveis por manter a os 
queratinócitos juntos e bem aderidos.
SAIBA MAIS!
As conexões desmossômicas são rompidas e reformuladas conforme os queratinócitos mi-
gram da camada basal em direção à superfície da pele. A desmogleína é uma molécula de 
adesão que contribui para a força desta ponte desmossômica intercelular. Existem três isoti-
pos de desmogleína, 1, 2 e 3. A desmogleína 2 é expressa em todos os tecidos que possuem 
desmossomos, enquanto as desmogleínas 1 e 3 são restritas a epitélios espinocelulares es-
tratificados, como a epiderme.
4DOENÇAS BOLHOSAS
Seguindo a mesma analogia, na ca-
mada granulosa visualiza-se grânulos 
de queratina no interior dos querati-
nócitos. Já na camada córnea, estes 
grânulos são secretados, assim como 
os núcleos dos queratinócitos. Des-
sa forma, a camada mais superficial 
é formada por queratinócitos anucle-
ados, circundados por queratina, que 
confere impermeabilidade à pele.
A derme, por sua vez, é formada por 
tecido conjuntivo e tem sua junção 
com a epiderme marcada pela mem-
brana basal com filamentos que são 
responsáveis por manter os dois teci-
dos aderidos.
Como será visto a seguir, as quatro 
doenças bolhosas aqui abordadas 
são doenças autoimunes, em que o 
organismo produz anticorpos contra 
a própria pele. A depender da região 
acometida pelos anticorpos são for-
madas bolhas de diferentes alturas:
• Se acomete a epiderme, as bo-
lhas são intraepidérmicas, como 
é o caso dos pênfigos vulgar e 
foliáceo;
• Se os anticorpos atuam na junção 
dermo-epidérmica, as bolhas são 
subepidérmicas, como no pen-
figoide bolhoso e na dermatite 
herpetiforme.
2. PÊNFIGO FOLIÁCEO
Epidemiologia
O pênfigo foliáceo é menos comum 
que o pênfigo vulgar no mundo. Ex-
cetua-se a isso o Brasil, em que o 
pênfigo foliáceo possui uma forma 
endêmica conhecida como fogo sel-
vagem, predominando sobre os es-
tados de Mato Grosso, Goiás, Minas 
Gerais e São Paulo, mas tendo focos 
também em Tocantins, Paraná e Mato 
Grosso do Sul.
Há prevalência maior de pênfigo fo-
liáceo entre moradores ou trabalha-
dores de zona rural, que comumente 
é uma área endêmica. Acomete prin-
cipalmente crianças e adultos jovens, 
mas não há predomínio de sexo ou 
grupo étnico. Ademais, em cerca de 
12% dos casos, observa-se frequên-
cia familiar, sugerindo algum envolvi-
mento genético na gênese da doença.
Fisiopatologia
Acredita-se que os pênfigos ocorram 
em indivíduos geneticamente pre-
dispostos e que foram expostos a al-
gum antígeno que possua mimetismo 
molecular com as suas moléculas de 
desmogleína.
Entre os fatores ambientais aponta-
dos como possíveis desencadeado-
res da resposta autoimune causado-
ra do pênfigo foliáceo se encontram: 
exposição a mercúrio ou a poeiras 
minerais, uso de drogas contendo 
5DOENÇAS BOLHOSAS
o radical sulfidrila (como peni-
cilamina e captopril) e picada do 
mosquito Simulium nigrimanum, 
popularmente conhecido como bor-
rachudo e que habita nas regiões 
supracitadas.
Uma reação exacerbada do organis-
mo a esses fatores ambientais leva à 
produção de auto-anticorpos contra 
a desmogleína 1, uma proteína que 
compõe os desmossomos e, assim, 
auxilia a junção entre os queratinóci-
tos, por meio de pontes.
Anatomopatológico
Com a destruição dos desmossomos, 
as pontes são rompidas, gerando a 
acantólise, ou seja, os queratinócitos 
se desconectam (figura 2), o que cul-
mina na bolha. Como a desmogleína 
1 se concentra na camada granulosa, 
a bolha se origina nessa região e, por 
isso é uma bolha superficial.
Figura 2. Anatomopatológico compatível com o pênfigo foliáceo: desconexão dos queratinócitos da camada granulo-
sa. Fonte: Anatpat, UNICAMP.
Apresentação clínica
Por serem tão superficiais, as bolhas 
do pênfigo foliáceo se rompem facil-
mente, levando a erosões e a cros-
tas, que acometem principalmente as 
áreas seborreicas (face, couro cabelu-
do, dorso e região esternal). 
Geralmente, as lesões se iniciam na 
região cefálica e progridem em sen-
tido craniocaudal, causando dor em 
queimação quando expostas ao calor 
ou ao sol. Se deve a isso o fato de ser 
conhecida como “fogo selvagem”. 
As lesões do pênfigo foliáceo pou-
pam as mucosas, de forma que as 
6DOENÇAS BOLHOSAS
manifestações clínicas sejam apenas 
cutâneas, podendo se apresentar de 
duas formas:
• Forma eritrodérmica
◊ Forma em que a pele fica com 
aspecto eritematoso e desca-
mativo (figura 3) e toda a su-
perfície corpórea é afetada.
• Forma frustra
◊ Forma em que as lesões, erite-
matosas e crostosas, acome-
tem apenas áreas fotoexpos-
tas (figura 4), podendo simular 
o rash malar do Lúpus Erite-
matoso Sistêmico.
Figura 3. Lesões eritematosas e descamativas da forma eritrodérmica do pênfigo foliáceo. Fonte: Habif, TP., 2012.
Figura 4. Lesão crostosa e eritematosa em região fotoexposta, típica da forma frustra do pênfigo foliáceo. Fonte: Habif, 
TP., 2012.
7DOENÇAS BOLHOSAS
Semiologicamente, as lesões do pên-
figo foliáceo, quando em atividade, 
costumam apresentar sinais bem 
característicos: 
• Nikolsky – Sinal constatado quan-
do, ao se tracionar a pele aparen-
temente sã ao redor da bolha, a 
mesma também se descola, de-
monstrando que também está 
acometida.
• Asboe-Hansen – Sinal em que, ao 
se aplicar pressão sobre a bolha 
observa-se a progressão da mes-
ma, demonstrando que a pele ao 
redor também está acometida.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito por meio das 
características clínicas supracitadas 
associadas ao citológico de Tzanck 
e à biopsia, em que a pele da bolha é 
direcionada à histopatologia e pele ao 
redor à imunofluorescência direta.
No citológico de Tzanck (figura 5), 
por meio do esfregaço da lesão apli-
cado à lâmina, é possível constatar a 
acantólise. No histopatológico com 
microscopia de luz, verifica-se a des-
conexão dos queratinócitos a nível 
da camada granulosa ou subcórnea, 
como já demonstrado na figura 2. Já 
na imunofluorescência, observa-se o 
brilho em padrão intercelular, eviden-
ciando-se os depósitos de IgG e C3 
(atuando contra as desmogleínas) em 
toda a epiderme (figura 6). 
ATENÇÃO! Através do citológico de 
Tzanck não é possível distinguir o pên-
figo foliáceo do vulgar, já que as alte-
rações observadas são as mesmas. A 
distinção só é feita com o exame histo-
patológico com a microscopia de luz e, 
na maioria das vezes, com a imunoflu-
orescência direta, uma vez que neles é 
possível observar a região da epiderme 
que está sendo acometida.
Figura 5. Citológico de Tzanck: esfregaço corado com Hematoxilina/Shorr evidenciando células escamosas acantolíticas comnúcleo 
arredondado, aumentado de volume, com halo claro perinuclear (seta), compatível com pênfigo. Fonte: Brito, MMC. et al., 2009.
8DOENÇAS BOLHOSAS
Figura 6. Imunofluorescência direta evidenciando depósitos intercelulares de IgG linear em toda a epiderme, sugestiva 
de pênfigo foliáceo. Fonte: Aoki, V. et al., 2010.
SAIBA MAIS!
A citologia de Tzanck tem entrado em desuso, porém tem grande importância no diagnóstico 
de algumas dermatoses, abrangendo desde virais, parasitárias e autoimunes até tumorais.
Consiste na microscopia, com coloração histoquímica de Giemsa, do raspado da lesão. No 
caso do pênfigo foliáceo, visualiza-se queratinócitos soltos.
Tratamento
O tratamento do pênfigo foliáceo é rea-
lizado com baixas doses de corticoide, 
sendo a Prednisona a melhor opção na 
dose de 1 mg/Kg/dia, via oral, até que as 
lesões cicatrizem e não surjam novas. 
Antes de iniciar o corticoide oral é 
fundamental que seja feita a profilaxia 
de estrongiloidíase com Ivermectina 
(200 mcg/Kg, via oral, em dose única) 
ou Albendazol (400 mg/dia, via oral, 
por 3 dias).
SAIBA MAIS!
Pelo fato de o Brasil ser uma área endêmica de estrongiloidíase, é necessária a sua profilaxia 
antes do uso de corticoide com dose equivalente a 20 mg/dia ou mais e com expectativa de 
uso de no mínimo 2 semanas.
O ideal é que seja realizado o teste sorológico (ELISA) para Strongyloides (IgG). Se o teste for 
negativo não é necessário realizar a profilaxia. Entretanto, na maioria das vezes, o corticoide 
deve ser introduzido rapidamente e, por isso, é feita a profilaxia empírica, sem a realização de 
exames.
Quando as lesões forem em regiões 
fotoexpostas ou tiverem fotossen-
sibilidade, a Cloroquina poderá ser 
usada na dose 250 mg/dia, via oral, 
desde que seja solicitado previamen-
te um exame oftalmológico, pelo risco 
de maculopatia.
9DOENÇAS BOLHOSAS
PÊNFIGO FOLIÁCEO
Prevalência maior entre 
moradores ou trabalhadores 
de zona rural, acometendo 
crianças e adultos jovens
Forma endêmica no Brasil: 
“fogo selvagem”
PÊNFIGO 
FOLIÁCEO
Diagnóstico
Fisiopatologia Epidemiologia
Apresentação clínica Tratamento
Clínica + 
Citologia de Tzanck 
+ Histopatológico + 
Imunofluorescência 
direta
Prednisona, 
1 mg/Kg/dia, via oral
Cloroquina, 250 mg/dia, 
quando lesões fotoexpostas 
ou fotossensíveis
Ivermectina, 
200 mcg/Kg em dose única
Mato Grosso, Goiás, 
Minas Gerais e São Paulo, 
além de Tocantins, Paraná e 
Mato Grosso do Sul
Indivíduos geneticamente suscetíveis
Mimetismo molecular entre antígenos e desmogleína 1 
Acantólise na camada granulosa
Exposição ambiental: mercúrio, poeira de minerais, drogas 
com o radical sulfidrila, picada do Simulium nigrimanum
Auto-anticorpos contra a desmogleína 1
Forma eritrodérmica 
X forma frustra
Poupa mucosas
Sinais de Nikolsky e de 
Asboe-Hansen
Bolhas que se rompem 
facilmente, levando a 
erosões e a crostas, em 
áreas seborreicas (face, 
couro cabeludo, dorso 
e região esternal) com 
evolução craniocaudal
10DOENÇAS BOLHOSAS
3. PÊNFIGO VULGAR
Epidemiologia
O pênfigo vulgar é o pênfigo mais co-
mum no mundo, correspondendo a 
cerca de 70% dos casos. Entretanto, 
ainda assim é uma doença rara com 
incidência mundial de 0,75 a 5 ca-
sos por milhão de habitantes por ano. 
Acomete prioritariamente indivíduos 
com mais de 40 anos, mas não há 
distinção entre sexo e grupo étnico.
Fisiopatologia
A fisiopatologia do pênfigo vulgar é 
semelhante à do pênfigo foliáceo, po-
rém, agora, além de atuarem contra a 
desmogleína 1, os auto-anticorpos 
atuam contra a desmogleína 3, que 
compõe os desmossomos que pre-
dominam na região suprabasal, na 
camada espinhosa. 
Anatomopatológico
A acantólise (separação dos querati-
nócitos) é visualizada por microscopia 
um pouco mais abaixo do que ocorre 
no pênfigo foliáceo, na zona supraba-
sal (figura 7). Dessa forma, enquanto 
a bolha do pênfigo foliáceo possui lo-
calização intraepidérmica alta (na ca-
mada granulosa), a bolha do pênfigo 
vulgar é intraepidérmica baixa (na ca-
mada espinhosa).
Figura 7. Anatomopatológico compatível com o pênfigo vulgar: desconexão dos queratinócitos da camada espinhosa 
(suprabasal). Fonte: Anatpat, UNICAMP.
11DOENÇAS BOLHOSAS
Apresentação clínica
As bolhas, assim como no pênfigo 
foliáceo, são flácidas e por isso, tam-
bém se rompem facilmente. Porém, 
as mucosas são acometidas na maio-
ria das vezes, sendo que a oral está 
envolvida em 90% dos casos. Este é 
um aspecto relevante para o diagnós-
tico diferencial.
Por serem mais profundas, as bo-
lhas rotas se caracterizam por serem 
avermelhadas e brilhantes, conheci-
do como aspecto de “bife sangrante” 
(figura 8). Já as lesões das mucosas 
se caracterizam por serem aftosas 
e muito dolorosas (figura 9), sendo 
que seu aparecimento pode ocorrer 
meses antes das lesões cutâneas. 
Figura 8. Lesões com aspecto avermelhado e brilhante (“bife sangrante”) características de pênfigo vulgar. Fonte: 
Habif, TP., 2012.
Figura 9. Lesões aftosas em mucosa oral características de pênfigo vulgar. Fonte: Habif, TP., 2012.
12DOENÇAS BOLHOSAS
Os sinais semiológicos de Nikolsky e 
de Asboe-Hansen também podem 
estar presentes quando o pênfigo 
vulgar está em atividade.
Diagnóstico
O diagnóstico do pênfigo vulgar é fei-
to da mesma maneira que no pênfigo 
foliáceo: associação entre a clínica, o 
citológico de Tzanck e a biopsia (histo-
patologia e imunofluorescência direta). 
No pênfigo vulgar, o citológico de Tzan-
ck apresenta resultados semelhantes 
ao do pênfigo foliáceo. A diferença é 
que a acantólise, evidenciada no exame 
histopatológico, e o depósito intercelu-
lar de IgG e C3, na imunofluorescência 
direta, ocorre nas camadas epidérmicas 
mais inferiores (suprabasal ou espinho-
sa). Observe as figuras 7 e 10.
Figura 10. Imunofluorescência direta evidenciando depósitos de C3 intercelulares, localizados predominante nas 
camadas inferiores da epiderme, indicando pênfigo vulgar. Fonte: Aoki, V. et al., 2010.
ATENÇÃO! Alguns casos de pênfigo vulgar apresentam imunofluorescência direta seme-
lhante à do pênfigo foliáceo, ou seja, com depósitos intercelulares de IgG e C3 em toda a 
epiderme. Dessa forma, nesses casos, a distinção só poderá ser feita por meio do exame 
histopatológico com microscopia de luz.
Tratamento
Para tratar o pênfigo vulgar preconi-
za-se o uso de corticoides em doses 
maiores, como a Prednisona 2 mg/
Kg/dia, via oral, até estabilização e au-
sência do surgimento de novas lesões. 
Quando o paciente apresenta dificul-
dade de desmame do corticoide, se 
faz necessária a associação com al-
gum imunossupressor, que pode ser:
• Azatioprina: iniciar com 2 mg/Kg/
dia, via oral e progredir até 150 
mg/dia, de acordo com resposta 
clínica.
• Micofenolato de mofetila: iniciar 
com com 1g/dia e progredir até 
2-3 g/dia, de acordo com resposta 
clínica.
13DOENÇAS BOLHOSAS
PÊNFIGO VULGAR
Pênfigo mais comum 
no mundo, correspondendo 
a 70% do total
Doença rara: incidência 
mundial de 0,75 a 5 casos 
por milhão por ano
PÊNFIGO 
VULGAR
Diagnóstico
Fisiopatologia Epidemiologia
Apresentação clínica Tratamento
Clínica + Citologia 
de Tzanck + 
Histopatológico + 
Imunofluorescência 
direta
Prednisona, 
2 mg/Kg/dia, via oral
Imunossupressor (azatioprina 
ou micofenolato de mofetila) em 
caso de dificuldade de desmame
Ivermectina, 
200 mcg/Kg em dose única
Acomete indivíduos com mais 
de 40 anos, sem distinção 
entre sexo e grupo étnico
Indivíduos geneticamente 
suscetíveis
Auto-anticorpos contra a 
desmogleína 1 e 3
Mimetismo molecular entre 
antígenos e desmogleínas 1 e 3 
Acantólise na camada 
suprabasal (espinhosa)
Acomete mucosas 
(90%)
Lesões mucosas: 
aftosas e dolorosas
Sinais de Nikolsky 
e de Asboe-Hansen
Bolhas que se rompem 
facilmente, levando a 
erosões avermelhadas e 
brilhantes (aspecto 
de “bife sangrante”)
14DOENÇAS BOLHOSAS
4. PENFIGOIDE BOLHOSO
Epidemiologia
A doença bolhosa mais comum é o 
penfigoide bolhoso, mas, ainda assim 
é uma doença rara.Acomete quase 
que exclusivamente a população ido-
sa, tendo maior prevalência entre os 
maiores de 60 anos. Apesar disso, 
não há preferência por sexo ou por 
grupo étnico.
Fisiopatologia
No penfigoide bolhoso, os auto-anti-
corpos desenvolvidos pelo organismo 
atuam contra as proteínas do penfi-
goide bolhoso, denominadas BP230 
e BP180, presentes na membrana 
basal e responsáveis por manter a 
conexão entre a epiderme e a derme. 
\
SAIBA MAIS!
Frequentemente levanta-se a suspeita de que os desencadeadores da resposta autoimune 
do penfigoide bolhoso sejam algumas drogas. Orienta-se que, neste caso, suspenda-se o uso 
da medicação, mesmo que não haja nenhuma comprovação científica de associação entre a 
droga e a doença.
Anatomopatológico
Com o acometimento destas prote-
ínas, o que ocorre é o descolamen-
to da membrana basal, sem haver 
acantólise, ou seja, a epiderme conti-
nua íntegra (figura 11), mas a derme 
se separa da epiderme. Ademais, é 
possível visualizar eosinófilos dentro 
da bolha.
Figura 11. Anatomopatológico compatível com o penfigoide bolhoso: descolamento entre a derme e a epiderme, com 
eosinófilos no interior da bolha. Fonte: Anatpat, UNICAMP.
15DOENÇAS BOLHOSAS
Apresentação clínica
Por serem mais profundas (subepi-
dérmicas), as bolhas do penfigoide 
bolhoso são tensas, grandes e não 
se rompem tão facilmente (figura 12). 
Elas predominam nas áreas flexoras: 
antebraço, virilha, axilas e abdome in-
ferior. Ademais, as mucosas também 
são acometidas em cerca de 30% 
dos casos.
Figura 12. Bolhas grandes e tensas características do penfigoide bolhoso. Fonte: Habif, TP., 2012.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito pela associa-
ção entre as características clínicas 
e a biopsia (com anatomopatológico 
e imunofluorescência direta associa-
dos). Na imunofluorescência, eviden-
cia-se o depósito linear ou fibrilar, ao 
longo da zona de membrana basal, 
de C3 e de IgG (figura 13). IgA e IgM 
são raramente evidenciados.
16DOENÇAS BOLHOSAS
Figura 13. Imunofluorescência direta evidenciando depósito de C3 linear na zona da membrana basal, compatível com 
penfigoide bolhoso. Fonte: Aoki, V. et al., 2010.
Tratamento
O penfigoide bolhoso, em geral, é 
tratado com corticoide sistêmico 
como a Prednisona (0,5 mg/Kg/dia, 
via oral, enquanto houverem lesões) 
ou corticoide tópico como o Clobe-
tasol (creme ou pomada 0,05%, 2 
aplicações por dia até controle do 
quadro).
Quando os quadros são mais gra-
ves, a dose de Prednisona deve ser 
de 1,0 mg/Kg/dia e deve ser asso-
ciada a imunossupressores para o 
desmame do corticoide. Entre as 
opções estão: Dapsona (100 mg/
dia, via oral) ou Metotrexate (5 a 10 
mg/semana, via oral).
17DOENÇAS BOLHOSAS
PENFIGOIDE BOLHOSO
Doença bolhosa mais 
comum mas, ainda assim 
é uma doença rara
Acomete quase que 
exclusivamente a 
população idosa
PENFIGOIDE 
BOLHOSO
Diagnóstico
Fisiopatologia Epidemiologia
Apresentação clínica Tratamento
Clínica + 
Histopatológico + 
Imunofluorescência 
direta
Prednisona, 
0,5 mg/Kg/dia, via oral
Imunossupressor (Dapsona 
ou Metotrexate) em caso de 
dificuldade de desmame 
Clobetasol, creme 
0,05%, 2 vezes/dia
Sem distinção entre sexo e 
grupo étnico
Auto-anticorpos contra as proteínas do 
penfigoide bolhoso (BP 230 e BP 180), que se 
encontram na junção dermo-epidérmica
Separação entre a derme e a epiderme, com 
acúmulo de eosinófilos dentro da bolha
Descolamento da membrana basal
Bolhas grandes e tensas que 
não se rompem facilmente
Distribuídas em superfícies 
flexoras (antebraço, axila, 
virilha e abdome inferior)
Acomete mucosas (30%)
18DOENÇAS BOLHOSAS
5. DERMATITE 
HERPETIFORME
Epidemiologia
Caracteriza-se também por ser uma 
doença cutânea rara. No Norte da Eu-
ropa, onde sua prevalência é maior, 
ela foi estimada entre 1 e 40 casos 
por cem mil habitantes. Acomete 
principalmente indivíduos quadrage-
nários, sendo bastante raro em crian-
ças. Comumente, os indivíduos aco-
metidos por dermatite herpetiforme 
possuem a doença celíaca subclínica 
associada.
Fisiopatologia
A dermatite herpetiforme, além da as-
sociação com a intolerância ao glúten, 
está relacionada também a um depó-
sito de IgA na parte superior da der-
me. Acredita-se que os anticorpos 
responsáveis pela doença celíaca 
(anti-gliadina, anti-endomísio e an-
ti-transglutaminase) atuam também 
contra proteínas ainda desconheci-
das da junção dermo-epidérmica.
Anatomopatológico
No anatomopatológico, assim como 
no penfigoide bolhoso, há a desco-
nexão entre a derme e a epiderme. 
Entretanto, além de eosinófilos, há 
neutrófilos dentro da bolha, ou seja, 
microabscessos na papila dérmica 
(figura 14).
Figura 14. Anatomopatológico compatível com a dermatite herpetiforme: descolamento entre a derme e a epiderme, 
com neutrófilos no interior da bolha.Fonte: Anatpat, UNICAMP.
19DOENÇAS BOLHOSAS
Apresentação clínica
As bolhas da dermatite herpetiforme 
se caracterizam por serem densas e 
associadas a vesículas agrupadas 
que surgem de uma base hiperemia-
da, lembrando o aspecto da infec-
ção por herpes simples (figura 15). 
Entretanto, comumente as bolhas e 
vesículas são substituídas por crostas 
acompanhadas de escoriações (fi-
gura 16), já que as lesões são extre-
mamente pruriginosas. Localizam-se 
principalmente em superfícies exten-
soras ( joelhos, cotovelos e nádegas).
Figura 15. Vesículas agrupadas em base hiperemiada (lesão semelhante à provocado pelo herpes simples). Fonte: 
Manuais MSD.
Figura 16. Lesões crostosas e com escoriações, acometendo joelhos, sugestivas de dermatite herpetiforme. Fonte: 
Habif, TP., 2012.
20DOENÇAS BOLHOSAS
Algo curioso é que quando há le-
sões de pele, as manifestações gas-
trointestinais da doença celíaca são 
mais brandas e justamente por isso, o 
diagnóstico da dermatite herpetifor-
me ocorre anteriormente ao da doen-
ça celíaca.
Diagnóstico
O diagnóstico da dermatite her-
petiforme é feito associando-se as 
manifestações clínicas à biopsia (ana-
tomopatológico e imunofluorescência 
direta) e à dosagem dos anticorpos 
da doença celíaca de classe IgA (anti-
-gliadina, anti-endomísio e anti-trans-
glutaminase). Na imunofluorescência, 
evidencia-se depósitos granulosos, 
fibrilares ou pontilhados de IgA na 
junção dermo-epidérmica, mais es-
pecificamente nas papilas dérmicas 
(figura 17). Outras imunoglobulinas e 
C3 podem ser encontradas nas papi-
las dérmicas, mas são raras.
Figura 17. Imunofluorescência direta evidenciando depósito de IgA granuloso no topo das papilas dérmicas, compatí-
vel com dermatite herpetiforme. Fonte: Aoki, V. et al., 2010.
Tratamento
O tratamento da dermatite herpe-
tiforme consiste em uma dieta li-
vre de glúten e no uso de Dapsona 
enquanto a dieta não é totalmente 
isenta de glúten, sendo iniciada na 
dose de 50 mg/dia e podendo chegar 
até 200 mg/dia, para obter o controle 
dos sintomas.
ATENÇÃO! Mesmo em pacientes que conseguem controlar a doença sem a dieta livre de 
glúten, recomenda-se que ela seja feita. Isso ocorre porque, entre os relatos de linfoma do 
intestino delgado e linfoma não intestinal em pacientes com dermatite herpetiforme e doença 
celíaca, observou-se que todos tiveram a dermatite herpetiforme controlada sem a instituição 
da dieta livre de glúten ou foram submetidos a ela há menos de 5 anos. 
21DOENÇAS BOLHOSAS
DERMATITE HERPETIFORME
Acomete principalmente 
indivíduos quadragenários, 
sendo raro em crianças
Doença rara: 
no Norte da Europa, 
prevalência entre 1 e 40 casos 
por cem mil habitantes
DERMATITE 
HERPETIFORME
Diagnóstico
Fisiopatologia Epidemiologia
Apresentação clínica Tratamento
Clínica + Dosagem 
de anticorpos + 
Histopatológico + 
Imunofluorescência 
direta
Dieta livre de glúten
Dapsona, 50-200 mg/dia, 
via oral, enquanto dieta 
não for livre de glúten
Doença comumente associada à doença celíaca 
e ao depósito de IgA na membrana basal
Separação entre a derme e a epiderme, com acúmulo 
de eosinófilos e neutrófilos nas papilas dérmicas
Auto-anticorposda doença celíaca (anti-gliadina, anti-
endomísio e anti-transglutaminase) atuam também contra 
proteínas ainda desconhecidas da junção dermo-epidérmica
Bolhas densas, 
associadas a vesículas 
agrupadas que surgem de 
uma base hiperemiada e 
que são substituídas por 
crostas acompanhadas 
de escoriações
Extremamente 
pruriginosas
Acomete superfícies 
extensoras: joelhos, 
cotovelos e nádegas
22DOENÇAS BOLHOSAS
DOENÇAS BOLHOSAS
Anti-desmogleína 1
Anti-desmogleínas 
1 e 3
Anti-BP180 / 230
Anti-endomisio / 
transgutaminase / 
gliadina
«Fogo selvagem»
Pênfigo foliáceo
Mucosas (90%)
«bife sangrante»
Pênfigo vulgar
Eosinófilos
Penfigoide bolhoso
Neutrófilos / 
Doença celíaca
Dermatite herpetiforme
BOLHA
FLÁCIDA 
(INTRAEPI-
DÉRMICA)
BOLHA
 TENSA 
(SUBEPI-
DÉRMICA)
23DOENÇAS BOLHOSAS
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
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