A gravidez ectópica

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A gravidez ectópica
Definição e Epidemiologia
A gravidez ectópica corresponde aquela gestação cuja implantação e desenvolvimento do blastocisto ocorrem fora do endométrio da cavidade uterina.  
Esse é um termo que abrange além de gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal), a gravidez cervical, intersticial e em cicatriz de cesárea. A gravidez tubária é a mais comum, correspondendo a 95-98% dos casos. Nessas pacientes a região da ampola é a mais acometida, com a implantação do ovo nesse local ocorrendo entre 70 e 80% dos quadros.
Essa patologia incide em cerca de 1,5 a 2% das gestações e configura um risco a vida da paciente. A hemorragia secundária a gravidez ectópica rota é uma das principais causas de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez, sendo responsável por 4% de todas as mortes relacionadas a gestação.
Contudo, é importante salientar que essa mortalidade vem diminuindo nas ultimas décadas com a ascensão de métodos diagnósticos, tais como a ultrassonografia.
Fisiopatologia da gravidez ectópica
A gravidez ectópica geralmente está associada a fatores de risco que causam lesão tubária ou alteração no transporte ovular, sendo assim, quando chegado o momento da nidação o ovo ainda não se encontra na cavidade uterina e se implanta em localização anômala. Entre os fatores de risco estão:
· Doença inflamatória pélvica;
· Infecções genitais;
· Uso de dispositivo intrauterino;
· Cirurgia tubária prévia;
· Gravidez ectópica anterior;
· Procedimentos relacionados à reprodução assistida;
· Uso de métodos anticonceptivos de emergência;
· Tabagismo;
As infecções genitais, por exemplo, levam a alterações significativas nas tubas, podendo causar diminuição no número e movimento dos cílios, além de aglutinação das dobras da mucosa com estreitamento da luz tubária, formação de microdivertículos e destruição das fímbrias, levando a transporte ovular inadequado através da tuba.
Quadro clínico
A tríade clássica que compõe o quadro clínico da gravidez ectópica é definida por: dor abdominal, sangramento vaginal e atraso ou irregularidade menstrual. 
Pelo menos um destes sintomas está presente em praticamente todas os casos de gravidez ectópica. Aqueles pacientes que evoluem com gravidez ectópica rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e sintomas de peritonite – como dor a descompressão brusca do abdome. Sinais típicos de gestação tópica também são encontradas nessas pacientes, como aumento do volume e sensibilidade das mamas, náuseas e vômitos, alterações no ritmo intestinal e síncope.
· Dor abdominal:  Este é o sintoma mais frequente, porém suas características em cada caso podem variar consideravelmente. Pode-se se apresentar desde um quadro vago de dor em cólica até a presença de dor lancinante associada a síncope. Em casos de gravidez tubária, a localização pode ser ipsilateral a tuba acometida (50%), difusa por todo abdome (25%) ou no lado oposto (25%).
· Sangramento vaginal: Ocorre em 60 a 90% dos casos em decorrência da descamação endometrial secundária a produção irregular de hCG. Esse sangramento é discreto, vermelho escuro ou acastanhado e, por vezes, acompanhando de dor.
· Atraso ou irregularidade menstrual: O atraso menstrual ocorre em 75 a 95% dos casos, as demais pacientes apresentam irregularidade menstrual.  
Embora as formas de apresentação clínicas possam variar bastante, as principais são: subaguda, aguda e abdominal.
· Subaguda: Essa é a forma clínica mais comum; com o ovo, geralmente, implantado na ampola tubária, região de maior distensibilidade da tuba. Isso garante que o fenômeno se prolongue por muitos dias e a perda de sangue seja intermitente para cavidade abdominal. Esse processo persistente pode levar a irritação peritoneal com dor e distensão abdominal, náuseas e vômitos, estado subfebril. No exame ginecológico, essa paciente pode apresentar ocupação e dor à pressão do fundo do saco de Douglas, além de desconforto na manipulação do colo uterino.
· Aguda: Corresponde a ruptura que ocorrem em 50% dos casos de gravidez tubária, onde o ovo se localiza no istmo da tuba uterina. A paciente apresenta dor intensa, em pontada, na fossa ilíaca ou hipogástrio. O sangue, além de irritar a cavidade peritoneal, se acumula no fundo de saco posterior, causando a sensação de peso no reto e na bexiga, associado a dor à defecação e micção. Nesse caso, a paciente apresenta ainda sinais clássicos de choque, como palidez, sudorese, extremidades frias, pulso fino e rápido, juntamente com hipotensão. No exame físico, a paciente apresenta palpação abdominal dolorosa, com dor a descompressão brusca e dor a pressão do fundo do saco de Douglas.
· Abdominal: Pode ser um quadro consequente a uma gravidez tubaria, logo é preciso identificar história prévia sugestiva. A paciente queixa-se de dor abdominal, náuseas e vômitos. No exame físico, revela apresentação transversa à palpação. Exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética confirmam a suspeita e indicam a local de inserção da placenta.
Gravidez ectópica não tubária
Gravidez ovariana
· 0,5 a 3% das GE
· Rompimento precoce
· Fator de risco: DIU
· Diagnóstico na cirurgia ou ddx com corpo lúteo roto
Gravidez intersticial
· 2 a 4,7% das GE
· Rotura uterina entre 9 e 12 semanas
· Fator de risco: salpingectomia anterior
Gravidez cervical
· Canal endocervical
· Menor que 1% das GE
· Alta morbimortalidade materna
· Predisponente: curetagem
Gravidez abdominal
· 1:8.000 nascidos vivos
· 0,15 a 1,4% das GE
· Primária: peritônio
· Secundária: nidação em abortamento tubário
· Mortalidade 90x a da gestação uterina
· Alterações intestinais
Gravidez heterotópica
· Coexistência de gravidez ectópica e tópica
· Até 1:100 quando reprodução assistida
· BhCG não auxilia no diagnóstico
· 1/3 abortamento
Gravidez em cicatriz de cesariana
· Rara
· Rotura uterina e morte materna
Diagnóstico
Diante sua apresentação clínica diversa e, por vezes, imprecisa, essa é uma patologia de difícil diagnóstico, sobretudo em sua fase inicial. É necessária uma anamnese cuidadosa, com ênfase na identificação de fatores de risco, o que ajuda na diferenciação entre a gestação ectópica e outros quadros, tais como abortamento, rotura de cisto ovariano, salpingite, afecções gastrointestinais ou mesmo uma gestação tópica.
O diagnóstico de pacientes com gravidez ectópica baseia-se nos exames de ultrassonografia transvaginal (USTV) e dosagem de β-hCG. O valor de 3.500mUI/ml foi estabelecido como discriminatório para assegurar o momento a partir do qual estaria presente um saco gestacional na USTV. 
Dessa forma, a fim de diagnóstico, pacientes com β-hCG > 2000 – 3000 mUI/ml e útero vazio na imagem do USTV tem chance de gravidez ectópica 19 vezes maior do que uma gravidez intrauterina viável, cuja probabilidade é apenas de 2%.
A concentração sérica de β-hCG em casos de gestação ectópica tende a ser menor do que a observada em gestações tópicas de mesma duração, assim como, o tempo de duplicação de seus valores séricos é maior do que o encontrado, geralmente, em uma gestação viável. 	
Assim, aquelas pacientes incialmente com β-hCG > 2000 – 3000 mUI/ml e ausência de saco gestacional intrauterino devem ser submetidas a uma mensuração seriada dos níveis de β-hCG, a fim de avaliar a variação de seus valores no tempo esperado. Um aumento menor que 55% em 48h indica uma gravidez não viável seja ela tópica ou ectópica.
Em casos de gravidez tubária, podem ser encontrados diversos padrões na ultrassonografia associado a ausência de saco gestacional dentro da cavidade uterina, que indicam alta probabilidade de ectopia:
· Massa anexial complexa;
· Anel tubário;
· Embrião vivo extrauterino;
Tratamento da gravidez ectópica
Nos dias atuais, em função da maior possibilidade de diagnóstico precoce, é possível oferecer, em alguns casos, condutas terapêuticas mais conservadoras, visando preservar o futuro reprodutivo das pacientes. 
Porém, a escolha do tipo de terapia deve ser individualizada e depende da integridade, local e tamanho da gravidezectópica, do estado hemodinâmico da paciente, seu desejo reprodutivo, experiencia do médico e preferência da paciente.
Em casos de gravidez tubária, o tratamento pode ser cirúrgico, medicamentoso ou expectante.
Cirúrgico: 
O tratamento cirúrgico pode ser radical – através da salpingectomia – ou conservador – salpingostomia – e está indicado na presença de gravidez ectópica rota ou na vigência de contraindicações para o tratamento clínico. A salpingectomia pode ser necessária em mulheres com sangramento incontrolável, gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, lesão tubária acentuada ou saco gestacional > 5cm. 
Essa é a cirurgia ideal, uma vez que promove hemostasia adequada e garante remoção completa do tecido trofoblástico, por isso é a melhor indicação naquelas que não manifestam desejo reprodutivo. Já a salpingostomia consiste na conservação da trompa e está indicada em pacientes com a tuba contralateral doente, que manifestam desejo reprodutivo ou com ectopia tubária de pequenas dimensões e que se apresenta integra, além de estabilidade hemodinâmica. Após cirurgia, essas pacientes devem acompanhar o valor de negativação do β-hCG.
Medicamentoso: 
O metotrexato é a droga mais utilizada no tratamento clínico da gravidez ectópica integra. Trata-se de um quimioterápico antimetabólico, antagonista do ácido fólico, que interfere na síntese de DNA e, consequentemente, na divisão celular. 
Geralmente o esquema de tratamento é sistêmico, via intramuscular, dose única – 50mg/m² – e os  critérios de inclusão são: quadro clínico estável, diagnóstico definitivo, β-hCG < 5000 mUI/ml, aumento do β-hCG < 50% em 48h, saco gestacional < 3,5cm, atividade cardíaca fetal ausente e liquido livre no peritônio ausente/moderado. 
Deve ser medido os valores do β-hCG nos dias 4 e 7 pós-tratamento e se a redução for < 15%, deve ser repetida a dose. Por fim, é preciso ser feito um seguimento semanal até atingir nível não gravídico (<5mUI/ml). É preciso atentar para efeitos colaterais importantes associados ao medicamento, como leucopenia, pneumonite e alopecia.
Expectante: 
Esse tratamento está reservado a pacientes com quadro clínico estável, níveis de β-hCG em declínio e um nível inicial menor que 1000 – 1500 mUI/ml. O β-hCG deve ser mensurado semanalmente até atingir <5mUI/ml.
Já em casos de gravidez cervical, quando o quadro clínico é instável, o único tratamento é histerectomia, enquanto que em quadros estáveis, pode ser feito metrotexato sistêmico – caso não haja BCF (Batimento Cardíaco Fetal) – ou mesmo intraovular – na presença de BCF. 
As opções se assemelham à gravidez em cicatriz de cesárea, porém em alguns casos a implantação pode ter sido parcial na cavidade uterina, resultando em feto viável e o tratamento expectante passa a ser uma opção, porém com risco considerável de hemorragia, rotura uterina e histerectomia. Na gravidez ovariana e intersticial pode ser realizado tanto tratamento cirúrgico quanto medicamentoso.
Na gravidez abdominal, o risco de hemorragia que ameaça a vida da paciente é elevado, assim, muitos desaconselham a conduta expectante para avaliar viabilidade do feto e indicam interrupção da gravidez por laparotomia. 
Contudo, quando o diagnóstico é tardio e o feto encontra-se vivo e viável, pode-se aguardar com a paciente hospitalizada para um parto prematuro. A princípio a placenta deve ser removida, exceto se estiver implantada em regiões com estruturas vitais ou grandes vasos, quando vai precisar ser acompanhada posteriormente por ultrassonografia e dosagem seriada de β-hCG.