Gravidez ectópica

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GRAVIDEZ ECTÓPICA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO 
- É a implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial
· Cavidade abdominal, colo do útero, tuba uterina (mais comum) e ovários
- Fatores de risco
· Cirurgia tubária prévia – taqueadura prévia, depois é feito uma recanalização, mas devido processo inflamatório tem risco de estenose.
· DIU – diminui o tipo de gestação em geral, mas devido a falha do método do DIU, aumenta a chance de gestação tubária
· Gestação ectópica prévia – o fator causador pode ainda estar presente
· DIP – traumatiza os cílios da trompa uterina o que dificulta a passagem do embrião
· Endometriose – tortuosidade da pelve uterina, resultando em gestação fora do útero
· Reproduçao assistida
Formas de apresentação
- Ovariana
- Cornual 
- Cervical – no colo do útero
- Abdominal 
- Tubaria – representa 95-98% das gestações ectópicas
Gestações tubárias
- Gestação que se implanta das fímbrias ou infundíbulo, mas a mais importante ocorre na ampola (é a mais comum de todas, apresentação subaguda, sem a apresentação da forma roto clássica) e no ístimo (apresentação rota é mais comum).
- Sintomas clássicos – dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal (é muito variável o sangramento vaginal, e não é decorrente do sangramento da gestação tubaria, mas resulta da queda hormonal do trofoblasto e descamação do endométrio)
· 60% vão ter os três, mas todas as pacientes vão ter pelo menos 1 deles
- Forma subaguda da doença – dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal, uma forma mais arrastada, e representa 70% dos casos.
· Ocorre em região ampular, e não rompe a tromba, não há instabilidade hemodinâmica
- Forma aguda – 30% dos casos, e tende a ocorrer na região ístimica, representa uma emergência médica (instabilidade hemodinâmica, mas não é obrigatória que tenha instabilidade), e requer tratamento de imediato.
· Sinal de Laffon – dor no ombro por irritação do nervo frênico por sangue na cavidade abdominal
· Sinal de Cullen – equimose periumbilical pela presença de sangue na cavidade abdominal
· Sinal de Blumberg – descompressão dolorosa, sinal de irritação peritoneal
· Sinal de Proust – “grito de Douglas”, toque de fundo de saco posterior com posterior dor e a paciente apresenta esse grito. É muito característico da gestação tubária rota.
Diagnóstico
- Beta-HCG
· É um marcador de gestação produzido pelo trofoblasto
· Limite discriminatório – valor do beta-HCG que o USG é obrigado e encontrar o saco gestacional
· <1.500 – gestação inicial e o USG não vai achar saco gestacional – repete o B-HCG (dobra a cada 48-72horas)
· Se ele ultrapassa 1.500 (maior ou igual) vou passar a ver o saco gestacional
· Então, se o B-HCG é maior igual a 1.500 e não é visto SG no útero – muito favorável gestação ectópica (+ comum a tubária)
- Ultrassonografia
· Saco gestacional em anexo – diagnóstico fácil de gestação ectópica
· Anel tubário – crescimento de um SG em anexo do útero
· Pseudossaco gestacional – estimulo hormonal a crescimento de endométrio que forma uma imagem semelhante a um SG.
· Dopplerfluxometria – mostra um fluxo ao redor do SG
- Outros métodos
· Culdocentese – entrar com agulha no fundo de saco posterior e drenagem – abandonado na prática
· Progesterona <10ng/ml – gestação não está evoluindo de forma adequada (crescendo menos que isso indica)
· Curetagem uterina – mais na teoria do que na prática com hipertrofia das glândulas endometriais (áreas estrela), pois não é comum
· Laparoscopia – confirma em casos duvidosos, quanto serve de tratamento.
Tratamento 
- Variáveis
· Estabilidade hemodinâmica
· Integridade da trompa
· Desejo de nova gravidez
· Características do SG
· Acesso a diferentes terapias
- Se instabilidade hemodinâmica – gestação tubária rota – laparotomia (cirurgia aberta) com salpingectomia.
- Se estabilidade hemodinâmica – tratamento cirúrgico ou medicamentoso, raramente expectante.
- Tratamento cirúrgico – laparoscopia ou laparotomia
· Laparoscopia – é o método ideal (videolaparoscopia)
· É feito a salpingostomia linear com aspiração do conteúdo e fechamento por segunda intenção.
· Usado se: trompa contralateral doente, manutenção do desejo reprodutivo e tubária de pequenas dimensões.
· A salpingectomia consiste na retirada da trompa – usado se: sangramento incontrolável, ectopia recorrente ou trompa uterina muito lesada
- Tratamento clínico – metotrexate, que é um antagonista do ácido fólico
· Condições associadas a melhores resultados: + estável hemodinamicamente
· Saco gestacional <3,5cm
· Embrião sem atividade cardíaca
· B-HCG <5.000 mUI/ml
· Taxa de sucesso similar entre salpingostomia e metrotrexate em paciente estável hemodinamicamente.
· Uso
· Injeção direta sobre o ovo (invasivo)
· Via IM dose única (dosagem do b-HCG no 4º e 7º dia) – melhor efeito e poucos efeitos colaterais
· Via IM em dias alternados (dosagem do b-HCG diariamente, bom resultado se queda de 15%) – mais efeitos colaterais 
- Conduta expectante – uma terapia de exceção, feito em pacientes hemodinamicamente estáveis com baixos níveis e decrescentes de b-HCG (<1.000 mUI/ml)