Doenças das Vias Biliares (Colelitíase, Colecistite, Coledocolitíase, Colangite)

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DOENÇAS DAS VIAS BILIARES
INTRODUÇÃO
- Anatomia:
	- Vesícula biliar.
	- Ducto cístico.
	- Ductos hepáticos D e E.
	- Ducto hepático comum.
	- Ducto colédoco (ducto biliar comum).
	- Ductos hepáticos + ducto colédoco = via biliar (extrahepática).
	- Via biliar + ducto cístico + vesícula biliar = árvore biliar.
	- Via biliar intra-hepática (canalículos e espaço porta).
	- O colédoco se encontra com o ducto de Wirsung (pancreático principal), formando o canal comum.
- O canal comum sofre uma dilatação, chamada de ampola de Vater. Este canal é envolto por fibras musculares lisas que recebem o nome de esfíncter de Oddi. Ambos jogam o conteúdo no duodeno através da papila duodenal (papila maior).
- Fisiologia da vesícula biliar:
	- A vesícula biliar é enchida de forma retrógrada por bile. Lembrar que a bile é formada por água, colesterol, bilirrubina, ácidos/sais biliares e fosfolipídeos.
	- No jejum, o esfíncter de Oddi tem tônus aumentado, portanto a bile que drena pela via biliar reflui e preenche a vesícula biliar.
	- Após a alimentação, a colecistenina produzida pelo delgado contrai a vesícula e relaxa o esfíncter de Oddi.
- Icterícia obstrutiva:
	- A obstrução da via biliar causa icterícia obstrutiva. 
	- O exemplo mais clássico é a presença de cálculo no colédoco: coledocolitíase. 90% desses cálculos vem direto da vesícula.
	- Obs: não ocorre por cálculo na vesícula apenas. O cálculo deve estar na via biliar.
	- Ocorre regurgitação da bile para o fígado e em seguida para a corrente sanguínea. Causa icterícia, prurido (sais biliares), acolia fecal (ausência de bile no duodeno), colúria (bile na urina). 
	- Outras causas: tumores peri-ampulares (na vizinhância da ampola de Vater) – tumor de cabeça de pâncreas, de papila duodenal, colangiocarcinoma distal, colangiocarcinoma de bifurcação de via biliar (ductos hepáticos – tumor de Klatskin).
	- No laboratório:
		- Aumento da fosfatese alcalina.
		- Aumento da Gama-GT.
		- Aumento da bilirrubina direta no sangue.
- Cálculos na árvore biliar: maioria são formados na vesícula.
- Tipos de cálculos:
	- De colesterol: amarelos. Formados exclusivamente na vesícula biliar. São os mais comuns. Problemas de íleo reduzem a concentração de sais biliares na bile, o que aumenta as chances de colesterol. Outras causas são uso de fibratos, hormônios femininos, obesidade, multiparidade, DM, doença ileal, vagotomia troncular etc.
	- Cálculos pigmentados:
		- Pretos: bilirrubinato de cálcio. Formado também na vesícula, por hemólise crônica e cirrose.
		- Castanhos: mais comuns no Oriente, formados no colédoco (ou via biliar). Ocorre por condições de colédoco estenosado (colangite esclerosante) ou parasitas no colédoco (Ascaris lumbricoides na via biliar, raro).
COLELITÍASE (COLECISTOLITÍASE)
- Se refere à presença de cálculos na vesícula biliar. 
- Maioria dos pacientes é assintomática.
- A colelitíase sintomática ocorre quando o cálculo migra e impacta de forma transitória a via biliar. O quadro clínico é de cólica biliar (dor em crescendo no hipocôndrio direito e epigástrio, com imigração para tórax), náuseas e vômitos intensos. 
	- Geralmente é autolimitado, de 4-6h.
	- Precipitado por alimentação gordurosa. 
- Diagnóstico:
	- Padrão ouro é o USG abdominal. Os cálculos são imagens hiperecóicas com sombra acústica posterior.
- Invés de cálculos pode também ser vista a lama biliar, formada por cristais de colesterol e bilirrubinato imersos em um gel glicoproteico, e também causa cólica biliar.
	- A lama biliar também é hiperecoica, mas não tem sombra acústica posterior.
- Tratamento:
	- Colecistectomia laparoscópica após tratamento sintomático.
	- Cirurgia deve ser aberta se comorbidades graves ou gravidez.
	- Deve ser visualizado o triângulo de Callot, por onde passa a a. cística, que deve ser ligada. Os limites são a borda inferior do lobo direito do fígado, via biliar e ducto cístico.
- Se o paciente tem risco cirúrgico iminente ou se recusa e não puder fazer a colecistectomia, o tratamento deve ser mudado:
	- Fazer dissolução farmacológica do cálculo de forma clínica, com o ácido URSO.
	- Critérios:
		- Cálculos < 10mm.
		- Cálculos de colesterol.
		- Cálculos que “flutuam” no colecistograma.
	- Dose de 8-10mg/kg/dia dissolvidas em 6 meses – 2 anos de tratamento.
	- 30-50% dos pacientes recidivam da dissolução farmacológica.
- Colecistectomia em pacientes assintomáticos:
	- Não se faz! A história natural dos assintomáticos é que, mesmo com cálculos, permanecerem assintomáticos.
	- Exceções (devem fazer colecistectomia):
		- Cálculos > 2,5-3cm (maior risco de adenocarcinoma de via biliar).
		- Vesícula em porcelana na radiografia, por depósitos de sais de cálcio. 
		- Anemia falciforme, por dificuldade de diferenciar a crise falcêmica da cólica biliar, e a colecistite aguda é mais grave nesses pcts.
		- Pcts que serão submetidos a cirurgia para obesidade. A alteração anatômica dificulta o acesso da vesícula em uma cirurgia futura.
		- Pacientes transplantados (órgãos sólidos). A imunodepressão favorece a complicação da colelitíase futura, que pode ser mascarada com poucos sintomas. 
COLECISTITE AGUDA
- Inflamação da vesícula biliar, na maioria das vezes causada por cálculo proveniente da própria vesícula que impacta o infundíbulo da vesícula ou o início do d. cístico.
- A impactação do cálculo é definitiva, ao contrário da colelítiase. 
- Ocorre na bile em estase a inflamação química por lecitina que agride a parede da vesícula.
- Em metade dos casos ocorre infecção por Gram (-) e anaeróbios da bile em estase. E. coli, Klebsiella, Proteus, etc. 
- A obstrução mantida aumenta a tensão da vesícula, podendo causar isquemia da região. A isquemia permite que os microrganismos ganhem a parede da vesícula e também aumenta o risco de perfuração. 
QUADRO CLÍNICO
- 1/3 dos pacientes já possuíram algum quadro de cólica biliar.
- Quadro de cólica biliar > 6h, geralmente mais intensa.
- Ocorre febre (até 38,7ºC) que nunca ocorreu antes e leucocitose (12-15.000/mm³). 
	- Valores maiores que esse sugerem outras alterações graves, como perfuração.
- Sinal de Murphy semiológico. Pressão contínua no hipocôndrio direito causa interrupção da inspiração profunda.
	- Significa irritação do peritônio parietal.
- Massa palpável (vesícula + omento) em ~25%.
- Icterícia (< 50% dos casos). Ocorre pelo aumento dos linfonodos que drenam o processo inflamatório e comprimem o colédoco.
	- Se a icterícia for mais grave, suspeitar de colecistite aguda + colelítase ou de síndrome de Mirizzi, onde o ducto cístico é muito paralelo à via biliar e sua inflamação por contiguidade a obstrui (raro). 
DIAGNÓSTICO
- Ultrassonografia é o mais fácil e prático:
	- Espessamento da parede (> 4mm).
	- Coleção pericolecística.
	- “Sinal de Murphy” sonográfico.
	- Alta sensibilidade e especificidade.
- Cintigrafia biliar em casos duvidosos.
	- O paciente recebe um radioisótopo que é captado pelo hepatócito e excretado pela bile, tendo o mesmo trajeto (lembrar da via retrógrada).
	- Em caso positivo para colecistite, não é possível ver a vesícula preenchida.
TRATAMENTO
- Colecistectomia por videolaparoscopia é o tratamento cirúrgico padrão-ouro, em 2 a 3 dias, após o tratamento clínico descrito abaixo. Não precisa ser imediata.
- Na clínica: antes da cirurgia
	- Hidratação e analgesia.
	- ATB: cobrir Gram (-) e anaeróbios.
		- Cefa de 3ª (Ceftriaxone) + Metronidazol.
		- Ampicilina-Sulbactam.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
- Colecistite aguda enfisematosa:
	- Infecção da vesícula predominantemente por anaeróbios, como Clostridium.
	- A radiografia simples pode revelar um halo na parede da vesícula. 
	- Mais comum em homens idosos e diabéticos.
	- É recomendada a colecistectomia imediata.
- Empiema de vesícula:
	- Quando a colecistite aguda apresenta germes que produzem pus. 
	- O quadro clínico lembra uma colangite bacteriana. Paciente apresenta febre importante, com leucocitose acentuada, taquipneia, taquicardia, dor abdominal intensa.
	- Paciente pode evoluir para sepsee choque séptico.
	- Devem ser coletadas hemoculturas e o paciente deve ser internado em UTI + ATB.
	- Deve ser feita uma colecistectomia aberta imediata.
- Íleo biliar: quando uma colecistite aguda evolui com uma perfuração, causando uma fístula entre a vesícula e íleo, e os cálculos causam uma obstrução de íleo distal.
- Colecistite aguda alitiásica:
	- Colecistite aguda sem cálculos na sua gênese.
	- Ocorre geralmente após terapia intensiva e períodos de pós-OP, onde há períodos de jejum prolongado. Também ocorrem em pessoas que fazem dietas de jejum.
	- Difícil diagnóstico, pois os pacientes geralmente estão em sedação e não apresentam sinal de Murphy ou dor localizada. 
	- O quadro clínico geralmente ocorre com febre elevada, leucocitose, etc e onde todas as outras causas são descartadas. Deve-se então fazer o USG abdominal.
	- Ocorre geralmente em pcts com risco cirúrgico elevado, então o tratamento deve ser por punção da vesícula guiada por exame de imagem (colecistostomia percutânea) e fazer ATBterapia.
	- Após melhora, fazer colecistectomia em 3-6 meses.
COLEDOCOLITÍASE
- É a presença de cálculos no d. colédoco. O primeiro pensamento deve ser sempre “esse cálculo não foi formado no colédeco”, já que 90-95% das vezes o cálculo é secundário a outra região (provavelmente vesícula).
- A coledocolitíase pode ser primária em casos de alterações anatômicas prévias que permitem a formação do cálculo, como uma colangite esclerosante ou infecções por parasitas como o Ascaris. Mais comum no Oriente.
	- Nesse caso, os cálculos são de pigmento castanho.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- Icterícia com história de cólica biliar prévia em hipocôndrio direito.
- Outro quadro possível é a icterícia na vigência de colecistite aguda. Nesse caso, a obstrução ocorre por crescimento de linfonodo que drena a colecistite e obstrui o colédoco. É um quadro mais raro, que ocorre em bilirrubinas < 4.
- A icterícia é sempre flutuante, já que o colédoco é cheio de reentrâncias que permitem que o cálculo seja “escondido” em um deles e alivia a icterícia. No momento em que ele reobstrui o lúmen, a icterícia acontece novamente.
	- Pode causar pacientes assintomáticos no momento do atendimento.
- Obs: Lei de Courvoisier – paciente com icterícia obstrutiva e vesícula palpável é portador de tumor periampular. O tumor aumenta a pressão da árvore biliar e distende a vesícula ao ponto dela ser palpável ao HD.
	- Na coledocolitíase, ao contrário, as paredes são mais esclerosadas e não tornam a vesícula palpável.
DIAGNÓSTICO
- Investigar:
	- Colelitíase com icterícia.
	- Colecistite com icterícia.
	- Pancreatite biliar. 
	- Colangite. 
- USG para investigar: aponta para dilatações da via biliar (colédoco > 8mm) e também cálculos na vesícula que podem ser a causa da coledocolitíase.
	
- Colangioressonância: exame “contrastado” da árvore biliar, usando diferenças de atenuação.
	- Alta sensibilidade e especificidade para cálculos do colédoco.
TRATAMENTO
- Se USG (+) para cálculos ou colangioressonância (+):
	- Pedir uma CPRE – Colangiopancreatografia retrógrada. Permite a instrumentação da via biliar através de endoscopia, com papilotomia endoscópica.
	- CPRE + Papilotomia para retirar cálculos.
	- Colecistectomia na mesma internação, para retirar a fonte de cálculos.
- ColangioRMN transoperatória durante a colecistectomia.
	- (1) Confirmar retirada dos cálculos pela CPRE + papilotomia (questionável).
	- (2) Incapacidade de retirar cálculos pela CPRE + papilotomia, como cálculos impactados na ampola.
	- (3) Contra-indicação a CPRE: divertículos duodenais, cirurgias intestinais prévias, 
	- (4) Suspeita de lesão intra-op da via biliar.
- ColangioRMN trans-op (+) para cálculos: extração dos cálculos. 
	- Extração por laparoscopia.
- Exploração laparoscópica do colédoco (inserção do coledocoscopio):
	- Através do coledocoscopio, dá para instrumentar o colédoco e retirar os cálculos. Pode ser inserido por uma coledecotomia.
	- Pode ser por via transcística (através do d. cístico).
	- Pode ser por via coledocotomia (abertura).
		- Tem que deixar um Dreno de Kher, para evitar uma estenose futura.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
- Situações em que é preciso fazer retirada do cálculo por cirurgia aberta (laparatomia).
- (1) Cálculo impactado na ampola + Colédoco dilatado.
- (2) Estenose do esfíncter de Oddi.
- (3) Estenose do colédoco.
- (4) Cálculos castanhos.
- Fazer uma coledocoenterostomia (derivação bíliodigestiva):
	- Pegar o colédoco e anastomosá-lo na parede do duodeno, fazendo a bile escoar sem passar na papila.
	- Pode ser ligado também ao jejuno, coledocojejunostomia em Y-de-Roux. Geralmente esta é mais vantajosa.
- Cálculo impactado na ampola sem dilatação do colédoco:
	- Cirurgia aberta com esfíncteroplastia transduodenal. 
COLANGITE 
- Fatores predisponentes:
	- Coledocolitíase.
	- Tumores da via biliar.
	- Instrumentação da via biliar.
QUADRO CLÍNICO
- Pode ser leve, moderada ou grave. Deve sempre ser tratada.
- Paciente com tríade de Charcot: denota colangite aguda.
	- Febre com calafrios. Esse é o menos frequente.
	- Dor abdominal.
	- Icterícia.
- Infecção por germes produtores de pus podem fazer o pct evoluírem para sepse. Esses são os mais comuns de terem a tríade de Charcot completa com hipotensão e confusão mental = Pentade de Reynold.
	- Colangite tóxica (supurativa) aguda.
TRATAMENTO
- Tratar a instabilidade hemodinâmica em UTI, acessar veia periférica e fazer reposição + coleta de hemoculturas antes do início do ATB.
	- Coleta de bile para cultura após drenagem da via biliar.
- Geralmente positivam para Gram (-) (Enterococos, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella) e anaeróbios.
- ATBterapia precoce:
	- Esquemas combinados:
		- Ceftriaxone (Cefa de 3ª) + Metronidazol.
	- Monoterapia: 
		- Ampicilina-Sulbactam 3g IV 6/6h.
		- Piperacilina-Tazobactam 4,5g IV 6/6h.
		- Ticarcilina + Clavulanato 3,1g IV 4/4h.
- Drenagem da via biliar:
	- Colangite aguda: 24-48h, fazer ATB antes.
	- Colangite tóxica aguda (com pus): imediata.
- Método para drenar via biliar:
	- CPRE com papilotomia endoscópica.
	- Colangiografia transhepática percutânea, se a obstrução da via biliar for em parte alta (ex: tumor de Klapsin).
- Quando a colangite é derivada de uma possível coledocolitíase: a colescistectomia deve ser feita após melhora clínica em 10 dias.