PROPEDÊUTICA CIRÚRGICA DE TÓRAX

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Propedêutica cirúrgica de tórax 
Proposito:
· Ter conhecimento sobre sinais e sintomas de doenças da região torácica 
· Saber examinar o tórax do paciente
· Formular hipóteses diagnosticas cabíveis de acordo com a anamnese e exame físico do paciente 
Roteiro: 
· Propedêutica básica
· Parede torácica
· Mediastino
· (trauma torácico)
· Pleura
· Pulmão 
Historia:
Anamnese > pontos principais, mas completa
Sinais: o que podemos observar 
Sintomas: o que o paciente refere
Principais sinais e sintomas:
· Dor torácica (caracterizar; dor em aperto, por ex, caracteriza mais problema cardiovascular)
· Dispneia (caracterização do cansaço/falta de ar)
· Taquipneia (>25irpm) se juntos, taquidispneia 
· Uso de musculatura acessória (cervical - insuf resp aguda)
· Sibilos (se é inspiratório, exp, toda resp/roncos)
· Tosse
· Expectoração (produtiva) purulenta, raias de sg, hemoptise
· Cianose/palidez
· Febre (raro)
Exame físico:
· Inspeção começa no plano clavicular ate pregas inguinais (região anterior; posterior e lateral) 
· estática/dinâmica (ciclos de inspiracao e expiração profundas)
· Palpação frêmito toracovocal/percussão
· Ausculta ausculta da voz
Inspeção estática: 
- Desde a linha medioesternal ate a linha axilar anterior dos dois lados**
- Se houver lesão, descrevê-la
- formato do tórax do paciente (DPOC: tonel/barril); cifótico (coluna/esterno) 
Inspeção dinâmica:
· Pedir para expirar/inspirar 
· Frequência: adultos 12-15 irpm/ criança: 25-30 irpm
· Ritmo/profundidade/padrão respiratório
· Interrupção de inspiracao (por dor, tosse e dispneia) (observar enquanto conversa)
· Esforço respiratório: podemos notar:
Tiragem intercostal: corresponde ao movimento de retração da musculatura entre as costelas durante a inspiração, enquanto a parede superior do tórax e o abdome se expandem. Isso ocorre como resultado da excessiva pressão negativa no interior da cavidade torácica e indica a presença de sofrimento respiratório grave (aumento profundidade/freq. Resp). 
Deformidades ou assimetrias na expansão do torax: O pectus excavatum, também chamado tórax em funil, é a deformidade mais comum da parede torácica, representando em torno de 85% a 90% dos casos. É caracterizado por uma depressão anterior do tórax, simétrica ou não, combinada com um desvio dorsal do esterno e da terceira à sétima costelas ou cartilagem costocondrais.
Respiração paradoxal: é quando o peito e o abdome movem-se em direções opostas um ao outro. Na inspiração, o peito subirá mas o abdome descerá, e na expiração o peito descerá e o abdome subirá. Respiração paradoxal ocorre quando parte da caixa torácica esta quebrada e torna-se flexível. 
Abaulamento expiratório – tórax em barril: tórax alargado, em que geralmente se observa caixa torácica de grande dimensão, arredondamento pronunciado do tronco, grande capacidade pulmonar e potencialmente maior forca na parte superior do tronco. *Retém mais CO2 com cateter de O2.
Desvio de traqueia: a traqueia pode estar desviada para lado oposto ou mesmo lado do lado afetado. Dentre os estados patológicos indicados por desvios traqueais destacam-se: para o lado afetado: atelectasia, paralisia de nervo frênico, fibrose; para o lado contralateral: consolidação, tumor de mediastino, pneumo e hemotórax. (verificar se o paciente tem desvio de traqueia antes de entubar) 
Engurgigamento jugular: se ocorrer uma falência do lado direito do coração, o sistema venoso sera afetado. A insuficiência ventricular direita provoca um aumento da pressão venosa, ocasionando inchaço pelo corpo (pernas, abdome), ingurgitamento das veias do pescoço (estase jugular) e em casos mais graves hipotensão com bradicardia. 
Uso de musculatura respiratória acessoria: quando a ventilação pulmonar estiver inadequada, seja por fatores intrínsecos ou extrínsecos, há diminuição da forca muscular, fadigando os principais músculos da resp, necessitando deste forma, do uso da musculatura acessória, dentre os quais se pode citar o trapézio superior e esternocleidomastoideo. Precede a tiragem intercostal intercostal. 
Palpação: 
Completa; usando os polegares; estática e dinâmica. Comparando simetricamente; pedindo para o paciente inspirar e expirar. 
· Exames partes moles cervicotoracica, presença de contratura (mm. esternocleidomastoideo/escaleno), atrofias, enfisema subcutâneo, flutuação e gânglios
· Sensibilidade torácica (traumas, fraturas) > dor a palpação ou não
· Elasticidade torácica – uma das mãos nas costas e outra na face anterior do torax, procurando aproximar as duas e observar a resistência 
· Regiões com hipersensibilidade
· Avaliação da expansão torácica 
· Avaliar lesões da parede
· Frêmito toracovocal (vibrações palpáveis da fala)
· Diminuição: parede espessa/ derrame pleural / ar (pneumotórax, enfisema pulmonar, cavernas tuberculosas grandes/ tumor
· Aumento: tecido pulmonar consolidado (pneumonia) 
Enfisema de subcutâneo:
· O enfisema subcutâneo provoca crepitação ou ruído quando palpado
· Pode estar localizado em uma pequena area ou envolver grande parte da parede torácica e/ou estender-se ate a região cervical 
Percussão:
· Ajuda a determinar se tecidos subadjacentes (5-7cm) estão cheios de: ar, liquido, solido (consolidações) 
· Som claro pulmonar/som timpânico/ macicez
· Hiper timpânico (ar – pneumotórax, cavernas, cistos aéreos congênitos)
· Maciço (solido e liquido – derrame pleural, neoplasia) 
· Macico (solido e liquido – derrame pleural, neoplasia)
Sinal de Signorelli: substituição do som claro pulmonar por submacicez na transição do derrame pleural, durante a percussão do 7-11 espaco intervertebral.
Ausculta: 
· Sons respiratórios: murmúrio vesicular
· Simétricos/ assimétrico 
· Aumentado/diminuído/ abolido
· Ruídos adventícios insp e ou exp 
· Estertores; crepitações; sibilos; roncos; atrito pleural 
· Ausculta da voz falada ou sussurrada (pectorilóquia afônica) 
· Agofonia, 
· broncofonia (aumentado), 
· consolidações 
Propedêutica complementar: 
Exames de imagem: 
· RX torax (AP)
· USG torax
· Ecocar
Rx torax: 
· baixo custo, alta disponibilidade, baixa sensibilidade (olhar de fora para dentro) 
· Densidade ar;
· Pneumotórax (imagem)
· Enfisema subcutâneo (imagem)
· Velamento base esquerda/derrame pleural (imagem)
USG torax:
· Baixo custo, media disponibilidade, alta sensibilidade (emergências) (identificar acumulo de agua, principalmente) 
· Derrames pleurais
· Massas pulmonares próximas a parede torácica (auxilia puncoes)
Ecocardiograma
· Acumulo de liquido ao redor do coração (derrame pericárdico) 
· menor disponibilidade
· Examinador dependente 
TC: 
· Menos disponibilidade
· Maior custo
· Alta sensibilidade 
· Opacificacao; consolidação 
· Velamento; derrame pleural 
· Densidade de ar
· Pneumotórax (murmúrio vesicular diminuído) 
Broncoscopia:
· Procedimento diagnostico muito usado
· Lavado broncoalveolar + escavacao + biopsia
· Pode ser associado com usg 
· 5-15% de pneumotórax (dpoc)
Mediastinoscopia:
· Exame padrão ouro para avaliar linfonodos mediastino
· Procedimento de alto risco
· Normalmente usado antes da cirurgia torácica para avaliar presença de tumor nos linfonodos mediastinais 
Imagens: 
1: capa – radiografia normal; subcutâneo ao redor da cavidade torácica 
2: pneumotórax; sem MV lado esquerdo, hiper timpânico; direto: som claro pulmonar normal - pulmão esquerdo colabado. Coração empurrado – deslocamento mediastino (sem silhueta cardíaca no lado esq)
3: direito: pneumotórax; deslocou mediastino, traqueia, coração para esquerda 
4: acumulo de liquido - derrame pleural/velamento esq, bem grande 2/3 (branco, homogêneo) diminuição MV esq, percussão som macicez (lembra percussao do fígado)
5: imagem igual, velamento um pouco menor 
6: esquerdo: pneumotórax 
direito: densidade prox do s2 velamento/derrame pleural 
7: cardiomegalia - Coração som maciço – ecocardiograma 
8: direito: ar ao redor do pulmão: pneumotórax 
9: direito: pneumotórax 
10: derrame pleural; diminuição MV, principalmente nas bases
11: direito: derrame pleural – praticamente td liquido 
12: direito:derrame pleural 
13: direito: derrame pleural/velamento
14: derrame pericardico – acumulo de liq ao redor do coração 
15: derrame pericárdico; comprometimento funcional do coração; dificuldade drenagem, comprometimento átrio/ventrículo direito; hipontensao, choque 
16: acumulo de liq ao redor do coração, escorrendo e velando hemitorax direito 
17: enfisema subcutâneo
18: enfisema subcutâneo (associado a peumotorax; trauma; aspiração corpo estranho; tentativa intubação
Atelectasia: retração pulmão, entre o que é velamento e o pneumotorax (n tem ar acumulado entre as duas pleuras)