Propedêutica cirurgica do Tórax

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Tórax 
PROPEDÊUTICA CIRÚRGICA 
 História e anamnese – pontos principais: 
• Mecanismo de trauma 
• Antecedentes – tabagismo 
• Sinais – o que podemos observar 
• Sintomas – o que o paciente refere 
 Principais sinais e sintomas de uma doença 
torácica: 
• Dor torácica (anoxia e hipercapnia – excesso de 
CO2 que pode levar a confusão mental e 
agitação) 
• Dispneia 
• Taquipneia (>25 irpm) 
• Uso de musculatura acessória 
• Sibilos e roncos 
• Tosse: pesquisar intensidade dos episódios, 
duração, horário de aparecimento, relação com 
fatores desencadeantes de melhora ou piora. 
• Hemoptise: eliminação de sangue através das 
vias aéreas. Geralmente é precedido por tosse. 
• Expectoração: eliminação de secreções 
patológicas das vias aéreas. 
• Cianose e palidez 
• Febre (mais raro). 
EXAME FISICO DO TÓRAX 
Estática e dinâmica – expansão simétrica ou 
assimétrica, hiper/hipodinâmica. 
 Estática: 
• Descrever formato do tórax (simétrico, abaulado, 
cifoescolioses, retrações) 
• Assimetria (cicatrizes, atrofias musculares, 
edemas) 
• Abaulamentos localizados – por compensação 
(vicariância); aumento local, como em derrame 
pleural, aneurisma de aorta, cardiomegalias. 
• Retrações localizadas (atelectasias, sequelas de 
empiemas pleurais – paquipleuris, pus na 
cavidade pleural). 
 Dinâmica: 
• Frequência, ritmo e profundidade da expansão 
• Padrão respiratório (normal até 16 irpm, verificar 
individualidade de cada paciente), interrupção de 
inspiração (por dor, tosse e dispneia) 
• Esforço respiratório 
• deformidades ou assimetrias na expansão do tórax 
(como no derrame pleural). 
• Respiração paradoxal (abaula na expiração, retrai 
na inspiração. Comum em traumatismos. 
Sinal de Lemos Torres – derrames pleurais 
pequenos ou moderados, abaulamento expiratório 
localizado, observado geralmente do 9° ao 11° espaço 
intercostal, na altura da linha axilar posterior, 
 
Abaulamento expiratório bilateral dos arcos 
costais: enfisema, obstrução laringotraqueal por 
corpo estranho. Causa dificuldade em expelir o ar na 
expiração. 
 
 Regiões com hipersensibilidade 
 Elasticidade: a caixa torácica é mais elástica na 
porção caudal do que na porção cranial. 
Elasticidade fica diminuída em derrames pleurais, 
condensações pulmonares e espessamentos 
pleurais. 
 Avaliação da expansão torácica: palpação 
bimanual. 
 Avaliar lesões da parede 
 Frêmito toracovocal (vibrações palpáveis da fala; 
sensação vibratória que se percebe ao palpar a 
superfície do tórax; pedir para o paciente dizer 33 
durante a avaliação; FTV é mais intenso no 
hemitórax direito). 
• Diminuição do frêmito toracovocal: parede 
espessa, derrame pleural, ar (pneumotórax, 
enfisema pulmonar, cavernas tuberculosas 
grandes), tumor. 
• Aumento do frêmito toracovocal: tecido 
pulmonar consolidado (pneumonia). 
INSPEÇÃO 
PALPAÇÃO 
• Frêmitos que podem estar presentes mesmo 
sem que o paciente fale: frêmito pleural – 
secundário ao atrito das pleuras visceral e 
parietal, pode ocorrer por pleurite; frêmito 
brônquico – consequência da vibração de secreções 
pleurais nas vias aéreas. 
 
Sinal de Ramond: contratura da musculatura 
paravertebral. Ocorre secundariamente por pleurites. 
Sinal de Valleix: pontos dolorosos, dor nos 
espaços intercostais. Ocorre por neurites intercostais. 
 Pesquisar presença de gás no tecido subcutâneo 
do tórax, pescoço (enfisema subcutâneo). 
 
 Ajuda a determinar se tecidos subjacentes (5 a 
7cm) estão cheios de: ar, líquido, sólido 
(consolidações). 
 Som claro pulmonar/ som claro atimpânico / 
ressonante 
• Timpânico/hipersonoridade (ar – pneumorórax, 
cavernas, cistos aéreos congênitos) 
• Maciço (sólido e líquido – derrame pleural, 
neoplasia). 
Sinal de Signorelli: substituição do som claro 
pulmonar por submacicez na transição do derrame 
pleural, quando percute a face posterior do hemitórax. 
Fenômeno de escodismo torácico: submacicez 
móvel no derrame pleural quando o paciente muda de 
posição. 
 Sons respiratórios: murmúrio vesicular (ruído 
respiratório normal). Pode ser 
simétrico/assimétrico, aumentado, diminuído, 
abolido. 
 Ruídos adventícios: estertores/crepitações, 
sibilos, roncos e atrito pleural. Podem ser 
inspiratórios ou expiratórios. 
 Ausculta da voz falada ou sussurrada 
(pectorilóquia afônica): egofonia, broncofonia 
(aumentado). Consolidações. 
 
 EXAME Físico DO paciente com doença 
torácica 
 Inclui inspeção e palpação cervical para 
verificar vias aéreas, circulação, coração, pulmões, 
fígado. Pode apresentar desvio de traquéia (por 
pneumotórax, atelectasia), ingurgimento das jugulares, 
uso de musculatura acessória (músculos cervicais). 
 exames complementares 
• RX de tórax: mais usado. Pode ser realizado em 
diversas posições. Exame de fácil acesso e baixo 
custo. 
• USG nas janelas intercostais: pode identificar 
derrames pleuras, massas pulmonares próximas 
a parede torácica, auxilia punções e coleta de 
fragmentos para exame. 
• Cardioecografia: para identificar derrame 
pericárdico. Pode ser substituído por ECG. 
• TC: grande utilidade para parênquima pulmonar 
e mediastino. 
Mais específicos: 
• PET: diferenciar nódulos pulmonares, metástase 
de benigno. 
• Cintilografia: diferenciar infarto pulmonar de 
condensações, estudo funcional dos volumes e 
das capacidades do pulmão. 
• Radioscopia: estudo do diafragma. 
• Broncoscopia: exame direto das estruturas. 
• Mediastinoscopia: útil para estudo de massas 
mediastinais ou infratraqueais. 
• Videotoracoscopia: (exame do interior da 
cavidade torácica sob anestesia geral para fins 
diagnósticos e terapêuticos). 
 DEFORMIDADES DO TÓRAX 
 Podem ser congênitas ou adquiridas. 
 Tórax escavado: ou péctus excavatum; 
congênito, raras vezes podem ser adquiridas (por 
traumas, por ex.). depressão na parte inferior do esterno. 
A compressão do coração e grandes vasos podem 
causar sopros cardíacos. 
 
PERCUSSÃO 
AUSCULTA 
 Tórax carenado: ou pectus carinatum ou peito 
de pombo, condição congênita. O esterno está 
deslocado para a frente, aumentando o diâmetro 
anteroposterior. As cartilagens costais adjacentes ao 
esterno protuso se mostram deprimidas. 
 
 Tórax em barril: ou tórax em tonel; condição 
adquirida. O diâmetro anteroposterior está aumentado. 
Essa forma é normal durante o primeiro ano de vida e 
acompanha o envelhecimento e a DPOC. 
 
 Tórax instável traumático: condição adquirida. 
As fraturas de múltiplas costelas ou arcos costais, 
provocam movimentos paradoxais do tórax. Com a 
descida do diafragma, diminui a pressão intratorácica 
durante a inspiração, e a região lesionada movimenta-se 
para dentro; na expiração move-se para fora. 
 
 Cifoescoliose torácica: condição congênito ou 
adquirida. Curvaturas da coluna vertebral anormais e 
rotação vertebral deformam o tórax. A distorção dos 
pulmões subjacentes dificulta muito a interpretação dos 
achados pulmonares. Escoliose – desvio lateral da 
coluna, cifose – desvio anteroposterior, cifoescoliose 
mistura dos desvios de escoliose e cifose. 
 
MEDIASTINO 
 Lesões do mediastino no adulto: timomas e 
cistos tímicos (26,5%), tumores neurogênicos (20%), 
outros cistos (16,1%), tumores de células germinativas 
(13,8%), linfomas (12,7%). 
 Lesões do mediastino na criança: mediastino 
posterior – cistos heterogêneos, duplicações e cistos 
entéricos, cistos broncogênicos, cistos neurogênicos, 
processos inflamatórios; mediastino superior e anterior – 
linfomas, teratoma, tumores de células germinativas, 
lesões do timo, linfangiomas císticos; mediastino médio 
– cistos pericárdicos. 
 Sinais e sintomas: normalmente são 
assintomáticas e a maioria é encontrada 
incidentalmente no RX ou TC do tórax. Quando os sinais 
e sintomas estão presentes, causam dor torácica, tosse, 
rouquidão, estridor, disfagia, dispneia, edema facial. Em 
crianças pequenas,pode causar respiração estridente e 
cianose na alimentação. Em crianças mais velhas, pode 
apresentar tosse, dor torácica, dispneia, ortopneia, 
hemoptise. 
 Além disso, pode ocorrer compressão da veia 
cava superior, causando edema facial, edema cervical, 
edema torácico, dilatação das veias do pescoço e tórax. 
 MEDIASTINITE AGUDA: infecção do mediastino 
comumente bacteriana e com progressão fácil que pode 
ser devastadora e, por conta disso, tem mortalidade 
alta. 
 Causas: infecções odontogênicas – abscesso 
dentário, abscesso cervical; complicações de 
procedimentos cirúrgicos cardiotorácicos 
(esternotomia); complicações de procedimentos 
envolvendo o esôfago ou a arvore traqueobrônquica com 
ruptura do esôfago ou traqueia (trauma com necrose). 
 Sinais e sintomas: dor torácica, febre alta, 
calafrios, dispneia, taquicardia, desconforto geral, 
queda do estado geral. 
 MEDIASTINITE CRÔNICA OU FIBROSANTE: 
doença progressiva. 
 Causas: idiopática, infecção granulomatosa, 
fungos, neoplasia, radioterapia, fármacos (metisergida). 
 Sinais e sintomas: assintomáticos até que as 
estruturas vasculares ou neurológicas sejam afetadas. 
Envolvimento de estruturas respiratórias pode levar a 
estreitamento traqueobrônquico (mais comum). 
 PNEUMOMEDIASTINO: ar nas estruturas 
mediastinais. 
 Causas: ruptura de esôfago, traqueia ou tecido 
alveolar. Esôfago e traqueia ocorrem ruptura mais 
frequentemente por trauma, e alvéolos pode ser por 
trauma, espontâneo ou complicação de uma ventilação 
mecânica. Também pode ser causada por complicações 
de uma exacerbação de asma (mais raro) ou por tosse e 
vômitos violentos. 
 Sinais e sintomas: enfisema subcutâneo, dor de 
garganta, torcicolo, falta de ar. 
 Diagnóstico: RX de tórax e TC de tórax. 
 PNEUMOTÓRAX: ar no espaço pleural, ar 
intracavitário que impede ou diminui a expansão 
pulmonar. Pode ser direto ou indireto: 
• Direto: trauma penetrante do tórax ou passagem 
de cateteres centrais. 
• Indireto: lesão da pleura visceral, ruptura de 
cavernas, blebs pleurais (vesícula enfisematosa 
subpleural), lesões iatrogênicas, trauma 
torácico. 
 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: pode 
apresentar dispneia importante, hipotensão, assimetria 
de tórax, desvio de traqueia, murmúrio vesicular 
diminuído abolido, diminuição da expansão, 
hipertimpanismo, distensão das veias do pescoço. 
 Exame físico: inclui inspeção e palpação. Desvio 
de traqueia, ingurgitamento das jugulares, uso de 
musculatura acessória – músculos cervicais. 
 Para tratamento de emergência, é realizado 
uma descompressão com agulha. 
 PNEUMOTÓRAX ABERTO: grande ferimento da 
parede torácica que compreende 2/3 do diâmetro da 
traqueia ou até maior. O ar passa pelo local de menor 
resistência. Utiliza-se curativo de três pontos. 
 PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO: ruptura de 
blebs subpleurais ou outra doença pulmonar, dor e 
dispneia, comum em jovens altos e magros e tabagistas. 
 DERRAMES PLEURAIS 
 Líquido no espaço pleural com aumento da 
secreção pleural e diminuição de reabsorção pleural. 
 Pode ser classificado pela origem e cor (da 
punção do líquido): 
• Hidrotórax: amarelo citrino. 
 Mecanismo de formação: transudato – pleura 
saudável, derrame por alterações distantes, ICC, 
síndrome nefrótica. 
 Exsudato: pleura acometida com doença que 
produz líquido; tuberculose, pneumonia, câncer. 
• Hemotórax: vermelho. 
 Trauma torácico, neoplasia pleuropulmonar, embolia 
pulmonar. 
 Hemotórax maciço: 1500ml de sangue ou 1/3 da 
volemia do doente. 
• Quilotórax: branco. 
 Linfa. 
 Linfoma. 
 Doenças que aumentam pressão do ducto torácico. 
 Lesão traumática ou iatrogênica do ducto torácico. 
 
• Empiema: pus. 
 Processos infeccioso pleuropulmonares. 
 Contaminação hematogênica ou direta do 
hemo/hidrotórax. 
 PROPEDÊUTICA DO DERRAME PLEURAL: 
 Inspeção: abaulamento na região do derrame 
com alargamento intercostal; expansão respiratória 
diminuída; sinal de Lemos Torres em pequenos 
derrames. 
 Percussão: submacicez; Sinal Sinorelli. 
 Palpação: diminui expansibilidade, diminui ou 
abole FTV. 
 Ausculta: diminui ou abole MV. 
 tórax instável 
 Duas ou mais fraturas em duas ou mais costelas. 
Ocorre respiração paradoxal. Pode ser observado no 
retalho costal móvel. 
 Classes de traumas torácicos: 
• Contusos: não penetra na cavidade; comum 
ocorrer por acidentes automobilísticos e 
atropelamento. O parênquima pulmonar fica 
lesado levando a uma hemorragia alveolar. 
Também ocorre fratura de costela associada. 
Além disso, pode causar hemotórax e 
pneumotórax. 
• Penetrantes: são lesões secundárias. Comum 
ocorrer por projéteis de arma de fogo ou arma 
branca. 
A drenagem torácica é um tratamento eficaz.