Doenças Sexualmente Transmissiveis

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SÍFILIS
Sistêmica, evolução crônica, CURÁVEL
Treponema pallidum (espiroqueta de transmissão sexual e vertical (mãe para filho)).
Doença de notificação compulsória
Reemergência da doença 
TRANSMISSÃO
A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais (primária e secundária)
Espiroquetas penetram diretamente nas membranas mucosas ou entram em abrasões na pele
Em gestantes a taxa de transmissão vertical é de 80%
CLASSIFICAÇÃO
Sífilis recente (até 1 ano): Primária, secundária e latente
Sífilis tardia (+ 1 ano) Terciária.
SIFILIS RECENTE
Sífilis recente (até 1 ano): Primária, secundária e latente
SIFILIS PRIMÁRIA 
Tempo de incubação 10 a 90 dias (média de 3 semanas)
Cancro duro
Linfadenopatia regional
Resolução 3 a 8 semanas
SÍFILIS SECUNDÁRIA 
6 semanas a 6 meses após a cicatrização do cancro 
Aparece uma erupção macular eritematosa pouco visível (roséola), principalmente no tronco e rais dos membros
Mácula eritemato-descamativas (Palmares e plantares típico de sífilis).
placas mucosas, assim como lesões acinzentadas e pouco visíveis nas mucosas.
Condilomas planos: lesões úmidas e vegetantes que frequentemente são confundidas com as verrugas anogenitais causadas pelo HPV (dobras mucosas, especialmente na área anogenital.
Alopécia em clareiras e madarose são achados eventuais. 
Micropoliadenopatia
Sintomas inespecíficos como febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia.
Sintomatologia desaparece em algumas semanas, mesmo sem tratamento.
SÍFILIS LATENTE
Período em que não se observa nenhum sinal ou sintoma.
 O diagnóstico faz-se exclusivamente pela reatividade dos testes treponêmicos e não treponêmicos. 
A maioria dos diagnósticos ocorre nesse estágio. 
Latente recente : até um ano de infecção 
Latente tardia : mais de um ano de infecção. 
25% dos pacientes não tratados intercalam lesões de secundarismo com os períodos de latência.
SÍFILIS TERCIÁRIA
Ocorre em 15% a 25% das infecções não tratadas, após um período variável de latência, podendo surgir entre 1 e 40 anos depois do início da infecção.
 A inflamação causada pela sífilis nesse estágio provoca destruição tecidual. 
É comum o acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular.
Formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Exames diretos: Coletados da lesão
Testes imunológicos: Treponêmicos e não treponêmicos.
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TESTES IMUNOLÓGICOS
Os testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro. 
Se a infecção for detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos nesses testes. 
Pessoas com títulos baixos ( < ou igual ¼) em testes não treponêmicos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida??? 
são consideradas como portadoras de sífilis latente tardia, devendo ser tratadas.
	
teste
	Não Treponê-
micos
	VDRL, RPR, TRUST, USR
	Quantificáveis, importantes para o diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento
	
	Treponê-
micos
	FTA, ELISA, EQL, CMIA, TPHA, TPPA, MHA, Teste rápido
	São os primeiros a se tornarem reagentes e maioria das vezes permanecem toda a vida. Importantes para o diagnóstico mas não para monitoramento do tratamento
Obs da tabela: 
Fta sempre da positivo caso a paciente já tenha tido sífilis anteriormente (cicatriz sorológica). 
VDRL: Aparece depois de 3 semanas
Títulos baixos ( testes não treponêmicos) podem ser encontrados em três situações: Infecção recente; 
Estágios tardios da infecção (sífilis tardia); 
Casos de pessoas adequadamente tratadas que não tenham atingido a negativação. Esse fenômeno pode ser temporário ou persistente e é denominado cicatriz sorológica.
TRATAMENTO
O tratamento imediato com apenas um dos testes positivos se da em: Gestantes, Vítimas de violência sexual: pessoa com chance de perda de seguimentos (que não retornarão ao serviço), Pessoas com sinais e sintomas de sífilis primária ou secundária, pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis.
Reação de Jarish-Herxheimer
Pode ocorrer durante as 24 horas após a primeira dose de penicilina, em especial nas fases primária ou secundária. 
Caracteriza-se por exacerbação das lesões cutâneas – com eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 horas 
Pode ser controlada com o uso de analgésicos.
Na gestante pode desencadear Trabalho de parto prematuro.
A possibilidade de reação anafilática à administração de benzilpenicilina benzatina é de 0,002%
As manifestações clínicas que justificam encaminhar a gestante para descartar o diagnóstico de alergia à sífilis incluem reação anafilática prévia e lesões cutâneas graves, como síndrome de Stevens-Johnson
MONITORAMENTO
O monitoramento deve ser realizado com teste não treponêmico e, sempre que possível, com o mesmo método diagnóstico. 
Por exemplo: se o diagnóstico for realizado com VDRL, deve-se manter seguimento com VDRL. Em caso de diagnóstico realizado com RPR, manter seguimento com RPR.
Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL/ RPR) devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante da população a cada três meses até o 12º mês do acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses). 
O monitoramento sorológico deve ser mensal até o termo. Após o parto, o seguimento é trimestral até o 12º mês de acompanhamento (3, 6, 9, 12 meses);
Atualmente, para definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se o teste não treponêmico não reagente ou uma queda na titulação em duas diluições em até seis meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses para sífilis tardia. 
REATIVAÇÃO OU REINFECÇÃO
Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para >1:8; ou de 1:128 para >1:32).
Aumento da titulação em duas diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para 1:16); 
Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.
CANCRO MOLE 
Haemophilus ducreyi ( bacilo gram negativo intracelular)
Pouco frequente
Incubação: 3 a 5 dias
Úlceras dolorosas, de fundo sujo (pus), bordas irregulares, 0,5 a 2,0 cm, borda edematosa e eritematosa, odor fétido
Não se resolve sozinha
2/3 dos casos possui linfadenopatia regional ( pode formar bubão)
Chance de contágio: 80%
DIAGNÓSTICO
Coloração Gram no fundo da úlcera ou do aspirado do bubão
TRATAMENTO
Azitromicina 1g dose única
Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 3 dias
Ceftriaxone 250mg IM dose única
Parceiros dos últimos 10 dias devem ser avaliados e tratados
HERPES GENITAL
HSV 1 e HSV 2
Herpes vírus simples
Neurotropismo ( nervos sistema nervoso periférico)
Latência e reativação
Transmissão através das lesões ou indivíduos infectados assintomáticos
	PRIMOINFECÇÃO
	RECORRÊNCIA
	4 a 7 dias após a infecção, vesículas dolorosas, grande numero, febre mialgia, linfedema
	Pródomos, vesículas agrupadas, base eritematosa, 2 a 3 dias rompem e formam uceras de fundo limpo, formação de crostas, cicatrização em 10 dias
DIAGNÓSTICO:
Testes sorológicos, Testes virológicos: PCR ou cultura, Citologia de Tzank ( não diferencia sorotipo)
TRATAMENTO
Primoinfecção: Aciclovir 400mg 8/8 por 7 dias / Valaciclovir 1g 12-12h por 10 dias
Recorrência: Aciclovir 400mg 8/8h por 5 dias / Valaciclor 500 mg 12/12h por 5 dias. (MESMA DOSE SÓ MUDA OS DIAS)
Supressão: Aciclovir 400mg 12/12h por 6 meses/ valaciclovir 1g/dia por até 1 ano
Gestação: terapia supressora a partir da 36 semana de gestação (Aciclovir 400mg 8/8h)
VULVOVAGINITES
Deve-se diferenciar os tipos se secreção para compreender o que é normal e patologia.
· Ciclo menstrual
· Uso de contraceptivos – DIU/ Anel vaginal
· Etapas do ciclo de vida feminino
SECREÇÃO VAGINAL FISIOLÓGICA
Constituição: 
Muco cervical, células vaginais e cervicais esfoliadas, Secreção das glândulas de Bartholin e Skene, Pequenaquantidade de leucócitos, Microorganismos da Flora vaginal
 
Infecciosas: Candidíase Vulvovaginal, Vaginose bacteriana, Trichomoníase, Infecção viral, Infecção bacteriana secundária, Parasitária
Não Infecciosas: Vaginite atrófica, Vaginose citolítica, Vaginite inflamatória
CANDIDIASE VULVOVAGINAL:
Patogênese desconhecida (pode ser ducha, stress, carboidratos...)
Candida albicans 80% a 92% dos casos. Não albicans são em 15% (não tem uma boa adesão na parede da vagina)
Após menarca e mulheres entre 30 e 40 anos
Até 50% das mulheres na vida reprodutiva são colonizadas com Candida sp, assintomática.
75% das mulheres terão 1 episódio durante a vida, 30 a 40% deles terão segundo episódio 
Reservatório: trato gastrointestinal
QUADRO CLINICO
· Prurido Vulvovaginal
· Queimação vulvovaginal
· Dispareunia
· Disúria
· Corrimento grumoso, sem odor
· Algumas mulheres referem prurido pré menstrual ( progesterona aumenta PGE2).
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de cândida em paciente sintomáticas. 
Exame físico + Microscopiia 
Microscopia do conteúdo vaginal ( corado ou a fresco): pseudo-hifas e esporos
Atenção: leveduras não albicans não encontramos hifas a microscopia.
Cultura ou PCR – casos resistentes
Diagnóstico laboratorial: pH vaginal, Exame físico com KOH 10%
CANDIDÍASE RECORRENTE
4 ou mais episódios ao ano (sintomático)
C. ALbicans
Tratamento supressor (90% das pacientes apresentam respostas).
CLASSIFICAÇÃO 
Não complicada ( simples): fora da gravidez, mulheres sadias, episódios isolados, manifestações clínicas leves ou moderadas, associados a C. albicans
Complicada : engloba a candidíase vulvovaginal recorrente. Candiase com sintomas severos, associada a comorbidades como diabetes e imunossupressão ou gravidez, associada a C. não albicans.
TRATAMENTO
Medidas gerais: Hábito higiênico adequado, Evitar roupas justas e apertadas, Dieta adequada, Solução com bicarbonato de sódio ( 30 a 60 g em 1L de água), Embrocação com violeta de gensiana 1%.
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
IMIDAZÓLICOS: Clotrimazol, miconazol, Isoconazol, Cetoconazol
TRIAZÓLICOS:Fluconazol, Itraconazol, Terconazol
MEDICAMENTOS
Fluconazol ( Zoltec®) 150 mg dose única
Itraconazol (Sporanox®) 200mg 12/12h dose única
Fenticonazol 600mg ( Fentizol®) dose única
Clotrimazol 600mg creme por 3 noites
Miconazol 2% por 7 dias
Corticoesteróide baixa potência na vulva para alivio dos sintomas
Na gestação:
Qq formulação pode ser usada após o 1 trimestre
Nistatina não tem absorção vaginal
Desprezível com clotrimazol e tioconazol: 1% miconazol, 5% butaconazol, 5 a 16% terconazol
VAGINOSE BACTERIANA
É caracterizada por um desequilíbrio da microbiota vaginal normal, com diminuição acentuada ou desaparecimento de lactobacilos acidófilos (Lactobacillus spp) e aumento de bactérias anaeróbias (Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma sp., Mycoplasma sp., e outros. 
10% a 30% das gestantes e 10% das mulheres atendidas na atenção básica. 
Em alguns casos, pode ser assintomática. 
atogênese desconhecida
 Polimorfismo gene ( reduz a resposta imune local)
 Redução do ácido lático ( fator de proteção)
FATORES DE RISCO
· Usuárias de DIU
· Raça negra
· Ducha vaginal
· Tabagista
· Possuem número reduzido de lactobacilos vaginal
· Múltiplos parceiros
· Homossexualismo
· 
QUADRO CLÍNICO
Corrimento vaginal fétido, mais acentuado após a relação sexual sem o uso do preservativo, e durante o período menstrual; 
Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; 
Dor à relação sexual (pouco frequente).
Aumenta o risco de aquisição das IST (incluindo o HIV), 
Pode trazer complicações à gravidez (associada com ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea). 
Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, biópsia de endométrio e inserção de dispositivo intrauterino (DIU), aumenta o risco de DIP
DIAGNÓSTICO CLINICO LABORATORIAL 
Três dos critérios de Amsel: 
• Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável; pH vaginal > 4,5; 
• Teste de Whiff ou teste da amina (KOH 10%) positivo; 
• Presença de clue cells na bacterioscopia corada por Gram
DIAGNÓSTICO 
ESCORE: 
0-3(normal) 
4-6(condição intermediária) 
7-10 (vaginose bacteriana)
TRATAMENTO
Metronidazol 500mg, VO 12/12h, 7 dias
Metronidazol gel 0,75%, 1 aplicador cheio (5g) à noite, 7 dias
Clindamicina creme 2%, 1 aplicador cheio (5g) à noite, 7 dias
TRICOMONÍASE
T. vaginalis (protozoário flagelado)
 Incubação : 4 a 28 dias
A prevalência varia entre 10% a 35%,
Tipo 1 (73%) / Tipo 2 (resistente ao metronizadol)
Facilita outras infecções ( vaginose e ISTs)
Aderência as células do epitélio vaginal processo inflamatório intenso
Compete com lactobacilos ( fagocitados redução ácido láctico aumento de pH favorece outras bact 
Alteração da colpocitologia oncótica ( intenso processo inflamatório).
FATORES DE RISCO
· Mulheres negras
· Histórico IST anteriormente
· corrimento vaginal
· Mulheres em idade reprodutiva 
· Adolescentes : 10 a 26%
· Crianças: suspeitar abuso sexual
· Mulheres que se relacionam com homens circuncidados menor risco de adquirir
Gestante: TPP, RPMO, Endometrite (16%),Baixo peso
QUADRO CLÍNICO
Corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado ( 42 a 75%)
Odor fétido ( 10 a 50%)
Prurido e/ou irritação vulvar ( 50%)
Dispareunia (50%) / Dor pélvica 
Sintomas urinários (disúria, polaciúria);
Hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa)
80% com achado de TV no conteúdo vaginal são ASSINTOMÁTICAS!!
50% tornam-se sintomáticas em 6 meses
Colpite macular no colo uterino ( 2%)
Ph maior que 4,5
Teste de Whiff variável ( sugere presença de bac anaeróbias)
Colo com microulcerações, hiperemiado - FRAMBOESA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Visualização dos protozoários móveis em material do ectocérvice, por exame bacterioscópico a fresco ou pela coloração de Gram, Giemsa, Papanicolaou, entre outras. ( BAIXA SENSIBILIDADE)
Meio de Cultura ( Diamond): vaginal/uretra/urina/semên
Testes biomoleculares são melhores e mais caros !! 
TRATAMENTO
Nitroimidazólicos
· Metronidazol 2g dose única ( 84% a 98% de cura)
· Tinidazol 2g dose única ( 92 a 100% cura)
· Gel metronidazol vaginal menos eficaz
Pesquisar outras Ists e tratar parceria
Em casos de não tratamento: Reinfecção ou Resistência ( 4%), Resistência: tratamento prolongado com metronidazol, Tratar parceiro esquema prolongado ( Metronidazol 500mg 12/12h por 7 dias), Controle em 3 meses 
Pacientes HIV +: Tratamento prolongado ( 7 dias)
Gestantes: Não está definido se deve ser exame de pré natal de rotina (exceto HIV+), Metronidazol 2g dose única
VAGINOSE CITOLÍTICA
Disbiose da flora vaginal
Aumento da quantidade de lactobacilos
Aumento do ácido lático (intensa acidez)
Confundida com candidíase de repetição
Diagnóstico diferencial da candidíase, É MUITO PARECIDO COM A CANDIDÍASE
QUADRO CLÍNICO
· Prurido
· Piora na fase lútea
· Dispareunia
· Corrimento branco e abundante
· Não há sinais inflamatórios
· pH 3,5 – 4,5 
DIAGNÓSTICO
Exame a fresco com grande quantidade de lactobacilos, AUSÊNCIA DE LEUCÓCITOS, citólise. Paciente recorrente com os mesmos sintomas de cândida.
Diagnóstico
Dados clínicos
Histórico de infecções passadas
Investigação exposição recente
Testes Laboratoriais