Vulvovaginites: Causas, Sintomas e Tratamentos

Prévia do material em texto

VULVOVAGINITES 
• A sintomatologia das infecções vulvovaginais são compreendidas como: leucorreia (corrimento vaginal), prurido, dor, 
tumoração, lesões verrucosas e queixas urinárias (ardor miccional, disúria, e outros). 
• As doenças causadoras são: Candidíase, Vaginose bacteriana, Tricomoníase, Herpes genital, Condilomatose, Gonorreia e 
Clamídia e outras ISTs. 
LEUCORREIA 
• Secreção vulvovaginal diferenciada da secreção fisiológica por cor, volume, odor ou sintomas associados. Devemos investigar 
durante a anamnese as seguintes características clínicas: 
o Fatores associados ao aparecimento (prurido, odor, 
bolhas). 
o Ciclicidade menstrual. 
o Viscosidade. 
o Coloração. 
o Sintomas urinários associados (disúria ou ardor 
miccional). 
• Além disso, devemos investigar aspectos gerais como higiene, tipo de vestimenta, atividade sexual, aspectos psicológicos gerais 
e parceiro (com ou sem sintomatologia). 
EXAME CLÍNICO 
• Higiene: acúmulo de secreção 
interlabial. 
• Lacerações e escoriações vulvares 
(prurido). 
• Aumento de glândulas vestibulares 
(IST). 
• Leucorreia (detalhamento). 
• Trofismo vulvar (climatério e 
infância). 
• Muco cervical e aspecto do colo 
uterino. 
• Odor. 
• Corpo estranho. 
• Toque vaginal: DIP. 
EXAME COMPLEMENTAR - PROVA 
• Exame a fresco: coleta a secreção e coloca em lâminas com soro fisiológico 0,9%, (Tricomonas e hifas de cândida), podemos 
pingar KOH, se liberar um odor fétido = vaginose bacteriana, se não liberar pensa-se em candidíase. 
• Citologia tríplice: exame indireto. 
• Cultura de secreção vaginal: geral ou específica (utilizada para Gonococo e Clamídia). 
• PH vaginal, faz o teste com as fitinhas, se elevado = vaginose, se diminuído = candidíase. 
• Coloração de Gram: candidíase e outras. 
• PCR Multiplex e NAAT possuem alta sensibilidade e especificidade, porém são caros e pouco acessíveis ao SUS. 
ALERTA: a colpocitologia oncótica (Papanicolau) e a colposcopia não devem ser realizados com o intuito de diagnosticar 
vulvovaginite, vaginose e cervicite. Quando indicadas, para rastreio de neoplasia intraepitelial cervical, p, ex, devem 
preferencialmente ser realizados após tratamento das infecções do trato reprodutivo. 
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO 
• Higiene vulvar (secreções interlabiais). 
• Não realização de duchas íntimas. 
• Higiene anal adequada (da vulva para o ânus). 
• Evitar roupas íntimas de material sintético (Lycra). 
• Não utilizar desodorantes íntimos. 
• Dormir sem roupa íntima. 
• Orientação da secreção fisiológica da vagina e vulva. 
• Abstinência sexual no período de tratamento. 
• Avaliação da necessidade de tratamento do parceiro. 
• Higienização das roupas íntimas durante o tratamento. 
CANDIDÍASE 
• É a causa mais frequente de PRURIDO, independente de atividade sexual. O agente etiológico é a Candida Albicans, que é 
uma saprófita vaginal. Cerca de 90% das candidíases são provocadas pela Candida Albicans e 8% pela Candida glabrata. O 
reservatório desse agente é intestinal. 
• Sua proliferação ocorre quando há alteração do PH vaginal, que pode ser desencadeado por uso de ACO, gestação, antibióticos 
de largo espectro, quimioterapia, imunossupressores, diabetes mellitus descompensado, obesidade, contato com substâncias 
alergênicas e/ou irritantes sendo esses, fatores de risco. Além desses, aumento da umidade e calor local, como exemplo, 
absorvente interno e biquini molhado também são fatores de risco. 
 
• 1ª imagem visualiza-se hifas de Candida no exame a fresco. 2ª imagem visualiza-se a leucorreia em aspecto de “nata de leite”. 
SINTOMAS 
• Prurido e leucorreia branca espessa (nata de leite, requeijão), ardor miccional ao final da micção, dispareunia, hiperemia e 
edema vulvar. Pode encontrar fissuras e maceração da vulva devido o prurido. 
DIAGNÓSTICO 
• Exame a fresco: colocar a secreção vaginal + SF a 0,9% na lâmina e encontra-se leveduras e hifas. 
• PH vaginal < 4,5. 
• Teste de KOH (teste das aminas): vai vir negativo na candidíase. 
TRATAMENTO 
• 1ª opção: uso tópico. 
o Miconazol creme vaginal 2% por 7 dias; ou 
o Nistatina via vaginal por 14 dias. OBS: a Nistatina foi abolida do CDC por alto índica de resistência. 
• 2ª opção: uso oral. 
o Fluconazol 150mg por VO em dose única. 
o Itraconazol 400mg por VO, 2 cp de 100mg de 12/12h por 1 dia. 
o Cetoconazol 400mg/dia por 5 dias, por VO, 1 cp de 200mg de 12/12h. 
CANDIDÍASE COMPLICADA 
• Critério CDC para diagnóstico: 
o Candidíase recorrente (4 ou + episódios por ano). 
o Candidíase intensa (subjetivo). 
o Candidíase não-albicans. 
o Paciente imunossuprimido, diabético ou debilitado. 
• Devemos prescrever esquemas prolongados de tratamentos tópicos com 14 dias em casos severos ou 2/3 doses de Fluconazol 
com 72 horas de intervalo entre as doses, ou seja dia 1,3 e 7. 
• Em casos de candidíase não-albicans deve-se evitar o uso de Fluconazol com preferência ao Ácido Bórico em cápsulas por via 
vaginal (600mg/dia, durante 21 dias). 
CANDIDÍASE RECORRENTE 
• 4 ou + episódios por ano. 
• Avaliação obrigatória de Diabetes Mellitus. 
• Aspectos de higiene vulvar. 
• Roupas íntimas e práticas sexuais (sexo anal). 
• Aspectos de imunidade e psicogênicos. 
• Tratamento profilático: 
o Ataque com Fluconazol 1cp de 72/72 horas – 3 doses seguido por Fluconazol 1cp semana durante 6 meses. 
o Psicoterapia. 
• 30 – 50% de retomada de sintomas após interrupção dos esquemas em recorrência. 
VAGINOSE BACTERIANA 
• É a causa mais comum de LEUCORRÉIA. O agente etiológico é a Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, 
Molibiduncus e outros anaeróbicos menos frequentes. 
• Aspectos epidemiológicos semelhantes à candidíase = saprófitas da vagina. 
• Condição de mudança da flora vaginal predispõe proliferação e associação com anaeróbicos (biofilme vaginal), devido a 
redução de lactobacilos acidófilos. 
SINTOMAS 
• Leucorreia branco-amarelada ou acinzentada espumosa e fétida (prutrescina e cadaverina). 
• Odor acentuado pós coito e peri-menstrual. 
DIAGNÓSTICO 
• PH > 4,5. 
• Teste com KOH 10% (teste das aminas): odor fétido. 
• Microscopia: Clue Cells, que são células vaginais com superfície serrilhada ou pontilhada (adesão da Gardnerella à superfície 
das células vaginais). 
• Critério de Nugent: padrão de flora predominante em coloração de Gram. 
o 0 – 3: normal. 
o 4 – 6: intermediária. 
o > ou igual a 7: vaginose bacteriana. 
• Exames diagnósticos mais atuais de altíssima sensibilidade e especificidade, porém com custo elevado e não disponíveis no 
SUS são o PCR Multiplex e NAAT. 
• Critérios de Amsel para diagnóstico de vaginose: 
o Leucorreia. 
o Odor fétido espontâneo ou após teste das aminas. 
o PH vaginal aumentado. 
o Clue cells no exame citológico de rotina. 
• Para diagnóstico e indicação para o tratamento, é necessário que ao menos 3 itens estejam presentes. 
• Não há evidência científica para o tratamento do parceiro. Há controvérsias no tratamento de gestantes assintomáticas e prévio 
a cirurgias e colocação de DIU, mas a CONITEC indica tratamento. 
TRATAMENTO 
• 1ª opção: 
o Metronidazol 500mg de 12/12 horas por 7 dias; ou (Gestantes no 2° e 3° trimestre). 
o Metronidazol gel vaginal 0,75% por 5 a 7 dias. 
• 2ª opção: 
o Clindamicina 300mg, VO de 12/12 horas por 7 dias. (Gestantes no 1° trimestre). 
o Tinidazol 2g, VO, por 2 dias. 
o Secnidazol 2g, VO, em dose única. 
• Em casos recorrentes: 
o Metronidazol 250mg, 2cp, VO, de 12/12h por 10 a 14 dias. 
• Outras opções de tratamento tópico: 
o Tinidazol creme 30mg, 1 aplicador ao dia por 7 dias. 
o Clindamicina creme 2%, 1 aplicador por dia, durante 7 dias. (Gestantes no 1° trimestre). 
TRICOMONÍASE 
• IST como improváveis possibilidade de contágio não-sexual. O agente etiológico é o Thricomonas vaginalis, que é um 
protozoário flagelado e com membrana ondulante lateral. O parasita pode permanecer vivo no meio externo por até 8 horas, 
mas em água clorada não passa de 15 minutos. O período de incubação é de 2 a 8 dias.Predispõe outras ISTs, como AIDS, 
HPV, Clamídia, etc). 
SINTOMAS 
• A sintomatologia no homem é pouco frequente e geralmente cursa com uretrite. 
• Na mulher, há leucorreia amarelo-esverdeada ativa com odor fétido leve e eventual prurido. 
• Dispareunia de introdução e queixas urinárias podem estar presentes (uretrite). Hiperemia da mucosa (colpite difusa ou focal, 
colo em framboesa). 
DIAGNÓSTICO 
• PH > 4,5. 
• Exame a fresco com SF 0,9%, pode revelar o parasita flagelado (sensibilidade baixa, 51 – 63%). 
• Exame ideal é o NAAT. 
 
• 1ª imagem: exame a fresco com identificação o protozoário. 2ª imagem: colo em framboesa. 
TRATAMENTO 
• O tratamento do casal é obrigatório. 
• Deve-se rastrear outras ISTs. 
• Terapia padrão: 
o Metronidazol 2g, VO, em dose única ou 500mg de 12/12h por 7 dias. 
o Tinidazol 2g, VO, em dose única. 
• OBS: não deve tratar com creme vaginal = baixa concentração sérica e pouca eficácia em uretrite. 
 
HERPES GENITAL 
• IST como patógeno viral de 2 tipos: tipo I (15%, e predominantemente labial), e tipo II (85% dos casos, provoca lesões genitais). 
• Infecção primária: sintomatologia exuberante com dor, ardência, prurido, progredindo para ulceração e vesículas na vulva com 
possibilidade de lesões múltiplas. Sintomas associados à primoinfecção: adenomegalia, febre, mialgia, cefaleia e náuseas. 
• Indução de anticorpos que controlam a infecção primária. Imunossupressão posterior causa a recorrência com sintomas mais 
leves. 
 
• 1ª imagem: primoinfecção. Já na 2ª imagem: recorrência. 
TRATAMENTO 
• Primoinfecção: 
o Aciclovir 200mg, VO, 5x ao dia. 
o Aciclovir 400mg, VO, 3x ao dia. 
o Valaciclovir 1g, VO, 2x ao dia. 
o Fanciclovir 250mg, VO, 3x ao dia. 
o OBS: o tratamento é mantido por 7 a 10 dias (ou até resolução, se prolongar). A terapia visa apenas redução de sintomas, 
sem previsão de cura. 
• Recorrências: 
o Oral: apenas em quadros mais graves com neuralgia associada ou recidivas frequentes (Aciclovir 400mg, 3x ao dia por 5 
dias). 
o Tópica: aciclovir tópico ou outros similares. 
• Profilático: reduz de 70 a 80% das recidivas. A duração da terapia profilática é controversa, com relatos de até 6 anos em uso 
de Aciclovir. Os esquemas propostos são: 
o Aciclovir 400mg, VO, 2x ao dia. 
o Valaciclovir 1g, VO, 1x ao dia. 
o Fanciclovir 250mg, VO, 2x ao dia. 
GONOCOCCIA 
• O agente etiológico é a Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram (-). Acomete epitélios tipo colunar e de transição – glândulas 
vestibulares, endocérvice, uretra, endométrio, trompas, canal anal, traqueia. Após contato, 20 – 50% dos homens e 60 – 90% 
das mulheres são infectados. Apenas 10 – 17% das mulheres infectadas desenvolvem sintomas. O período de incubação é de 3 
– 5 dias. 
SINTOMAS 
• Secreção vaginal ou uretral, disúria, polaciúria e desconforto anal. A origem da 
secreção vaginal é do endocérvice (imagem ao lado). 
• Bartolinite: infecção do ducto e/ou da glândula de Bartholin – tumoração 
avermelhada e quente de rima vulvar posterior – pode evoluir para abscesso 
local. 
• O tratamento da Bartolinite é feito com antibiótico e em caso de abscesso, 
drenagem e marsupialização (recorrente). A marsupialização é a drenagem da 
glândula. É indicada quando há processo infeccioso ou inflamatório. A glândula 
não é retirada, é apenas deixada aberta. 
 
• Outras manifestações de gonococcia aguda não complicada: inflamação anorretal, faringite (rara), conjuntivite (auto-
inoculação). Manifestações sistêmicas: Poliartralgia + tenossinovite + dermatite. 
DIAGNÓSTICO 
• Cultura específica das secreções encontradas em meio Thayer-Martin; coloração de Gram de secreção uretral (não é indicada 
para endocérvice – CDC) e NAAT é o padrão-ouro. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Infecção por Clamydia trachomatis. • É obrigatório investigar outras ISTs. 
TRATAMENTO - PROVA 
• Infecções não-complicadas: 
o Ceftriaxona 500mg, IM (dose única) + Doxiciclina 100mg de 12/12h por 7 dias. Esquema oficial CDC. 
o Azitromicina 1g, dose única, pode substituir a Doxiciclina, porém com menor eficácia. Esquema oficial CONITEC. 
o Regimes alternativos: 
▪ Gentamicina 240mg, IM + Azitromicina 2g, VO, em doses únicas. 
▪ Cefixima 800mg, VO, em dose única. 
COMPLICAÇÕES 
• Os fatores predisponentes de complicação são: 
o DIU. Infecções genitais associadas por tricomonas ou 
vaginose bacteriana. 
o Imunodeficiência. 
o Promiscuidade (exposição continuada ao gonococo). 
o Terapias mal conduzidas = cepas resistentes. 
OBS: DIP e obstrução tubária são as principais complicações.
INFECÇÃO POR CLAMÍDIA 
• Bactéria intracelular Clamydia trachomatis. Os aspectos clínicos são 
semelhantes à gonorreia, porém geralmente com sintomas mais leves 
ou ausentes, visto que até 94% são assintomáticas. Há vários sorotipos, 
levando a quadros clínicos variados. Nos EUA e Europa existe um 
programa de rastreamento em mulheres abaixo de 25 anos ou mais 
velhas promíscuas, ou ao mudar de parceiro.O sintoma mais comum é 
o sangramento pós-coital por endocervicite. Pode apresentar um muco 
endocervical turvo (discreto). 
DIAGNÓSTICO 
• Cultura é possível, mas muito cara e demorada. Testes sorológicos: 
fixação de complemento ou imuno-fluorescência (20 – 40% de falso 
positivo). NAAT: é o padrão-ouro atual (CDC), mas pouco acessível 
no Brasil. 
TRATAMENTO - PROVA 
• Ceftriaxona 500mg, IM, DU + Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12h por 
7 dias. 
• Azitromicina 1g, VO, em dose única. 
• Não há indicação de repetição de exames pós-
terapia (falsos +). 
 
MYCOPLASMA GENITALIUM 
• Identificada recentemente (década de 80) como causadora de 20% das uretrites em homens (30% das recorrentes). Em mulheres, 
a grande maioria é assintomática, sendo detectada em 10 – 30% das mulheres com cervicite. Pode ser encontrado em até 22% 
dos casos de DIP. 
• O diagnóstico é muito difícil com cultura demorando mais de 6 meses para crescimento em placa. O padrão ouro para 
diagnóstico é o NAAT. 
• Estão desenvolvendo testes moleculares para detecção de cepas resistentes. 
• Aumento significativo de casos de resistência (queda de 85 para 40% de eficácia com Azitromicina). 
TRATAMENTO - PROVA 
• Se houver teste de resistência e for negativo: 
o Doxiciclina 100mg, VO de 12/12h por 7 dias seguida de Azitromicina 1g (D8) e 500mg (D9 – D11). 
• Se houver teste de resistência e for positivo ou indisponível: 
o Doxiciclina 100mg, VO, de 12/12h por 7 dias, seguida de Moxifloxacina 4mg, VO, diária por 7 dias. 
• Terapia de parceiro se teste não disponível.