Resumo Completo Hiperparatireoidismo e Hipoparatireoidismo

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Endocrinologia 
HIPERPARATIREOIDISMO E 
HIPOPARATIREOIDISMO 
Introdução: 
As paratireoides são glândulas endócrinas 
localizadas na região cervical, anteriormente 
à glândula tireoide, que têm papel 
fundamental na regulação da concentração 
plasmática de cálcio. Elas secretam o 
paratormônio (PTH) em resposta à redução 
dos níveis séricos de cálcio com o objetivo de 
aumentar a calcemia. 
 
Nos ossos, o PTH ativa os osteoclastos, 
aumentando a reabsorção de cálcio (e de 
fosfato) da matriz óssea para a circulação 
sanguínea, o que resulta em aumento da 
calcemia. Nos rins, o PTH estimula a 
reabsorção tubular de cálcio (túbulo 
contorcido distal) e inibe a reabsorção 
tubular de fosfato (túbulo contorcido proximal 
e túbulo contorcido distal), resultando em sua 
excreção na urina, além de estimular a ação 
da enzima 1-α-hidroxilase, que converte a 
25-hidroxivitamina D (forma inativa da 
vitamina D) em 1,25-diidroxivitamina D 
(forma ativa da vitamina D, também 
denominada calcitriol). A forma ativa da 
vitamina D, por sua vez, atua no intestino 
delgado aumentando a absorção de cálcio 
da dieta. Portanto, as ações do PTH resultam 
em aumento da calcemia e em redução da 
fosfatemia. 
Hiperparatireoidismo: 
O hiperparatireoidismo é classificado em: 
- Primário. 
- Secundário. 
- Terciário. 
Hiperparatireoidismo Primário: 
O hiperparatireoidismo primário caracteriza-
se por aumento da secreção de PTH devido 
a anormalidades das glândulas 
paratireoides, resultando em hipercalcemia. 
A fisiopatologia do hiperparatireoidismo 
primário caracteriza-se por hiperfunção das 
paratireoides devido à hiperplasia ou 
hipertrofia da glândula ou ao aumento do 
número de receptores de membrana 
sensíveis ao cálcio (CaR) expressos na 
superfície celular das paratireoides, havendo 
perda da supressão da secreção de PTH 
pelo aumento da calcemia, uma vez que 
altos níveis séricos de cálcio são necessários 
para que ocorra sua ligação ao CaR e a 
consequente supressão da secreção de 
PTH. 
O hiperparatireoidismo primário é uma 
doença multissistêmica caracterizada por 
hipercalcemia e PTH aumentado, 
representando a causa mais comum de 
hipercalcemia em pacientes ambulatoriais. 
A prevalência do hiperparatireoidismo 
primário é de 1 caso a cada 500 a 1.000 
indivíduos, correspondendo à terceira 
endocrinopatia mais prevalente, superada 
apenas por DM e por hipotireoidismo. A 
incidência da doença varia de 0,4 a 82 casos 
a cada 100.000 habitantes por ano, 
aumentando com a idade. A maioria dos 
casos são assintomáticos ao diagnóstico, 
visto que a hipercalcemia é detectada em 
exames de rotina. O hiperparatireoidismo 
primário é mais frequente em mulheres, 
sendo que a maioria são mulheres 
menopausadas, devido à redução da 
 
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concentração sérica de estrogênio e de sua 
ação de deposição de cálcio nos ossos. 
As principais causas do hiperparatireoidismo 
primário: 
- Adenoma solitário de paratireoide (80% dos 
casos). 
- Adenomas múltiplos de paratireoide (5% 
dos casos). 
- Hiperplasia das 4 glândulas paratireoides 
(10-15% dos casos): causada por 
anormalidades genéticas, como neoplasia 
endócrina múltipla e hiperparatireoidismo 
primário isolado familiar. 
- Carcinoma de paratireoide (< 1% dos 
casos). 
- Exposição à radiação ionizante, 
principalmente durante a infância. 
- Uso crônico de lítio. 
As manifestações clínicas do 
hiperparatireoidismo resultam da ação 
excessiva do PTH sobre os órgãos-alvo e da 
hipercalcemia. O excesso de PTH nos rins 
causa aumento da reabsorção de cálcio e 
redução da reabsorção de fosfato, além de 
aumento da produção de 1,25-
diixrodivitamina D, que causa aumento da 
absorção intestinal de cálcio e de fosfato. 
Nos ossos, o excesso de PTH causa 
aumento da reabsorção de cálcio e de 
fosfato principalmente em regiões ricas em 
osso cortical. As manifestações clínicas 
dividem-se em sintomas constitucionais 
resultantes da hipercalcemia, alterações 
ósseas resultantes da reabsorção excessiva 
de osso cortical e complicações renais 
resultantes da hipercalcemia crônica. Os 
principais achados clínicos são: 
- Deficiência de vitamina D: 
→ Mais frequente em pacientes com 
hiperparatireoidismo quando comparada à 
população geral. 
→ Os possíveis mecanismos fisiopatológicos 
envolvidos são o aumento da conversão da 
25-hidrovitamina D em 1,25-diidroxivitamina 
D estimulada pelo PTH e a diminuição do 
tempo de meia-vida da 25-hidroxivitamina D 
devido ao aumento de sua inativação no 
fígado. 
→ Correlação inversa entre os níveis séricos 
de 25-hidroxivitamina D e PTH. 
→ Os níveis séricos reduzidos de 25-
hidroxivitamina D causam aumento da 
secreção de PTH pelas paratireoides e a 
deficiência crônica de 25-hidroxivitamina D 
pode, a longo prazo, resultar em hiperplasia 
das paratireoides e em desenvolvimento de 
adenoma de uma ou mais glândulas, 
caracterizado por secreção autônoma de 
PTH, isto é, independentemente dos níveis 
de cálcio no plasma sanguíneo. 
→ A reposição de vitamina D exógena pode 
contribuir para a redução dos níveis séricos 
de PTH no hiperparatireoidismo primário. 
→ Portanto, a deficiência de vitamina D 
associada ao hiperparatireoidismo causa 
piora do quadro clínico dos pacientes, pois 
resulta em piora da hipercalcemia e da 
hipofosfatemia, aumento dos níveis séricos 
de 1,25-diidroxivitamina D e aumento dos 
níveis séricos de fosfatase alcalina. 
- Osteoporose: mais comum em pacientes 
idosos e de baixo peso; associa-se à 
deficiência de vitamina D. 
- Fraturas ósseas, principalmente de 
vértebras, costelas e rádio distal. 
- Osteíte fibrosa cística: rara. 
- Manifestações renais: 
→ Hipercalciúria. 
→ Poliúria. 
→ Polidipsia. 
→ Nefrolitíase: ocorre em 10-20% dos casos 
de hiperparatireoidismo primário; mais 
comum em pacientes jovens e do sexo 
masculino; os cálculos renais de cálcio 
representam a principal manifestação clínica 
do hiperparatireoidismo no Brasil. 
→ Nefrocalcinose: deposição de cristais de 
fosfato de cálcio nos túbulos renais. 
OBS.: As manifestações renais geralmente 
permanecem como sequelas do 
hiperparatireoidismo primário mesmo após 
seu tratamento (paratireoidectomia). 
- Manifestações gastrointestinais: 
→ Náuseas e vômitos, devido à 
hipercalcemia. 
Diabetes insipidus 
nefrogênico 
 
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→ Constipação. 
→ Anorexia. 
→ Úlceras pépticas, devido ao estímulo da 
hipercalcemia à secreção de gastrina. 
→ Pancreatite. 
→ Doença celíaca: pacientes celíacos têm 
maior risco de desenvolver 
hiperparatireoidismo primário, devido à 
deficiência crônica de vitamina D. 
- Manifestações neuropsiquiátricas: 
→ O cálcio é fundamental na regulação da 
liberação de neurotransmissores nas fendas 
sinápticas. Assim, a hipercalcemia pode 
influenciar nas transmissões sinápticas. 
→ O PTH apresenta efeitos 
cerebrovasculares. Assim, o aumento dos 
níveis séricos de PTH podem alterar funções 
cognitivas e comportamentais. 
→ Os principais achados são: ansiedade, 
depressão, disfunção cognitiva, distúrbios do 
sono, astenia e diminuição da qualidade de 
vida. 
→ Os sinais e sintomas neuropsiquiátricos 
tendem a melhorar após o tratamento do 
hiperparatireoidismo primário 
(paratireoidectomia). 
- Manifestações cardiovasculares 
(secundárias à hipercalcemia crônica): 
→ HAS, irreversível mesmo após 
paratireoidectomia. 
→ Doença arterial coronariana subclínica. 
→ Doença arterial aterosclerótica subclínica, 
principalmente de artérias carótidas. 
→ Calcificação valvar. 
→ Hipertrofia ventricular esquerda. 
- Fadiga muscular, fraqueza muscular, atrofia 
de fibras musculares, etc. 
Os achados laboratoriais do 
hiperparatireoidismo primário são: 
- Hipercalcemia: geralmente os níveis 
séricos de cálcio estão levemente 
aumentados, não ultrapassando 1 mg/dL 
acima do limite superior da normalidade. 
OBS.: A dosagem do cálcio iônico é 
preferível à dosagem do cálcio total, vistoque a concentração de cálcio total pode ser 
influenciada pela albuminemia. Assim, se for 
solicitada a dosagem de cálcio total, deve-se 
solicitar também a dosagem de albumina 
sérica. 
- PTH aumentado: geralmente dentro de 2 
vezes o limite superior da normalidade. 
- Hipofosfatemia. 
- Fosfatase alcalina aumentada: resultante 
do aumento da reabsorção óssea e do 
aumento compensatório da deposição 
óssea. 
Os exames de imagem não são necessários 
para confirmar o diagnóstico de 
hiperparatireoidismo primário, sendo úteis 
apenas para o planejamento cirúrgico. O 
exame de imagem de escolha, nestes casos, 
é a cintilografia, que possibilita identificar a(s) 
paratireoide(s) hiperfuncionante(s). Em 
pacientes com nódulos tireoidianos, pode 
haver resultados falso-positivos no exame de 
imagem, mais um motivo para que a 
cintilografia seja utilizada apenas para a 
avaliação pré-operatória. 
Os principais diagnósticos diferenciais de 
hiperparatireoidismo primário são as 
doenças malignas e as doenças 
granulomatosas que cursam com 
hipercalcemia. O principal diagnóstico 
diferencial é a hipercalcemia da malignidade, 
caracterizada por pacientes oncológicos que 
apresentam aumento dos níveis séricos de 
cálcio associados à diminuição/supressão 
dos níveis séricos de PTH. 
OBS.: Em pacientes oncológicos com 
hipercalcemia que apresentam níveis séricos 
aumentados de PTH, deve-se sempre 
suspeitar de adenoma (mais comum) ou de 
carcinoma de paratireoide secretor de PTH 
(mais raro), havendo necessidade de realizar 
cintilografia para avaliação do possível 
quadro de hiperparatireoidismo primário. 
Hiperparatireoidismo Secundário: 
O hiperparatireoidismo secundário 
caracteriza-se por aumento da secreção de 
PTH por glândulas paratireoides normais em 
resposta à hipocalcemia ou à 
hiperfosfatemia. 
As principais causas do hiperparatireoidismo 
secundário são: 
- Deficiência de vitamina D. 
 
4 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
→ A deficiência de vitamina D representa 
uma das principais causas de 
hiperparatireoidismo secundário, visto que a 
deficiência de vitamina D associa-se com 
hipocalcemia, desencadeando resposta 
compensatória de aumento da secreção de 
PTH pelas paratireoides. A deficiência 
crônica de vitamina D está associada ao 
desenvolvimento de hiperplasia de 
paratireoides e de adenoma(s) de 
paratireoide(s), que causam hipersecreção 
autônoma de PTH, transformando o 
hiperparatireoidismo secundário à 
deficiência de vitamina D (paratireoides 
normais) em hiperparatireoidismo primário 
(paratireoides hipersecretoras de PTH). 
OBS.: A deficiência de 25-hidroxivitamina D, 
definida como níveis séricos < 20 ng/mL, 
sempre agrava o hiperparatireoidismo, 
independentemente de sua causa, visto que 
estimula o aumento da secreção de PTH 
pelas paratireoides. 
- Doença renal crônica em fase inicial: 
redução da conversão de 25-hidroxivitamina 
D em 1,25-diidroxivitamina D, causando 
hipocalcemia e resposta compensatória de 
aumento da secreção de PTH pelas 
paratireoides. 
- Diminuição da absorção intestinal de cálcio. 
- Hipercalciúria. 
Hiperparatireoidismo Terciário: 
O hiperparatireoidismo terciário caracteriza-
se por aumento da secreção de PTH por 
glândulas paratireoides que eram normais 
mas acabaram desenvolvendo uma 
transformação tumoral decorrente de 
estímulo fisiológico intenso e prolongado. 
Assim, o hiperparatireoidismo terciário 
resulta da evolução do hiperparatireoidismo 
secundário não tratado, devido ao 
desenvolvimento de adenoma e/ou 
hiperplasia de paratireoides, com secreção 
autônoma de PTH. 
As principais causas do hiperparatireoidismo 
terciário são: 
- Doença renal crônica de longa evolução. 
- Pacientes em diálise. 
- Após transplante renal. 
 
Hiperparatireoidismo Primário Normocalcêmico: 
O hiperparatireoidismo primário 
normocalcêmico caracteriza-se por aumento 
da secreção de PTH associado a níveis 
séricos de cálcio iônico e/ou de cálcio total 
(corrigido para os níveis de albumina sérica) 
normais. 
Para a confirmação diagnóstica, deve-se 
excluir todas as causas de 
hiperparatireoidismo secundário, como 
deficiência de vitamina D e doença renal 
crônica. Portanto, os níveis séricos de cálcio 
iônico, cálcio total, 25-hidroxivitamina D, 
creatinina e ureia devem estar normais e 
deve-se excluir hipercalciúria para a 
confirmação do diagnóstico de 
hiperparatireoidismo primário 
normocalcêmico. 
O hiperparatireoidismo primário 
normocalcêmico pode preceder o 
hiperparatireoidismo primário hipercalcêmico 
em 0,6-19% dos casos. O diagnóstico 
geralmente é suspeitado e confirmado após 
evento clínico como fratura óssea ou 
nefrolitíase. 
Os principais achados laboratoriais do 
hiperparatireoidismo primário 
normocalcêmico são: 
- Normocalcemia. 
- PTH aumentado: níveis semelhantes ou 
levemente mais baixos do que no 
hiperparatireoidismo primário 
hipercalcêmico. 
- Normofosfatemia. 
- 1,25-diidroxivitamina D aumentada: níveis 
mais baixos do que no hiperparatireoidismo 
primário hipercalcêmico. 
Tratamento: 
- Hiperparatireoidismo primário e terciário: 
paratireoidectomia. 
- Hiperparatireoidismo secundário: 
tratamento da causa de base, geralmente 
com suplementação de vitamina D. 
- Cinacalcet: 
→ É uma droga calcimimética, ou seja, que 
mimetiza a ação do cálcio, ligando-se aos 
receptores CaR da paratireoide e inibindo a 
secreção de PTH ao exercer um mecanismo 
de feedback negativo. 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
→ A redução dos níveis séricos de PTH 
resulta em aumento da excreção renal de 
cálcio e em diminuição de sua concentração 
plasmática. 
→ Pode ser utilizada em pacientes não 
elegíveis para cirurgia de paratireoidectomia, 
mas que têm indicação de redução da 
calcemia e aumento da densidade mineral-
óssea. 
→ Indicada para o tratamento de 
hiperparatireoidismo secundário em 
pacientes com insuficiência renal crônica em 
estágio terminal. 
Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar: 
Doença genética de herança autossômica 
dominante caracterizada por hipercalcemia 
associada à diminuição da fração de 
excreção de cálcio na urina (< 1%). Deve-se 
investigar história de hipercalcemia na 
família e atentar que a fração de excreção de 
cálcio na urina também pode estar reduzida 
em pacientes com hiperparatireoidismo 
associado à deficiência de vitamina D e com 
insuficiência renal, que também cursam com 
hipocalciúria. 
Resumo! 
- Cálcio aumentado e PTH aumentado: 
hiperparatireoidismo. 
→ Excluir uso de lítio e/ou de diurético 
tiazídico. 
 → Excluir hiperparatireoidismo terciário 
associado à insuficiência renal de longa 
evolução. 
→ Excluir hipercalcemia hipocalciúria 
familiar. 
- Cálcio aumentado e PTH baixo ou 
indetectável: hipercalcemia da malignidade. 
 
- Cálcio aumentado e PTH aumentado em 
paciente oncológico: hiperparatireoidismo 
primário concomitante, devido à adenoma de 
paratireoide (mais comum) ou carcinoma de 
paratireoide secretor de PTH (raro). 
Hipoparatireoidismo: 
Definição: 
O hipoparatireoidismo caracteriza-se por 
redução da secreção do PTH pelas 
glândulas paratireoides, resultando em 
hipocalcemia. A principal etiologia da doença 
é o pós-operatório de tireoidectomia ou 
paratireoidectomia. 
Etiologia: 
As principais causas do hipoparatireoidismo 
são: 
- Pós operatório de tireoidectomia ou de 
paratireoidectomia: 
→ Definitivo (hipoparatireoidismo > 1 ano). 
→ Transitório (hipoparatireoidismo < 1 ano). 
- Doenças autoimunes das paratireoides: 
→ Síndrome poliglandular autoimune tipo I: 
associação entre insuficiência adrenal, 
candidíase mucocutânea e 
hipoparatireoidismo. 
- Doenças genéticas (raras). 
- Doenças infiltrativas ou de depósito: 
→ Hemocromatose. 
→ Amiloidose. 
→ Doença de Wilson. 
→ Talassemia. 
→ Metástases. 
- Pós-ablação de tireoide com iodo-
radioativo. 
Doença Cálcio PTH Fosfato 
Hiperparatireoidismo Primário Aumentado Aumentado Reduzido 
Hiperparatireoidismo 
Secundário 
Reduzido Aumentado 
Reduzido (deficiênciade vitamina D) 
Aumentado (doença renal crônica) 
Hiperparatireoidismo Terciário Aumentado Aumentado 
Aumentado (insuficiência renal) 
Normal (pós-transplante renal) 
Hiperparatireoidismo Primário 
Normocalcêmico 
Normal Aumentado Normal 
Hipercalcemia Hipocalciúrica 
Familiar 
Aumentado 
Normal ou 
aumentado 
Normal 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Exposição à radiação, principalmente 
durante a infância. 
- Hipoparatireoidismo funcional: 
→ Hipermagnesemia. 
→ Hipomagnesemia. 
- Hipoparatireoidismo idiopático. 
Diagnóstico: 
O diagnóstico do hipoparatireoidismo 
baseia-se nos achados clínicos (anamnese + 
exame físico) e nos achados laboratoriais. 
Os principais achados clínicos do 
hipoparatireoidismo são: 
- Presença de cicatriz de tireoidectomia em 
região cervical (hipoparatireoidismo pós-
cirúrgico). 
- Presença de insuficiência adrenal e de 
candidíase mucocutânea (síndrome 
poliglandular autoimune tipo I). 
- Hiperexcitabilidade neuromuscular: 
presença dos sinais de Trousseau e 
Chvostek. 
→ Sinal de Trousseau: espasmo doloroso do 
carpo após oclusão da circulação do membro 
superior por meio de um esfigmomanômetro 
insuflado 20 mmHg acima da PAS durante 3 
minutos; sinal mais específico de 
hipocalcemia. 
→ Sinal de Chvostek: percussão do nervo 
facial na região zigomática que desencadeia 
contração involuntária (espasmo) dos 
músculos faciais ipsilaterais; sinal menos 
específico de hipocalcemia, visto que pode 
ser positivo em até 15% dos indivíduos 
normocalcêmicos. 
 
- Hipocalcemia aguda: parestesias, 
espasmos musculares, tetania e convulsões. 
- Hipocalcemia e hiperfosfatemia crônica: 
catarata por calcificações do cristalino e 
sintomas extrapiramidais (parkinsonismo) 
por calcificações dos núcleos da base no 
SNC. 
Os principais achados laboratoriais do 
hipoparatireoidismo são: 
- PTH baixo ou indetectável (PTH < 15 
pg/mL). 
- Hipocalcemia (cálcio iônico < 4 mg/dL ou 
cálcio total corrigido para albumina sérica < 
8 mg/dL). 
- Hiperfosfatemia (fosfato > 5 mg/dL). 
- 1,25-diidroxivitamina D baixa. 
- Hipermagnesemia ou hipomagnesemia 
(hipoparatireoidismo funcional). 
Diagnóstico Diferencial: 
Os principais diagnósticos diferenciais do 
hipoparatireoidismo são doenças que 
também cursam ou podem cursar com 
hipocalcemia: 
- Deficiência de vitamina D. 
- Insuficiência renal crônica. 
- Insuficiência hepática. 
- Uso de medicamentos anticonvulsivantes 
ou antituberculosos. 
- Doenças genéticas. 
- Uso de quelantes de cálcio. 
- Infecção por HIV. 
- Pancreatite aguda grave. 
- Sepse. 
- Choque. 
Tratamento: 
O tratamento do hipoparatireoidismo baseia-
se na reposição de cálcio e de vitamina D. 
Para a reposição de cálcio, geralmente 
utiliza-se o carbonato de cálcio. Para a 
reposição de vitamina D, geralmente utiliza-
se o colecalciferol (vitamina D3), entretanto a 
droga de escolha deveria ser o calcitriol 
(forma ativa da vitamina D), que tem menor 
risco de intoxicação, mas é pouco utilizado 
devido ao seu alto custo. Outra alternativa 
para a reposição de vitamina D é o 
alfacalcidol, análogo sintético da vitamina 
D3, que necessita de uma única hidroxilação 
hepática para ser transformado em sua 
forma ativa, o calcitriol. 
 
7 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
No tratamento da hipocalcemia aguda grave, 
que é caracterizada por tetania, convulsões 
e/ou prolongamento do intervalo QT no ECG, 
utiliza-se gliconato de cálcio ou cloreto de 
cálcio EV em ambiente intra-hospitalar. Após 
a correção do quadro agudo, pode-se 
substituir as drogas EV por carbonato de 
cálcio VO e vitamina D VO para o tratamento 
de manutenção. 
Pseudo-hipoparatireoidismo: 
Doença genética rara caracterizada por 
resistência tecidual à ação do PTH, 
resultando em hipocalcemia associada a 
níveis séricos normais ou aumentados de 
PTH. 
O diagnóstico do pseudo-
hipoparatireoidismo baseia-se nos seguintes 
achados laboratoriais: 
- Hipocalcemia (cálcio iônico < 4 mg/dL ou 
cálcio total corrigido para albumina sérica < 
8 mg/dL). 
- PTH normal ou aumentado. 
- Hiperfosfatemia (fosfato > 5 mg/dL). 
- TFG > 60 mL/min/1,73m2.