Hematúria: Causas e Classificação

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HEMATÚRIA 
Hematúria é definida como a presença anormal de eritrócitos na urina. É classicamente dividida em macroscópica ou microscópica, 
sendo esta última mais comum em crianças. Hematúria macroscópica é definida como qualquer grau de Hematúria que pode ser 
identificada a olho nu. Já a Hematúria microscópica pode ser aferida por qualquer dos seguintes métodos: 
 Determinação do número de eritrócitos por mililitro de urina excretada (câmara de contagem); 
 Exame do sedimento urinário centrifugado (contagem de sedimento); 
 Exame indireto da urina por meio de dipstick (o modo mais simples para identificação da Hematúria microscópica). A definição 
recomendada pela Associação Americana de Urologia (AUA) para Hematúria microscópica é a presença de 3 ou mais eritrócitos 
por campo na avaliação do sedimento urinário em pelo menos 2 de 3 amostras de urina corretamente coletadas. 
A Hematúria é geralmente um sinal clínico importante, sendo muitas vezes a única evidência de doença do trato urinário. Até 20% 
dos pacientes portadores de Hematúria microscópica assintomática apresentam alguma afecção urológica que requer tratamento. 
A Hematúria também pode ser classificada clinicamente como inicial, quando aparece no início da micção (sangramento geralmente 
proveniente da uretra), terminal, quando identificada ao final da micção (sangramento geralmente proveniente do colo vesical ou 
uretra posterior) ou total (sangramento geralmente proveniente da bexiga ou trato urinário alto). É importante ressaltar que a suspeita 
de Hematúria macroscópica deve sempre ser confirmada por exame de sedimento urinário, uma vez que diversas condições podem 
produzir urina avermelhada sem a presença de eritrócitos (Tabela 1). 
 
 
ETIOLOGIA: 
Hematúria Microscópica 
A prevalência de Hematúria microscópica varia de 0,2% a 16%. Esta grande diferença se deve à variações na idade e no sexo das 
populações avaliadas, além da variação no tempo de seguimento dos pacientes. Em homens com mais de 40 a 50 anos de idade, 
que apresentam risco mais alto de afecções urológicas, a prevalência de Hematúria microscópica pode chegar a 20%. A Hematúria 
microscópica tem diversas etiologias (Tabela 2), incluindo desde patologias incidentais, que não necessitam tratamento específico, 
até tumores malignos e condições que apresentam risco imediato de morte. 
 
 
 
Hematúria Macroscópica 
Hematúria macroscópica constitui manifestação clínica de grande significado, já que frequentemente relaciona-se a doenças 
importantes do trato urinário (Tabela 3). Além disso, pode determinar descompensação hemodinâmica quando é intensa, exigindo 
medidas emergenciais para diagnóstico e tratamento da causa do sangramento. Um grande número de patologias do trato urinário 
pode provocar Hematúria grave, mas cerca de 2/3 destes quadros são causados por 3 patologias principais: processos inflamatórios 
ou infecciosos vesicais, tumores vesicais e hiperplasia prostática benigna. Em até 40% dos pacientes com Hematúria intensa 
assintomática, encontramos tumores uroteliais. Destes, 35% apresentam a lesão na bexiga. Em relação ao sangramento incoercível, 
definido com sangramento refratário às medidas terapêuticas e que requer transfusão, a cistite actínica é a causa mais comum, 
seguida pelos tumores vesicais e por adenoma de próstata. Cabe ressaltar que, quando os coágulos são amorfos, a fonte mais 
provável de sangramento é a bexiga ou a próstata, enquanto que a presença de coágulos alongados sugere o trato urinário superior 
como fonte de sangramento. Nesse caso pode haver dor lombar tipo cólica decorrente de obstrução transitória da via excretora, 
durante a passagem de cálculos ou mesmo dos coágulos. 
 
A cistite hemorrágica é uma das causas de Hematúria macroscópica profusa de mais difícil tratamento (Tabela 4). Esses quadros 
são mais frequentes em pacientes que receberam radioterapia pélvica ou nos que estão em tratamento com ciclofosfamida. A 
ciclofosfamida não causa efeito tóxico direto sobre a bexiga, mas sim por meio de seus metabólitos. Até 68% dos pacientes tratados 
com esta droga apresentam algum grau de cistite. Em relação à radioterapia, observam-se alterações vesicais em até 20% dos 
pacientes, sendo que 9% deles desenvolvem cistite hemorrágica. Esta pode manifestar-se precocemente ou alguns anos após o 
término do tratamento. A radioterapia produz telangiectasias na mucosa e submucosa, fibrose intersticial, endarterite obliterante que 
acarreta isquemia da parede vesical e, finalmente, contração vesical. Outra causa freqüente de Hematúria incoercível em adultos é 
representada pelos hemagiomas cavernosos do rim. Esta lesão, em geral com alguns milímetros de diâmetro e localizada no ápice 
da papila renal, associa-se com hipertrofia da coluna de Bertin, tende a envolver o cálice do pólo superior do rim e costuma produzir 
crises repetidas de sangramento. Em homens com mais de 50 anos de idade, sintomáticos e com próstata volumosa, não se pode 
deixar de pensar em varizes prostáticas como causa do sangramento (Figura 8). 
 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM HEMÁTURIA: 
Abordagem do Paciente com Hematúria Microscópica 
O primeiro passo na avaliação de um paciente com Hematúria microscópica é obter história e exame físico adequados. Com relação 
à história clínica, a Hematúria pode ocorrer em até 10% dos pacientes em uso de anticoagulantes, a despeito da dose. Deve ser 
ressaltado que a terapia anticoagulante com cumarínicos não causa Hematúria isoladamente, a não ser em casos de intoxicação 
com warfarina. A investigação de sangramento não deve ser dispensada, pois 25% desses pacientes têm doença maligna urológica 
e 50% são portadores de patologia benigna, como cálculos ou hiperplasia prostática benigna. A urina deve ser avaliada quanto à 
presença de piúria ou bacteriúria. Se forem detectados leucócitos ou bactérias na urina, é mandatória a realização de urocultura. 
Também deve ser realizada dosagem de creatinina sérica para avaliação da função renal, hemograma para avaliação de possível 
anemia, coagulograma para detecção de coagulopatias e citologia urinária para detecção de possíveis tumores de trato urinário. 
Se proteinúria for detectada no sedimento urinário (dipstick), deve ser realizada avaliação da proteína urinária em 24 horas para se 
determinar a carga total de proteína excretada. Proteinúria significativa (> 1.000 mg em 24 horas) aponta para uma causa nefrológica 
de Hematúria. A Tabela 5 aponta os principais fatores de risco para doença urológica significativa em pacientes com Hematúria 
microscópica. 
 
Urina Tipo I 
O teste mais importante na avaliação do paciente com Hematúria é a análise microscópica do sedimento urinário, que pode ajudar 
na distinção entre Hematúria glomerular e não-glomerular. Se os achados indicarem Hematúria glomerular, a avaliação urológica 
pode ser dispensada. Por outro lado, a documentação de insuficência renal e proteinúria dirigem a investigação para Hematúria de 
etiologia nefrológica, com possível necessidade de biópsia renal. Na ausência de hemorragia volumosa, proteinúria maior que 1 g 
em 24 horas indica avaliação nefrológica completa. A presença de cilindros hemáticos é virtualmente patognomônica de Hematúria 
glomerular, bem como a presença de eritrócitos dismórficos. Em geral, o sangramento glomerular é associado a mais de 80% de 
eritrócitos dismórficos, e o sangramento do trato urinário inferior associa-se a mais de 80% de eritrócitos normais. Proporções de 
dismorfismo entre estes dois valores são consideradas indeterminadas e podem representar sangramento de qualquer fonte. 
Se uma história cuidadosa sugere causa benigna para a Hematúria microscópica, a análise do sedimento urinário pode ser repetida 
48 horas após o término da atividade desencadeante (p. ex., menstruação, exercício vigoroso, atividade sexual ou trauma). Nenhuma 
avaliação adicional é necessária se a Hematúria cessar. Por outro lado, pacientes com Hematúria persistente requerem avaliação.Citologia Urinária 
A citologia urinária é recomendada em todos os pacientes com fatores de risco para tumores uroteliais. Este teste pode ser um 
complemento útil à avaliação com cistoscopia, especialmente na determinação de carcinoma in situ. Se a citologia identifica células 
malignas ou suspeitas, a cistoscopia com biópsia normalmente estabelece o diagnóstico definitivo. 
A análise da citologia urinária é menos sensível (50 a 80%) que a cistoscopia na detecção do câncer de bexiga, mas tem 
especificidade elevada (95 a 100%). A sensibilidade pode ser melhorada se utilizarmos a primeira urina da manhã em 3 dias 
consecutivos. A sensibilidade é maior na descoberta de tumores de bexiga de alto grau e carcinoma in situ, mas pouco sensível 
para o diagnóstico de tumores de baixo grau e para câncer de urotélio alto. Marcadores moleculares urinários para câncer de bexiga 
não-invasivos estão sendo avaliados atualmente, embora ainda não sejam considerados na investigação de rotina para carcinoma 
de bexiga. 
 
Exames de Imagem - Avaliação do Trato Urinário Superior (Tabela 6): 
O objetivo de qualquer um dos exames de imagem é a detecção de patologias tratáveis do trato urinário, como litíase renal (Figura 
1), doença cística renal (Figura 2), carcinoma de urotélio (Figura 3), carcinoma renal (Figura 7), angiomiolipomas renais (Figura 9), 
litíase vesical (Figura 10), lesões obstrutivas, entre outras. A urografia excretora já foi utilizada rotineiramente na avaliação de 
pacientes com Hematúria microscópica. Hoje, a urografia tem indicação apenas em casos selecionados, uma vez que a ultra-
sonografia e a tomografia computadorizada são métodos superiores, tanto em termos de sensibilidade quanto de especificidade. 
Além disso, a ultra-sonografia é mais barata que a urografia excretora, não envolve injeção de contraste nem radiação ionizante e 
pode ser realizada durante a gravidez. Pode ser limitada, entretanto, na identificação de tumores menores que 3 cm. A tomografia 
sem contraste é o padrão-ouro para o diagnóstico de litíase urinária, com sensibilidade próxima a 100% (contra 67% da urografia 
excretora em paciente com cólica nefrética aguda). Quando não existe suspeita de litíase, a tomografia computadorizada deve ser 
realizada com contraste endovenoso. 
 
Exames de Imagem - Avaliação do Trato Urinário Inferior (Tabela 6): 
A fonte da Hematúria microscópica permanece obscura em até 70% dos casos após análise do sedimento urinário e avaliação do 
trato urinário superior. Nestes casos, a avaliação do trato urinário inferior é fundamental, com especial atenção para tumores 
vesicais. A cistoscopia é o exame mais adequado para pacientes com fatores de risco (tabagismo e contato com agentes químicos) 
para tumor de bexiga, principalmente em caso de idade avançada. A tomografia com contraste, quando realizada durante a avaliação 
do trato urinário superior, pode reduzir a necessidade de cistoscopia. Em uma série recente, a sensibilidade da tomografia foi de 
100% e a especificidade de 98% para a descoberta de neoplasias da bexiga. Os dados disponíveis sugerem que a cistoscopia tem 
papel menos importante em mulheres com Hematúria microscópica assintomática. Nenhum caso de câncer de bexiga foi achado 
em um estudo com 177 mulheres (idade média de 57,2 anos) com Hematúria microscópica. 
Segundo o consenso da Associação Americana de Urologia (AUA) para avaliação de Hematúria microscópica, a cistoscopia é 
recomendada na avaliação inicial em todos os adultos com mais de 40 anos de idade portadores de Hematúria microscópica 
assintomática e em pacientes com menos de 40 anos de idade com fatores de risco para câncer de bexiga. Isto inclui os pacientes 
nos quais exames de imagem do trato urinário superior não revelaram nenhuma fonte de sengramento. Este consenso também 
considera que a cistoscopia raramente encontra tumores vesicais em pacientes selecionados de baixo risco para câncer de bexiga, 
inclusive os homens e mulheres com menos de 40 anos de idade sem fatores de risco. Nestes pacientes, a cistoscopia não é 
necessária na avaliação inicial, mas a citologia urinária dever ser executada. 
 
Seguimento após Avaliação Inicial Negativa 
A avaliação completa do trato urinário pode falhar na identificação da fonte de sangramento e, nestes casos, o seguimento dos 
pacientes é necessário. A opinião atual de consenso sugere que pacientes com avaliação inicial negativa para micro-Hematúria 
eventualmente desenvolvem afecções urológicas significantes, de modo que alguma forma de seguimento deve ser indicada. O 
aparecimento de Hematúria pode preceder o diagnóstico de câncer de bexiga em pacientes de risco (idade acima de 40 anos, 
tabagistas ou pacientes com exposições profissionais). O consenso da AUA recomenda que pacientes com avaliação inicial negativa 
devem ser submetidos a nova urina I, citologia urinária e medida da pressão arterial em 6, 12, 24 e 36 meses. Embora a citologia 
não seja um marcador sensível para carcinoma de células transicionais de baixo grau, sua sensibilidade é melhor para tumores de 
alto grau e carcinoma in situ, particularmente quando o teste é repetido. Reavaliação urológica com cistoscopia, citologia e exames 
de imagem deve ser realizada em casos de: Hematúria total, anormalidade na citologia urinária ou sintomas miccionais irritativos na 
ausência de infecção. Se nenhum destes for detectado dentro de 3 anos, o paciente não requer monitoração urológica adicional. 
Avaliação para doença de parênquima renal ou indicação para avaliação nefrológica dever ser considerada se a Hematúria persiste 
e é acompanhada de hipertensão, proteinúria ou evidência de Hematúria glomerular. Pacientes com Hematúria microscópica, com 
avaliação urológica inicial negativa e sem nenhuma evidência de sangramento glomerular são considerados como portadores de 
Hematúria isolada. Embora muitos destes pacientes possam ter anormalidades glomerulares estruturais, eles parecem ter baixo 
risco para doença renal progressiva. 
 
Abordagem do Paciente com Hematúria Macroscópica (Hemorragia Incoercível) 
O diagnóstico etiológico da Hematúria macroscópica, principalmente nos casos de Hematúria incoercível, é feito em 80% das vezes 
com exames simples e rápidos, como sedimento urinário, bacterioscopia da urina, ultra-sonografia do trato urinário ou cistoscopia. 
A abordagem diagnóstica da Hematúria macroscópica nos casos em que sua etiologia não é tão evidente é semelhante à descrita 
para investigação da Hematúria microscópica e está resumida no Algoritmo 2. Neste tópico, abordaremos alguns aspectos 
importantes no manejo do paciente com Hematúria significativa, principalmente de origem vesical. 
Como citado anteriormente, o sangramento vesical severo pode ser originário de cistite por radioterapia ou ciclofosfamida, carcinoma 
de células transicionais ou mesmo por infecção urinária. A abordagem inicial nestes casos inclui irrigação vesical contínua com soro 
fisiológico através de sonda triplo lúmen para evitar obstrução por coágulos. A retirada destes coágulos por meio de cistoscopia é 
necessária apenas quando a irrigação não é suficiente. Quando a Hematúria não é controlada na fase aguda com sondagem e 
irrigação vesical, o paciente deve ser levado ao centro cirúrgico para diagnóstico e tratamento da causa do sangramento. Em casos 
de sangramento vesical difuso e incoercível sem foco identificável à cistoscopia, são necessárias medidas extremas como irrigação 
vesical com formalina ou pentassulfonato de sódio, oxigenioterapia hiperbárica, embolização de artérias hipogástricas ou instilação 
vesical de prostaglandina no caso de cistite por ciclofosfamida. As indicações, vantagens e desvantagens de cada um destes 
métodos são demonstradas na Tabela 7. Cabe ressaltar que estas medidas devem ser realizadas em ambiente hospitalar e por 
urologista experiente, uma vez que podem causar seqüelas sérias e irreversíveis, às vezes piores que a própria causa do 
sangramento. 
 
CONCLUSÕES: 
Hematúriaé definida como a presença anormal de eritrócitos na urina. É classicamente dividida em: 
 Macroscópica ou microscópica; 
 Inicial, terminal ou total; 
 Sintomática ou assintomática. 
A Hematúria microscópica apresenta prevalência de até 16% e tem diversas etiologias possíveis. Até 20% dos pacientes com 
Hematúria microscópica necessitam de tratamento urológico específico. 
A Hematúria macroscópica constitui manifestação clínica de grande significado, já que freqüentemente relaciona-se a doenças 
importantes do trato urinário. Além disso, pode determinar descompensação hemodinâmica quando é intensa, exigindo medidas 
emergenciais para diagnóstico e tratamento da causa do sangramento. 
A etiologia da Hematúria macroscópica é muito variada, mas geralmente decorre de 3 patologias principais: processos inflamatórios 
ou infecciosos vesicais, tumores vesicais e hiperplasia prostática benigna. 
Em até 40% dos pacientes com Hematúria macroscópica assintomática, encontramos tumores uroteliais. Destes, 35% apresentam 
a lesão na bexiga. 
A investigação de Hematúria inclui urina I, urocultura, citologia urinária, creatinina, hemograma, coagulograma, tomografia de 
abdome e pelve (com contraste, se necessário), cistoscopia e/ou ureteroscopia 
O tratamento da Hematúria (macro ou microscópica) depende de sua causa. Na grande maioria dos casos, exige avaliação e 
acompanhamento urológico específico. 
A Hematúria macroscópica incoercível pode acarretar alteração hemodinâmica severa. O tratamento inicial é realizado com 
sondagem vesical e irrigação contínua com soro fisiológico. Se ocorre obstrução da sonda ou manutenção do quadro, o paciente é 
levado ao centro cirúrgico para diagnóstico e tratamento da Hematúria e da patologia que a causa. 
 
 
 
 
ALGORITMOS: 
Algoritmo 1: Abordagem inicial da Hematúria microscópica – Modificado do AUA Guidelines, 2001 
 
 
 
 
 
 
 
Algoritmo 2: Abordagem diagnóstica da Hematúria macroscópica