Acidente Vascular Cerebral

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Aluno: Davi de Aguiar Portela (0001418) 
Medicina – 5º Período APG V – S01 P01 
 
Acidente Vascular Encefálico 
 
Neuroanatomia 
Macroscópica 
O sistema nervoso é responsável por detectar, 
transmitir, analisar e utilizar as informações 
geradas pelos estímulos sensoriais. 
Sua divisão pode ser feita a partir de vários 
critérios, sendo a mais utilizada: 
 
Figura 1- Divisão funcional do SN (Fonte: Google Imagens). 
O Sistema Nervoso Central (SNC) consiste nas 
estruturas nervosas localizadas dentro do 
esqueleto axial, composto pelo encéfalo e pela 
medula espinhal. 
Sua função é a integração das informações 
nervosas. O SNC é banhado pelo liquido 
cefalorraquidiano ou líquor, encontrado entre as 
meninges aracnoide e pia-máter. 
 
Meninges 
São camadas de tecidos conectivos 
membranosos que envolvem o SNC. A principal 
função das meninges e do líquor é proteger o 
SNC. 
o Pia-máter: aderida firmemente a 
superfície do cérebro e da medula, é uma 
membrana muito fina e composta por um 
tecido fibroso impermeável ao fluido e 
perfurado por vasos sanguíneos que 
irrigam o SNC; 
o Aracnoide: membrana fina e transparente 
que não segue a circunferência do 
cérebro, composto por tecido fibroso e 
células planas impermeáveis a fluidos (-> 
espaço subdural); 
o Dura-máter (paquimenóx): formada por 
uma membrana forte, espessa e densa, 
evolvendo e suportando os grandes 
canais venosos (seios durais). 
 
TELENCÉFALO 
O telencéfalo juntamente com o diencéfalo, 
durante o desenvolvimento embrionário, 
constitui o prosencéfalo. 
O telencéfalo da origem a: córtex cerebral, 
substancia branca cerebral, ventrículos laterais e 
núcleos da base. 
o Substância cinzenta: formada pelos 
corpos celulares dos neurônios; 
o Substância branca: formada pelos feixes 
de axônios mielinizados. 
Com exceção do bulbo e da medula, a 
substância cinzenta ocorre mais externamente e 
a branca internamente 
 
Córtex Cerebral/ Cérebro 
Ele é dividido em dois hemisférios cerebrais 
bastante desenvolvidos, onde situam-se as redes 
de memória dos nervos sensitivos e motores. 
É subdividido em quatro lobos: frontal, temporal, 
parietal e occipital. A insula é uma estrutura 
profunda considerada por alguns o quinto lobo. 
 
 
Núcleos da Base 
São aglomerados de corpos celulares de 
neurônios (subs. Cinzenta) inseridos na subs. 
Branca encefálica e atuam o controle motor do 
corpo e em respostas límbicas: 
o Núcleo caudado: controle da motricidade; 
o Putâmen: controle da motricidade; 
o Globo pálido: controle motor 
extrapiramidal; 
o Núcleo accubens: área relacionada ao 
prazer; 
o Corpo amigdalóide: área relacionada ao 
medo; 
o Claustrum 
 
 
Ventrículos Cerebrais 
Localizam-se entre os hemisférios e são 
reservatórios de líquor, participando da nutrição, 
proteção e excreção do SN. 
o Ventrículos laterais: produção de líquor 
pelos plexos coroides, que tem 
revestimento de células epedimárias; 
o III Ventrículo: recebe o líquor pelo forame 
de Monro e distribui para o IV Ventrículo 
pelo Aqueduto de Sylvius; 
o IV Ventrículo: tem um formato losaguico, 
por meio dos forames de Magedie e de 
Luschka, leva o liquor para o encéfalo, o 
cerebelo e a medula. 
 
 
Vascularização Cerebral 
O SNC é formado por estruturas altamente 
especializadas que exigem um alto suprimento 
de glicose e oxigênio. 
 
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL 
O suprimento arterial acontece por meio de duas 
artérias carotídeos internas e duas vertebrais. 
Elas situam-se dentro do espaço subaracnóideo 
e seus ramos anastomosam sobre a face inferior 
do encéfalo, formando o polígono de Willis. 
 
 
Sistema Carotídeo 
A artéria carótida comum divide-se em artéria 
carotídea externa (que irriga os componentes 
externos do crânio) e interna. 
As artérias carótidas internas entram no espaço 
subaracnóideo ao perfurar as meninges 
aracnoide e dura-máter, em que se dividem em: 
o Artéria cerebral anterior: irriga a porção 
responsável pela motricidade e 
sensibilidade dos MMII; 
o Artéria cerebral média: irriga a porção 
responsável pela motricidade e 
sensibilidade dos MMSS e face; 
o Artéria oftálmica. 
 
Figura 2- Em azul, área de irrigação da artéria cerebral anterior, e 
em vermelho, da média. 
 
Figura 3- Homúnculo de Penfield 
Envolvimento da circulação anterior: 
o Anormalidades da linguagem; 
o Presença de sinais motores e sensoriais 
do mesmo lado do corpo; 
 
Sistema Vertebro-Basilar 
As artérias vertebrais são ramos da primeira 
parte da artéria subclávia ascendente do 
pescoço que atravessa os processos transversais 
das seis vertebras cervicais superiores e entram 
no crânio através do forame magno, perfurando 
as meninges e entrando no espaço 
subaracnóideo. 
Ao unirem-se, as artérias vertebrais formam a 
artéria basilar, a qual dá origem a: 
o Artéria cerebral posterior: irriga o lobo 
occipital e a face inferior dos hemisférios 
cerebrais; 
o Artéria cerebelar superior; 
o Artéria cerebelar inferior anterior; 
o Artéria do labirinto. 
 
Figura 4- Polígono de Willis. 
Envolvimento da circulação posterior: 
o Vertigem; 
o Escalonamento; 
o Diplopia; 
o Surdez; 
o Sintomas cruzados (um lado da face e 
outro lado do corpo); 
o Sinais motores e/ou sensoriais bilaterais; 
o Hemianopsia ou perda bilateral do 
campo visual 
 
 
VASCULARIZAÇÃO VENOSA 
A drenagem venosa encefálica ocorre pelas 
veias cerebrais e cerebelares que drenam para 
os seios venosos durais adjacentes 
Geralmente, as veias do encéfalo não 
acompanham as artérias, sendo mais calibrosas e 
maiores. 
Elas drenam para os seios da dura-máter, de 
onde o sangue converge para as veias jugulares 
internas 
 
Acidente Vascular 
Encefálico 
O AVE é uma lesão neurológica aguda que 
ocorre como resultado de um processo 
patológico 
O AVE pode ser dividido em duas grandes 
categorias, que são condições diametralmente 
opostas: hemorragia e isquemia. 
 
Uma outra causa de AVE é o que ocorre por 
oclusão das veias que drenam o sangue do 
cérebro. Isso causa um backup de fluido 
resultado em edema cerebral, podendo evoluir 
para isquemia ou hemorragia o cérebro. 
 
FATORES DE RISCO 
A ecologia refere-se a características 
demográficas e históricas que fornecem 
probabilidades de o paciente adquirir uma 
doença. 
Idade- sexo e raça são variáveis importantes para 
a clínica antes de tomar a história: 
o Hipertensão arterial sistêmica; 
o Diabetes mellitus; 
o Hiperlipidemia; 
o Tabagismo; 
o Indivíduos >40 anos tem com mais 
frequência aterosclerose grave; 
o Homens incidência quatro vezes maior de 
AVE aterosclerótico, do que em 
mulheres; 
o Indivíduos negros e asiáticos (HIC 
hipertensiva); 
o Uso de anfetaminas aumenta a 
probabilidade de HIC e HAS; 
o Contraceptivos orais contendo altas doses 
de estrogênio 
 
AVE Isquêmico 
O AVE isquêmico pode ser descrito como a 
oclusão ou hipoperfusão de um vaso cerebral, 
levando a uma paragem do fluxo sanguíneo, 
provoca em poucos minutos a morte neuronal 
no centro da zona enfartada. 
A área que circunda este centro é chamada de 
penumbra isquêmica, que contém tecido 
cerebral funcionalmente afetado, mas ainda 
viável, perfundido com sangue proveniente de 
vasos colaterais. 
Esta área pode ser transformada em enfarte por 
sofrimento neuronal secundário induzido pelos 
efeitos citotóxicos e excitotóxicos da cascata 
bioquímica isquêmica. 
 
Figura 5- A área vermelha é a que sofreu morte celular e a área 
verde é a zona de penumbra. 
 
NEUROPLASTICIDADE 
 
ETIOLOGIA 
Logo, o AVE isquêmico é caracterizado por 
pouco sangue para fornecimento da quantidade 
adequada de oxigênio e nutrientes para uma 
parte do cérebro tendo como etiologia: 
trombose, embolia ou hipoperfusão sistêmica. 
o Trombose: refere-se à obstrução in situ 
de uma artéria, decorrente de 
arteriosclerose, dissecção ou displasia 
fibromuscular; 
o Embolia: refere-se a partículas de detritos 
originários de outros lugares que 
bloqueiam o acesso arterial a uma 
determinadaregião cerebral; 
o Hipoperfusão sistêmica: problema 
circulatório em que ocorre a diminuição 
da pressão de perfusão ou aumento da 
viscosidade sanguínea por parada 
cardíaca ou arritmia, assim como redução 
do débito cardíaco relacionado a isquemia 
miocárdica aguda, embolia pulmonar, 
derrame pericárdico ou sangramento. 
Ataque isquêmico transitório (AIT): 
o Conceito antigo: ocorrência de 
sinais e/ou sintomas neurológicos 
com recuperação total após até 
24h; 
o Ocorrência de sinais e/ou sintomas 
neurológicos ficais de origem 
vascular sem que ocorra lesão 
tecidual detectável em 
neuroimagem. 
O diagnóstico é clínico, porém é necessário o 
exame complementar 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A isquemia destrói o tecido cerebral à medida 
que aumenta, criando uma pressão por causa do 
sangue ou de edema cerebral, com isso os 
sintomas podem ser transitórios ou persistir por 
longos períodos de tempo 
Os sintomas e sinais variam consoante o território 
cerebral envolvido. No entanto, alguns sintomas 
são frequentemente encontrados, incluindo:· 
Artéria Cerebral Anterior 
o Hemiparesia com predomínio da perna 
-> diminuição de força e/ou 
sensibilidade contralateral; 
Artéria Cerebral Média 
o Hemiparesia braquiofacial 
o Afasia, se for do lado esquerdo 
o Heminegligência 
Artéria Cerebral Posterior 
o Hemianopsia: enxergar apenas uma 
parte do campo visual; 
 
 
Artérias Vertebrais e Basilar 
Tronco encefálico (nervos cranianos) 
o Diplopia 
o Disfagia; 
o Disartria; 
o Consciência 
Cerebelo 
o Ataxia ipsilateral; 
o Vertigem. 
 
DIAGNÓSTICO 
A tomografia computadorizada (TC) sem 
contraste é tipicamente o primeiro estudo 
diagnóstico em pacientes com suspeita de AVE. 
No AVE isquêmico pode aparecer hipodensidade 
da substância cinzenta, apagamento localizado 
dos sulcos e cisternas ou sinal da artéria cerebral 
média hiperdensa, porém tem pouca 
sensibilidade nas primeiras horas após a isquemia. 
 
Logo, a TC é utilizada para descartar a causa de 
AVE hemorrágico, mas não descarta isquemia. 
 
AVE Hemorrágico 
O AVE hemorrágico é caracterizado por muito 
sangue dentro da cavidade craniana fechada, 
tendo como etiologia a ruptura de um vaso no 
espaço subaracnóideo ou no tecido intracebral 
. 
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (HIC): 
Refere-se ao sangramento diretamente no 
parênquima cerebral, formando hematomas nas 
vias de substancia branca. 
As causas mais comuns são: hipertensão, 
trauma, diátese hemorrágica, angiopatia amiloide, 
uso de drogas ilícitas (anfetaminas e cocaína) e 
malformações vasculares. 
Causas menos frequentes são sangramento de 
tumores, rupturas de aneurismas e vasculite; 
 
Manifestações Clínicas 
Os primeiros sintomas da HIC estão relacionados 
à disfunção da porção que contem a hemorragia 
e geralmente aumentam gradativamente ao 
longo de minutos ou horas. 
o Déficit neurológico focal súbito 
o Rebaixamento de nível de consciência 
pode ocorrer em hematomas volumosos 
ou em fossa posterior (cerebelo e tronco 
encefálico); 
o Cefaleia ocorre com maior frequência do 
que no AVCi; 
o Sintomatologia varia conforme a 
localização do hematoma. 
Locais que mais ocorrem AVC: 
 
A. Substancia branca lobar; 
B. Núcleos da base; 
C. Tálamo; 
D. Ponte; 
E. Cerebelo. 
 
Diagnóstico 
As hemorragias intracerebrais são evidentes 
quase instantaneamente após o início como 
lesões hiperdensas brancas focais dentro do 
parênquima cerebral. 
 
Figura 6- Hemorragia intracerebral (varfarinizada) (Fonte: 
Radiopaedia). 
 
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA HSA 
Refere-se ao sangramento no líquido 
cefalorraquidiano dentro do espaço 
subaraquinóide que circunda o cérebro. 
As causas mais comuns são rupturas de 
aneurismas arteriais (80%) que se encontram na 
base do cérebro e o sangramento de 
malformações vasculares próximas a superfície 
pial (15%). 
 
Manifestações Clínicas 
Na HSA, os sintomas começam abruptamente 
com uma dor de cabeça súbita e intensa, 
podendo ser lateralizada e associada ou não a: 
o Cefaleia súbita; 
o Náuseas e vômitos; 
o Sinais meníngeos; 
o Cefaleia sentinela (precede ruptura em 2-
8 sem); 
o Rebaixamento de nível de consciência, 
sinais neurológicos focais... 
 
Diagnóstico 
Na TC de crânio pode ser visto a hemorragia 
(95%). Deve ser feito a coleta do liquor para 
saber se há a presença de sangue. 
Estudo de vaso: 
o Angiotomografia de crânio; 
o Angiografia digital. 
 
Figura 7- Aneurisma da artéria comunicante posterior (atinge o 
nervo oculomotor III par). 
 
Figura 8- AngioTC de HSA. 
 
CONDULTA MÉDICA DE AVE 
A conduta médica deve partir dos sintomas 
neurológicos que podem ser avaliados, a partir 
daí deve-se: 
o Estabilizar os sinais vitais; 
o Determinar se a hemorragia intracraniana 
está presente; 
o Confirmar o processo fisiopatológico 
preciso com testes diagnósticos (TC ou 
RNM) 
o Em pacientes com isquemia cerebral, 
decidir se a terapia de reperfusão é 
necessária; 
Abordagem inicial na emergência 
 
 
DIAGNÓSTICO DE AVE 
Exame Neurológico 
Os sinais e sintomas neurológicos falam mais 
sobre a localização do processo no cérebro do 
que o subtipo de AVE especifico 
o A fraqueza do rosto, braço e perna de 
um lado do corpo desacompanhada por 
anormalidades sensoriais, visuais ou 
cognitivas (acidente vascular cerebral 
motor puro) favorece a presença de um 
acidente vascular cerebral trombótico 
envolvendo artérias penetrantes ou uma 
pequena HIC; 
o Grandes déficits neurológicos focais que 
começam abruptamente ou progridem 
rapidamente são característicos da 
embolia ou HIC; 
 
Exames de Imagem 
A tomografia computadorizada (TC) sem 
contraste é tipicamente o primeiro estudo 
diagnóstico em pacientes com suspeita de AVE.. 
As principais vantagens da TC são o acesso 
generalizado e a velocidade de aquisição. 
o Pequenos infartos subcorticais 
(profundos) são mais comumente 
localizados nos gânglios da base, cápsula 
interna, tálamo e ponte. Eles estão 
potencialmente dentro do suprimento 
sanguíneo de uma única artéria 
penetrante; 
o O tronco cerebral rostral (meio encefálico 
e tálamo), lobo occipital e infartos 
cerebelares são mais comumente 
causados por embolia cerebral. 
A RNM é mais sensível do que a TC para o 
diagnóstico precoce de infarto cerebral, embora 
a TC possa identificar indicadores sutis de infarto 
dentro de seis horas após o início do acidente 
vascular cerebral em um número significativo de 
pacientes 
 
Exames Laboratoriais 
Para a fase aguda do AVC: 
o Hemograma com contagem de 
plaquetas; 
o Marcadores de isquemia miocárdica; 
o Eletrólitos; 
o Marcadores de função renal; 
o Tempo de protrombina e RNI; 
o Eletrocardiograma; 
Em casos de ataque isquêmico transitório, deve-
se fazer a pontuação de ABCD2 
Item Pontuação 
Idade > 60 anos 1 
PAS > 140 ou PAD> 
90 
1 
Clinica: 
o Hemiparesia 
unilateral 
o Distúrbio de 
fala isolado 
o Outros 
 
2 
 
 
1 
0 
Duração dos 
sintomas: 
o >60 min 
o 10-59 min 
o < 10 min 
 
 
2 
1 
o 
Diabetes 1 
 
A interpretação dos resultados: 
o 0-3: baixo risco; 
o 4-5; moderado risco; 
o 6-7: alto risco 
No moderado e alto risco, deve-se fazer a 
internação hospitalar e tratar como AVE 
 
Referências: 
1. HACKE, W. et al. recomendações 2003: 
AVC Isquêmico. 2003. 
2. MACHADO, Angelo B. M.. Neuroanatomia 
funcional. 2 ed. São Paulo: Atheneu 
Editora, 2007. 363 p. 
3. Louis R Caplan, MD. Etiology, classification, 
and epidemiology of stroke. UpToDate. 
2021. 
4. Rodrigues MM, Bertolucci PHF. Neurologia 
para o clínico geral. 1 Edição. Editora 
Manole, 2014.