Propedêutica Clínica - Propodeutica Cardiaca 2 (Bulhas e sopros)

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Medicina – Propedêutica Clínica 2022 
 
@juniorlyma 1 
 
 
PROPEDÊUTICA 
CARDIACA 2 
 
 Conceito: É o 
procedimento pelo qual o 
médico analisa a parte cardíaca 
do paciente, com objetivo de 
constatar patologias ou 
anormalidades nesta área (por 
meio da ausculta e percussão, e 
constatação de sinais típicos, 
principalmente). 
 
Lembre-se: Antes de qualquer 
processo, devem-se observar os 
princípios gerais da conduta 
médica, sendo imprescindível a 
higienização das mãos, uso 
adequado de EPIs e os bons 
tratos, cordialidade e correta 
apresentação/abordagem ao 
paciente/examinando. 
 
A Anamnese Cardíaca é o 
procedimento pelo qual o 
médico faz a análise do estado 
cardíaco geral (superfície, 
conteúdo e anormalidades). 
 
 
 
O paciente pode reclamar de 
diversos sintomas 
cardiovasculares, mas às vezes 
esses sintomas são descobertos 
apenas ao se obter um histórico 
médico cuidadoso e completo. 
Questões relativas aos sintomas 
cardiovasculares são 
componentes chave do histórico 
da doença atual. 
 
 Bulhas: 
Durante as sístoles, a contração 
dos ventrículos gera um refluxo 
de sangue em direção aos átrios, 
contra as válvulas 
atrioventriculares, fechando-as, 
de forma que a cordoalha elástica 
do aparelho valvar fechada faz 
com que o sangue colida contra 
elas e seja lançado novamente 
contra o ventrículo. 
Essa situação gera um 
turbilhonamento do sangue e 
uma vibração das valvas e da 
parede ventricular, formando 
ondas que viajam pelos tecidos 
adjacentes até a parede torácica, 
onde podem ser auscultadas pelo 
estetoscópio como a primeira 
bulha. (B1). 
 
 
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Dica: 
B1 – É o som emitido ao 
fechamento das valvas 
Tricúspide e mitral. É o TU (na 
duvida aferir a radial do paciente 
para pegar o momento da 
sístole). 
Aos focos de mitral e tricúspide 
deve ser bem audível. 
 
Ao final da sístole, há o 
fechamento das valvas 
semilunares. Nesse momento, 
ocorre o lançamento do 
sangue contra a parede das 
grandes artérias e contra as 
paredes dos ventrículos. O 
turbilhonamento do sangue 
gerado dessa maneira entre a 
valva e a parede arterial e a valva 
e a parede ventricular provocam 
uma vibração que passa pelos 
tecidos adjacentes e pode ser 
auscultado como a segunda 
bulha. (B2). 
Dica: 
B2 – É o som emitido ao 
fechamento das Aórtica e 
Pulmonar. É o TA (na duvida 
aferir a radial do paciente para 
pegar o momento da sístole). 
Aos focos Aórtico e Pulmonar 
deve ser bem audível. 
Como B1 representa o 
fechamento das valvas 
atrioventriculares, ele coincide 
com o início da contração 
ventricular e, portanto, ocorre 
logo antes do pulso carotídeo e 
do impulso apical. Assim, 
eventos entre B1 e B2 são 
localizados dentro da sístole e 
são chamados de eventos ou 
sons sistólicos. 
 
Já B2 representa o fechamento 
das valvas semilunares, 
indicando o final da sístole e o 
início da diástole ocorrendo logo 
após o impulso apical e o pulso 
carotídeo. Assim, os sons que 
acontecem no período entre B1 e 
B2, são eventos chamados de 
diastólicos. 
 
Posicionamento dos sons 
cardíacos (timing). 
 
 
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Holossistólicos: O som pode 
ocupar uma fase inteira, sendo 
denominado sons holossistólicos 
ou holodiastólicos. 
 
 
 
Note: O som emitido na onda 
ocupa toda a fase, não sendo 
possível ouvir com clareza o TU 
e o TA. 
 
Protossistólicos: O som pode 
durar apenas durante o inicio 
de uma fase, sendo chamados 
de protossistólicos ou 
protodiastólicos. 
 
 
 
Note: O som emitido na onda 
ocupa a primeira fase, tendo som 
diminuído até seu final. 
 
Mesossistólicos: O som pode 
se apresentar apenas no meio 
do movimento, sendo 
designados mesossistólicos ou 
mesodiastólicos. 
 
 
 
Note: O som emitido na onda 
ocupa o meio da fase, sendo 
conhecida também como 
diamante. 
 
 
Telessistólicos: O som pode se 
apresentar apenas no final, 
chamados eventos telessistólicos 
ou telediastólicos. 
 
 
 
 
 
 
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Sons encontrados na ausculta 
cardíaca – B1: 
 
Resultado do fechamento das 
valvas mitral e tricúspide pode 
ser mais bem auscultada nesses 
focos (Mitral e Semilunar). 
Geralmente, é percebida como 
um som único, mas seus dois 
componentes, mitral (M1) e 
tricúspide (T1), podem ser 
sentidos separadamente em 
algumas ocasiões. Como o 
ventrículo esquerdo termina sua 
contração pouco antes que o 
direito, o componente M1 ocorre 
antes e é mais alto, sendo melhor 
auscultado com o diafragma na 
área mitral. O tricúspide é menos 
perceptível e melhor auscultado 
na área tricúspide. 
 
A maior parte das 
anormalidades de B1 estão 
relacionadas a sua 
intensidade. 
 
A B2 normalmente deve ser mais 
alta (maior intensidade) do que a 
B1 na área aórtica, de forma que 
a presença de B1 com 
intensidade aumentada 
(hiperfonética) é determinada 
quando ela estiver igual ou mais 
intensa do que B2 nessa área. Já 
uma B1 mais baixa que B2 na 
área mitral pode indicar que B1 
está hipofonética. 
 
Intensidade de B1: casos de 
aumento da força de contração 
do ventrículo (taquicardia, 
anemia, hipertireoidismo, febre, 
etc...), situações em que o 
coração esteja mais próximo da 
parede torácica (crianças), e em 
que só folhetos das valvas mitral 
e tricúspide se fechem a partir de 
uma posição muito aberta, o que 
amplifica as vibrações produzidas 
(estenose mitral reumática). 
 
Desdobramento de B1: O 
desdobramento da B1 pode ser 
observado em condições de 
atraso da contração do VD, 
atrasando o fechamento da 
valva tricúspide em relação a 
mitral. Uma causa frequente é 
o bloqueio do ramo direito. 
 
 
 
 
 
 
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Sons encontrados na ausculta 
cardíaca – B2: 
 
Som produzido por vibrações 
geradas no fechamento das 
valvas aórticas (A2) e pulmonar 
(P2), no início da diástole 
ventricular. Normalmente é mais 
agudo. 
 
O desdobramento da B2 é 
evidenciado durante a inspiração 
e é chamado desdobramento 
fisiológico. (Manobra de Rivero 
– inspiração e aumento de FC). 
 
IMPORTANTE: 
 
Manobra de Muller: Solicita-se 
que o paciente realize uma 
inspiração profunda bloqueada 
(pede-se que o paciente respire 
profundamente e segure a 
respiração) ocorre com isso a 
amplificação dos fenômenos 
acústicos produzidos durante a 
inspiração, decorrente do 
aumento do fluxo de sangue que 
vai para atrio e ventrículo direito 
em virtude da diminuição da 
pressão intratorácica e aumento 
do retorno venoso. Após 
algumas batidas aumenta das 
câmaras esquerdas. 
 
Manobra de Rivero Carvalho: 
Inspiração profunda não 
bloqueada com aumento apenas 
dos fenômenos da câmara 
direita. 
 
Manobra de valsava: 
(Diminuição de retorno venoso) 
Expiração forçada com a boca e 
nariz tampado. ocorre a 
diminuição tanto dos fenômenos 
acústicos do coração direito por 
aumento da pressão intratorácica 
como do retorno venoso. 
Nesse caso os sopros 
diminuem em tempo e 
intensidade. não fazer em iam 
recente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Outras bulhas: 
 
B3 - Enchimento passivo do 
Ventrículo durante no início da 
diástole. Tem como gênese a 
desaceleração brusca da coluna 
liquida contra as paredes 
ventriculares no final da fase de 
enchimento rápido ventricular. 
(Tum Ta Ta) 
 
B4 – Enchimento ativo 
ventricular conforme o átrio 
contrai na ultima fase da diástole. 
Por estar relacionado ao fim da 
diástole, sua localização esta 
próxima da B1 podendo ser 
confundida com desdobramento 
de B1. (Tum Tum Ta). 
 
Clique Sistólico: 
 
Prolapso: Sons de alta 
frequência gerados pelo 
prolapso dos folhetos davalva 
mitral no AE durante a sístole. 
Os cliques sistólicos podem ser 
únicos ou múltiplos, sendo mais 
bem auscultados na área mitral 
ou na borda esternal esquerda. 
 
 
 
Normalmente são meso ou 
telessistólicos. 
Ocorre por tensão repentina dos 
folhetos da valva e das cordas 
tendíneas alongadas durante a 
movimentação da valva em seu 
estado mais alongado 
(Geralmente é benigno, você 
morre com prolapso mas não 
de prolapso). 
 
 Sopros: 
 
Conceito: Trata-se de uma 
série de vibrações audíveis 
que surgem em diferentes 
situações. 
 
Podem ser auscultados ou 
sentidos na forma de frêmito. 
 
Eles aparecem em virtude de 
alterações de diversas naturezas, 
como as do próprio sangue, da 
parede do vaso e dos aparelhos 
valvares. 
 
 
 
 
 
 
 
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Classificações: 
 
Quanto ao posicionamento no 
ciclo cardíaco: 
 
Sistólicos 
Diastólicos 
Contínuos 
 
SISTEMA DE CRUZES 1/2: 
 
Grau 1- suave. 
 
Grau 2 – sopro mais intenso. 
 
Grau 3- sopro mais intenso com 
irradiação. (PROVA) 
 
Grau 4 – sopro intenso que pode 
ser percebido pela sensação tátil 
(frêmito presente). 
 
Grau 5 – audível apenas 
encostando a borda da 
membrana do estetoscópio 
contra a parede torácica do 
paciente. 
 
Grau 6 – sopro tão intenso que 
não é necessário encostar o 
estetoscópio sobre 
o tórax. 
 
SISTEMA DE CRUZES 2/2: 
 
Grau 1: sopros muito suaves 
semelhantes aos do sistema 
anterior. 
 
Grau 2: sopro de intensidade 
maior e que ocupa uma área 
maior. 
 
Grau 3: sopros bastante intensos 
e que apresentem áreas de 
irradiação mais extensa. 
(PROVA) 
 
Grau 4: sopro mais intenso e são 
auscultados até afastando o 
estetoscópio. 
 
Sopro de Still: Também 
conhecido como sopro 
inocente, comum em crianças 
(porque as vias de saída são 
proporcionalmente mais 
estreitadas, e as estruturas 
cardíacas ficam mais próximas da 
parede torácica, que é mais 
delgada em comparação ao 
adulto) é decorrente do fluxo 
turbulento, originados em áreas 
de estreitamento na saída dos 
ventrículos esquerdo (sopro de 
Still) ou direito (sopro de ejeção 
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pulmonar), ou em áreas de 
ramificações de artérias (sopro 
supraclavicular), e, no caso do 
zumbido venoso, à turbulência 
originada no retorno venoso na 
confluência das veias inominada, 
jugular interna e subclávia direita, 
mas sempre com ausência de 
outros sinais de doença. 
 
 Sopros Sistólicos: O 
sopro sistólico ocorrerá (será 
audível) entre o início de B1 e 
desaparecerá antes de B2 
(momento da sístole). 
 
Descomplicando: O SS 
acontece no momento da Sistole, 
por tanto, só pode se decorrente 
dos eventos relacionados a ela. 
 
Pensando nos ventrículos, a 
sístole é o momento em que o 
sangue vai sair dos átrios e ser 
ejetado para Aortica/Pulmonar, 
assim, o SS pode ser decorrente 
de duas condições: 
 
Estenose de Aorta/Pulmonar: 
Com o estreitamento dessas 
vias, o sangue terá dificuldade em 
ser ejetado (causara o retorno de 
sangue para os átrios) e manter 
seu ciclo, logo, terá que fazer 
mais força para manter o ciclo 
cardíaco. O SS é o som 
decorrente dessa alteração. 
 
A principal característica dessa 
condição é o Sopro em 
diamante! 
 
 
Insuficiência 
Mitral/tricúspide: Outra 
possibilidade de um SS é que, no 
momento da sístole, as valvas 
Mitral ou Tricúspide não 
consigam fechar (Insuficiência), 
dessa maneira, o sangue fará um 
refluxo (regurgitação) para o 
átrio, causando o som do SS. 
 
Importante: O indicativo de 
cada condição será a hiperfonese 
no ponto especifico de cada 
estrutura. 
 
Importante: Sopro Sistólico de 
grande duração é um sinal 
ruim. 
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 Sopros Diastólicos: O 
sopro diastólico ocorrerá (será 
audível) entre o início de B2 e 
desaparecerá antes de B1 
(momento da diástole). 
 
Descomplicando: Usando o 
mesmo raciocínio do sistólico, o 
sopro diastólico ocorre no ciclo 
da diastole, aonde os ventrículos 
se encherão de sangue, assim, o 
SD pode ser decorrente de: 
 
Estenose mitral/tricúspide: 
Com o estreitamento dessas 
vias, o sangue terá dificuldade em 
chegar aos ventrículos, e a força 
adicional para vencer a estenose 
é o que caracteriza o som do SD. 
 
Insuficiência 
Aórtica/Pulmonar: Outra 
possibilidade de um SD é que, 
no momento da diástole, as 
valvas aórtica ou pulmonar não 
consigam se fechar, causando a 
regurgitação do sangue para os 
ventrículos, dessa maneira 
causando o som do SD. 
 
Importante: Sopro Disatólico 
de grande Intensidade é um 
sinal ruim. 
 Sopro por patologia: 
 
Insuficiência mitral aguda: 
caracteriza-se pela presença de 
refluxo agudo do VE para AE 
durante a sístole, por disfunção 
súbita da valva mitral. Pode 
ocorrer por ruptura das valvas 
tendíneas, endocardite infeciosa e 
ruptura da musculatura papilar 
por IAM. 
Sopro com pico proto ou 
mesossistólico, em diamante, 
com termino antes da B2, 
irradiando para a parede anterior 
do tórax, a base do coração e 
pescoço. 
 
Insuficiência mitral crônica: 
caracteriza-se pelo refluxo de 
sangue para o AE durante a 
sístole ventricular devido a 
incompetência do mecanismo de 
fechamento a valva mitral. 
 
Pode ocorrer por prolapso da 
válvula mitral, cardiopatia 
reumática crônica, doença 
isquêmica do coração, 
calcificação senil do anel mitral, 
dilatação ventricular esquerda. 
Presença de B3, sopro sistólico 
mitral holo ou telessistólico, de 
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alta frequência, que pode ser 
rude, piante (gaivota) com 
irradiação para axila esquerda e 
infraescapular esquerda. A 
doença pode ser considerada 
mais grave quando há a presença 
de evento diastólico 
acompanhando o sopro sistólico 
da insuficiência. 
 
Estenose mitral: Restrição da 
abertura dos folhetos valvares 
com redução da área valvar 
mitral (A cardiopatia reumática 
crônica e a principal etiologia). 
 
Na cardiopatia reumática crônica, 
pode ocorrer inflamação intensa 
da valva mitral, espessando-a e 
gerando turbilhonamento do 
sangue ao passar pelo orifício 
valvar. Esse evento pode ser 
auscultado como um sopro 
mesodiastólico, similar da EMC, 
porem transitório, sem estalido 
de abertura, chamado de carey 
Coombs. 
 
Estenose Aórtica: Restrição à 
abertura dos folhetos valvares 
com redução da área valvar 
aórtica, cuja etiologia pode ser 
por valva bicúspide congênita, 
estenose aórtica calcificada e 
cardiopatia reumática crônica. 
 
Caracterizado pelo sopro em 
diamante. 
 
Tríade clássica: O quadro de 
insuficiência cardíaca 
(dispneia), angina pectoris e 
sincope compõe a tríade clássica 
da estenose aórtica. 
 
Insuficiência aórtica: Define-se 
com refluxo (regurgitação) de 
sangue para o ventrículo 
esquerdo durante a diástole 
ventricular devido à 
incompetência do fechamento 
valvar aórtico. 
 
Pode ocorrer em virtude de 
acometimento da aorta 
ascendente (aterosclerose, artrite 
sifilítica), ou da valva aórtica 
(Cardiopata Reumática 
Crônica). 
 
 
 
 
 
 
 
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Insuficiência Tricuspide (a) e 
Pulmonar(b): 
 
a) Insuficiência tricúspide, 
ocorre refluxo de sangue do AD, 
durante a sístole ventricular, 
devido à incompetência do 
mecanismo do fechamento da 
tricúspide e pode ser causada por 
prolapso da tricúspide, 
cardiopatia reumática, 
cardiopatia reumática crônica, 
endocardites infecciosas ou 
causas secundarias (HP). 
 
 
 
 
b) Insuficiência pulmonar: 
É definida como refluxo do 
sangue da pulmonar para o VD 
por incompetência da valva 
pulmonar (sopro protossistólico 
sutil na inspiração. Na presença 
de hipertensão um sopro 
holossistólico na aera tricúspide). 
 
 
 
 
 
 
 
Estenose Tricúspide:Restrição 
a abertura dos folhetos valvares 
com redução da área valvar 
tricúspide, causada por exemplo, 
por doença reumática. Sopro 
diastólico em foco tricúspide, 
com aumento do som pela 
manobra de Rivero-Carvalho 
(ascite, hepatomegalia e edema 
de membros inferiores – 
congestão sistemica) de cabeça 
de pâncreas (Muito maligno pois 
não causa dor, e quando é 
encontrado, na maioria dos casos 
já esta em metástase). 
 
Referência: 
- PORTO, C.C. Semiologia 
Médica. 7a ed. Rio de janeiro. 
Guanabara, 2014; 
 
- BICKLEY, LINN S. 
BARBARA BATES – 
Propedêutica Médica. 
Guanabara Koogan, 12a edição, 
2015 
 
 
 
 
 
 
 
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