Propedêutica rins, bexiga e vias urinárias

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Propedêutica rins, bexiga e vias urinárias
· Ureter possui 20 cm de comprimento e 6 mm de largura.
· 3 áreas de estreitamento do ureter: junção ureteropiélica (JUP), a que cavalga as ilíacas e junção ureterovesical (JUV).
· JUV é a área de maior estreitamento para evitar a refluxo da urina.
· Em cálculos entre 4 a 6 mm deve-se dar chance para tratamento clínico, pois eles têm alta probabilidade de saírem sozinhos. Uso de dilatador ureteral (tansulosina), analgesia e hidratação simples.
· Cólica renal dilatação abrupta do rim (o que dói é a cápsula renal, não o parênquima). Na crise, beber água piora a dor. 
· Pelve coleta o que vem dos cálices renais. 
· Uretra feminina tem de 3 a 5 cm, isso favorece infecções urinárias (80% dos casos E. coli). Essa bactéria habita o intestino sem causar prejuízos, porém pode ascender para a via urinaria e causar danos. Também é importante saber a vida sexual da pessoa (fatores de risco: não urinar após o sexo, múltiplos parceiros, sexo anal).
· Mulher é mais propensa a ter incontinência urinária pela fraqueza da musculatura pélvica. 
· Uretra masculina tem cerca de 20 cm. Próstata ajuda na contenção da urina e participa na produção do líquido ejaculatório. 
· Infecção urinária no homem mais comum antes de 1 ano (presença do prepúcio que dificulta a higiene) e após os 40 anos (hiperplasia prostática benigna, gerando oclusão mecânica do canal, além do envelhecimento do detrusor).
FUNÇÕES RENAIS
1. Regulação do equilíbrio hídrico e eletrolítico:
· Manutenção do volume e da composição dos líquidos corporais.
· Água e Sódio.
· Regulação do metabolismo mineral: cálcio, fósforo e magnésio. 
2. Excreção de restos metabólicos:
· Ureia (proteínas).
· Creatinina (creatina do músculo).
· Ácido úrico (dos ácidos nucleicos).
· Produtos finais da quebra da hemoglobina (o que dá a cor da urina): urobilinas.
· Metabólitos de vários hormônios, entre outros. 
3. Excreção de substâncias bioativas que afetam o organismo:
· Desintoxicação e eliminação de toxinas, drogas e de seus metabólitos.
· Degradação e catabolismo de hormônios peptídeos: insulina, glucagon, hormônio do crescimento, hormônio paratireoidiano e proteínas de baixo peso molecular.
4. Regulação da pressão arterial:
· a) Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
· b) Hormônio antidiurético e mecanismo de concentração e diluição urinária.
· c) Prostaglandinas renais. 
5. Regulação da produção de células vermelhas do sangue:
6. Regulação da produção de vitamina D:
7. Gliconeogênese:
SISTEMA RENAL
· Suprimento renal: o fluxo de sangue para os rins corresponde normalmente cerca de 20 a 25% de todo o débito cardíaco, ou seja, cerca de 1 a 1,5L / minuto.
· Néfron: unidade funcional dos rins, no ser humano em cada rim possui cerca de 1,2 milhões de néfrons.
· Nos rins a musculatura lisa, com seu movimento ajuda a enviar urina para os cálices renais, pelve renal e assim por diante.
TIPOS DE NÉFRONS: 
· Corticais: localizados na região mais externa do córtex renal, possuem alça de Henle curta penetrando pouco na medula renal.
· Justa medulares: cerca de 20 a 30%, possui seu glomérulo localizado mais profundamente no córtex renal próximo a medula, possui também alças de Henle longas que mergulham profundamente na medula renal, possuem vasos retos que não são encontrados nos corticais que são responsáveis pelo fluxo de sangue na medula renal.
FILTRAÇÃO GLOMERULAR: 
· É a primeira etapa para a formação da urina. 
· Começa com a filtração de grande quantidade de líquido através dos capilares glomerulares.
· Em um ser humano de porte médio a filtração glomerular é de cerca de 125ml/minuto ou cerca de 180L/dia.
· A filtração glomerular corresponde a cerca de 20% do fluxo plasmático renal, e a reabsorção tubular é ~180 L /dia, com isso a excreção urinaria é de cerca de 1 a 2L/dia. 
· Em seu conjunto estas três camadas formam uma barreira de filtração que faz a depuração renal, por exemplo, deixando passar H2O e solutos, mas pouco permeável a proteínas.
- Endotélio fenestrado: exibe milhares de pequenas perfurações que são relativamente grandes sendo por isso chamado de fenestrado; as células endoteliais são ricas em cargas negativas fixas o que impede a passagem de proteínas plasmáticas, mas deixando passar H2O, sódio e pequenos solutos. Tamanho dos poros cerca de 70 nanômetros.
- Rede de fibras colágenas e proteoglicanas: com amplos espaços pelo qual podem ser filtradas grandes quantidades de H2O e solutos, sendo uma barreira para proteínas. Cerca de 7 a 10 nanômetros.
- Podócitos: camada epitelial de células semelhantes a um polvo, sendo separadas por lacunas denominadas poros em fenda pelo qual passa o filtrado glomerular, aqui monócitos e macromoléculas são filtrados.
VISÃO GERAL
· O glomérulo permite a passagem de substâncias indesejáveis como a creatinina e ureia que são extremamente tóxicas para o organismo e, portanto, não serão reabsorvidas pelo túbulo proximal.
· O túbulo proximal reabsorve para os capilares peri-tubulares 2/3 ou 65% de toda a água e sal, e 100% da glicose e dos aminoácidos.
· A alça de Henle + 1° metade do túbulo distal fazem o mecanismo que promove diluição e concentração da urina (mecanismo de contra corrente).
· A 2° metade túbulo distal + ducto coletor faz o controle iônico e hídrico, sendo influenciada por hormônios.
SINAIS E SINTOMAS
· Alterações Micção, Volume e ritmo urinário, Características da urina, Dor, Edema e Febre.
	Diurese normal
	De 800 ml a 2500 ml/ 24 horas
	Oligúria
	Menos de 400 ml / 24 horas
	Anúria
	Menos de 100 ml / 24 horas
	Poliúria
	Mais de 2500 ml / 24 horas
POLIÚRIA:
· Volume superior a 2500ml/24h.
· Diurese osmótica Diabetes Mellitus.
· Incapacidade de concentrar a urina Diabetes Insipidus.
· Nas diversas formas da I.R.C.
DISÚRIA:
· Dor na micção, associada ao desconforto.
· Causas: 
- Cistite (urgência, ardência, dor no hipogástrio, aumento da frequência miccional);
- Prostatite (doença do jovem que cursa com ardência, dor no períneo, febre e abscesso; suspeitar se o paciente tiver múltiplos parceiros e histórico de uretrite; tratamento por 30 dias com ciprofloxacino); 
- Uretrite (principal sintoma é secreção);
-Traumatismo geniturinário;
- Irritantes uretrais;
- Reação alérgica (diagnóstico de exclusão). 
· Infecção de trato urinário baixo normalmente não dá febre. 
· Solicitar urina I. 
· Tratar com fosfomicina dose única.
URGÊNCIA:
· Necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo até haver o esvaziamento involuntário da bexiga.
- “Quando você tem vontade de urinar consegue segurar? Por quanto tempo? É igual anos atrás? Perde um pouco de urina até chegar ao banheiro?” 
POLACIÚRIA:
· Necessidade de urinar várias vezes em intervalo inferior 2 horas, sem que ocorra o aumento do volume urinário.
NOCTÚRIA ou NICTÚRIA:
· Alteração do ritmo miccional havendo necessidade urinar várias vezes a noite. 
· Ex: Hiperplasia prostática, cistite, I.R.C., I.C.C., ou Insuficiência hepática.
HESITAÇÃO: 
· Após o esforço miccional há um intervalo maior para o aparecimento do jato.
RETENÇÃO URINÁRIA:
· Incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar dos rins estarem produzindo urina normalmente.
· Aguda: Dificuldade de esvaziar a bexiga de forma abrupta, sentindo a bexiga distendida e dolorosa.
· Crônica: Ocorre dilatação lenta e progressiva, a dor pode estar ausente, queixa de hesitação, gotejamento e não consciência da distensão vesical.
INCONTINÊNCIA URINÁRIA:
· Eliminação involuntária da urina (normal em crianças de até 18 meses).
· Lesões tocoginecológicas.
· Hipertrofia prostática. 
SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO BAIXO (LUTS)
	SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO
	SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO
	· Aumento da frequência urinária.
· Urgência urinária.
· Noctúria (paciente é acordado pela vontade de urinar).
· Incontinência urinária. 
	· Jato urinário fraco.
· Intermitência urinária (urina em “jatinhos”).
· Esforço miccional (precisa ajudar com a barriga para eliminar a urina).
· Hesitância (demora para começar).
· Aumento do gotejamento terminal. 
· Sensação de repleção pósmiccional (sensação de que sobrou urina dentro da bexiga).
 DOR LOMBAR E NO FLANCO
· A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa, que piora na posição ereta e se agrava no final do dia.
· Não se associa com náuseas e vômitos ou ainda a alterações urinárias. 
· É uma lombalgia.
LOMBALGIA:
· Abrange a área do último arco costal a linha glútea
· 40 a 60% da população terá dor nas costas, sendo a área lombar a mais prevalente.
· A lombalgia é considera aguda se por até 7 dias, subaguda entre 8 e 12 semanas e crônica se acima de 12 semanas. Recorrente se o intervalo entre as crise é de até 6 meses.
· A lombalgia tem como causas: inflamatória, degenerativa, traumática, infecciosa, metabólica, neoplásica, congênita e psicogênica.
· Diagnóstico: HDA e Ex. Fis. (inclui reflexo patelar e aquileu).
CÓLICA RENAL
· Consequência da dilatação súbita da pelve renal ou ureter, que se acompanha de contração da musculatura lisa destas estruturas.
· Inicia com um desconforto na região lombar (ângulo costo frênico), podendo irradiar-se ao escroto ou grandes lábios ipsilateral, evoluindo para dor de grande intensidade, em cólica, com fases de espasmos dolorosos, que podem durar vários minutos, seguindo-se de alívio, geralmente incompleto, sem posição antálgica, podendo ser acompanhada de sudorese, mal estar geral, náuseas e vômitos e alterações urinárias (hematúria).
DOR HIPOGÁSTRICA OU DOR VESICAL
· Originária do corpo da bexiga, ela é percebida na região supra púbica, irradiando-se para a uretra e meato urinário, podendo dar a sensação de queimação. 
ESTRANGÚRIA 
· Inflamação vesical intensa, que provoca a eliminação lenta e dolorosa da urina, decorrente a espasmo muscular do trigono e colo vesical.
DOR PERINEAL
· Infecção aguda de próstata, leva a dor intensa, sendo referida no sacro ou no reto. 
EDEMA
· Associado a diversas patologias renais agudas e crônicas.
· Geralmente é peri-orbitário ou facial ao levantar e no final do dia localizando-se nos membros inferiores.
· Na criança é de início súbito.
· Na Síndrome Nefrótica associado a baixa pressão oncótica, secundaria a hipoalbuminemia.
· Na Síndrome nefrítica por HAS e hipoalbuminemia.
· Na I.R.C., pode estar presente ou não, aparecendo em eventuais descompensações clínicas.
· Na I.R.A., geralmente em paciente hospitalizado. 
FEBRE
· Infecções agudas Febre alta, calafrios, dor lombar ou supra púbica.
- Pielonefrites, Prostatite aguda.
· Infecções crônicas Temperatura discretamente elevada e, as vezes, calafrios.
EXAME FÍSICO
· Normalmente os rins não são palpáveis devido a sua localização na região retro peritoneal.
· Seu pólo inferior pode ser palpável em crianças e em adultos magros com musculatura delgada.
· Quando estão aumentados é possível palpá-los e até percebê-lo na inspeção.
· Palpáveis em tumores renais nas crianças e em adultos com rins policísticos.
EXAME SIMPLES DE URINA
· Método prático e simples para diagnóstico e acompanhamento de pacientes com alterações do trato urinário.
· Exame feito com urina recém colhida, no meio do jato urinário, em frasco limpo.
· Após higienização local.
· Melhor amostra é primeira da manhã, por ser a mais concentrada e ter o pH mais baixo, permitindo preservar os elementos figurados e cilindros e facilitar a análise semi-quantativa da proteinúria.
· Glicose: a sensibilidade a partir de 180mg/Dl. Elevada em diabetes Mellitus, síndrome de Falconi.
· Cetonas: ocorre na metabolização dos lipídios. Exemplo: diabetes Mellitus.
· Urobilinogênio: icterícia obstrutiva.
· Nitrito (sugere infecção): bacteriúria (G -) ou deposito superior a 4 horas.
- Apenas elevação de leucócitos na urina não é suficiente para iniciar tratamento com antibiótico. Aumento de leucócitos na urina SEM presença de nitrito provavelmente é pela presença de cálculos
- Elevação de leucócitos na urina COM presença de nitrito é forte indicação de infecção iniciar tratamento com antibiótico. 
Sedimento Urinário:
· Hemácias achado ocasional, se elevado indicativo de lesão renal.
- Hemácias dismórficas: lesão glomerular.
- Hemácias eumórficas: extra glomerular.
· Leucócitos: Piúria, indicativo de infecção.
· Células Epiteliais: descamação de epitélio.
· Bactérias ou fungos: geralmente por contaminação.
· Cristais: Ac. úrico, cistina, oxalato de cálcio, fosfatos.
· Cilindros: são corpos proteicos que assumem a forma do segmento do néfron que são formados, podem ser: hialinos, céreos, leucocitários, epiteliais, hemáticos. 
Exames quantitativo:
· Elementos figurados:
- Hemácias - 5.000/ml ou até 4 por campo.
- Leucócitos - 10.000/ml ou até 5 por campo.
- Cilindros - ausentes ou até 10.000/24h. 
· Hemoglobinúria Hemoglobina livre na urina: hemólise intravascular.
· Mioglobinúria Destruição muscular maciça: Intoxicação por drogas.
· Porfirinúria Eliminação das porfirinas ou de seus derivados.
· Piúria Aumento no número de leucócitos na urina. Urina turva e com mal cheiro; associada a disúria; infecções urinárias, tanto alta como baixa; também nos pacientes com G.N.D.A. (glomérulo nefrite difusa aguda).
· Exame Bacteriológico de Urina Bacterioscopia e Urocultura.
ULTRA-SONOGRAFIA
· Permite avaliação morfológica do rim, vias urinárias e bexiga.
· Evolução clínica e funcional.
UROGRAFIA EXCRETORA
· Permite a avaliação de aspectos anatômicos e funcionais dos rins e vias urinárias.
· São utilizadas substâncias radiopacas excretadas pelo rim.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Ressonância Magnética
CISTOSCOPIA E URETROSCOPIA
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C