PROBLEMA 6 cefaleias primárias, fases da enxaqueca, tratamento medicamentoso, não medicamentoso, abortivo e profilático da migrânea, mecanismo de ação dos triptanos, fatores desencadeantes e medidas p

Prévia do material em texto

NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 6 – AI...MINHA CABEÇA! 
 Lúcia de 35 anos, numa consulta a um clínico geral, relatou episódios frequentes de dor de cabeça 
periorbital que se iniciaram com intensidade leve e progressivamente atingiram forte intensidade, de 
localização unilateral. O médico solicitou tomografia computadorizada de crânio, que foi normal. As diversas 
crises possuíam caráter pulsátil, com tendência a se localizar nas regiões frontal ou temporal. Muitas vezes 
os episódios eram precedidos de sintomas visuais, caracterizados por pontos de luminosidade intermitente, 
que duravam cerca de 5 minutos. Segundo ela, a dor geralmente a incapacitava para as atividades normais 
e, se não tratada, demorava entre 4 a 72 horas, terminando de forma gradual. Informou ainda que às vezes 
apresentava náuseas, fotofobia e fonofobia e que várias mulheres da família apresentavam os mesmos 
sintomas. Já fez uso de vários analgésicos do grupo dos AINES sem obter alívio da dor. O médico realizou 
algumas orientações gerais e prescreveu um triptano. Solicitou que a paciente retornasse ao consultório 
dentro de um mês com um diário de dor. Explicou-lhe que se não houvesse melhora do quadro doloroso, 
tentaria outras opções terapêuticas, inclusive medicações profiláticas. 
Instrução: A dor de cabeça é um sintoma frequente nas emergências. 
OBJETIVOS DE ESTUDO: 
CONHECER O QUADRO CLÍNICO E A CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS. 
- A cefaleia é uma das razões mais comuns pelas quais os pacientes procuram atendimento médico. A nível 
global, é mais incapacitante do que qualquer outro problema neurológico. 
 
- Tipicamente, ocorre dor quando os nociceptores periféricos são estimulados em resposta a determinados 
fatores, como lesão tecidual ou distensão visceral. Nesse contexto, a percepção da dor constitui uma resposta 
fisiológica normal mediada por um sistema nervoso sadio. Entretanto, a dor também pode ocorrer em 
consequência de dano ou ativação inapropriada das vias produtoras de dor do SNP ou SNC. A cefaleia pode 
resultar de um desses mecanismos ou de ambos. Existem poucas estruturas cranianas que geram dor, as 
quais incluem o couro cabeludo, a foice do cérebro, os seios da dura-máter e segmentos proximais das grandes 
artérias da pia-máter. Acredita-se que as demais estruturas não sejam capazes de produzir dor. 
 
- O sistema de classificação desenvolvido pela Internacional Headache Society (Sociedade Internacional de 
Dor de Cabeça) caracteriza a cefaleia como: 
 Primária: são as cefaleias que têm o sintoma da dor de cabeça sendo seu principal, sem demais sinais 
ou sintomas sistêmicos. Não causa lesão estrutural, tende a não ser progressiva ou originar sequelas. 
 Secundária: os sintomas são decorrentes de afecções sistêmicas subjacentes, sendo consequência 
de uma agressão causada por doença de base, a qual pode ser grave, como meningite, hemorragia 
subaracnóidea (HSA), trombose venosa cerebral (TVC) e tumores do SNC. 
 
- Falando mais especificamente das cefaleias primárias, tem-se sua classificação: 
 Enxaqueca/Migrânea: é uma perturbação cefalálgica primária comum e incapacitante. Geralmente 
começa com um sinal anunciador, que pode persistir durante horas a dias, por exemplo, quando os 
pacientes observam dificuldade de concentração ou fadiga, sem dor de cabeça. Uma aura pode ou não 
ocorrer, mas é geralmente presente antes da dor de cabeça começar. A dor de cabeça tem como principal 
característica a unilateralidade, mas pode ser unilateral ou bilateral, latejante, moderada a grave, e, 
classicamente, piora com a atividade. Ademais, algumas características acompanham tais crises: 
náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Também podem ocorrer: dor no pescoço, ocasionalmente tontura, 
osmofobia (sensibilidade aumentada a certos odores) e dificuldade para pensar. A enxaqueca com aura 
é geralmente visual, mas pode ser sensitiva ou pode incluir afasia ou vertigem. Aura de enxaqueca sem 
dor de cabeça começa com um distúrbio neurológico, como um fenômeno visual, mas sem dor de cabeça 
subsequente. 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 
 
 
 Cefaleia tipo tensão: a cefaleia do tipo tensional constitui a cefaleia primária mais comum, embora os 
pacientes raramente procurem a clínica devido ao baixo nível de incapacidade associada. Caracteriza-se 
por um desconforto da cabeça bilateral, em aperto e semelhante a uma faixa, de intensidade leve a 
moderada. Em geral, a dor progride lentamente, flutua na sua intensidade e pode persistir de modo mais 
ou menos contínuo durante muitos dias. Pode ser episódica ou crônica (presente em 15 dias ou mais por 
mês). Em relação a enxaqueca, a cefaleia do tipo tensional é, nos demais aspectos, indefinida e carece 
de manifestações associadas, como náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia, caráter latejante 
e agravamento com o movimento. 
 
 Cefaleias trigémino-autonômicas: descrevem um grupo de cefaleias primárias, incluindo: cefaleia em 
salvas, SUNCT/SUNA e hemicraniana contínua. São caracterizadas por crises de duração 
relativamente curta de cefaleia associada a sintomas cranianos autonômico, como lacrimejamento, 
hiperemia conjuntival ou congestão nasal. A dor é habitualmente intensa e pode ocorrer mais de 1x ao 
dia. Devido à congestão nasal ou rinorreia associadas, os pacientes frequentemente recebem um 
diagnóstico incorreto de “cefaleia sinusal” e são tratados com descongestionantes, que são ineficazes. A 
característica essencial dessa classe de cefaleias reside na natureza lateralizada dos sintomas (ex.: 
cefaleia unilateral e manifestações cranianas autonômicas ipsilaterais). As CAT devem ser diferenciadas 
das cefaleias de curta duração que não exibem síndromes cranianas autonômicas proeminentes. 
 
 Outras cefaleias primárias: 
 Cefaleia primária da tosse: cefaleia generalizada de início súbito, duração de vários minutos, 
algumas vezes de até algumas horas, que é precipitada pela tosse. É passível de prevenção 
evitando a tosse ou outros eventos desencadeantes, que podem incluir espirros, esforço ao 
urinar ou defecar, riso ou curvar o corpo. 
 
 Cefaleia primária do esforço físico: possui características que se assemelham tanto à cefaleia 
primária da tosse quanto à migrânea. Pode ser desencadeada por qualquer forma de exercício 
e, com frequência, tem o caráter pulsátil da migrânea. A dor, cuja duração pode ser de 5min a 
24h, é bilateral e pulsátil no início; pode-se observar o desenvolvimento de características 
migranosas em pacientes suscetíveis à migrânea. Quando ocorre, tende a ser de duração mais 
curta em adolescentes. É possível prevenir evitando esforços excessivos, particularmente em 
climas quentes ou em grandes altitudes 
 
 Cefaleia primária associada à atividade sexual: começa habitualmente na forma de cefaleia 
bilateral surda, que subitamente fica intensa no orgasmo. É possível prevenir ou aliviar a cefaleia 
com a interrupção da atividade sexual antes do orgasmo. São relatados 3 tipos de cefaleia 
associada à atividade sexual: uma dor surda na cabeça e no pescoço, que se intensifica à medida 
que aumenta a excitação sexual; uma cefaleia súbita, intensa e explosiva que ocorre no orgasmo; 
e uma cefaleia postural que se desenvolve após o coito e que se assemelha à cefaleia da 
hipotensão do LCS (líquido cérebro-espinhal) – em consequência de atividade sexual vigorosa. 
 
 Cefaleia primária em facada: caracteriza-se por dor na cabeça semelhante a facadas ou, 
raramente na face, com duração de um a muitos segundos ou minutos e ocorrência na forma de 
uma única facada ou série de facadas, ausência de características cranianas autonômicas 
associadas, ausência de deflagradores cutâneos das crises e padrão de recidiva a intervalos 
irregulares (horas e dias). 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 
 
 
 Cefaleia numular: a dor é localizada em uma área redonda ou elíptica fixa, cujo tamanho varia 
de 1 a 6cm, e que pode ser contínua ou intermitente. Em raroscasos, pode ser multifocal. Em 
geral, a cefaleia numular é contínua, com exacerbações, embora possa ser episódica. Pode 
haver distúrbios sensitivos focais, como alodinia e hipoestesia. 
 
 Cefaleia hípnica: caracteriza-se pela sua ocorrência dentro de algumas horas após o início do 
sono. A cefaleia, cuja duração é de 15 a 30min, é tipicamente generalizada e de intensidade 
moderada, embora também possa ser unilateral e pulsátil. Em geral, não há fotofobia ou 
fonofobia, nem náuseas. As crises podem ocorrer até 3x durante a noite, e os cochilos durante 
o dia também podem desencadear a cefaleia. É mais prevalente em mulheres, acima dos 60 
anos e com controle inadequado de HAS. 
 
 Cefaleia persistentes e diária nova: é uma síndrome clinicamente distinta, caracterizada por 
cefaleia diária desde o início, durante pelo menos 3 meses. O paciente com CPDN claramente 
pode lembrar a data e o momento exatos do início. Em geral, a cefaleia começa de maneira 
abrupta, embora o início possa ser mais gradual em alguns casos; foi proposta uma evolução ao 
longo de 3 dias como limite superior para essa síndrome. 
 
 Cefaleia pós-traumática: um evento traumático pode desencadear um processo de cefaleia de 
muitos meses ou anos de duração após o evento. O termo trauma é empregado de maneira 
ampla: a cefaleia pode se desenvolver após uma lesão da cabeça (procedimentos 
neurocirúrgicos odontológicos ou procedimentos em otorrinolaringologia); todavia, pode ocorrer 
também depois de um episódio infeccioso, como meningite viral ou doença de tipo gripal. A 
cefaleia pode ser acompanhada de queixas de tontura, vertigem e comprometimento da 
memória. Os sintomas podem sofrer remissão depois de várias semanas, ou podem persistir por 
meses e até mesmo anos após a lesão. 
EXPLICAR AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E A FISIOPATOLOGIA DAS QUATRO FASES DA 
ENXAQUECA. 
- A enxaqueca é mais prevalente no sexo feminino (2,2 a 2,9:1). As crises são mais frequentes, mais 
incapacitantes e mais duradouras nas mulheres. O pico de prevalência se situa em torno dos 30 a 50 anos, 
sendo menor nas crianças e nos idosos. A enxaqueca com aura é menos frequente que sem aura (1:5) 
 
- A enxaqueca caracteriza-se por crises recorrentes constituídas por até 4 fases. Vale dizer que nem sempre 
essas fases estarão presentes em todas as crises e/ou em todos os pacientes, em alguns casos, por exemplo, 
pode haver apenas 1 das fases. 
 1ª fase (pródromos): ocorrem os sintomas premonitórios. Precede a cefaleia por horas ou até um dia. 
Nesta fase o paciente fica mais irritadiço, com raciocínio e memorização mais lentos, desanimado, tem 
avidez (desejo) por alguns tipos de alimentos e o sono é agitado e com pesadelos. Ocorrem em cerca 
de 60% das crises. 
 
 2ª fase (aura): ocorre em cerca de 20% das crises. Surgem sintomas neurológicos inequivocadamente 
atribuíveis ao córtex ou tronco cerebral. Desenvolve-se gradualmente em 5 a 20 minutos e dura menos 
de 60 minutos. A aura típica é um distúrbio visual constituído por pontos luminosos, zig-zag brilhantes, 
perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles. Inicia-se na região central e vai 
caminhando para um dos lados até desaparecer no campo temporal. Podem ocorrer em associação aos 
sintomas visuais as sensações anormais (formigamento ou dormência) num hemicorpo e/ou dificuldade 
para falar. Quando se associa diminuição da força muscular de face/membros a enxaqueca é 
denominada de enxaqueca hemiplégica (familiar ou esporádica). 
 
 3ª fase (intensidade): apresenta cefaleia de forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as 
atividades do dia a dia, atrapalhando ou mesmo impedindo o prosseguimento das atividades 
necessitando ir para cama, em lugar escuro e silencioso, pois surge, ainda, náusea e/ou vômitos, 
fotofobia e fonofobia. A dor é unilateral em 2/3 das crises, geralmente mudando de lado, de uma crise 
para outra. Predomina nas regiões anteriores da cabeça (órbita ou região frontotemporal). Em média as 
crises duram de 4 a 72h. 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 
 
 4ª fase (pósdromo): é o final da crise (ressaca). Fase de exaustão. Os pacientes ficam horas ou até 
dias com uma sensação de cansaço, fraqueza, depressão, dificuldade de concentração, necessitando 
de um período de repouso para seu completo restabelecimento. 
 
- Como observado, a crise de enxaqueca, quando tem suas 4 fases, pode durar dois ou mais dias e, durante 
esse período, o paciente fica total ou parcialmente incapacitado para exercer suas atividades normais no 
trabalho, na família ou no lazer 
 
- Cada uma das fases da crise enxaquecosa pode ser explicada por mecanismos fisiopatológicos diferentes. 
 
- Os sintomas premonitórios seriam provocados por distúrbios límbico-hipotalâmicos, nos quais predominaria 
uma hipersensibilidade dopaminérgica 
 
- A aura por um fenômeno encefálico chamado depressão alastrante (DA), um achado neurofisiológico que 
ocorre no lobo occipital quando é estimulado por potássio ou por estímulos mecânicos ou elétricos. Após essa 
estimulação o ritmo alfa, normal dessa região, se dessincroniza e ocorre uma depressão da atividade neuronal 
que se propaga para frente sem respeitar as demarcações dos lobos cerebrais e dos territórios vasculares 
sendo, portanto, um fenômeno neuronal 
 
- A fase da dor é consequência da ativação do sistema trigêmino-vascular, resultando em reação inflamatória 
estéril no espaço perivascular ao nível das meninges. Após os sintomas premonitórios e a aura, que podem 
faltar numa crise de enxaqueca, há ativação do núcleo trigêmeo, especialmente dos neurônios que darão 
origem ao primeiro ramo. Essa ativação resultará em estímulos que caminham para a periferia, especialmente 
para os vasos das meninges, local onde são liberados neurotransmissores (substância P, CGRP), que agindo 
nos vasos provocam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. A abertura dos poros vasculares 
permitirá extravasamento de plasma e de substâncias endovasculares (bradicinina, peptídeos, vasoativos, 
óxido nítrico) que promoverão uma inflamação. A estimulação das aferências trigeminais, nesse nível, 
provocado pela inflamação, gerará estímulos dolorosos que serão levados ao núcleo trigeminal e, daí, para o 
tálamo e, finalmente, para o córtex, local em que a dor se tornará consciente. A serotonina participa de todo 
esse processo, sendo ela o principal neurotransmissor da fase de dor da crise enxaquecosa (alvo terapêutico). 
No enxaquecoso haveria também, distúrbios nos sistemas opioide, serotoninérgico e noradrenérgico, centrais 
de controle da dor. 
 Os mecanismos fisiopatológicos dos sintomas associados (náuseas, vômitos, fono e fotofobia) 
não estão suficientemente elucidados, mas a ativação dos núcleos vagais e dos sistemas 
sensoriais, por certo, está envolvida nessa fase 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Falando mais especificamente dos principais subtipos de migrânea, tem-se que alguns critérios devem ser 
avaliados para diagnóstico: 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 
 
 Migrânea sem aura: 
 
 Migrânea com aura: 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 
 
DISCUTIR OS TRATAMENTOS MEDICAMENTOSO E NÃO MEDICAMENTOSO, ABORTIVO E 
PROFILÁTICO DA MIGRÂNEA. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: 
- O tratamento da migrânea deve ser precedido da identificação de morbidades associadas, fatores 
desencadeantes e agravantes. Com esses elementos, é possível educar o paciente no manejo de 
desencadeantes possíveis de serem evitados, ou melhor, elaborados. Também poderemos avaliar a 
possibilidade ou não do tratamento não-farmacológico, o qual, incluem: 
 Técnicas de relaxamento (em casos selecionados); 
 Terapia cognitivo-comportamental (útil quando há nível elevado de estresse associado à motivação do 
paciente); 
 Dieta (indicada somente para desencadeantes comprovados naquele paciente específico); 
 Psicoterapia (em casos selecionados); 
 Fisioterapia (recomendada em casos selecionados). 
 Estilo de vida regular, comrealização de exercícios físicos, dieta saudável, padrões rotineiros de sono, 
evitar consumo excessivo de cafeína e de álcool, reduzir ao máximo alterações nos níveis de estresse. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
TERAPIAS ABORTIVAS (CRISE AGUDA): 
- A escolha do melhor esquema terapêutico para cada paciente depende de vários fatores, onde o mais 
importante é a gravidade da crise, sendo um tratamento individual e não padronizado. Em crises leves de 
migrânea o controle pode ser obtido com uso de medicamentos via oral; já crises intensas de enxaqueca 
podem exigir tratamento intranasal ou parenteral. Se houver necessidade de medicação adicional dentro de 1 
hora, devido à persistência dos sintomas ou sua recorrência, deve-se aumentar a dose inicial, ou deve-se 
escolher uma classe diferente para terapia de resgate. Para a crise, poderemos utilizar medicações 
inespecíficas ou específicas para a migrânea. Medicações inespecíficas: paracetamol, anti-inflamatório não-
hormonal (AINH) e combinações analgésicas (p. ex., associação com cafeína), antieméticos (metoclopramida, 
domperidona), corticosteróides (dexametasona) e antagonistas dopaminérgicos (clorpromazina) 
 
- Medicações específicas: tartarato de ergotamina, diidroergotamina (DHE) e os triptanos (sumatriptano, 
zolmitriptano e rizatriptano) 
 
- Medicamentos comumente usados para crise aguda: 
 Anti-inflamatórios não esteroidais – podem reduzir significativamente a gravidade e a duração de uma 
crise aguda e são mais efetivos quando tomados no início da crise. Esses fármacos isolados podem não 
abortar por completo uma crise de migrânea moderada ou grave. A associação de ácido acetilsalicílico 
com metoclopramida é comparável a uma dose única de sumatriptana oral 
 
 Agonistas dos receptores de 5-hidroxitriptamina (triptanas) – esses medicamentos de forma isolada 
não produzem alívio rápido, consistente e completo da migrânea. As triptanas podem não ser efetivas 
na migrânea com aura, a não ser que administradas até o término da aura e o início da cefaleia. Acredita-
se que a coadministração de um AINE de ação mais longa com sumatriptana aumenta o efeito inicial da 
sumatriptana e reduz as taxas de recidiva da cefaleia 
 
 Antagonistas dos receptores dopaminérgicos – tanto por via oral ou parenteral são considerados 
tratamento auxiliar na migrânea. A absorção desses fármacos é afetada durante a migrânea, devido à 
redução da motilidade gastrintestinal (mesmo na ausência de náuseas) e está relacionada com a 
gravidade da crise, mais do que com a sua duração. São utilizados caso a terapia com AINE e/ou 
triptanas fracassem, a fim de aumentar a absorção gástrica e para diminuir as náuseas/vômitos. 
Determinados fármacos fenotiazínicos podem melhorar a dor da cefaleia quando administrados por via 
parenteral, embora possam ter efeito sedativo 
 
 Opioides – costumam ser administrados em emergência. Esses fármacos ajudam a reduzir/eliminar a 
dor, além de ser um esquema subótimo para pacientes com cefaleia recorrente. Os opioides não tratam 
a fisiopatologia subjacente da cefaleia; na verdade, atuam no sentido de alterar a sensação da dor, e há 
evidências de que possam tornar outros medicamentos para a migrânea (como as triptanas) menos 
efetivos. Além disso, o uso frequente de opioides pode resultar em cefaleia por uso excessivo de 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 
 
medicação, levando à dependência física ou adicção; a fissura e/ou abstinência de opioides podem, por 
sua vez, agravar a migrânea. Por conseguinte, recomenda-se que o uso de opioides na migrânea seja 
restrito a pacientes com cefaleias intensas, porém infrequentes, que não respondem a outras 
abordagens farmacológicas ou que apresentam contraindicações para outros tratamentos 
 
 Compostos que contêm butalbital – apesar de promover um alívio analgésico, esses medicamentos 
apresentam um alto potencial de dependência e desenvolvimento de cefaleia por uso excessivo de 
medicação, que é um estado de cefaleia refratária diária ou quase diária. Em alguns países é proibido 
 
- O Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia (CSBC) divide o tratamento da crise de migrânea segundo 
sua intensidade: 
 CRISE FRACA 
 Primeiro devem ser tomadas medidas gerais: repousar em quarto escuro, evitar barulhos e, se 
possível, conciliar o sono. Também poderão ser úteis bolsas de gelo e/ou compressão da 
artéria das têmporas. Caso a dor não responda a essas medidas, as medicações que poderão 
ser utilizadas são os analgésicos comuns: 
 Paracetamol (1.000 mg VO, podendo ser repetido 2 a 4 horas após, até o máximo de 
3 g/dia); 
 Dipirona (500 mg VO, podendo ser repetida 2 a 4 horas após, até o máximo de 2 g/dia). 
 Os AINHs indicados são: 
 Naproxeno sódico (750 a 1.250 mg VO, podendo ser repetido 2 a 4 horas após e até 
o máximo de 1.650 mg/dia; 
 Ibuprofeno (800 a 1.200 mg VO, podendo ser repetido 2 a 4 horas após e até o máximo 
de 1.600 mg/dia); 
 Diclofenaco de sódio (50 a 100 mg VO, podendo ser repetido 2 a 4 horas após e até o 
máximo de 200 mg/dia); 
 Ácido tolfenâmico (200 a 400 mg VO, podendo ser repetido 2 a 4 horas após e até o 
máximo de 600 mg/dia); 
 Cloxinato de lisina (250 mg VO, podendo ser repetido 2 a 4 horas após e até o máximo 
de 500 mg/dia). 
 Todos podem ser associados ou precedidos 30 minutos antes pelos antieméticos e gastrocinéticos 
metoclopramida (20 mg VO) ou domperidona (20 m g VO), respectivamente 
 
 CRISE MODERADA 
 Além dos analgésicos e dos AINHs, estão recomendados: 
 Tartarato de ergotamina (1 a 2 mg VO, podendo ser repetido 1 a 2 horas até o máximo 
de 4 mg/dia); 
 DHE (0,5 a 1 mg VO, podendo ser repetido 1 a 2 horas após até o máximo de 2 mg/dia); 
 Sumatriptano (50 a 100 mg VO, 20 mg intranasal, podendo ser repetido até o máximo 
de 200 mg VO /dia); 
 Zolmitriptano (2,5 a 5 mg VO ou SL, podendo ser repetido até 5,5 mg/dia); 
 Rizatriptano (5 a 10 mg VO ou SL, podendo ser utilizado até 20 mg/dia; a dose de 5 mg 
deverá ser utilizada caso o paciente esteja fazendo profilaxia com propranolol); 
 Naratriptano (2,5 mg VO, podendo ser repetido até 5 mg/dia) 
 Em caso de recorrência da dor, os triptanos poderão ser associados aos AINHs. 
 
 CRISE FORTE 
 Podem ser utilizados: 
 Os triptanos associados aos AINHs e precedidos de antieméticos e gastrocinéticos; 
 A indometacina (100 mg VR, podendo ser repetida uma hora após e no máximo de 200 
mg/dia); 
 A dexametasona (4 mg EV, podendo ser repetida 12 a 24 horas após); 
 A clorpromazina (0,1 a 0,7 mg/kg IM); 
 O haloperidol (5 mg IM). 
 Terapia profilática: 
 Inicia-se o tratamento preventivo para pacientes que exibem uma frequência crescente de 
crises de migrânea ou cujas crises respondem inadequadamente aos medicamentos abortivos. 
As indicações de profilaxia devem levar em conta os critérios: 
 Frequência de três ou mais crises ao mês; 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 8 
 
 Grau de incapacidade importante (mesmo se forem poucas crises); 
 Falência da medicação de crise; 
 Subtipos especiais de migrânea: basilar, com aura prolongada, auras frequentes e 
atípicas e infarto enxaquecoso; 
 Ineficácia da profilaxia não farmacológica quando esta tiver sido a opção inicial do 
paciente. 
 Utiliza-se os seguintes grupos farmacológicos na profilaxia da migrânea: 
 GRUPO 1 - Beta-bloqueadores: os bloqueadores beta-adrenérgicos têm sido amplamente 
utilizados, há muitos anos. Aqueles que possuem eficácia comprovada na migrânea são 
propranolol, atenolol, nadolol e metoprolol. O mais grave de todos os efeitos colaterais e que é 
contraindicação absoluta ao uso de beta-bloqueadores é o aparecimento de broncoespasmo 
 
 GRUPO 2 - Antidepressivos: os antidepressivos tricíclicos têm eficácia comprovada por 
vários estudos na profilaxia da migrânea. Admite-se que ajam por inibir a recaptação da 
serotonina e da noradrenalina. Sua ação antimigranosa independe da ação antidepressiva. 
Essas drogas são particularmente úteis na migrânea associadaa sintomas depressivos, 
insônia, abuso de analgésicos e ergóticos, alta frequência de crises e associação com a 
cefaleia do tipo tensional crônica. Até o momento, não há dados convincentes para a indicação 
de inibidores seletivos da recaptação da serotonina na profilaxia da migrânea. Quanto aos 
IMAO, as interações medicamentosas e alimentares desaconselham seu uso. Os outros 
tricíclicos, como a imipramina e a clomipramina, também podem ser utilizados com menor 
eficácia. As doses variam de 25/75 mg uma a três vezes ao dia. Os tricíclicos como um todo 
apresentam a vantagem de poder ser utilizados uma vez por dia, geralmente à noite por causa 
do sono 
 
 GRUPO 3 – Drogas antiepiléticas: na última década, estudos têm mostrado que alguns 
antiepiléticos são eficazes na profilaxia da migrânea. Entre eles se destacam o ácido valproico 
e o divalproato de sódio, que com os beta-bloqueadores e os tricíclicos são os medicamentos 
mais eficazes na profilaxia da migrânea. O uso do topiramato aumentou em função do seu 
efeito de prevenir ganho de peso ou até causar perda de 10% do peso corporal, mas não há 
estudos que comprovam sua eficácia em migrânea 
 
 GRUPO 4 – Bloqueadores de canais de cálcio: grupo heterogêneo de substâncias das quais 
somente a flunarizina tem atividade profilática antienxaquecosa comprovada. Em relação aos 
beta-bloqueadores, tricíclicos e ao ácido valproico, o efeito da flunarizina na profilaxia da 
migrânea é bem inferior 
 
 GRUPO 5 - Antagonistas serotoninérgicos: foi o primeiro grupo de medicação eficaz para a 
profilaxia da migrânea. Os principais fármacos deste grupo são metisergida, pizotifeno e cipro-
heptadina, esta última particularmente utilizada na infância. Embora a metisergida seja muito 
eficaz, seus efeitos adversos exigem particular atenção em seu uso. 
 
 GRUPO 6 – Miscelânea: drogas dopaminérgicas, antiagregantes plaquetários, 
anticoagulantes, cofatores do metabolismo da serotonina (riboflavina) e toxina botulínica são 
drogas utilizadas baseadas na fisiopatologia da migrânea. Alguns estudos em homens 
mostram que a aspirina, por ação direta no sistema nervoso central, pode diminuir em 20% a 
30% a frequência e a intensidade das crises de migrânea. Alguns anti-hipertensivos, como os 
inibidores de enzima de conversão e os inibidores do angiotensinogênio, também podem 
diminuir em até 30% a intensidade e frequência das crises. Betabloqueadores são utilizados 
em combinação com antidepressivos tricíclicos para tratar pacientes com migrânea. A 
associação dos medicamentos aumenta a eficácia e diminui o número de efeitos colaterais. 
Nos pacientes com grande intensidade da dor, outras medicações profiláticas podem ser 
usadas em associação. Principalmente no tratamento da migrânea crônica, a associação de 
medicamentos e o uso de tricíclicos são mais eficazes 
 
 SEGUIMENTO: 
 Qualquer que seja o medicamento profilático a ser introduzido é importante que se explique ao 
paciente que é um processo demorado e que a não resposta a um medicamento não significa 
falta de resposta a todos 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 9 
 
 O medicamento deve ter sua dose aumentada a cada duas ou três semanas até que se alcance 
a dose máxima. Nesse momento se deve associar um novo medicamento. Às vezes, mesmo 
que não se alcance a dose máxima, pode-se associar um novo medicamento, mantendo os 
dois em uma dose, em que os efeitos colaterais sejam menores e o paciente possa suportar 
 
 A dose de medicação profilática que controla a dor deve ser mantida por pelo menos seis 
meses. Após esse período, retirar lentamente o profilático e observar. Três situações podem 
acontecer: ao retirar o medicamento o paciente continua bem e sem dor; a dor volta em menor 
intensidade; ou volta com a mesma intensidade anterior. Quando a dor volta, é importante 
reintroduzir o medicamento e manter por um período maior, como, por exemplo, dois anos. 
Alguns pacientes vão precisar do medicamento pelo resto da vida 
 
 Para profilaxia, recomendam-se sono e alimentação regulares, exercícios físicos e não 
ingestão de alimentos desencadeantes, como vinho tinto e outras bebidas alcoólicas, 
chocolate, queijo, embutidos, alimentos ricos em glutamato de sódio e nitritos. Outras medidas 
incluem hipnoterapia, biofeedback, homeopatia, acupuntura, estimulação nervosa elétrica 
transcutânea (TENS), ajustes oclusais, manipulação cervical, técnicas de relaxamento e 
abordagens psicológicas e cognitivo-comportamentais, com resultados variáveis. 
EXPLICAR O MECANISMO DA AÇÃO DOS TRIPTANOS E SUAS INDICAÇÕES NO 
TRATAMENTO DA ENXAQUECA. 
- Os triptanos são uma classe de medicamento específica para o tratamento da crise de enxaqueca. O efeito 
terapêutico desses medicamentos deve-se à sua ação agonista sobre os receptores de serotonina 5HT1B e 
5HT1D, o que leva à constrição dos vasos cranianos e à inibição da inflamação neurogênica que ocorre na 
enxaqueca. Devido à especificidade sobre os receptores 5HT1B e 5HT1D, esses compostos apresentam um 
perfil de tolerabilidade superior ao da ergotamina. 
- Dentre os fármacos agonistas dos receptores de 5-HT1B/1D tem-se sumatriptana, almotriptana, eletriptana, 
frovatriptana, naratriptana, rizatriptana e zolmitriptana. 
- Cada fármaco varia na sua eficácia clínica: a rizatriptana e a eletriptana são as mais provavelmente 
eficazes. A sumatriptana e a zolmitriptana apresentam taxas semelhantes de eficácia, bem como tempo de 
início, com a vantagem de ter diferentes vias de administração. A almotriptana possui uma taxa de eficácia 
semelhante àquela da sumatriptana, porém é mais bem tolerada, enquanto a frovatriptana e a naratriptana 
têm um início de ação ligeiramente mais lento, porém apresentam um perfil de efeitos colaterais mais leves. 
- Mecanismo de ação: os triptanos (sumatriptano, zolmitriptano, naratriptano, rizotriptano) são agonistas dos 
receptores da serotonina 5-HT1B e 5-HT1D, que se concentram em áreas do corpo posterior da medula 
espinal que recebem aferências do nervo trigêmeo. Reduzem a vasodilatação meníngea e causam 
vasoconstrição seletiva de curta duração nas anastomoses arteriovenosas na região das artérias carótidas 
(mais intensamente das artérias durais que nas cerebrais e temporais) e previnem o extravasamento 
plasmático dural sem alterar marcadamente o fluxo sanguíneo encefálico. 
- Indicações: são eficazes no tratamento das crises agudas de enxaqueca e de cefaleia em salvas; reduzem 
a ocorrência de náuseas, vômitos e fonofobia em casos de enxaqueca. O uso deve ser cauteloso em 
doentes com comprometimento renal ou hepático. 
- Efeitos adversos: como manifestações adversas de seu uso, citam-se: hipertensão arterial; angina de peito; 
vasoespasmo coronariano, periférico e entérico; arritmias cardíacas; palpitações; ataxia; dispneia; 
broncospasmo; depressão respiratória; cianose; tonturas; mal-estar; sonolência; sensação de fraqueza; 
disgeusia; convulsões; hemorragia encefálica e alterações visuais. A intoxicação é caracterizada pela 
ocorrência de náuseas, vômitos, acidose metabólica, hiperglicemia, hipotensão arterial, bradicardia e/ou 
bloqueio de ramo de segundo e terceiro graus. Os efeitos adversos cardiovasculares são mais expressivos 
quando usados em concomitância ou até 24 horas após a última administração dos alcalóides do ergot. São 
contraindicados em associação aos IMAOs ou outros agonistas 5HT1B/1D. A cimetidina prolonga o seu 
período de ação. Em associação com IRSSs, podem causar fraqueza, hiperreflexia e incoordenação motora. 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 10 
 
Devem ser evitados em doentes com afecções cardíacas isquêmicas, angina Prinzmental, hipertensão 
arterial e enxaqueca vertebrobasilar e hemiplégica. 
- Os triptanos podem ser divididos em dois grupos: 
 De ação rápida e alta eficácia em duas horas: sumatriptano, rizatriptano, zolmitriptano, almotriptano e 
eletriptano; 
 De ação lenta, com menor resposta em duas horas (resposta semelhanteem quatro horas): 
naratriptano e frovatriptano. 
- Os triptanos, quando usados frequentemente, podem levar à cefaleia crônica diária associada ao uso 
excessivo de medicação, com um risco estimado em 10,9%. O uso excessivo dos triptanos não aumentou o 
risco de complicações isquêmicas, mesmo dos pacientes que estavam usando outras drogas 
cardiovasculares. 
- Os triptanos estreitam as coronárias em 10% a 20%. A vasoconstrição dos triptanos é substancialmente 
menor e não tão prolongada como a dos ergotamínicos. Eles são contraindicados em pacientes com doença 
cardiovascular (IAM, insuficiência coronariana, vasoespasmo coronariano, doença vascular periférica, HAS 
não compensada, história de AVC ou isquemia cerebral transitória), insuficiência hepática ou renal, migrânea 
do tipo basilar ou hemiplégica familiar. 
- A escolha do triptano e sua via de administração deve levar em consideração peculiaridades (mais 
utilizadas são a via nasal e a via subcutânea) da crise tais como: total do tempo necessário para chegar ao 
auge da intensidade da dor e presença de náusea e/ou vômito. 
- Os triptanos podem ser utilizados em qualquer momento da crise. 
- Nas crises fortes recomenda-se o uso de triptanos, indometacina ou clorpromazina. 
- Drogas vasoconstritoras, como os ergotamínicos, o isometepteno, e os triptanos devem ser evitadas em 
algumas subformas da migrânea com aura, como na migrânea basilar, na migrânea hemiplégica e na 
migrânea com aura prolongada; sua utilização deve ser feita de forma judiciosa na presença dos fatores de 
risco supramencionados. 
- Os medicamentos utilizados na crise de migrânea menstrual bem caracterizada e com evidência de bons 
resultados são sumatriptano 6mg subcutâneo (máximo de duas aplicações em 24 horas com no mínimo 6 
horas entre as duas aplicações) ou zolmitriptano 2,5mg via oral (máximo de 7,5mg nas 24 horas). 
EXPLICAR A IMPORTÂNCIA DOS FATORES DESENCADEANTES E DE MEDIDAS 
PREVENTIVAS NO CONTROLE DA ENXAQUECA. 
- Alguns fatores podem precipitar e outros aliviar uma crise. Os fatores mais frequentes relatados pelos 
pacientes que podem desencadear uma crie são o estresse, período menstrual, alguns alimentos, bebidas 
alcoólicas, luz forte, calor, viagens, odores, fome, alterações do ciclo vigília-sono, mudanças climáticas. As 
crises podem ser aliviadas com o repouso em local silencioso e de penumbra e resfriamento das têmporas. 
- Em relação aos fatores desencadeantes, comprovou-se que o encéfalo do enxaquecoso é 
hiperexcitável/sensível. Assim, situações comuns do dia a dia podem desencadear uma cascata de eventos 
neuroquímicos que culminam com uma crise enxaquecosa. Essa hiperexcitabilidade é herdada, 
provavelmente herança poligênica com penetrância incompleta. A hiperexcitabilidade cortical pode ser 
consequência de diminuição do íon magnésio encefálico, aumento de aminoácidos excitatórios (aspartato e 
glutamato) e alterações dos canais de cálcio voltagem-dependentes. 
- Nas medidas gerais, é preciso considerar a abordagem do paciente na primeira consulta, levando em conta 
o seu perfil psicológico e os hábitos de vida, os fatores desencadeantes da crise e a adoção de medidas 
terapêuticas não farmacológicas (relaxamento muscular, acupuntura, massagens, do-in, psicoterapia, bio-
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 11 
 
feedback), já utilizadas ou não. Por outro lado, é preciso considerar ainda que o tratamento pode ser 
desdobrado em sintomático (tratamento da crise) e profilático (tratamento preventivo ou de manutenção). 
- Acredita-se que a maior parte das crises de migrânea seja precipitada por uma soma de fatores 
desencadeantes como exposição ao sol, calor e mudanças na rotina diária. A fadiga, a diminuição das horas 
de sono e o estresse podem desencadear a migrânea ou a cefaleia do tipo tensional. 
- Os desencadeantes alimentares de migrânea mais frequentes são: álcool, tiramina (queijos maturados e 
alimentos fermentados) e o glutamato monossódico (comida chinesa). 
QUESTÕES: 
1) Considere características de quadros de cefaleia: 
I. Sempre unilateral, usualmente iniciando ao redor do olho. 
II. Lacrimejamento ipsilateral e vermelhidão nos olhos. 
III. Paciente prefere ficar em ambiente silencioso e escuro. 
IV. Duração de 4 a 72 horas. 
São próprios dos quadros de migrânea: 
a) II e III. 
b) I e II. 
c) III e IV. 
d) I e IV. 
 
2) Quanto à enxaqueca, assinale a alternativa correta. 
a) Em crianças e adolescentes (< 18 anos), os episódios podem durar de 2 horas a 72 horas, além de serem 
mais frequentemente bilaterais em relação aos adultos. 
b) A aura é um complexo de sintomas neurológicos que ocorre normalmente após o início da cefaleia. 
c) Na enxaqueca hemiplégica, cada um dos sintomas não motores dura < 72 horas, e os sintomas motores 
duram entre 5 minutos e 60 minutos. 
d) Os sintomas da aura apresentam duração de até uma hora, contudo, os sintomas de aura sensitiva podem 
ser mais duradouros. 
 
3) “Crises de dor forte, estritamente unilateral, orbitária, supraorbitária, temporal ou qualquer combinação 
destes locais, durando 15-180 minutos, ocorrendo desde uma vez em cada 2 dias até 8 vezes por dia. A dor 
está associada a hiperemia conjuntival ipsilateral, lacrimejo, congestão nasal, rinorreia, sudorese da região 
frontal e da face, miose, ptose e/ou edema da pálpebra, e/ou inquietação ou agitação”. 
De acordo com a classificação internacional de cefaléias, qual tipo de cefaléia apresenta as características 
descritas acima? 
a) Enxaqueca com aura 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 12 
 
b) Enxaqueca sem aura 
c) Cefaléia em salvas 
d) Cefaléia tensional 
 
4) Em relação à profilaxia da migranea, assinale a alternativa correta. 
a) Deve ser instituída em crises que se iniciaram na infância ou em pacientes idosos. 
b) Não deve ser instituída quando o paciente tiver uma crise ao mês, mesmo que seja extremamente 
incapacitante. 
c) A retirada pode ser realizada de maneira abrupta, desde que exista acompanhamento adequado. 
d) A preferência é sempre por monoterapia até atingir a dose adequada ou com o mínimo tolerável de efeitos 
colaterais. 
 
5) São considerados sinais de alerta de uma cefaléia secundária, EXCETO: 
a) Febre e rigidez de nuca. 
b) Surgimento de cefaléia após os cinquenta anos. 
c) Convulsões. 
d) Fotofobia e fonofobia.