Ausculta cardíaca

Prévia do material em texto

Ausculta cardíaca 
 
• A ausculta do coração continua sendo um recurso indispensável para o diagnostico das 
enfermidades cardíacas. 
 
à Focos da ausculta 
• Focos ou áreas de ausculta servirá para colocar o receptor do estetoscópio apenas nesses 
locais, servem como pontos de referencia pois a partir delas acharemos informações 
pertinentes sobre as valvas. Os focos pulmonares não correspondem as localizações 
anatômicas das valvas que lhe emprestam o nome. 
1) Foco ou área mitral: corresponde ao ictus cordis, geralmente no segundo espaço intercostal 
esquerdo na linha hemiclavicular. Nessa área, serão percebidos fenômenos estetoacústicos – 
alteração da bulha, estalidos, sopros -. 
2) Foco ou área pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. Nessa área 
iremos perceber a análise de desdobramentos da 2º bulha cardíaca. Fenômenos acústicos 
originados nas valvas pulmonares. 
3) Foco ou área aórtica: no 2ª espaço intercostal a direita, junto ao esterno. No entanto, o 
melhor local para ouvir os fenômenos de origem aórtica é comprometida entre o 3º e 4º 
espaço intercostal da esquerda, denominado de foco aórtico acessório. 
4) Foco ou área tricúspide: situado na base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. 
São os sons originados pela valva tricúspide. 
OBS! É indispensável auscultar o coração durante a inpiracao profunda, para intensificar o 
sopro. 
OBS! Outras áreas necessárias do precórdio para realizar a ausculta: 
Ø Borda esternal esquerda: área pulmonar e tricúspide. 
Ø Borda esternal direita: foco aórtico ao 5º espaço intercostal direito, junto ao esterno. 
Ø Endoápex ou mesocárdio: entre o foco tricúspide, foco mitral e aórtico acessório. 
Ø Região infra e supraclavicular 
Ø Região lateral do pescoço (sopro da estenose aórtica) 
Ø Região interescapulovertebral (sopro de persistência do canal arterial) 
 
à Procedimento 
• Poderá ser utilizado tanto a campânula quanto o diafragma. 
• O ambiente da ausculta deverá ser um ambiente silencioso, pois os ruídos cardíacos são de 
pequena intensidade e para ouvi-los é necessário silencio completo. 
• A posição do paciente poderá ser deitada (decúbito dorsal com a cabeça um pouco inclinada 
e tórax despido), sentada ou em decúbito lateral esquerdo com a mão na cabeça. O 
examinador sempre a direita do paciente. 
• As orientações ao paciente deverão ser claras e simples (alterar o modo de respirar, 
amplitude, expiração forçada). 
• As manobras especiais são as manobras respiratórias (inspiração e expiração forcada), o 
exercício físico e o uso de medicamentos que agem sobre o sistema circulatório. 
 
à Objetivos da ausculta do coração: 
1) Primeira bulha (B1): 
• O principal elemento na formação dessa são os fechamentos das valvas mitral e tricúspide. 
• A 1º bulha cardíaca coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É um timbre mais 
grave seu tempo de duração é maior que a 2º bulha à “TUM” 
• A 1º bulha tem maior intensidade na área mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2ª 
bulha. 
 
2) Segunda bulha (B2): 
• A segunda bulha cardíaca é audível apenas pelos fenômenos do fechamento das valvas 
aórticas e pulmonares. 
OBS! O componente aórtico é audível em todo o precórdio, enquanto o ruído originado na 
pulmonar é auscultado em uma área delimitada, correspondendo ao foco pulmonar e a borda 
esternal esquerda. 
OBS! No foco aórtico e na ponta do coração (mitral), a 2º bulha é sempre única pelo simples 
fato de nesses focos apenas ser audível o componente aórtico da segunda bulha. 
• O componente aórtico precede o pulmonar. 
• Na expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um único ruído. 
Porém, durante a inspiração o componente pulmonar sofre um retardo e é suficiente para 
perceber os dois componentes separadamente (DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DA 2ª BULHA 
CARDÍACA). É mais intenso nos focos da base (aórtico e pulmonar, porém, nas crianças é mais 
intenso do foco pulmonar e nos adultos no foco aórtico) 
• A 2ª bulha cardíaca vem depois de um pequeno silêncio, com seu timbre mais agudo, soando 
de maneira mais seca, sendo um “TA”. Quando a bulha está desdobrada, ouvimos um “TLA”, 
esse grau de desdobramento varia de individuo para individuo e é observado em quase todas 
as crianças. 
 
3) Terceira bulha cardíaca (B3): 
• Ruído de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente 
distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento 
ventricular. 
• Maior frequência em adultos jovens e crianças, sendo mais audível na área mitral em 
decúbito lateral esquerdo. à “TU” 
 
4) Quarta bulha cardíaca (B4): 
• Ruído débil e pode ser ouvido raramente em condições normais nas crianças e nos 
adultos jovens, ocorre no fim da diástole. 
• Originada da desaceleração do fluxo sanguíneo. 
 
à Ritmo e frequência cardíaca 
• Reconhecidas a 1º e 2º bulha cardíaca, o passo seguinte consiste em determinar o 
ritmo do coração e o numero de batimentos por minuto, ou seja, a frequência 
cardíaca. 
• Havendo apenas 2 bulhas, chama-se de ritmo binário ou em 2 tempos. Havendo 3 
bulhas, chama-se de ritmo tríplice ou em 3 tempos. 
• Para determinar a frequência, conta-se durante 1 min: 
Normocardia (entre 60 e 100) 
Bradicardia (menor que 60) Taquicardia (maior que 100) 
à Alterações da 1ª bulha cardíaca 
 
> Intensidade da 1º bulha cardíaca: 
• Avalia-se a primeira bulha cardíaca no foco mitral e tricúspide, pois o fechamento 
dessas valvas fazem parte do componente desse som. 
• Diversos fatores influem na intensidade desta bulha: destacando-se a posição das 
valvas atrioventrciulares no inicio do seu fechamento, níveis das pressões nas 
cavidades cardíacas, a velocidade de subida pressão intraventricular, condições 
anatômicas das valvas atrioventricular, a força da contração do miocárdio e as 
condições com a transmissão das vibrações. 
• A posição dos folhetos das valvas mitral e tricúspide, no instante da contração 
ventricular, constitui o fator principal para a intensidade da 1º bulha cardíaca. Quanto 
mais baixos estivem os folhetos (sem serem puxados pelas cordas tendíneas), maior 
será o trajeto a percorrer ao se fecharem e mais intenso será o ruído. Ao relacionar 
esse fator com o eletrocardiograma, quando o intervalo PR (despolarização ventricular 
> contração) é curto, a contração é feita com as valvas situadas bem baixo na cavidade 
ventricular, e, como consequência, há uma bulha mais intensa. Quando o PR se 
prolonga, a intensidade diminui. 
• As condições que levam a diminuição do enchimento ventricular (taquicardia, 
hipertiroidismo, extrassistoles – contrações prematuras), acompanham a hiperfonese 
da 1ª bulha, em virtude da contração ser com as valvas baixas (pois as valvas são 
impulsionadas pelo sangue). 
• Fibrilação atrial: ora é hiperfonética ora é hipofonética, isso se deve a variação no 
enchimento dos ventrículos (delirium cordis – arritmia). 
 
> Níveis de pressões nas cavidades cardíacas: quando a pressao intra-atrial for 
elevada (estenose mitral), as valvas se afastam ao se fecharem e há ruído mais intenso. 
Já no caso de miocardiopatite, infato agudo no miocárdio, insuficiência cardíaca, a 
ascensão da pressao se faz mais lentamente (hipofonese). 
 
> Condições anatômicas: 
• Quando a valva mitral está lesada, com fibrose do aparelho orovalvar e fusão das 
comissuras, há aumento da intensidade da 1abulha, que adquire também tonalidade 
aguda e timbre metálico. 
• Os fatores que interferem na transmissão do ruído são de várias naturezas. Nos 
indivíduos de tórax delgado, principalmente nas crianças, a 1a bulha costuma ser mais 
intensa. O oposto se dá quando as massas musculares dos peitorais são muito 
desenvolvidas, ou quando há mamas volumosas, obesidade, enfisema pulmonar e 
derrame pericárdico. Nesses casos, nota-se hipofonese da P bulha. 
 
> Timbre e tonalidade da 1º bulha cardíaca: na estenose atrial as valvas se tornam 
rígidas da fibrose (fica mais intenso, comtonalidade agua e timbre metálico). 
 
> Desdobramento da 1ª bulha cardíaca: em crianças e jo- vens, percebe-se uma 
1abulha desdobrada na área mitral e/ou tricúspide. Isso se deve a um discreto 
assincronismo (normal) na contração dos ventrículos. Se o desdobramento for amplo, 
é justo levantar a suspeita de bloqueio de ramo direito, o qual, ao retardar a contração 
ventricular direita, atrasa o fechamento da tricúspide. 
 
à Alterações da 2º bulha cardíaca 
 
> Intensidade da 2º bulha cardíaca: 
• Avalia-se a intensidade nos focos aórticos e pulmonares, pois é daí que essa bulha se 
origina. 
• Influencia na intensidade da bulha cardíaca a posição das valvas no inicio do 
fechamento, suas condições anatômicas, os níveis tensionais na circulação sistêmica e 
pulmonar. 
• A posição das valvas no inicio de seu fechamento é um fator principal. Quanto maior 
a distância percorrida por elas, mais intenso será o ruído. 
• No decréscimo no débito ventricular: as valvas se mantém próximas uma da outra no 
momento do fechamento, e o ruído terá menor intensidade. É o que ocorre na 
contração primaria, estenose aórtica, estenose pulmonar, miocardiopatias. 
• No aumento do débito cardíaco: hiperfonese da 2ª bulha na área pulmonar. 
 
> Condições anatômicas das valvas: 
• Valvas calcificadas produzem ruído de pequena intensidade pelo fato se de moverem 
muito pouco (estenose aórtica calcificada). 
• As diferenças de intensidade da 2a bulha nas áreas aórtica e pulmonar nas várias 
etapas da vida (na criança está mais intensa na área pulmonar, enquanto os indivíduos 
adultos tem maior intensidade no foco aórtico). 
 
> Condições relacionas com a transmissão do ruído: 
• Nos indivíduos com tórax delgado, a 2a bulha é mais intensa. O contrário se observa 
no caso de obesidade, massas musculares desenvolvidas, mamas volumosas e 
enfisema pulmonar. Tais condições dificultam a transmissão do ruído, e a bulha toma-
se de menor intensidade. 
 
> Timbre e tonalidade da 2º bulha cardíaca: 
• A alteração mais comum do timbre e da tonalidade da 2a bulha depende do 
endurecimento das sigmoides, e, quando isso acontece, a bulha adquire caráter seco. 
 
> Desdobramento da 2ª bulha cardíaca 
• Estuda-se o desdobramento da 2a bulha na área pulmonar porque ali se ouvem os 
com- ponentes aórtico e pulmonar. 
• Desdobramentos patológicos: 
- Desdobramentos constante e variável: desdobramento constante da 2ª bulha pode 
ser de origem mecânica ou elétrica. Provoca desdobramento constante e variável da 
2a bulha o bloqueio do ramo direito do feixe de His. O distúrbio na condução faz com 
que o estímulo chegue atrasado ao lado direito em comparação ao esquerdo, 
provocando um assincronismo eletromecânico na contração dos ventrículos. Em 
consequência, o fechamento da valva pulmonar se retarda, fenômeno que é traduzido 
estetacusticamente pelo desdobramento constante da 2ª bulha, o qual se acentua na 
inspiração profunda. 
- Desdobramento fixo: Quando ocorre aumento de fluxo do sangue para o ventrículo 
direito, esta câmara vai despender mais tempo para se esvaziar. Como consequência, 
as sigmoides pulmonares se fecham após as sigmoides aórticas e o componente 
pulmonar se atrasa. Constitui característica de valor clínico a duração "fixa'' das 
distâncias entre os 2 componentes, independentemente da fase da respiração; daí a 
designação de desdobramento fixo. 
 - Desdobramento invertido: O desdobramento invertido - 
antigamente denominado "paradoxal': em contraposição ao 
desdobramento fisiológico - pode ser observado no bloqueio 
do ramo esquerdo do feixe de His. Aparece durante a 
expiração, enquanto o desdobramento fisiológico ocorre na 
inspiração profunda. É explicado da seguinte maneira: em 
condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar 
porque o estímulo despolariza o ventrículo esquerdo alguns 
centésimos de segundo antes de despolarizar o direito. No 
bloqueio do ramo esquerdo, o estímulo alcança o miocárdio 
ventricular esquerdo depois de já ter havido a ativação 
ventricular. Como resultado, a contração do ventrículo direito é 
feita antes da do ventrículo esquerdo, e o componente aórtico 
da 2a bulha passa a situar-se depois do componente pulmonar. 
 
à Alterações da 3º e da 4º bulha cardíaca 
• Em crianças e em adultos jovens, a 3a bulha aparece com frequência sem que sua 
ocorrência indique qualquer anormalidade. 
• Cardiopatia, insuficiência mitral, miocardiopatia ou miocardite: alterações 
hemodinâmicas originam 3º bulha patológica. Não há diferenças estetacústicas entre a 
3íl bulha fisiológica e a patológica. 
• A 4ª bulha cardíaca pode ser encontrada em crianças normais; entretanto, sua 
ocorrência exige cuidado maior para afastar condições anormais. As condições que 
originam uma 4ª bulha patológica são as lesões estenóticas das valvas semilunares 
(aórtica e pulmonar), a hipertensão arterial, a doença arterial coronariana e as 
miocardiopatias hipertróficas, ou seja, todas as situações em que há diminuição da 
complacência ventricular. 
 
à Cliques e Estalidos 
 
Estalidos diastólicos : 
• Os estalidos diastólicos podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide. 
> Estalido de abertura mitral: a abertura da valva mitral ocorre após o período de 
relaxamento isovolumétrico, no inicio da diástole e não determina qualquer ruído se a 
valva estiver normal. No entanto, na estenose mitral, em decorrência das modificações 
anatômicas e pressões, a abertura mitral passa a provocar um ruído seco, agudo e de 
curta duração, costuma ser intenso e pode ser palpável. Audível mais falcilmente em 
decúbito lateral esquerdo, na área mitral e na borda esternal esquerda, nos 3º e 4º 
espaço intercostais. 
OBS! Não devemos confundir o estalido com o desdobramento da 2º bulha (a 
diferença é que o desdobramento é audível na área pulmonar e o estalido ocorre no 3º 
e 4º espaço intercostal da esquerda e o estalido é mais agudo e mais seco) e 3º bulha 
(a 3a bulha, mais audível na ponta do coração, não é auscultada com facilidade em 
outras regiões do precórdio, enquanto o estalido é em todo o precórdio). 
> Estalidos de abertura tricúspide: mais audível na borda esternal esquerda do que na 
direita, com características estetacústicas igual a do estalido mitral. 
 
Estalidos protossistólicos (pulmonar e aórtico) : 
> São também chamados de ruídos de ejeção, pois são causados por indicarem súbita 
ejeção de sangue nos vasos da base, sendo sua origem vascular causada pela vibração 
das paredes dos vasos. 
> Ruídos de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e 
aorta. 
> Lugares audíveis: estalido protossistólico pulmonar é característico da área 
pulmonar e na borda esternal esquerda. O estalido protossistólico aórtico é 
característico do 4º espaço intercostal esquerdo junto a borda estenal até a mitral 
(ictus cordis). 
 
Estalido mesossistólico e telessistólico 
> O surgimento de ruído entre a 1º e a 2º bulha cardíaca,no intervalo sistólico, 
também é denominado de clique sistólico. 
> Sua identificação é feita pelas suas características estetacústicas: é um ruído de alta 
frequência, seco, agudo, situado no meio ou no fim da sístole, cuja intensidade varia 
nitidamente durante os movimentos respiratórios e com as mudanças de posição. É 
audível nas áreas mitral ou tricúspide.