Ausculta Cardíaca

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Ausculta Cardíaca
Método de investigação de distúrbios do sistema cardiovascular
Ciclo Cardíaco Os sons percebidos na ausculta cardíaca traduzem modificações hemodinâmicas, no coração e nas grandes artérias, que ocorrem ao longo do ciclo cardíaco 
Contração isovolumétrica (valva mitral e aórtica fechadas)
Ejeção ventricular (valva mitral fechada e a aórtica aberta)
Enchimento rápido
Enchimento lento ou diástase
Enchimento tardio pela contração atrial
Características dos Sons 
Intensidade ou Amplitude
Diz respeito à quantidade de energia por unidade de área, perpendicular à direção de propagação, que compõem o referido som 
Frequência ou Tonalidade 
· Frequência corresponde ao número de vibrações que ocorrem por unidade de tempo, sendo expressas em ciclos por segundo ou Hertz
· Os sons produzidos no sistema cardiovascular que apresentam importância no processo de ausculta cardíaca situam-se em uma faixa de frequência entre 20 e 500 Hz
· Tonalidade é a sensação auditiva subjetiva determinada pela frequência, que permite caracterizar os sons em agudos (alta frequência) ou graves (baixa frequência)
Qualidade ou Timbre
Trata-se da qualidade ou timbre do som percebido pelo ouvido humano, que permite caracterizar um sopro como sendo um som musical e um ruído como metálico 
Estetoscópio
Sistematização da Ausculta 
· Campanula: ausculta melhor sons de baixa frequência (30-150Hz), devendo ser grande, pouco profunda e pressionada suavemente sobre a superfície torácica 
· Diafragma: ausculta melhor sons de alta frequência, devendo ser pressionado firmemente sobre o tórax é capaz de amplificar determinados sopros que têm frequência próxima a de sua frequência natural 
Técnica da Ausculta Cardíaca
· Ambiente silencioso 
· Posição confortável para o paciente 
Áreas Auscultatórias
· Foco aórtico: 2º EID na linha paraesternal
· Foco pulmonar: 2º EIE na linha paraesternal
· Foco aórtico acessório: 3º EIE na linha paraesternal
· Foco tricúspide: 4ºEIE na linha paraesternal 
· Foco mitral: 4º-5º EIE na linha hemiclavicular Representa o ápice do coração (ictus cordis)
· Outras regiões: mesocárdio, região paraesternal direita, pescoço, axila, região infraclavicular e inter-escapulovertebral 
Traduzem sons da câmara esquerda do coração
Traduzem sons da câmara direita do coração 
Caracterizar:
1. Ritmo cardíaco 
a. Regular 
b. Irregular (arritmia respiratória, extrassitolia, arritmia arrítmica)
2. Frequência cardíaca 
3. Bulhas (1ª e 2ª)
a. Intensidade 
b. Desdobramentos 
4. Ruídos adicionais 
a. 3ª e 4ª bulhas
b. Clicks ou estalidos 
c. Ruídos de próteses valvares ou de marca-passos 
5. Sopros cardíacos
a. Fase do ciclo cardíaco
b. Tipo
c. Localização 
d. Duração
e. Intensidade 
f. Tonalidade
g. Timbre 
h. Irradiação
6. Atrito pericárdico 
Ruídos Cardíacos Básicos São ruídos transitórios e de curta duração, cuja propagação até a superfície do tórax depende do local de origem e da intensidade da vibração. Sendo assim, os sons originados...
... do lado esquerdo do coração apresentam intensidade suficiente para serem audíveis em todo o precórdio;
... do lado direito estão restritos a áreas limitadas da borda esternal esquerda, entre o segundo e o quarto espaços intercostais.
Primeira Bulha Cardíaca (B1)
· Corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide)
· Na prática clínica, devido a proximidade temporal dos componentes mitral e tricúspide do primeiro ruído, nem sempre é possível distingui-los em condições normais, o que faz com que tal ruído seja percebido como um som único, de duração relativamente prolongada 
· Marca o início da sístole (contração) ventricular 
· Mais intensa na região apical e porção inferior da borda esternal esquerda (focos tricúspide e mitral)
Segunda Bulha Cardíaca (B2)
· Corresponde a vibração gerada pelo fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar)
· O fechamento de cada valva é temporalmente distinto:
· fechamento mais precoce da valva aórtica relativamente ao da valva pulmonar 
· Na maioria dos indivíduos, esses componentes vão ser ouvidos como um ruído único na expiração; enquanto que, na inspiração, serão identificados separadamente, o que caracteriza o desdobramento do segundo ruído cardíaco 
· Marca o inicio da diástole (relaxamento) ventricular 
· Mais proeminente nos focos de base (focos pulmonar e aórtico)
· Componente pulmonar tem ausculta mais restrita ao foco pulmonar, enquanto o componente aórtico tem uma distribuição auscultatória mais ampla 
Em frequências cardíacas, observadas habitualmente em condições basais de repouso, o intervalo sistólico é mais curto que o intervalo diastólico 
ATENÇÃO!!
Uma vez identificadas B1 e B2, todos os demais eventos auscultatórios podem ser localizados no ciclo cardíaco. 
Os eventos sistólicos podem ser classificados em proto, meso ou telessistólicos, na dependência de ocorrerem na porção inicial, no meio ou no final da sístole. 
Os eventos diastólicos podem ser classificados em proto, meso ou telediastólicos, na dependência de ocorrerem na porção inicial, no meio ou no final da diástole. 
Variações da Ausculta de B1 e B2
Intensidade
· Normofonético (intensidade normal)
· Hipofonético (intensidade reduzida)
· Hiperfonético (intensidade aumentada)
Primeira Bulha Cardíaca (B1)
· Hiperfonese: pacientes com tórax espesso, aumento do desempenho ventricular decorrente de circulação hiperdinâmica (estado febril, hipertireoidismo, anemia ou durante exercício físico), estenose mitral, mixoma atrial esquerdo, encurtamento do intervalo PR, prolapso valvar associado à degeneração mixomatosa e folhetos amplos
· Hipofonese: indivíduos obesos e com doença pulmonar obstrutiva crônica, interposição de estruturas entre o coração e o ouvido humano (derrame pericárdico e tamponamento cardíaco), estados de baixo débito cardíaco (choque circulatório e miocardiopatias congestivas), bloqueio completo do ramo esquerdo, alargamento do intervalo PR, insuficiência aórtica grave, insuficiência mitral (comumente, mas pode haver também hiperfonese)
Segunda Bulha Cardíaca (B2)
· Hiperfonese: presença de hipertensão arterial nos territórios sistêmico e pulmonar, quando a aorta ou o tronco pulmonar estão mais próximos da parede torácica (dilatações desses vasos, transposição das grandes artérias ou tetralogia de Fallot)
· Hipofonese: presença de hipotensão nos territórios sistêmico e pulmonar (estados de baixo debito cardíaco), cardiopatias congênitas associadas a baixo fluxo pulmonar, rigidez e perda de mobilidade dos folhetos valvares (estenose valvar aórtica ou pulmonar)
Devemos sempre localizar onde a bulha está hiper ou hipofonética, comparando-a com o foco de mesmas características auscultatórias, ou seja, foco pulmonar comparado ao aórtico e foco tricúspide comparado ao mitral 
LEMBRETE:
Hipertensão pulmonar Hiperfonese de B2 em foco pulmonar 
Estenose mitral Hiperfonese de B1 em foco mitral 
Desdobramentos de B1: ocorre, basicamente, por retardo no aparecimento do componente tricúspide desse som e pode ser causado por bloqueio completo do ramo direito do feixe de His, anomalia de Ebstein, estenose tricúspide ou estimulação elétrica do ventrículo esquerdo. 
Desdobramentos de B2
· Paradoxal
· Fechamento da valva aórtica é retardado a ponto de o componente pulmonar acontecer antes 
· Detectado durante a expiração e desaparece durante a inspiração 
· Causas: bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His, estenose aórtica, persistência do canal arterial e hipertensão arterial sistêmica (podendo ser obscurecido por sopros nos últimos três)
· Persistente não fixo 
· Os dois componentes podem ser audíveis nas duas fases do ciclo respiratório, mas há manutenção da variabilidade inspiratória do componente pulmonar, aumentando a separação dos dois componentes nessa fase 
· Causas: retardo do componente pulmonar por bloqueio completo do ramo direito ou precocidade do componente aórtico por insuficiência mitral 
· Persistente fixo 
· Os dois componentes estão amplamente separadas durante as duas fases do ciclorespiratório, sem apresentar a variação inspiratória do componente pulmonar 
· Causa: desfeito do septo atrial do tipo ostium secundum não complicado
Ruídos Cardíacos Adicionais São sons adicionais que podem ser auscultados durante o ciclo cardíaco, tanto em condições fisiológicas, quanto em decorrência de cardiopatias diversas 
Terceira Bulha Cardíaca (B3) 
Fisiológica ou Patológica
· Som transitório de baixa frequência (melhor audível com a campanula do estetoscópio)
· Originado pela fase de enchimento ventricular rápido 
· Sua intensidade pode ser aumentada por
· Manobras (atividade física dinâmica ou elevação dos membros inferiores)
· Patologias que se associem a aumento do fluxo através das valvas atrioventriculares (insuficiência mitral, febre, anemia, hipertireoidismo) 
· Anormalidades estruturais nos ventrículos que modifiquem sua complacência e seu volume (insuficiência cardíaca)
· É um marcador de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo 
· Quando originada do ventrículo esquerdo é melhor audível em decúbito lateral esquerdo com a campanula posicionada sobre o impulso apical. Por outro lado, ouve-se melhor a B3 oriunda do ventrículo direito na porção inferior da borda esternal direita ou na região subxifóide
· Pode ser fisiológica em crianças, adultos jovens e mulheres normais até os 40 anos de idade
· Desvio do ictus cordis em direção à axila e aos espaços intercostais inferiores, denotando cardiomegalia, sugere uma B3 patológica
Quarta Bulha Cardíaca (B4)
Patológica
· Ruído adicional transitório de baixa frequência 
· Demonstra uma relação temporal evidente com a contração atrial, sendo tipicamente um som pré-sistólico 
· Não é detectada, pela ausculta, em indivíduos normais 
· Detectada em situações clinicas em que os ventrículos apresentam redução da complacência, tornando necessário um aumento da força de contração atrial para produzir o enchimento pré-sistolico dessa cavidade, o que acontece em
· hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar, miocardiopatia hipertrófica, doença isquêmica do coração 
· É um indicador de anormalidade do enchimento ventricular 
· Pode ser normal em indivíduos idosos sem cardiopatia clinicamente identificada 
Ruídos de Marca-Passo
· Manifestado logo após o estimulo elétrico de marcapassos ventriculares direitos
· Possui alta frequência e timbre estalante
· É um som pré-sistólico (como a B4)
· Tem origem extracardíaca, proveniente da contração de músculos da parede torácica, secundaria a estimulação elétrica do marcapasso 
Ritmos de Galope: ausculta isolada de terceiro ou quarto ruídos 
Galopes de Soma: coincidência temporal de B3 e B4, quando existe um intervalo diastólico curto ou um intervalo PR longo
Ruídos de Ejeção (Clicks Protosistólicos)
Patológica
· Transitórios 
· Alta frequência 
· Timbre que lembra um estalido de curta duração 
· Ocorrem logo após a B1
· Relacionam-se temporalmente à ejeção ventricular 
· Associam-se a anormalidades estruturais de valvas semilunares e/ou de vasos da base que, normalmente, se apresentam dilatados 
· Não são audíveis em indivíduos normais 
· Podem ocorrer no lado esquerdo do coração (estenose valvar aórtica, valva aórtica bicúspide ou dilatação da raiz da aorta), sendo melhor audíveis no foco aórtico e na região apical, ou no lado direito (estenose valvar pulmonar, hipertensão arterial pulmonar ou dilatação idiopática da artéria pulmonar), mais proeminente no foco pulmonar 
· Na estenose valvar pulmonar, há tendência de o ruído de ejeção desaparecer durante a inspiração 
· Detectado sem dificuldade com o diafragma do estetoscópio, quando ocorre, pelo menos, 50ms após B1
· Deve ser diferenciado de outros sons que ocorrem temporalmente próximos, como
· Quarta bulha
· Ruído pré-sistolico, de baixa frequência (audível com a campanula em decúbito lateral esquerdo)
· Desdobramento da primeira bulha 
· Ruído de alta frequência que ocorre no inicio da sístole, sendo mais audível na porção inferior da borda esternal esquerda 
· Diferenciado do ruído de ejeção, porque o click protossistolico é mais audível em focos de base e vem acompanhado de um sopro sistólico protomesossistolico (ou ejetivo)
Ruídos ou Clicks Mesotelessistólicos
· Alta frequência 
· Curta duração 
· Timbre de estalido 
· Ocorrem na porção media ou final da sístole 
· Causa mais frequente: prolapso da valva mitral 
· Manobras fisiológicas que reduzem o enchimento ventricular esquerdo (posição ortostática, manobra de Valsalva, inspiração ou inalação de nitrito de amilo) fazem com que o estalido ocorra mais precocemente 
· Ruídos mesossistólicos podem ter gênese estra-cardíaca, incluindo sons de origem pericárdica ou relacionados a pneumotórax 
Estalidos de Abertura de Valvas Atrioventriculares 
· Só ocorrem quando essas valvas estão estenóticas 
· Alta frequência 
· Timbre de estalido 
· Protodiastolico (surge, em média, de 40 a 60 ms após o componente aórtico da B2)
· Causa mais comum: estenose mitral 
· Melhor audível com o diafragma do estetoscópio posicionado na porção inferior da borda esternal esquerda, mas também pode ser percebido na região apical e nos focos de base 
· Deve ser diferenciado de:
· Desdobramento de B2
· O estalido tem timbre diferente, irradiação mais ampla e não varia com a respiração 
· Presença de B3
· Ruído de baixa frequência, mais tardio (ocorre mais de 120 ms após a A2), mesodiastólico 
Outros Ruídos Protodiastólicos 
· Ducto arterioso persistente, defeito do septo ventricular, tireotoxicose, miocardiopatia hipertrófica, insuficiência mitral e pericardite constritiva 
· Mixoma atrial direito ou esquerdo pedunculado som de baixa frequência, que ocorre entre 80 e 130 ms depois de A2 (características similares à B3)
Sopros Cardíacos 
Correspondem a um conjunto de vibrações de duração bem mais prolongada que os demais ruídos estudados até aqui, que surgem quando o sangue modifica o seu padrão laminar de fluxo, tornando-se turbulento 
Pode ser causado por: 
· Sangue atravessando orifícios restritivos (estenoses e insuficiências valvares, obstruções arteriais, coarctação da aorta e pequenas comunicações interventriculares)
· Estados de hiperfluxo transvalvar (comunicação interatrial ou estados circulatórios hiperdinâmicos)
· Sangue flui através de dilatações vasculares (dilatações da aorta e da artéria pulmonar)
Características Descritivas dos Sopros Cardíacos
1. Fase do Ciclo Cardíaco 
a. Sistólicos (entre B1 e B2)
b. Diastólicos (entre B2 e B1)
c. Contínuos (ocorre nas duas fases do ciclo)
2. Duração 
a. Proto, meso, tele ou holossistólicos
b. Proto, meso, tele ou holodiastólicos
Proto ocorre no início, meso no meio, tele no final e holo ao longo de todo o evento 
3. Intensidade
a. Aumentados em indivíduos de tórax pouco espesso, em crianças e em condições hiperdinâmicas da circulação 
b. Diminuídos em indivíduos obesos, com doença pulmonar obstrutiva crônica, derrame pericárdico e estados de hipofluxo circulatório 
c. Caracterizados em 6 níveis:
Regra prática para distinção da intensidade dos sopros SEMPRE que existir frêmito, o sopro apresenta intensidade IV, V ou VI
4. Frequência ou Tonalidade
a. Relação direta com a velocidade do sangue no local onde o sopro está sendo gerado 
b. Classificação:
i. Baixa frequência ou grave (entre 20 e 100Hz)
ii. Média frequência (entre 100 e 200Hz)
iii. Alta frequência ou agudo (entre 200 e 500Hz)
5. Timbre ou Qualidade 
a. Rude 
b. Áspero 
c. Suave 
d. Musical 
e. Aspirativo 
f. Em ruflar 
6. Configuração ou Forma 
a. Representa a distribuição da intensidade do sopro ao longo do tempo
b. Sopro em crescendo 
i. Intensidade aumenta progressivamente
c. Sopro em decrescendo 
i. Intensidade diminui progressivamente
d. Sopro crescendo-decrescendo
i. Intensidade aumenta no inicio, alcança um pico e depois reduz progressivamente 
e. Sopro em plateau
i. Intensidade constante ao longo de toda a ocorrência 
7. Localização e Irradiação 
a. Busca o local de maior intensidade do sopro que determina o local de origem dele 
b. Definir o padrão de irradiação do sopro também é indispensável8. Relação com a respiração 
a. Sopros originados nas câmaras cardíacas direitas sofrem variação da intensidade com a respiração, aumentado durante a inspiração 
Sopros Sistólicos 
· Podem ser inocentes (não associados a dano cardíaco estrutural e audíveis em crianças e adultos jovens), em geral mesossistólicos ejetivos, ou patológicos (estenose aórtica)
· Os meso e os holossistólicos são os mais prevalentes e de difícil diferenciação:
· Os mesossistólicos diminuem de intensidade antes de B2, sendo fácil a sua percepção
· Os holossistólicos persistem até B2, “apagando” a sua expressão 
Sopro Mesossistólico 
· Característica em crescendo-decrescendo 
· Timbre ejetivo 
· Causas diversas:
· Obstruções ao fluxo em via de saída dos ventrículos (estenose aórtica ou pulmonar em região subvalvar, valvar ou supravalvar)
· Hiperfluxo através das valvas semilunares (comunicação interatrial, anemia, exercício, febre, hipertireoidismo, gravidez, bloqueio AV total)
· Dilatação da aorta ou do tronco pulmonar 
· Anormalidades estruturais em valvas semilunares (degeneração senil da valva aórtica)
· Podem ser inocentes (mesossistólicos ejetivos) ou estruturais (timbre rude e áspero ou suave)
Sopro Holossistólico 
· Característica em plateau
· Timbre regurgitativo 
· Ocorrem nas insuficiências valvares, mitral e tricúspide, na comunicação interventricular com orifício restritivo, e em comunicação entre as grandes artérias, como no caso de janelas aortopulmonares, e canal arterial persistente, associados a resistência vascular pulmonar elevada, eliminando o fluxo diastólico através do defeito
Sopros Protomesossistólicos
· Iniciam com B1, estendem-se pela parte inicial da sístole e tendem a descrescer e desaparecer até a metade final dela 
· Ocorrem nas insuficiências mitral a tricúspide agudas graves, em comunicações interventriculares associadas à resistência vascular pulmonar elevada e em defeitos muito pequenos do septo ventricular 
Sopros Mesotelessistólicos 
· Iniciam na metade ou no final da sístole e se prologam até B2
· Comum no prolapso valvar mitral, precedido de um ou mais clicks mesossistólicos 
· Alta frequência 
· Timbre suave ou musical 
Sopros Diastólicos 
SEMPRE patológicos
· Podem ser proto (se inicia com a B2), meso (se inicia logo após a B2) ou telessistólicos (se inicia imediatamente antes de B1)
Sopros Protodiastólicos 
· Característica em decrescendo 
· Timbre aspirativo 
· Ocorre na insuficiência aórtica crônica (alta frequência) e aguda (baixa frequência), além da insuficiência pulmonar 
· Melhor percebido no foco aórtico acessório ou em focos de base com o paciente sentado 
Sopros Mesodiastólicos 
· Configuração em decrescendo 
· Baixa frequência 
· Ocorrem em consequência de estenose mitral, excessivo aumento de fluxo anterógrado através das valvas atrioventriculares normais (insuficiência mitral, comunicação interventricular e canal arterial persistente), comunicação interatrial, insuficiência da valva pulmonar associada à pressão arterial pulmonar normal 
Sopros Contínuos 
· Iniciam na sístole, se estende através de B2, envolvendo parte ou até mesmo toda a diástole 
· Causados pela comunicação entre segmentos da circulação com grande diferencial de pressão (persistência do canal arterial, fistulas arteriovenosas, ruptura do seio de Valsalva em cavidades cardíacas direitas e janela arteriopulmonar)
· Pode ser inocente em mulheres no final da gestação ou na lactação, anemia, hipertireoidismo, crianças e adultos jovens)
· Patológicas e preocupantes em cardiopatias cianosantes graves 
Atrito Pericárdico 
· Ruídos de duração relativamente prolongada
· Podem ocorrem tanto na sístole quanto na diástole de forma concomitante ou isolada 
· Sons rudes ou ásperos à ausculta 
· Relacionam-se ao contato das camadas visceral e parietal do pericárdio, envolvidas por um processo inflamatório