PERICARDITE E MIOCARDITE

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MIOCARDITE
Pontos-chave
· Com a pandemia da COVID19, a miocardite entrou em evidência já que alguns pacientes com o vírus desenvolvem quadros de miocardite na fase aguda ou tardia
· Inflamação do miocárdio que pode ser focal ou difusa. Geram manifestações clínicas diferentes, na forma difusa causa um quadro de IC aguda e nas focais causam manifestações arrítmicas (como extrassístole ventricular e fibrilação atrial paroxística)
· A maioria dos agentes infecciosos que causam miocardite são os vírus: coxsackie B mais frequente na forma aguda
· O vírus coxsakie B é mais frequente em crianças, já nos adultos a prevalência é maior para herpes vírus 6 e parvovírus B19
· Está relacionada a 10% das miocardiopatias dilatadas
· A RM e a cintilografia miocárdica apresentam boa sensibilidade e especificidade na avaliação e diagnóstico da miocardite
Definição: é definida pela OMS como uma doença inflamatória do miocárdio com disfunção ventricular, por processo inflamatório e lesão miocárdica na ausência de isquemia.
PATOGÊNESE
A patogênese da miocardite aguda é relacionada a 2 mecanismos principais:
1. Agressão direta do vírus ao miócito – o vírus possui um tropismo pela célula muscular cardíaca e faz uma agressão direta a ela
2. Forma indireta – ocorre através do potencial inflamatório em nível muscular, fazendo uma quimiotaxia de citocinas inflamatórias (como IL1, IL6, TNF alfa), determinando uma tempestade de citocinas no miocárdio e causando um processo de regeneração desordenada, levando à IC
Já na miocardite subaguda e crônica, não tem mais a agressão direta do vírus na célula miocárdica, tem mais uma sinalização com produção de anticorpos que fazem sinalização com o miocárdio e determinam a agressão ao miocárdio.
HISTOPATOLÓGICO
Alguns achados iniciais ajudam a chegar em um diagnóstico definitivo. A causa sempre deve ser procurada, e muitas das vezes ela se encontra na biópsia miocárdica.
Na biópsia, pode-se encontrar:
· Infiltrado linfocítico na miocardite viral
· Depósito eosinofílico nas reações a medicamentos e hipersensibilidade
· Células gigantes mononucleares no lúpus, chron, retocolite ulcerativa, artrite reumatoide, sífilis e tireoidite
Ou seja, não somente doenças infecciosas causam miopericardite, doenças com potencial inflamatório no geral podem causar!!!
Então o diagnóstico histopatológico pode direcionar para o diagnóstico final e etiológico da miocardite.
QUADRO CLÍNICO
1. Quadro de IC ou arritmia de forma repentina em paciente previamente hígido
2. Manifestação depende da extensão. O paciente pode ficar assintomático ou até mesmo abrir um quadro de choque cardiogênico
3. Associar o início do quadro a pródromos. Perguntar sobre infecções prévias, quadros febris, quedas no estado geral que antecederam esse quadro cardíaco
4. Os pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos apresentam fibrose do miocárdio e depois de 10 anos começam a apresentam arritmia ventricular
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
· Achados eletrocardiográficos
· Achados ao RX de tórax
· Eco transtorácico – avaliação da função 
· Exames laboratoriais: ck e ck-mb (pouco específicos), troponina T e I
· Cintilografia miocárdica com gálio-67
· RM cardíaca
· Biópsia endomiocárdica – realizada por um cateterismo por acesso venoso. Muito útil em acometimentos difusos. É o padrão ouro, mas não é necessário para todos os pacientes
ECG
Às vezes o paciente chega com um ECG de BAV total, que quer dizer que o impulso elétrico está surgindo no átrio e não consegue passar para o ventrículo, então as duas câmaras se contraem de forma dissociada. O complexo QRS fica dissociado das ondas P. Outro ponto é que a frequência atrial fica maior que a frequência ventricular. Para calcular a frequência, contamos a distância (quadradinhos pequenos) de um complexo qrs para outro e dividimos 1500 pelo valor achado (ou 300 pelo número de quadradões). No ECG acima temos: FA = 90 e FV = 30.
O paciente também pode surgir com uma fibrilação atrial, taquicardia ventricular... As arritmias ventriculares sempre devem ser investigadas por poderem ser causadas por miocardites.
TRATAMENTO
· Pacientes que evoluem com IC → tratamento convencional da IC (IECA + BB + espironolactona)
· Imunossupressores e corticoides têm uso controverso na literatura → só pode ser usado se você tiver certeza absoluta de que o paciente não está na fase ativa da infecção. É mais usado em pacientes com miocardite causada por doença reumatológica
· Imunoglobulinas e interferon alfa e beta
· Suporte hemodinâmico → é mandatório em pacientes com déficit cronotrópico grave
DOENÇA DE CHAGAS
É uma forma muito presente da miocardite no Brasil. A manifestação é diferente em cada região do Brasil O número de infectados tem se reduzido com o passar dos anos na América Latina. O paciente pode ter sintomas muito inespecíficos nas fases iniciais, que geralmente duram 1-2 semanas. Depois disso, inicia-se a fase aguda, que dura 4-8 semanas e a maioria dos pacientes não apresenta sintomas (diagnóstico difícil). Por último, começa a fase crônica com acometimentos intestinais, miocárdicos, pode ocorrer 10-30 depois da primeira infecção.
Manuseio inicial de pacientes com suspeita de DC:
A manifestação no ECG mais frequente na DC é bloqueio de ramo direito com hemibloqueio anterior esquerdo. Então se vamos essas alterações em pacientes com suspeita de miocardite e história de residência em locais endêmico, devamos suspeitar fortemente de DC.
O paciente com miocardiopatia chagásica pode apresentar a seguinte tríade: arritmia + IC + tromboembolismo. Os pacientes podem se apresentar, dependendo do estágio da infecção: assintomáticos, dispneia e fadiga, dor torácica, palpitações, morte súbita.
PERICARDITE
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
· Representa 5% das dores torácicas nos serviços de emergência
· 15% se associam a miocardites
· A minoria complica
· 80-90% são idiopáticas
Ele falou de anatomia, mas não vou colocar aqui por motivos óbvios rsrsrsssss
FATORES CAUSAIS
· Idiopática: 80-90%
· Infecciosas: viral (coxsackie, adenovírus, parvovírus b19, adenovírus, influenza), bacteriana (mycobacterium, haemophilus, neisseria), fúngica (paracoco, aspergilose), parasitas (toxoplasma)
· Autoimune: lúpus, hipersensibilidade a drogas, doença reumática. Pacientes com doenças autoimunes também podem apresentar serosites, derrame pericárdico
· Outras: IAM, invasão pericárdica, radiação, neoplasias, insuficiência renal e hipotireoidismo (causa frequente de derrame pericárdico em mulheres de 50-60 anos)
DIAGNÓSTICO
· Anamnese
· ECG
· Imagem
· Laboratório
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Quando suspeitar de pericardite? Quando tivermos 2 dos 4 achados a seguir:
· Dor torácica – documentar as características da dor. Geralmente não relação com esforço (dói mesmo parado), a dor piora quando o paciente deita (a pressão nos órgãos faz com que o coração fique mais pressionado contra a coluna)
· Atrito pericárdico
· Alterações eletrocardiográficas
· Derrame pericárdico ao eco
PRINCIPAIS ACHADOS AO EXAME CLÍNICO
· História clínica compatível com pericardite
· Início súbito, em pontadas ou fisgada
· Localização variável – retroesternal e epigástrica
· Pode piorar com exercício, melhora com anteriorização do tórax e piora ao deitar
· Pode ter característica pleurítica
· Pode irradiar para trapézio, mais comum o esquerdo
ACHADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
Quando há derrame pericárdico grande, o qrs fica de baixa amplitude, supra “sorrindo” = infra do pr difuso.
EXAMES LABORATORIAIS
· Troponina pode ser positiva
· Proteína C reativa: indica atividade do processo inflamatório, e está relacionada ao prognóstico
· Sorologias virais (não há necessidade de screening evolutivo)
· Bk (lembrar da tuberculose, faz um derrame pericárdico muito volumoso), imunossupressão
· Marcadores reumatológicos
· Função renal
· Hormônios tireoidianos
EXAMES DE IMAGEM
· RX de tórax – coração em moringa, sem congestão pulmonar, área cardíaca aumentada. Na pericardite crônica, é possível observar calcificações no pericárdio
· ECO
· TC de tórax
· Ressonância cardíaca
· Cintilografia miocárdica· Pericardiocentese
· Biópsia pericárdica
MANUSEIO CLÍNICO
· Identificar os pacientes de alto risco
· Alívio da dor
· Tratamento da inflamação
· Tratamento do derrame pericárdico
· Tratamento do fator causal
· Redução das recidivas
CONDUTA TERAPÊUTICA
· AINEs: ibuprofeno 600-800mg 3x ao dia OU AAS 2-4g ao dia por 2 a 3 semanas com retirada gradual
· Colchicina: 0,5mg 12/12 se peso maior que 70kg e 1x ao dia se peso menor que 70kg por 3 meses. Potencial anti-inflamatório na fase aguda e única droga capaz de reduz a recorrência da pericardite
E os corticoides? São a primeira linha somente nas doenças autoimunes! Se necessário utilizar, deve ser feita a dose imunossupressora (prednisona: 1mg/kg).
COMPLICAÇÕES
· Recorrência: 15-30% em 18 meses
· Tamponamento cardíaco: 3%. O diagnóstico é clínico, não precisa de exame de imagem! Ver a imagem ao lado
· Constrição cardíaca: 1,5%
· Miocardite: 30%
ECG no tamponamento: redução da amplitude do qrs
Se o paciente tiver tamponamento, deve-se fazer pericardiocentese para tratar (punção pericárdica).