Raciocínio clinico

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1 Clínica Médica-Aula 1 
Eduarda Gonzalez 
Raciocínio Clinico 
O raciocínio clinico deve ser baseado em um plano, que consiste na análise de: 
• Base de dados; 
• Lista de problemas; 
• Registro de evolução; 
• Relatórios. 
Essa analise deve ser feita para desenvolver a assistência e para isso, devemos estar registrando a sua 
evolução. 
O diagnostico efeito a partir do problema clinico do paciente, fazendo com que cheguemos a uma 
hipótese diagnostica. A partir da hipótese, deve ser solicitado testes para avaliarmos o possível 
diagnostico, onde essa hipótese pode estar coerente com os testes ou não, assim tendo um resultado. O 
resultado pode ser que aquela hipótese estava correta ou não. 
 
 
 
 
 
A formulação diagnostica deve ser feita a partir do raciocínio clinico, que consiste na coleta da queixa 
principal do paciente, além do tempo que ela dura, intensidade, fatores de melhora e de piora, para 
chegarmos a uma base terapêutica. 
Quando o raciocínio clinico vai buscar dados, a história representa 70% desses dados, o exame físico 
20% e os exames complementares 10%, para chegar ao resultado, se essa hipótese condiz com os 
exames ou não. 
 
FORMULAÇÃO 
DIAGNÓSTICA
IDADE; GÊNERO;ESTADO 
CIVIL; PROFISSAO; 
PROCEDÊNCIA; 
ESCOLARIDADE; 
ENDEREÇO E CONDIÇÕES 
DE MORADIA.
HISTÓRIA PSICOLÓGICA 
E SOCIAL. 
ANTECEDENTES 
PESSOAIS E FAMILIARES.
QUEIXA PRINCIPAL.
HISTORIA DA MOLESTIA 
ATUAL.
INTERROGATÓRIO 
SINTOMATOLÓGICO.
EXAME FÍSICO GERAL E 
SEGMENTAR
PROBLEMA CLÍNICO 
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
TESTES 
RESULTADOS 
 
 
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CASO CLÍNICO 
Homem, 60 anos normotenso, sem anemia e sem história de angina, dispneia aos mínimos esforços, 
jugulares túrgidas, IC no 6º EIC, B3, ausência de sopro, estertores em bases pulmonares, hepatomegalia 
dolorosa, edema MMII, Rx Tórax mostrando linha B de Kerley, redução acentuada da FE do VE ao ECO, 
uréia 120/mg/dL e creatina 2,0 mL. Levando em conta esta história, como arrumar em problemas? 
• A: Problema – Miocardiopatia Idiopática. 
• B: Problema –Insuficiência Cardíaca. 
• C: Problema –IC e Insuficiência Renal. 
• D: Problema –Doença de Chagas. 
 
PRONTUÁRIO ORIENTADO POR PROBLEMAS E EVIDÊNCIAS -POPE 
USO do POPE no Ambulatório: O prontuário orientado por problemas e evidencias pode ser utilizado 
em diversas situações de complexidades diferentes. 
• INTRODUÇÃO 
• PROBLEMA: Representa o limite de certeza. 
• SUSPEITA DIAGNÓSTICA: Ainda precisa de confirmação para chegar ao status de problema. 
• Problemas podem ser de diversos tipos, não apenas diagnósticos. 
• A construção do raciocínio clinico é fundamental para a qualidade do atendimento ao nosso 
paciente. 
• A organização permite melhor construção do raciocínio clinico. 
• Também evita que dados importantes sobre o paciente se percam no prontuário. 
Fontes de problemas: 
• Alteração anatômica; Distúrbio 
fisiológico; Alergia; Sintoma (o que o 
paciente diz que tem); Sinal do exame 
físico (o que vemos que o paciente tem); 
Limitação econômica; Desvantagem 
social; Alteração psicológica; 
Incapacidade física; Diagnostico 
especifico; Alteração na avaliação 
complementar; Fator de risco. 
 
Exemplos 
• Hernia; Icterícia; Medicamentos, 
alimentos... Dispneia; Dor abdominal; 
Hepatomegalia; Dificuldade financeira; 
Alcoolismo; Problemas familiares; 
Depressão; Amputação; Paralisia; IAM; 
Hipertensão arterial; Nódulo pulmonar 
Elevação creatinina; História familiar de 
IAM; História família de câncer. 
 
 
PENSAR
FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA; PLANO DIAGNÓSTICO; PLANO TERAPÊUTICO.
VER
EXAME FÍSICO
ESCUTA
IDENTIFICAÇÃO; QUEIXA PRINCIPAL; HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL; 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO; ANTECEDENTES.
 
 
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Possíveis avaliações do caso: 
 
• Dentre as duas hipóteses diagnosticas, temos a diferença no diagnóstico a partir do que listamos 
como problema. 
Homem, 60 anos normotenso, sem anemia e sem história de angina, dispneia aos mínimos esforços, 
jugulares túrgidas, IC no 6º EIC, B3, ausência de sopro, estertores em bases pulmonares, hepatomegalia 
dolorosa, edema MMII, Rx Tórax mostrando linha B de Kerley, redução acentuada da FE do VE ao ECO, 
uréia 120/mg/dL e creatina 2,0 mL. 
Problemas: Insuficiência cardíaca congestiva devido à redução acentuada da frequência de ejeção do 
ventrículo esquerdo. 
Suspeita diagnostica: por estarmos no brasil, chagas. Pela idade de 60 anos, não fumar, não ter diabetes 
ou hipertensão faz com que a possibilidade de ter uma miocardiopatia idiopática reduza. 
• Problema: Insuficiência cardíaca congestiva. 
• Suspeita Diagnóstica: Miocardiopatia Idiopática. 
• Problema: Insuficiência Renal. 
• Suspeita diagnóstica: Secundaria a ICC. 
 
Homem, 60 anos normotenso, sem anemia e sem história de angina, dispneia aos mínimos esforços, 
jugulares túrgidas, IC no 6º EIC, B3, ausência de sopro, estertores em bases pulmonares, hepatomegalia 
dolorosa, edema MMII, Rx Tórax mostrando linha B de Kerley, redução acentuada da FE do VE ao ECO. 
• Problema: Dispneia de esforços. 
• Suspeita Diagnóstica: Insuficiência cardíaca congestiva. 
 
 
 
Exemplo: Paciente com Insuficiência renal crônica (IRC) que desenvolvem hipercalemia (considerando-
se o risco específico da hipercalemia mesmo que consequente à IRC). 
Problemas: Insuficiência renal crônica, Hipercalemia. 
O problema e a hipótese de trabalho: 
 
 
 
Exemplo: Paciente 68 anos, diabético e hipertenso cujo problema seja dor retroesternal constrictiva há 
3 horas. 
 
 
 
 
"É importante observar que uma síndrome, sintoma, sinal ou achado ao exame 
complementar pode ser incluído em uma lista de problemas mesmo que seja 
secundário a um outro problema do paciente” 
"O fato do problema não ser o diagnóstico final não significa que não devemos adotar 
medidas visando o bem estar ou mesmo salvar a vida do paciente" 
"Embora não tenhamos concluído que o diagnóstico é IAM a nossa conduta será 
dirigida para esta suspeita que se constitui, portanto, na hipótese (ou suspeita 
diagnóstica de trabalho” 
 
 
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Classificação do problema quanto à situação em determinado momento: 
• Problema ativo 
"Necessita atenção contínua do pessoal de saúde envolvido com os cuidados ao paciente, ou que cause 
algum desconforto ao doente". 
“Alguns problemas continuam sendo considerados ativos mesmo que controlados clinicamente (ex: 
diabetes, hipertensão arterial). 
• Problema resolvido ou inativo 
"O termo resolvido se aplica a problemas que foram solucionados e que não precisam de 
acompanhamento" 
"Inativo problemas com risco de recidiva ou complicação, mas que não causam incômodo e não requer 
vigilância contínua ou avaliação periódica" 
 
Uso do POPE durante o Internamento Hospitalar 
• 1.Folha de frente do POPE. 
• 2.Observação clínica inicial. 
2.1 Dados do exame clínico da admissão. 
2.2 Lista de problemas. 
2.3 Formulação diagnóstica. 
2.4 Planos (Diagnóstico, terapêutico, educacional). 
• 3. Notas de evolução SOAP (dados Subjetivos, Objetivos, Avaliação e Planos). 
4. Sumário de alta 
Uso do POPE no ambulatório 
1. Evita a dispersão dos dados do paciente. 
2. Facilita o entendimento da situação do paciente. 
3. Propicia a organização. 
4. Melhora o acesso à informação relevante. 
5. Determina melhor qualidade de atendimento oferecido a paciente.