Prescrição e prontuário médico

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Práticas médicas III Lavínia Nogueira Cruz
Direit�� � devere� d� pacient�
Direito dos usuários da saúde:
I. Todo cidadão tem direito a ser atendido com ordem e organização. quem está em estado grave
e/ou maior sofrimento precisa ser atendido primeiro.
É garantido a todos o fácil acesso ao postos de saúde, especialmente para portadores de
deficiência, gestantes e idosos
II. Todo cidadão tem direito a ter um atendimento com qualidade. Você tem o direito de receber
informações claras sobre o seu estado de saúde. Seus parentes também têm o direito de
receber informações sobre seu estado.
Também tem o direito a anestesia e a remédios para aliviar a dor e o sofrimento quando for
preciso. Toda receita médica deve ser escrita de modo claro que permita sua leitura.
III. Todo cidadão tem direito a um tratamento humanizado e sem nenhuma discriminação. Você tem
direito a um atendimento sem nenhum preconceito de raça, cor, orientação sexual ou nível
social.
Os médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde devem ter os nomes bem visíveis no
crachá para que possa saber identificá-los
Quem está cuidado de você deve respeitar seu corpo, sua intimidade, sua cultura e religião, seus
segredos, suas emoções e sua segurança.
IV. Todo cidadão deve ter respeitados os seus direitos de paciente. Você tem direito a pedir para
ver seu prontuário sempre que quiser.
O prontuário tem que ser guardado em papel por anos, após isso pode ser convertido em
microfilme.
Tem também a liberdade de permitir ou recusar qualquer procedimento médico, assumindo a
responsabilidade por isso. E não pode ser submetido a nenhum exame sem saber.
O SUS tem espaços de escuta e participação para receber suas sugestões e críticas, como as
ouvidorias
V. Todo cidadão tem deveres na hora de buscar atendimento de saúde. Você nunca deve mentir ou
dar informações erradas sobre seu estado de saúde.
Deve tratar com respeito os profissionais de saúde. Ter documentos e exames sempre que for
pedido.
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VI. Todos devem cumprir o que diz a carta dos direitos dos usuários da saúde. Os representantes
do governo federal, estadual e municipal devem se empenhar para que os direitos do cidadão
sejam respeitados.
Art. 3 Toda pessoa tem direito ao tratamento adequado e no tempo certo para resolver o seu problema
de saúde
Art. 4 Toda pessoa tem direito ao atendimento humanizado e acolhedor, realizado por profissionais
qualificados, em ambiente limpo, confortável e acessível a todos
Art 5 Toda pessoa deve ter seus valores, cultura e direitos respeitados na relação com os serviços de
saúde
Art 6 Toda pessoa tem responsabilidade para que seu tratamento e recuperação sejam adequados e sem
interrupção.
Art. 7 toda pessoa tem direito à informação sobre os serviços de saúde e aos diversos mecanismos de
participação
Art. 8 Toda pessoa tem direito a participar dos conselhos e conferências de saúde e de exigir que os
gestores cumpram os princípios anteriores.
Declaraçã� d� óbit�:
A declaração de óbito é um documento-base do sistema de informações sobre Mortalidade do
Ministério da Saúde (SIM/MS). é composta de três vias autocopiativas, prenumeradas sequencialmente,
fornecida pelo Ministério da saúde e distribuída pelas Secretarias Estaduais e Municipais de saúde
conforme fluxo padronizado para todo o país.
Além da sua função legal, os dados do óbitos são utilizados para conhecer a situação de saúde da
população e gerar ações visando sua melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade.
As estatísticas de mortalidade são produzidas com base na DO emitida pelo médico.
A emissão da DO é ato médico. Portanto, ocorrida uma morte, o médico tem obrigação legal de
constatar e atestar o óbito, usando para isso o formulário oficial “Declaração de óbito”.
O médico tem responsabilidade ética e jurídica pelo preenchimento e pela assinatura da DO, assim como
pelas informações registradas em todos os campos deste documento. Deve, portanto, revisar o
documento antes de assiná-lo.
As causas a serem anotadas na DO são todas as doenças, os estados mórbidos ou as lesões que
produziram a morte ou contribuíram para a mesma, além das circunstâncias do acidente ou da violência
que produziram essas lesões.
O médico deverá declarar as causas da morte anotando apenas um diagnóstico por linha.
Como preencher os quesitos relativos à causa da morte:
Para preencher adequadamente a DO, o médico deve declarar a causa básica do óbito em último lugar,
estabelecendo uma sequência até a causa terminal ou imediata.
Na segunda parte, o médico deve declarar outras condições mórbidas pré-existentes e sem relação
direta com a morte, que não entraram na sequência causal declarada.
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O que o médico deve fazer:
1. Preencher os dados de identificação com base em um documento da pessoa falecida. Na
ausência de documento, caberá à autoridade policial proceder o reconhecimento do cadáver.
2. Registrar os dados na DO, sempre, com letra legível e sem abreviações ou rasuras
3. Registrar a causas da morte, obedecendo ao disposto nas regras internacionais, anotando
apenas um diagnóstico por linha e tempo aproximado entre o início da doença e a morte
4. Revisar se todos os campos estão preenchidos corretamente antes de assinar
O que o médico não deve fazer:
1. Assinar DO em branco
2. Preencher a DO sem, pessoalmente, examinar o corpo e constatar a morte
3. Utilizar termos vagos para o registro das causas de morte, como parada cardíaca, parada
cardiorrespiratória ou falência multipla de órgãos
4. Cobrar pela emissão da DO
O ato médico de examinar e constatar o óbito poderá ser cobrado desde que se trate de paciente
particular a quem não vinha prestando assistência
Direit� d� estudant� d� medicin�:
I. Princípio da não maleficência
Art 6 .Exercer suas atividades de graduação sem ser discriminado
Art 11. Participar de Comissões para recepção dos ingressantes, em conjunto com os docentes
e demais participantes da comunidade estudantil, garantindo ambiente saudável, congregativo,
humano e não violento, promovendo atividades introdutórias ao curso e vivência médica
acadêmica.
Art 15. Respeitar seus pares, independente do ano, semestre, módulo ou estágio, tendo sempre
como norteadores os princípios de boa convivência e crescimento acadêmico social no ambiente
universitário e o fortalecimento do estamento acadêmico.
Art. 49 O estudante deve manter sigilo e confidencialidade das informações e fatos, sobre o
paciente, de que tenha conhecimento no exercício da atividade médico-estudantil.
Art. 21 Prestar assistência médica sob sua exclusiva responsabilidade sem a supervisão de um
médico.
Parágrafo Único: Cabe ao Estudante de Medicina, enquanto cidadão, a observância das normas
sobre omissão de socorro.
Art. 27 Discriminar em qualquer esfera, acadêmica ou desportiva, Estudante cursando ano,
semestre, módulo ou estágio inferior.
Art. 28 Estabelecer hierarquia social discriminativa entre os Estudantes, seja por participação
estudantil ou desportiva, seja por ano, semestre, módulo ou estágio na graduação.
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Art. 37 Divulgar informação sobre assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de
conteúdo inverídico.
Art. 38 Divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor
ainda não esteja reconhecido cientificamente por órgão competente.
Art. 41 Divulgar material audiovisual referente à prática acadêmica com pacientes, cadáveres,
animais ou peças anatômicas em qualquer meio de comunicação. Isso inclui tanto as mídias
sociais existentes como também aquelas que venham a ser desenvolvidas.
Parágrafo Único: Essa proibição se aplica igualmente às peças de resina e aos bonecos utilizados em
simulações práticas.
É vedado ao estudante de medicina:
I. Prestar assistência médica sob a exclusiva responsabilidade sem a supervisão de um
médico
II. Discriminar emqualquer esfera, acadêmica ou desportiva, estudante cursando
semestre inferior.
III. Divulgar informação sobre assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de
conteúdo inverídico
Prontuári� médic�:
O médico tem o dever de elaborar o prontuário para cada paciente a que assiste conforme previsto no
Código de Ética.
Prontuário → O que deve conter:
- Registro correto e completo
- Simples e objetivo
- Clareza e legibilidade do texto
Nunca admitir que o prontuário representa uma peça meramente burocrática para fins da contabilização
da cobrança dos procedimentos ou das despesas hospitalares. Pensar sempre em possíveis
complicações de ordem técnica, ética ou jurídica que possam ocorrer. Quando o prontuário seria um
elemento de valor probante nas contestações sobre possíveis irregularidades, um dos deveres de
conduta mais cobrados pelos que avaliam um procedimento médico contestado.
É vedado ao médico:
1. Deve conter os dados clínicos necessários para a boa conduta do caso, sendo preenchido em
ordem cronológica com data, hora e assinatura e número de registro do médico no Conselho
Regional de Medicina
2.
O que não deve conter:
1. Escrita a lápis
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2. Usa líquido corretor
3. Deixar folha em branco
4. Registrar anotações que não se refere ao paciente
5. Evitar abreviaturas e siglas
Razões de falha:
1. Preguiça, pressa e medo de escrever
2. Fluxo elevado de pacientes
3. Múltiplas atividades
4. Desinteresse
5. Prontuários preenchidos por pessoas não médicas
Contém:
1. Capa ou envelope do prontuário
2. Ficha de identificação do paciente
3. Formulário ou pauta de diagnósticos
4. Folha de anamnese e exame físico
5. Ficha de pronto-socorro
6. Formulário de internação e alta
7. Ficha obstétrica
8. Ficha de recém-nascido
9. Ficha de odontologia
10. Folhas de evolução
11. Folha de pedidos de parecer
12. Guias e relatórios de encaminhamentos
13. Laudos de exames complementares
14. Folhas especiais de procedimentos terapêuticos: Ficha de hemodiálise, relatório de
quimioterapia etc
15. Ficha de descrições cirúrgicas
16. Ficha anestésica
17. Folhas de prescrição
18. Relatório de enfermagem, folhas de prescrição e de informação da enfermeira e folhas de dados
vitais (temperatura, pulso e respiração), balanço.
19. Relatórios de profissionais não-médicos
20. Atas de esterilização (vasectomia e ligadura tubária)
21. Folha de resumo de alta, óbito ou de transferência
22. Relatório de necropsia e cópia da declaração de óbito
23. Ficha de controle de infecção hospitalar
24. Folha de termo de consentimento livre e esclarecido
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Prescriçã�
Dados da prescrição:
Essenciais:
1. Cabeçalho: Impresso, inclui nome e endereço do profissional ou da instituição onde trabalha,
registro profissional de pessoa física ou jurídica desde que registrada em um CRM
2. Superinscrição: Constituída por nome e endereço do paciente, idade, quando pertinente, sem a
obrigatoriedade do símbolo, que significa “receba”.
3. Inscrição - Compreende o nome do fármaco, a forma farmacêutica e sua concentração
4. Subscrição - designa a quantidade total fornecida; para fármacos de uso controlado esta
quantidade deve ser expressa em algarismos arábicos, escrito por extenso, entre parênteses.
5. Adscrição: é composta pelas orientações do profissional para o paciente
6. Data, assinatura e número de inscrição no respectivo conselho de Medicina
Facultativos:
1. Peso, altura e dosagens específicas
2. O verso do receituário pode ser utilizado tanto para dar continuidade à prescrição como
registrar as orientações de repouso, dietas, possíveis reações adversas ou outras informações
referentes ao tratamento.
3. Sobre o “ ”é um símbolo usado por alguns médicos no início da sua prescrição. Não há
obrigatoriedade de seu uso na receita médica .
4. Sobre o símbolo : Indica o nome comercial do produto, e não o seu princípio ativo